aktualności 46 listopad 2008 biomérieux Diagnostyka in vitro wspiera decyzje klinicystów Diagnostyka źródłem dobrego zdrowia

Transkrypt

1 46 listopad 2008 aktualości biomérieux Diagostyka i vitro wspiera decyzje kliicystów Diagostyka źródłem dobrego zdrowia

2 Spis treści 2 od wydawcy 3 Epidemiologicze aspekty zakażeń o etiologii C. difficile 8 Cytologia molekulara - owe możliwości profilaktyki i wczesego wykrywaia raka szyjki macicy 13 Salmoella - waży czyik zagrożeia w łańcuchu produkcyjym żywości pochodzeia zwierzęcego 18 Odchudzaie w laboratorium 21 Nowość - Thermo Scietific PRIME Workcell 22 Ocea podłoża chromogeego agar Chrom ID VRE 24 Iformacja o podłożu GRANADA w probówkach 26 XXVI Zjazd Polskiego Towarzystwa Mikrobiologów 27 od wydawcy Szaowi Państwo, Polecam Państwu artykuł a temat zastosowaia biologii molekularej w epidemiologii co jest zagadieiem iezwykle istotym w zwalczaiu zakażeń związaych z opieką zdrowotą. Temat geotypowaia był jedym z zagadień aszej sesji satelitarej, która odbyła się w czasie Zjazdu Polskiego Towarzystwa Mikrobiologiczego w Szczeciie we wrześiu br. Iformacje a temat Zjazdu zajdą Państwo w tym umerze Aktualości. wydawca: biomérieux Polska Sp. z o.o. Osoba odpowiedziala: Elżbieta Wójcik Osoby biorace udział w przygotowaiu r 46: Piotr Czajka Marci Iszkuło Mirosław Kachalik Barbara Krawczyńska Czesław Mitek Ireeusz Popławski Alicja Rusiek Adres redakcji i wydawcy: biomérieux Polska Warszawa, ul. Żeromskiego 17 tel. (22) fax (22) opracowaie graficze i druk: Agecja Wydawicza SOWA Jedocześie chciałabym przypomieć,że firma biomerieux otrzymała prestiżowe wyróżieie Frost&Suliva w roku 2007 za wiodącą rolę i pioierskie działaia oraz zaagażowaie firmy w kotrolę zakażeń związaych z opieką zdrowotą. Kopię certyfikatu prezetujemy Państwu powyżej Dr Elżbieta Wójcik Dyrektor Geeraly biomérieux Polska

3 mikrobiologia Epidemiologicze i kliicze aspekty zakażeń o etiologii Clostridium difficile dr Jolata Kędzierska Zakład Mikrobiologii, Szpital Uiwersytecki w Krakowie Wprowadzeie Droboustroje ależące do rodzaju Clostridium spp. staowią heterogeą grupę przetrwalikujących Gram-dodatich laseczek rosących w warukach beztleowych. Wśród około 160 gatuków w obrębie rodzaju Clostridium gatuek Clostridium difficile (CD) uzao za istoty czyik chorobotwórczy poad 25 lat temu. Badaia ad tym droboustrojem prowadził zespół aukowy pod kierowictwem dr Tracy D. Wilkisa (Wilkis TD ad Lyerly DM, J Cli Microbiol, 2003, 41: ). C. difficile wyizolowao po raz pierwszy w 1935 roku ze smółki zdrowego oworodka i azwao Bacillus difficilis. Jedak dopiero a początku lat 70-tych zwrócoo uwagę a zaczeie CD w patologii człowieka. Przypadki zgoów pacjetów uprzedio leczoych klidamycyą zaiicjowały badaia ad tym droboustrojem. Chorobę azwao Clidamyci colitis. Przyczyą zgoów okazała się jedak ie zastosowaa terapia, lecz toksya obeca w kale pacjetów. Sta chorobowy był kosekwecją ziszczeia przez atybiotyki zaczej części aturalej flory bakteryjej przewodu pokarmowego chorych, co umożliwiło jedoczese amożeie się szczepów CD i wystąpieie kliiczych objawów zakażeia (Frejma HJ, World J Gastroeterol, 2008, 14: ).. Źródła zakażeia Naturalym rezerwuarem szczepów C. difficile są chorzy po atybiotykoterapii bez objawów bieguki (50%) oraz pacjeci z bieguką poatybiotykową. Poadto, rezerwuarem bakterii są rówież bezobjawowi osiciele, w tym zdrowi dorośli (2-15%), dzieci do lat dwóch oraz zdrowe oworodki. Około 70% zdrowych dzieci rodzi się z C. difficile. Z iezaych przyczy obecość tych bakterii w przewodzie pokarmowym ie powoduje choroby. Prawdopodobie w jelicie iemowląt brak jest receptorów dla dwóch toksy wytwarzaych przez bakterie. Jedak około 2 r. ż. obecość CD staje się rzadsza, a koloizacja dotyczy ok. 2-3% dzieci, co odpowiada częstości występowaia tego droboustroju wśród zdrowych dorosłych. W ostatich latach C. difficile uzao za jedą z ajczęstszych a świecie przyczy ifekcji szpitalych. Tylko w USA jest przyczyą około 3 ml przypadków bieguki i zapaleia jelit i od do zgoów roczie. Około 20% pacjetów zaraża się CD podczas pobytu w szpitalu (zakażeie szpitale), jedak tylko co u trzeciego występuje z tego powodu bieguka. Pozostali pacjeci stają się bezobjawowymi osicielami. Nieprzestrzegaie zasad higiey przez persoel szpitala rówież powoduje, że CD może rówież rozprzestrzeiać się w placówkach opieki zdrowotej stając się przyczyą epidemii szpitalych (Martirosia G, J Cli Microbiol, 2006, ). Sytuację pogarsza bardzo truda, a wręcz iemożliwa eradykacja przetrwalików C. difficile ze środowiska szpitalego (Wilkis TD ad Lyerly DM, J Cli Microbiol, 2003, 41: ). Kliicze postaci zakażeia W astępstwie przedłużoej atybiotykoterapii mogą rozwiąć się róże kliicze postaci zakażeń wywołaych przez CD takie jak: (i) bieguka poatybiotykowa (11-33%; CDAD; Clostridium difficileassociated diarrhea); (ii) poatybiotykowe zapaleie okrężicy (60-75%; AAC; atibiotic-associated colitis) oraz (iii) rzekomobłoiaste zapaleie jelita grubego (90-100%; PMC; pseudomembraous colitis). We wszystkich trzech przypadkach w obrazie kliiczym domiuje wodista bieguka z obecością śluzu, czasami krwi (> 2 a dobę), bóle brzucha (22%), udości, aoreksja, odwodieie, gorączka (30-40 C; 28%)) lub stay podgorączkowe, porażea iedrożość jelita (21%) oraz obecość leu- 3 Tabela 1. Atybiotyki a ryzyko rozwoju bieguki poatybiotykowej Wysokie Średie Niskie Klidamycya Trimetoprim Rifampicya Cefalosporyy II i III ge. Tetracykliy Amioglikozydy Ampicylia Makrolidy Wakomycya Amoksycylia Ie peicyliy Metroidazol Fluorochioloy Karbapeemy

4 Tabela 2. Czyiki ryzyka rozwoju bieguki poatybiotykowej o etiologii C. difficile 4 CDAD abyte w szpitalu [HA-CACD]* kocytów w kale. U około 20% pacjetów z CDAD może dochodzić do awrotów choroby po 2-8 tygodiach od zakończeia leczeia. Zazwyczaj awroty wywołuje zakażeie iym szczepem CD (reifekcja). Na częstość awrotów wpływa ostrość pierwszej ifekcji, wrażliwość pacjeta, wiek, choroba podstawowa, sta immuologiczy. Najcięższą postacią kliiczą zakażeia związaego z atybiotykoterapią jest PMC, które charakteryzuje się obecością bło rzekomych pokrywających miejsca po złuszczoym abłoku. Zbudowae są oe z fibryy, mucyy, komórek abłoka oraz graulocytów wielojadrzastych. PMC może mieć bardzo ciężki przebieg powikłay odwodieiem, hypoalbumiemią, zaburzeiami elektrolitowymi, reaktywym zapaleiem stawów, a awet ecefalopatią (Frejma HJ, World Gastroeterol, 2008, 14: ). W ajcięższych przypadkach może dojść do perforacji ściay jelita co predyspouje do rozwoju zakażeia uogólioego (bakteriemii i sepsy). Iymi kliiczymi postaciami zakażeń pozajelitowych o etiologii C. difficile są ropie okołoodbyticze śledzioy i trzustki, ropiak opłucej oraz zakażeie tkaki łączej lub szpiku (Stojaović P et al., 2008, 65:249-54). Choroba a koloizacja CDAD abyte poza szpitalem [CA-CACD]** Atybiotykoterapia Uprzedia atybiotykoterapia w okresie 3 miesięcy poprzedzających objawy: klidamycya, fluorochioloy, makrolidy cefalosporyy, tetracykliy, metroidazol Przedłużoa hospitalizacja Całodobowa hospitalizacja lub przedłużoy okres opieki zdrowotej >3 do 12 miesięcy poprzedzających objawy Wiek > 65 lat 0-24 lat (2-5%); lat (23%); 45- > 65 lat (33%) Immuosupresja, Chemioterapia, Sta zdrowoty Radioterapia Leki: przeciwowotworowe, atyperystaltycze Chirurgia jamy brzuszej (kolektomia) Zaburzeia fukcji układu pokarmowego Sztucze żywieie HIV, białaczka Wrażliwość osobicza Uprzedi kotakt z opieką zdrowotą Operacja w okresie 12 miesięcy poprzedzających objawy * hospital-acquired C. difficile-associated diarrhea; ** commuity-associated C. difficile-associated diarrhea (wg CDC MMWR Surveillace for Commuity-Associated Clostridium difficile Coecticut, 2006) Z kliiczego puktu widzeia istote jest zróżicowaie pomiędzy zakażeiem a zdecydowaie częściej występującą koloizacją. Na zakażeie wywołae przez C. difficile wskazywać mogą zarówo objawy kliicze jak rówież dodati wyik testu a obecość toksyy i/lub szczepu toksyotwórczego. W tym przypadku, jeżeli istieją wskazaia, zaleca się włączeie terapii atybiotykowej. Koloizację atomiast może sugerować dodati wyik hodowli w kieruku C. difficile przy jedoczesym braku współistiejących kliiczych objawów zakażeia (Tabela 3). W przeciwieństwie do stau chorobowego, atybiotykoterapia ie jest w tym przypadku zalecaym sposobem leczeia z powodu iskiego ryzyka rozwoju CDAD. Czyiki ryzyka rozwoju bieguki poatybiotykowej Czyikiem wysokiego ryzyka rozwoju bieguki o etiologii CD jest uprzedia terapia klidamycyą, cefalosporyami II i III geeracji, ampicylią, amoksycylią i fluorochioloami. Fakt te potwierdzają także ostatie badaia, w których wykazao, że ikubacja szczepów C. difficile w obecości subihibicyjych stężeń klidamycyy i ampicyliy zwiększała ekspresję geów kodujących czyiki odpowiedziale za zdolość adhezji CD do komórek gospodarza (adhezyy P47, Cwp66, Fbp68 i proteazy Cwp84). W przypadku iych atybiotyków, w tym ofloxacyy, moxifloksacyy oraz kaamycyy podobego wpływu ie obserwowao. Zakażeie C. difficile ależy podejrzewać u każdej osoby z bieguką, poddaej atybiotykoterapii w okresie dwóch miesięcy poprzedzających wystąpieie objawów lub gdy bieguka wystąpiła w ciągu 72 godzi, lub późiej, po hospitalizacji. W Tabeli 1 zestawioo grupy atybiotyków z uwzględieiem ich wpływu a stopień ryzyka rozwoju CDAD. Istote zaczeie ma także wiek pacjeta. Na ciężką, a awet zagrażającą życiu ifekcję szczególie arażoe są osoby starsze, obciążoe chorobami współistiejącymi. Liczi autorzy zaliczają pacjetów geriatryczych (> 65 r.ż.) do grupy wysokiego ryzyka, zwłaszcza poddaych długotermiowej hospitalizacji. Istoty wpływ ma tu z pewością starzeie się układu odporościowego oraz zmiaa prawidłowej mikroflory jelitowej (Frejma HJ, World Gastroeterol, 2008, 14: ). Pozostałe czyiki ryzyka predyspoujące do rozwoju bieguki o etiologii CD zestawioo w Tabeli 2. W przeszłości zakażeia związae etiologiczie z C. difficile utożsamiao główie z pacjetami poddaymi długotrwałej hospitalizacji. Ostatio pojawiły się doiesieia opisujące ciężkie postaci zakażeń związae z CD u osób potecjalie zdrowych, ie obciążoych czyikami ryzyka rozwoju bieguki poatybiotykowej. Częstość ich występowaia oceioo a 7.6 i 6.9 przypadków a osób

5 odpowiedio w 2005 i 2006 roku (dae CDC, 2008, Coecticut, 2006). Wśród kliiczych objawów ifekcji domiowały: bóle brzucha (76%), bieguka (96%), gorączka (28%), wymioty oraz krwawa bieguka (23%). Autorzy zacytowaego doiesieia za CA-CDAD (commuity-associated C. difficile-associated diarrhea), uzali przypadek który spełiał astępujące kryteria: (i) dodati wyik testu a obecość toksyy w pobraej próbce kału, (ii) wystąpieie objawów żołądkowo-jelitowych; (iii) brak hospitalizacji w okresie 3 miesięcy poprzedzających pobraie materiału lub pobraie próbki kału w ciągu 48 h hospitalizacji. Najwyższą częstość występowaia CA-CDAD obserwowao u osób w przedziale wieku od 45 do 65 roku życia, ajiższą atomiast w grupie wiekowej od 5 do 24 lat. W ostatim czasie, przypadki zakażeń o etiologii CD abytych poza szpitalem były rówież przedmiotem odrębych doiesień (Bauer MP. et al., 2008, 66: ). Czyiki ryzyka rozwoju CA-CDAD zestawioo w Tabeli 2. Czyiki chorobotwórczości C. difficile Czyikami zjadliwości CD są toksyy oraz ezymy, w tym hydrolitycze, takie jak hialuroidaza, chodroityo-sulfataza, gelatyaza i kolageaza. Toksyy wytwarzae przez szczepy CD iszczą cytoszkielet aktyowy komórek epitelialych abłoka jelita i przyczyiając się do powstaia, a powierzchi jelita grubego, charakterystyczych bło rzekomych utworzoych ze złuszczoych komórek, komórek zapalych i ściętego osocza. C. difficile produkuje dwie toksyy A (Tcd A) i B (Tcd B), które są glikozylotrasferazami oraz toksyę biarą (CDT) o charakterze aktyospecyficzej ADP-ribosyltrasferazy. Gey dla toksy zlokalizowae są w locus patogeości C. difficile PaLoc (Pathogeicity locus). Toksyy A i B są odpowiedziale za około 25% przypadków CDAD i iemal za 100% przypadków PMC. Ostatie doiesieia wskazują, że szczepy CD wytwarzające toksyę biarą mogą być bardziej wirulete, i powodować cięższa postać bieguki z objawami brzuszymi. Opisae szczepy były częściej izolowae od pacjetów ze środowisk pozaszpitalych (CA-CDAD), którzy z powodu ostrych staów biegukowych wymagali zazwyczaj hospitalizacji (Barbut F. et al., J Med. Microbiol, 2005, 54: ; Ifect Cotrol Hosp Epidemiol, 2007, 28: ). Toksyy A i B (LCT; Large clostridial toxis) działają cytotoksyczie i eteropatyczie powodując dezagregację włókie aktyy, zaokrągleie komórek i rozrywaie połączeń między imi, a w kosekwecji śmierć komórek a skutek apoptozy (Frejma HJ, World Gastroeterol, 2008, 14: ). Diagostyka bieguki poatybiotykowej o etiologii C. difficile Diagostyka laboratoryja w kieruku C. difficile powia być przeprowadzoa u pacjetów poddaych wcześiejszej atybiotykoterapii, chemioterapii, z objawami bieguki i CDAD oraz ze wskazań epidemiologiczych. Postępowaie mikrobiologicze obejmuje: (i) wykrycie toksyy CD w próbce kału [EIA, test aglutyacji lateksowej], (ii) hodowlę oraz (iii) potwierdzeie toksyotwórczości wyhodowaego szczepu [EIA, PCR, lateks]. Test a obecość toksy powiie być wykoay jeżeli u hospitalizowaego pacjeta występują częste, luźe stolce, bóle brzucha, gorączka i/lub udości w czasie lub po zakończoej atybiotykoterapii lub bezpośredio po operacji przewodu pokarmowego. U pacjeta leczoego ambulatoryjie badaie ależy przeprowadzić jeżeli opisae objawy wystąpiły w ciągu 6-8 tygodi po atybiotykoterapii, kilka di po zakończeiu chemioterapii oraz u pacjetów z objawami zaburzeń żołądkowo-jelitowych. Potwierdzeie obecości toksyy okazuje się istote także u chorych leczoych z powodu CDAD lub zapaleia jelita z objawami reifekcji. Poowe badaie pacjetów pozytywych, ależy przeprowadzić ie wcześiej iż po 14 diach od zakończeia leczeia. Powodem jest długi okres utrzymywaia się cytotoksyy w kale, awet po ustąpieiu kliiczych objawów zakażeia. Toksyy A i B moża wykazać bezpośredio w kale (i vivo) oraz w wyizolowaym szczepie (i vitro). Wartość diagostyczą mają, w obu przypadkach, testy immuoezymatycze, które umożliwiają wykrycie, w badaej próbce kału, rówocześie obu toksy. Ma to istote zaczeie z uwagi a występowaie szczepów C. difficile ależących do grupy toksyotwórczej A-B+ (Pituch H et al., Diag Microbiol Ifect Dis, 2007, 58:71-75). Wykazao, że szczepy te staowią wariat geetyczy z delecją w geie A. Wśród szczepów C. difficile hodowaych w Polsce staowią 5.7% (Pituch H. i wsp. Med Dośw Mikrobiol, 2002, 54: 45-53). W Wielkiej Brytaii są odpowiedziale za około 25% zakażeń szpitalych o etiologii CD (Wilkis TD et al., 2003, 41: ). Szczepy C. difficile mogą być rówież izolowae z próbek kału. W tym celu wykorzystuje się wybiórcze podłoże Columbia agar z krwią baraią (5%) z dodatkiem cykloseryy (100 mg/l), cefoksytyy (8 mg/l) i amfoterycyy B (2 mg/l). Podstawą dalszej idetyfikacji szczepów jest morfologia koloii, charakterystyczy koński zapach związay z sytezą parakrezolu, żółto-zieloa fluorescecja w świetle UV oraz cechy biochemicze. Iterpretację wyików diagostyczych zestawioo w Tabeli 3. Zastosowaie techiki PCR przy użyciu specyficzych par starterów pozwala wykryć gey tcda i tcdb toksy A i B oraz gey toksyy biarej cdta i cdtb C. difficile (Pituch H. et al., Diag Microbiol Ifect Dis, 2007, 58: 71-75). W dochodzeiach epidemiologiczych istote zaczeie mają obecie wykorzystywae techiki toksyotypowaia i rybotypowaia szczepów C. difficile metodą PCR. Metodą immuoezymatyczą EIA przeprowadza się także serotypowaie szczepów z wykorzystaiem swoistych surowic przeciwko określoym serogrupom A1, A5, A8, A9, A10, C, D, F, G, H i K (Barbet F. et al., Ifect Cotrol Hosp Epidemiol, 2007, 28: ). 5

6 6 Zapobiegaie i leczeie Postępowaie w przypadkach poatybiotykowych zapaleń jelit obejmuje w pierwszej kolejości odstawieie atybiotyku. W 25-50% przypadków o lżejszym przebiegu takie postępowaie może okazać się wystarczająco skutecze. Chorzy z CDAD o cięższym przebiegu poza leczeiem uzupełiającym, związaym z wyrówaiem iedoborów wodo-elektrolitowych, wymagają dodatkowo atybiotykoterapii. Lekiem z wyboru w leczeiu CDAD jest metroidazol. Lek podaje się doustie przez okres di w dawce 250 mg 4 x dzieie u dorosłych oraz 5-7 mg/kg/dawkę 4 x w ciągu doby u dzieci. Warto zauważyć, że CDAD obserwowao rówież po terapii metroidazolem. W przypadku braku efektu terapeutyczego i pogorszeia się stau ogólego chorego stosuje się doustie wakomycyę przez okres di w dawce mg 4 x w ciągu doby u dorosłych oraz 10 mg/kg/dawkę 4 x w ciągu doby u dzieci. Skuteczość leczeia wakomycyą szacuje się a około 95%. Wymieioe leki ie wykazują jedak aktywości przeciwko formom przetrwalikowym C. difficile (Nelso R. Cochrae Database Syst Rev, 2007, 18: CD004610). Ostatie dae wskazują, że oba leki wykazują podobą skuteczość w leczeiu łagodych postaci CDAD, podczas gdy leczeie wakomycyą daje lepsze efekty w przypadku zakażeń o cięższym przebiegu (Zar FA. et al., Cli Ifect Dis, 2007, 45: 302-7). W leczeiu pierwszego awrotu CDAD stosuje się przez okres di atybiotyk uprzedio skuteczy. W przypadku wielokrotych awrotów zaleca się podawaie wakomycyy przez okres 6 tygodi. W ostatim czasie zaleca się podawaie malejących dawek wakomycyy lub metroidazolu. Początkową dawkę 500 mg 3 x /dobę zmiejsza się do dawki odpowiedio mg/dobę po diowym okresie leczeia. Alteratywą jest także stosowaie wakomycyy metodą pulsacyją (pojedycza dawka/dobę co 2-3 di). Szczepy C. difficile wykazują wrażliwość także a tyidazol, teikoplaię (100 mg 2 x /dobę x di), imipeem, kwas fusidowy, bacytracyę (20000 IU co 6 h u dorosłych przez di), rifampicyę (600 mg co 6 h x di), chloramfeikol, ofloksacyę, ciprofloksacyę oraz orfloksacyę. Niekiedy pomimo prawidłowego postępowaia obserwuje się awroty PMC w okresie od 2 tygodi do 2 miesięcy od wyzdrowieia. Występują Tabela 3. Iterpretacja wyików diagostyczych oe u około 10-35% chorych i są astępstwem obecości przetrwałych spor C. difficile w jelicie. Należy podkreślić, że u chorych z PMC ie ależy stosować leków hamujących perystaltykę jelit oraz opioidów. Korzysty wpływ a przebieg terapii C. difficile wydają się wywierać probiotyki, zwłaszcza Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus bulgaricus i Bifidobacterium. Mechaizm działaia probiotyków ie został do końca pozay. Rozważa się możliwość kokurecji orgaizmów probiotyczych z wirusami i bakteriami o składiki odżywcze i miejsce przylegaia do komórek abłoka. Istote zaczeie może mieć także immuomodulacyjy wpływ probiotyków a układ limfatyczy błoy śluzowej jelita. Wstępe wyiki badań wskazują rówież a korzysty efekt stosowaia immuoglobuli oraz Saccharomyces boulardii lub Lactobacillus spp. w prewecji awrotów PMC. W kotrolowaych badaiach kliiczych wykazao, że podawaie Saccharomyces boulardii zmiejsza ie tylko ryzyko wystąpieia PMC, ale rówież skraca czas trwaia bieguki poatybiotykowej. Podsumowaie Clostridium difficile to gatuek gram-dodatich, beztleowych przetrwalikujących laseczek wykazujących zdolość ruchu. Są jedą z ajczęstszych przyczy rzekomobłoiastego zapaleia jelit, spowodowaego admierym amożeiem się bakterii w świetle jelita grubego. Niekotrolowaa proliferacja jest skutkiem eradykacji ormalej flory fizjologiczej w astępstwie atybiotykoterapii lekami o szerokim spektrum działaia. Zakażeia, w tym bieguka poatybiotykowa, wywołae przez C. difficile mogą zostać abyte w trakcie hospitalizacji lub rozwiąć się u osób przyjmujących atybiotyki poza środowiskiem szpitalym. Ze względu a rosącą, ie tylko w Europie, częstość szpitalych epidemii o etiologii C. difficile istote zaczeie ma rzetelie prowadzoa diagostyka mikrobiologicza, która obecie umożliwia ie tylko hodowlę tego droboustroju z próbek kału ale rówież wykrycie i vivo i i vitro określoych czyików wirulecji. Duże zaczeie zarówo z kliiczego jak i epidemiologiczego puktu widzeia, ma także wzrost częstości występowaiem szczepów hiperwiruletych (B1/NAP1/027), które stały się przyczyą wzrostu śmiertelości i poważych powikłań. EIA w próbce kału Hodowla EIA w szczepie CD Iterpretacja - - Bieguka o iej etiologii Nosicielstwo szczepu CD ie produkującego toksy CDAD + - CDAD Prawdopodobie CDAD lub koloizacja

7 VIDAS CI.difficile Toxi A&B r kat Test w systemie VIDAS do jakościowego wykrywaia toksyy A i B Clostridium difficile w próbkach kału Kompleksowe rozwiązaie w diagostyce Cl. difficile: Pobraie próbki Płyy lub ie uformoway kał przechowyway w temp C < 7 h C.difficile agar 2 r kat h w C w warukach mikroaerofilych V (microaer geerbag lub pojemik) V V Hodowla a podłożu wybiórczym Wykrywaie toksy VIDAS C. difficile Toxi A&B V Sprawdzić toksyy szczepu bakteryjego V V V API 20A Nr kat lub 48h Rapid ID32A Nr kat <4h ATB Aaerobie ATB ANA (Fracja) lub (CLSI) Nr kat Nr kat h 24 48h Typowaie geetycze DiversiLab Nr kat Idetyfikacja lub Ozaczaie Lekowrażliwosci DiversLab

8 biologia molekulara Cytologia molekulara owe możliwości profilaktyki i wczesego wykrywaia raka szyjki macicy dr.med. Jacek Podolski NZOZ Meditest. Diagostyka Medycza, Szczeci ifo@meditest.pl 8 Rak szyjki macicy globalie ciągle staowi poważy problem zdrowoty i społeczy. Na świecie w ciągu roku rozpozaje się około przypadków owych zachorowań, a poad połowa kobiet umiera z powodu tej choroby. Pod względem częstości zachorowaia i umieralości otuje się jedak zacze różice geograficze. Prawie 80% przypadków raka szyjki jest diagozowaych w państwach rozwijających się, gdzie w porówaiu z iymi owotworami arządów płciowych, zajmuje o awet pierwsze miejsce jako przyczya zgoów wśród kobiet. W tych krajach przewiduje się awet wzrost liczby zachorowań w kolejych latach. Tedecje spadkowe zachorowalości a raka szyjki macicy oraz iższą umieralość w krajach rozwiiętych wiąże się z prowadzeiem powszechej i systematyczej profilaktyki oraz z lepszym dostępem do owoczesej opieki zdrowotej. Polska ależy do krajów o stosukowo wysokiej zachorowalości i umieralości a raka szyjki macicy. Jest o drugim pod względem częstości występowaia owotworem złośliwym u kobiet do 45 roku życia. Co roku około 3500 Polek dowiaduje się, że ma raka szyjki macicy, a codzieie w aszym kraju umiera około 5 chorych kobiet. Liczba zgoów a te owotwór stawia Polskę a jedym z pierwszych miejsc w Europie! Na raka szyjki macicy chorują kobiety młodsze iż a pozostałe owotwory arządów płciowych. Krzywa zachorowalości kobiet a raka szyjki wzrasta począwszy od roku życia. Następie liczba chorych gwałtowie rośie, osiągając szczyt w grupie pacjetek między 50 a 54 rokiem życia. Paradoksalie, rak szyjki macicy jest jedym z ieliczych owotworów, któremu moża skuteczie zapobiegać poprzez właściwą profilaktykę oraz wczesą diagostykę staów chorobowych predyspoujących do jego rozwoju. Oczywiście szyjka macicy jest doskoale dostępa w rutyowym badaiu giekologiczym, ale przede wszystkim posiada dobrze opisae tzw. stay przedrakowe (określae jako dysplazja, cervical itraepithelial eoplasia CIN lub squamous itraepithelial leasio - SIL), które moża łatwo wyleczyć, jeśli są odpowiedio wcześie wykryte, a przykład w badaiu cytologiczym wymazu z szyjki macicy. Dzięki wprowadzeiu w ostatim okresie szczepioek przeciwko wybraym okogeym typom wirusów brodawczaka ludzkiego (HPV) zasadiczego czyika sprawczego raka szyjki macicy rysują się owe, iezwykle obiecujące perspektywy zwalczaia tego owotworu. Dlatego też pacjetki, dzięki regularym badaiom profilaktyczym i szczepieiom, mogą zmieić zatrważające statystyki podae powyżej. Niestety, zaledwie 30% Polek poddaje się systematyczej profilaktyce cytologiczej, a szczepioki przeciwko wirusom HPV są jeszcze zbyt mało rozpowszechioe! Nie ależy także zapomiać o ograiczeiach dotychczas stosowaych metod diagostyczych, zmiejszających efektywość populacyjych programów skriigowych oraz o owych techikach laboratoryjych, stwarzających perspektywy ie tylko lepszego wczesego wykrywaia raka szyjki macicy, ale także progozowaia przebiegu choroby u kobiet z rozpozaym staem przedowotworowym i wyodrębiaia grup pacjetek wymagających zastosowaia określoego algorytmu postępowaia diagostyczo-terapeutyczego. Cytologia podstawowa metoda skriigu w kieruku raka szyjki macicy Stosowaa od poad 50 lat metoda badaia cytologiczego wymazu z szyjki macicy opracowaa przez Papaicolau pozostaje adal a całym świecie złotym stadardem populacyjych programów profilaktyczych raka szyjki macicy. Techika wykoywaia rozmazów cytologiczych a szkiełkach mikroskopowych przy użyciu specjalych szczoteczek jest prosta do przeprowadzeia i taia, jedakże obarczoa wieloma ograiczeiami. Mimo wysokiej specyficzości klasyczej cytologii w wykrywaiu staów przedrakowych i raka szyjki macicy, jej czułość jest stosukowo iska i jak się szacuje wyosi zaledwie 50-60%. W sytuacji, gdy wiele kobiet ie poddaje się systematyczie powtarzaym badaiom cytologiczym w zalecaych okresach 1-3 lat, może to być jedą z przyczy utrzymujących się wysokich wskaźików zachorowalości a raka szyjki macicy. Stosukowo wysoki odsetek fałszywie ujemych rozpozań w przypadku cytologii kowecjoalej jest spowodoway wieloma czyikami, m.i.: sposobem pobieraia wymazu, rodzajem arzędzia stosowaego do pobraia wymazu, warukami aatomiczym szyjki macicy i lokalizacją w iej zmia patologiczych, obecością staów zapalych w obrębie szyjki, sposobem utrwalaia preparatów i ich dalszej obróbki techiczej w laboratorium, do-

9 świadczeiem cytotechików i cytologów. Wydaje się, że aspekty techicze wykoywaia preparat ów cytologiczych do dalszej ocey mikroskopowej odgrywają tutaj kluczowe zaczeie. W tym świetle iezwykle istoty jest system kotroli jakości stosoway w pracowiach cytologiczych i właściwe opisywaie preparatów iespełiających stadardów ocey cytologiczej i wymagających powtórzeia badaia. Nowa metoda cytologia a podłożu płyym (LBC) Cytologia a podłożu płyym (liquid based cytology, LBC) w ostatich latach zastępuje klasyczą cytologię w krajach o rozwiiętych systemach opieki zdrowotej. Dotychczas ie była oa stosowaa w Polsce. W odróżieiu od cytologii kowecjoalej, w metodzie LBC wymaz z szyjki macicy pobieray jest ie bezpośredio a szkiełko mikroskopowe, lecz a specjale podłoże płye, które podlega dalszej obróbce laboratoryjej w pracowi cytologiczej. Dzięki tej obróbce preparaty mikroskopowe są w dużej części pozbawioe różych artefaktów (p. efektu podsuszeia) i iepożądaych elemetów (p. eutrofilów, erytrocytów, bakterii, śluzu) utrudiających oceę cytologiczą. Podstawowe zalety cytologii a podłożu płyym (LBC): awet dwukrotie większa wykrywalość ieprawidłowych komórek szyjki macicy w stosuku do metody klasyczej, zwłaszcza typu HSIL (high grade SIL), zaczie lepsza jakość preparatów ułatwiająca ich oceę (Ryc.1), miejszy odsetek preparatów tzw. suboptymalych lub ie adających się do ocey ze względu a słabą jakość - rzadziej zachodzi koieczość powtórzeia cytologii, możliwość wykoaia dodatkowych badań molekularo-geetyczych z tej samej próbki, p. HPV, HSV, Chlamydia trachomatis itp. Istieje wiele systemów cytologii a podłożu płyym, m.i.: Thi Prep (Cytyc Ic.), SurePath (Becto Dickiso), LiquiPrep (LGM It.), SpiThi, Cyteasy, PapSpi Cytoslide. Spośród tych systemów metoda filtracyja Thi Prep jest ajbardziej rozpowszechioa i zwalidowaa. Umożliwia oa automatyzację procesu przygotowywaia preparatu cytologiczego i moitorowaie ilości komórek osadzaych a szkiełku mikroskopowym. Blisko 100% pewości skojarzoe badaie cytologicze i test HPV Jak wskazują licze opracowaia aukowe, skojarzoe zastosowaie cytologii z testem HPV pozwala a osiągięcie czułości wyoszącej blisko 100% w wykrywaiu zaawasowaych zmia przedowotworowych (CIN II/III lub HSIL) oraz raka szyjki macicy. Ozacza to zacząco miejszy odsetek wyików fałszywie ujemych w porówaiu z samą cytologią i możliwość wdrożeia wcześiejszej terapii. Badaie cytologicze pozwala jedyie a wykrycie ieprawidłowych komórek abłoka szyjki macicy. O ile większość z tych atypowych komórek rozwija się wskutek przetrwałej ifekcji HPV, badaie cytologicze ie pozwala a bezpośredie wykrycie wirusów HPV, zwłaszcza typów okogeych wywołujących raka szyjki macicy. Z kolei ifekcja HPV często wyprzedza wystąpieie zmia komórkowych widoczych w badaiu cytologiczym. Zaawasowae techologie molekularo-geetycze pozwalają a dokładiejszą iterpretację obrazów cytologiczych (zwłaszcza tych iejedozaczych - tzw. ASCUS) oraz precyzyją oceę: czy u pacjetki doszło do ifekcji HPV, jaki typ wirusa spowodował ifekcję, czy ifekcja okogeym typem HPV ma charakter przetrwały i związaa jest z ryzykiem progresji do zaawasowaych zmia przedowotworowych (CIN II/III lub HSIL) i raka szyjki macicy, czy u pacjetki ależy wdrożyć dodatkową diagostykę i leczeie. Lepsza ocea ryzyka Kobiety z przetrwałą ifekcją okogeymi typami HPV (oceiaą w testach starszej geeracji jako utrzymująca się obecość DNA wirusów przez co ajmiej 1 rok lub w testach owej geeracji jako admiera produkcja traskryptów mrna dla okoprotei E6/E7 wirusów HPV) mają zaczie zwiększoe ryzyko rozwoju zaawasowaych zmia przedowotworowych (HSIL). Przy dodatim wyiku testu HPV i prawidłowej cytologii lekarz może zlecić pacjetce dodatkowe badaia diagostycze (p. kolposkopię) Ryc. 1. Cytologia a podłożu płyym (LBC) system ThiPrep w celu wykrycia utajoej 9

10 lub rozpoczyającej się choroby, bądź też objąć ją ścisłą obserwacją. Z kolei podwójie egatywy wyik skojarzoego testu HPV i cytologii daje zacząco większą pewość, że u kobiety w ciągu ajbliższych 2-3 lat ie dojdzie do rozwoju zaawasowaej dysplazji (CIN III lub HSIL). U takich pacjetek moża awet ograiczyć częstotliwość profilaktyczych badań cytologiczych do 3-5 lat. I właśie ta tzw. egatywa wartość predykcyja (NPV) wyosząca blisko 100%, jest, poza bardzo wysoką czułością i specyficzością, iezwykle istotym parametrem skojarzoego badaia cytologiczego i molekularego. Test HPV owej geeracji Test NucliSes TM EasyQ HPV firmy biomérieux to pierwszy a ryku test oparty o aalizę mrna wirusów HPV dopuszczoy do zastosowań kliiczych. Test te wykrywa obecość zwiększoej ilości traskryptów mrna okogeów E6/E7 pięciu ajczęściej wywołujących raka szyjki macicy okogeych typów HPV: 16, 18, 31, 33 i 45. Jak wyika z ryciy 2 obrazującej przebieg ifekcji HPV w abłoku szyjki macicy, test te wykrywa przypadki ifekcji przetrwałej, w której doszło do itegracji geomu HPV do geomu pacjetki i zwiększoej produkcji cząstek mrna dla okoprotei E6/E7, bezpośredio uruchamiających procesy kacerogeezy. czy też przetrwały związay z ryzykiem rozwoju dysplazji i raka. W tej grupie wiekowej testy HPV DNA są pomoce w przypadku iejedozaczego wyiku badaia cytologiczego (ASCUS) oraz dysplazji iskiego stopia (CIN I lub LSIL), a także w celu moitorowaia leczeia, p. po koizacji chirurgiczej. W celach progostyczych testy HPV DNA powiy być stosowae w zasadzie tylko u kobiet w wieku powyżej 30 lat. Testy owej geeracji oparte o aalizę mrna wirusów HPV mogą być atomiast stosowae u kobiet w każdym wieku i mają ajwyższą wartość diagostyczą i progostyczą tzw. pozytywa wartość predykcyja (PPV) tych testów jest co ajmiej dwukrotie wyższa iż aaliza wirusowego DNA. Ciekawych spostrzeżeń dostarcza aaliza częstości występowaia poszczególych typów wirusów HPV w różych grupach zmia przedrakowych rozpozawaych w badaiach cytologiczych i w rakach iwazyjych. Na ryciie 3 przedstawioo wyiki badań własych (test HPV DNA) z regiou woj. zachodiopomorskiego. Jak wyika z ryciy 3 w zmiaach ASCUS/LSIL iskiego ryzyka rozwoju raka obserwuje się ifekcje różymi typami wirusów HPV, a zwłaszcza HPV31 i 33. W zmiaach wysokiego ryzyka HSIL domiują już ifekcje HPV16, przy adal częstym odsetku zakażeń HPV31 i 33. Natomiast w większości raków iwazyjych wykrywa się DNA wirusów HPV16 (80%) i kilku Przebieg ifekcji HPV Ifekcja przemijająca Ifekcja przetrwała Itegracja DNA HPV do geomu pacjetki 10 Prawidłowa szyjka macicy Ifekcja HPV Okres: 0 po 6-18 miesiącach 3 Wyleczeie 80% Cykl produktywy ifekcji replikacja wirusa Ifekcja komórek abłoka szyjki testy HPV DNA 20% Progresja Regresja 15% Ryc. 2. Przebieg ifekcji wirusami HPV w abłoku szyjki macicy. 3 poad 24 miesiące Stay przedowotworowe LSIL HSIL mrna okogeów E6/E Iwazja 3-5% po 7-15 latach Rak 4 testy HPV RNA 4 Należy podkreślić, że ze względu a wysoką częstość (awet 25%) ifekcji HPV u młodszych kobiet w wieku poiżej 30 lat, testy HPV oparte o aalizę DNA mają iską specyficzość i ograiczoe zastosowaie, gdyż wykoae jedorazowo ie pozwalają a rozróżieie, czy ifekcja ma charakter przemijający, iych okogeych typów HPV (w tym HPV18, 31, 33, 45). Dae te są zgode z obserwacjami iych autorów, którzy stwierdzili, że w 97% raków szyjki macicy w Europie, Ameryce Półocej i Australii wykrywa się wymieioych powyżej 5 typów HPV. Uzasadioe wydają się więc doiesieia, wskazujące że uzu-

11 60% 50% A 40% 30% 23% 20% 17% 24% 12% 15% 10% 6% 11% 3% 10% 3% 3% 1% 1% 1%1% 1% 4% 4% 1% 2% 1% 1% 0% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% brak * 18* 1% brak * 18* 3% 53% 80% 4% brak * 18* 26 31* 26 31* 33* 35* 39* 20% 17% 26 31* 1% 33* 35* 39* 33* 35* 39* 44 45* 51* 52* 44 45* 51* 52* 10% 7% 3% 3% 3% 3% 1% 44 45* 51* 52* * 58* 5% 2% 54 56* 58* 54 56* 58* 66* 66* 66* B 1%1% 2% 73* ie * C * Ryc. 3. Częstość występowaia poszczególych typów wirusów HPV w różych grupach zmia przedrakowych rozpozawaych w badaiach cytologiczych i w rakach iwazyjych: A ASCUS/LSIL (=115), B HSIL (=95), C płaskoabłokowy rak iwazyjy (=60). * okogee typy HPV. Cyto-HPV-test i co dalej? Celem skojarzoego badaia cytologiczego i testu HPV powio być ie tylko efektywiejsze wykrywaie staów przedowotworowych i raka szyjki macicy wymagających atychmiastowego leczeia chirurgiczego, ale także określeie grup pacjetek, u których ależy wdrożyć alteratywe algorytmy postępowaia diagostyczo-terapeutyczego. Dzięki ukierukowaemu postępowaiu kliiczemu moża uikąć wielu zbędych i kosztowych procedur medyczych. Propozycję takiego algorytmu przedstawioo w tabeli 1. Podsumowaie pełieie skriigu raka szyjki macicy za pomocą testu wykrywającego większą ilość typów HPV zmiejsza jego specyficzość, a ie zwiększa zacząco czułości. Jest to jeszcze jede argumet za szerszym stosowaiem testu NucliSes EasyQ HPV w profilaktyce raka szyjki macicy. Skojarzoe zastosowaie badaia cytologiczego a podłożu płyym (LBC) i testu a obecość wirusów HPV daje ajwyższą skuteczość w profilaktyce i wczesym wykrywaiu raka szyjki macicy. Piśmieictwo u Autora Tabela 1. Algorytm postępowaia diagostyczo-terapeutyczego w zależości od wyiku skojarzoego badaia cytologiczego i testu HPV. Obecość Prawidłowa cytologia Niejedozacza Nieprawidłowa cytologia okogeych HPV cytologia (ASCUS) (CIN, SIL) HSIL lub rak szyjki macicy Brak bezpośrediego ryzyka mało prawdopodobe. rozwoju raka szyjki macicy. Aby się upewić moża zlecić: Jeżeli ie czyiki ryzyka Powtórzeie badaia - immuocytochemię HPV /-/ u pacjetki się ie zmieią cytologiczego p16ink4a test DNA lub mrna (p. ryzykowe zachowaia za 12 miesięcy. - badaie kolposkopowe seksuale) - koleje badaie z ewetualym pobraiem profilaktycze za 3 lata. wycików. Przy LSIL obserwacja. Lekarz może zalecić HPV /+/ kolposkopię. W zależości Kolposkopia z pobraiem test mrna od obrazu szyjki macicy Kolposkopia wycików do badaia (u kobiet ależy wdrożyć dalszą histopatologiczego w każdym wieku) diagostykę, leczeie lub oraz dalsze leczeie. ścisłą obserwację. Poowy test HPV i cytologia HPV /+/ za 6-12 miesięcy. Jeśli któreś Kolposkopia z pobraiem test DNA z tych badań ieprawidłowe Kolposkopia wycików do badaia (u kobiet w wieku kolposkopia i ewetuala histopatologiczego powyżej 30 lat) dalsza diagostyka oraz dalsze leczeie. oraz leczeie. 11

12 12

13 epidemiologia Salmoella waży czyik zagrożeia w łańcuchu produkcyjym żywości pochodzeia zwierzęcego doc. dr hab. Krzysztof Kwiatek, Państwowy Istytut Weteryaryjy, ul. Partyzatów 57, Puławy Opublikowae w 2003 roku Rozporządzeie Parlametu Europejskiego i Rady r 2160/2003 akłada a kraje człokowskie UE obowiązek zwalczaia pałeczek Salmoella u zwierząt, paszach i w żywości pochodzeia zwierzęcego oraz moitorowaia ich oporości a substacje atybakteryje. Polska, wypełiając obowiązki ałożoe wymieioym aktem prawym WE, przystąpiła do realizacji tego ambitego programu. Oceę sytuacji epidemiologiczej, wytyczeie celów działaia, opracowaie i wdrożeie określoych programów ależy określić jako istote i waże elemety ochroy zdrowia publiczego. Warto też podkreślić, że w Polsce pałeczki Salmoella są ciągle jedą z ajczęstszych przyczy zatruć pokarmowych człowieka. Główym źródłem zakażeia człowieka jest żywość pochodzeia zwierzęcego, a w szczególości jaja, przetwory jajczarskie oraz ie produkty drobiarskie. Urzędowe rejestry epidemiologicze w Polsce otują obecie średio roczie poiżej 20 tysięcy przypadków zatruć i zakażeń pokarmowych u ludzi wywołaych przez pałeczkę Salmoella. Wartość ta wykazuje od lat tedecję spadkową. W rzeczywistości liczba faktyczych przypadków zachorowań może być krotie większa. Współczyik zapadalości a salmoellozę kształtuje się w aszym kraju a poziomie przypadków zachorowań a mieszkańców. W Europie w zależości od kraju wartości tego współczyika wahają się od około 120 (Belgia) do 8 (Grecja) i poiżej (kraje skadyawskie). We Wspólocie Europejskiej średi wskaźik zapadalości oszacoway został a około 30. Na podstawie tych daych moża stwierdzić, że istieją w Polsce możliwości i potrzeba obiżeia u ludzi współczyika zapadalości a salmoellozę. Powio to być jedym z ważiejszych celów w ochroie zdrowia publiczego, który będzie realizoway z zastosowaiem aalizy ryzyka. W tej sytuacji koieczym jest wprowadzeie w produkcji, obrocie i przygotowywaiu żywości odpowiedich systemów zapewieia bezpieczeństwa, co szczególie dotyczy produkcji jaj, przetworów jajczarskich i mięsa drobiowego. W przypadku istieia takiego systemu istieje potrzeba jego dalszego doskoaleia. Salmoelloza jest chorobą odzwierzęcą, czyli zooozą. W pierwszej kolejości a tę chorobę arażei są pracowicy zakładów drobiarskich, rzeźi, lekarze weteryarii, pracowicy laboratoriów odpowiedzialych za kotrolę, czyli osoby, które z racji wykoywaej pracy mają ciągły kotakt z potecjalie iebezpieczym materiałem zakażoym pałeczkami Salmoella spp. Następą ajlicziejszą grupą doświadczającą zakażeń pałeczkami Salmoella są kosumeci żywości zaieczyszczoej tym zarazkiem. Rezerwuarem zarazka i jedocześie pierwotym źródłem zakażeia są zwierzęta, które ie wykazują specyficzych objawów choroby atomiast są osicielami pałeczek Salmoella. Sta osicielstwa sprawia, że astępuje swobode przeoszeie się salmoelli a ie osobiki jak rówież zaieczyszczeie pomieszczeń hodowlaych i obszarów do ich przyległych staowiąc stałe zagrożeie epidemiologicze. W przypadku występowaia stau bezobjawowego osicielstwa pałeczki Salmoella ie są wykrywae w mięsie drobiu i iych zwierząt rzeźych w czasie rutyowej poubojowej kotroli saitaro-weteryaryjej. Istiejący sta osicielstwa może być stwierdzoy dopiero po pobraiu odpowiedich próbek materiału biologiczego i wykoaiu stosowych badań laboratoryjych. Z przeprowadzoych w roku 2004 badań laboratoryjych w Polsce, przez Zakłady Higiey Weteryaryjej i PIWet-PIB w Puławach, materiałów pobraych od zwierząt gospodarskich wyika, że główym rezerwuarem pałeczek Salmoella jest drób, astępie trzoda chlewa i bydło. Zgodie z daymi urzędowymi, stwierdzay odsetek dodatich stad drobiu, w roku 2004 wahał się od 4,7% do 14,3%. Ostatie dae dotyczące występowaie Salmoella w populacji zwierząt gospodarskich w Polsce w roku 2005 przedstawioo w tabeli 1. Najczęściej badaiom poddawao próbki uzyskae od różych gatuków drobiu. Łączie badaiom poddao próbki pochodzące z stad, spośród których 3587 (8,79%) dało wyik dodati. Odsetek próbek zakażoych pobraych ze stad zarodowych i towarowych świń wyiósł, odpowiedio: 0,0% i 10,76%. Poziom 13

14 zakażeia bydła, owiec, kóz i koi, które ze względu a małą liczbę wykoaych badań połączoo w jedą kategorię, wyiósł 4,2% badaych próbek. Tab. 1 Występowaie Salmoella u zwierząt w Polsce w roku 2005 (wg Kwiatka, Hoszowskiego i Wasyla, 2006) Gatuek zwierzęcia Liczba stad Liczba próbek Odsetek i kieruek produkcji badaych a dodatich stad dodatich kury - stada reprodukcyje iosek ,57% kury - stada iosek towarowych ,40% kury - stada reprodukcyje kur ,98% ras mięsych kury - stada brojlerów ,40% kury - ieokreśloy sektor produkcji ,76% kaczki - stada reprodukcyje ,21% kaczki - stada kaczek rzeźych ,32% gęsi - stada reprodukcyje ,36% gęsi - stada gęsi rzeźych ,10% idyki - stada reprodukcyje ,13% idyki - stada idyków rzeźych ,08% drób razem ,79% świie - stada zarodowe ,00% świie - stada towarowe b ,76% bydło, owce, kozy, koie b ,20% Razem - liczba zbadaych próbek a w ciągu roku badaia jedego stada mogły być przeprowadzoe kilka razy; b podae wartości dotyczą liczby badaych próbek wartości odsetka próbek dodatich w zależości od badaego asortymetu wahały się zakresie od 0,19% do 5,17%. Z porówaia daych dotyczących występowaia Salmoella w paszach w Polsce w roku 2004 i 2005 wyraźie widać, że występuje tedecja wzrastająca we wszystkich grupach i kategoriach pasz. Stwierdzay odsetek próbek dodatich badaych pasz był stosukowo iewielki, gdyż wyosił średio w roku 2004 i 2005 odpowiedio: 1,10% (zakres 0,0-2,6%) i 1,99% (zakres 0,19 5,17). Wyraźie więc widać, a podstawie wartości średich i zakresu wartości odsetka, zarysowującą się tedecję wzrostową. Trzeba poadto dodać, że skala produkcji i sposób żywieia zwierząt stwarzają dodatkowe i poważe zagrożeie ze stroy tego czyika. Jak wspomiao wcześiej jedą z kosekwecji postępu techologiczego w masowej produkcji zwierzęcej jest szerokie rozprzestrzeieie się Salmoella w środowisku bytowaia zwierząt. Sta te zajduje przełożeie a jakość mikrobiologiczą uzyskiwaych surowców i produktów żywościowych. W roku 2004 ajczęściej izolowao pałeczki Salmoella z tuszek drobiowych (5,54%) raz jaj i przetworów jajeczych (1,58%). Z iych surowców i produktów żywościowych pochodzeia zwierzęcego pałeczki Salmoella izolowao stosukowo rzadko. Natomiast z ryb i przetworów rybych ie udało się w żadej z badaych próbek stwierdzić obecości tego zarazka. Tab. 2 Występowaie Salmoella w paszach w Polsce w roku 2005 (wg Kwiatka, Hoszowskiego i Wasyla, 2006) 14 Z porówaia daych dotyczących występowaia Salmoella u zwierząt w Polsce w roku 2004 i 2005 wyraźie widać, że występuje tedecja wzrastająca u wszystkich gatuków zwierząt gospodarskich. Notoway stosukowo wysoki poziom osicielstwa, szczególie u drobiu, jest wyikiem itesywego tuczu, zbyt dużym zagęszczeiem osobików a iewielkiej powierzchi, większym stopiem ifestacji szkodikami i obecość trudych do oczyszczeia urządzeń do zadawaia paszy. Waża rolę odgrywa stwierdzae szerokie rozprzestrzeieie pałeczki Salmoella w zakładach wylęgu drobiu oraz występujące zaieczyszczeia tym patogeem mieszaek paszowych. W roku 2004 ajczęściej izolowao pałeczki Salmoella z ziare i owoców rośli oleistych i ich przetworów (2,6%), karm dla zwierząt domowych (1,6%), mieszaek paszowych (1,2%). Szczegółowe dae dotyczące częstości występowaie Salmoella w poszczególych kategoriach materiałów i mieszaek paszowych w Polsce w roku 2005 przedstawioo w tabeli 2. Z daych zawartych w tabeli 4 wyika, że a ogółem zbadaych zbadaych próbek pasz wyik dodati stwierdzoo w 231 (1,99%), a otrzymae Kategoria produktu Liczba Liczba Odsetek próbek próbek próbek badaych dodatich dodatich Ziara i owoce rośli oleistych ,51% i ich przetwory Ie materiały paszowe ,17% Materiały paszowe pochodzeia ,99% zwierzęcego (p. mączki mięso-koste) Mleko i produkty pochodzeia ,95% mleczego Ziara zbóż, ich przetwory ,23% i produkty ubocze Ryby i produkty rybe ,30% Materiały paszowe razem ,34% Karma dla zwierząt domowych ,84% Pasza dla świń ,82% Pasza dla drobiu ,30% Pasza dla bydła ,46% Ie pasze i karmy ,53% Karma dla ryb ,19% Mieszaki paszowe razem ,73% Dodatki paszowe ,07%

15 Tab. 3 Występowaie Salmoella w żywości pochodzeia zwierzęcego w Polsce w roku 2005 (wg Kwiatka, Hoszowskiego i Wasyla, 2006) Kategoria produktu Liczba Liczba Odsetek próbek próbek próbek badaych dodatich dodatich jaja i przetwory jajowe ,79% mięso mieloe, wyroby z mięsa ,96% mieloego, tusze i mięso w elemetach (z wyjątkiem drobiowego) produkty mięse gotowe do spożycia ,14% (z wyjątkiem drobiowego) mięso drobiowe (tuszki, elemety, ,24% mięso mieloe i półprodukty) produkty z mięsa drobiowego ,46% mleko i przetwory mlecze ,00% ryby i przetwory rybe ,00% środowisko zakładów przetwórstwa ,11 spożywczego Razem ,04% Tab. 4. Pięć serowarów Salmoella ajczęściej otowaych w Polsce w 2004 r., z uwzględieiem źródła izolacji (wg Hoszowskiego i Wasyla 2005) środki żywieia drób świie żywość ludzie, rok 2003 zwierząt ( = 62) ( = 225) ( = 36) ( = 105) [wg PZH] Typhimurium Eteritidis Typhimurium Eteritidis Eteritidis (25,8%) (48,0%) (30,6%) (26,7%) (82,6%) Mbadaka Ifatis Choleraesuis Ifatis Hadar (14,5%) (10,7%) (19,4%) (15,2%) (5,0%) Aatum Hadar Bredeey Hadar Typhimurium (11,3%) (8,4%) (19,4%) (14,3%) (3,8%) Ifatis Typhimurium Ifatis Typhimurium Ifatis (8,1%) (6,2%) (11,1%) (10,5%) (2,7%) Sefteberg Mbadaka Agoa Agoa Virchow (8,1%) (5,3%) (5,6%) (10,5%) (1,9%) Bardziej szczegółowo przedstawioo wartości dotyczące częstości występowaia Salmoella w poszczególych kategoriach produktów żywościowych w Polsce w roku 2005 (tabela 3). Z daych zawartych w tej tabeli wyika, że pałeczki Salmoella wyizolowao z 337 (1,04%) a ogółem przebadaych próbek żywości i środowiska jej produkcji. Najczęściej pałeczki Salmoella izolowao z mięsa drobiowego (9,24%), rzadziej z jaj i przetworów jajczarskich (1,79%), mięsa mieloego, wyrobów z mięsa mieloego, tusz i mięsa w elemetach (0,96%). Stosukowo rzadko udawało się wyosobić te droboustrój z produktów mięsych gotowych do spożycia (0,14%) i środowiska zakładów przetwórstwa spożywczego (0,11%). Wart podkreśleia jest fakt braku wyizolowaia pałeczek Salmoella z liczych badaych w 2005 roku próbek mleka i przetworów mleczych, ryb oraz przetworów rybych. Ciekawe obserwacje mogą być poczyioe a podstawie aalizy daych zawartych w tabeli 4, w której przedstawioo pięć ajczęściej izolowaych serowarów z pasz, od drobiu, świń, i żywości pochodzeia zwierzęcego w roku 2004, w zestawieiu z daymi dotyczącymi zakażeń ludzi pałeczkami Salmoella w 2003 r. (dae PZH 2004). Z daych tych wyika, że w 2003 roku ajczęściej izolowao od ludzi serowar S. Eteritidis. Podobie ajczęściej był o wykryway w badaych próbkach żywości oraz izoloway od drobiu. Nie występował atomiast w grupie ajczęściej izolowaych serowarów z pasz i od świń. Ie serotypy zaczie rzadziej izolowae od ludzi tj.: S. Hadar, S. Typhimurium i S. Ifatis były rówież odotowywae z miejszą lub większą częstotliwością u zwierząt, w żywości oraz paszach. Jedą z kosekwecji postępu techologiczego w produkcji zwierzęcej jest szerokie rozprzestrzeieie się Salmoella w środowisku bytowaia zwierząt, co astępie zajduje przełożeie a jakość mikrobiologiczą uzyskiwaych surowców i produktów żywościowych. Główą przyczyą zakażeń człowieka pałeczkami Salmoella jest żywość pochodzeia zwierzęcego. Jak wspomiao wcześiej, w aszym kraju ajczęstszym źródłem tych zakażeń są jaja i produkty je zawierające oraz mięso drobiowe. Zajduje to pośredie potwierdzeie w otrzymaych daych własych oraz piśmieictwa, które wskazują a obecość pałeczki Salmoella w poad 1% badaych jaj kosumpcyjych. Skala produkcji drobiarskiej oraz stwierdzoy poziom zakażeń stad, zaieczyszczeń mięsa drobiowego i jaj pałeczkami Salmoella, staowi reale zagrożeie dla zdrowia publiczego. Potwierdza to aaliza częstości występowaia serowarów Salmoella u drobiu, w żywości i u ludzi. Zarówo w Polsce jak i iych krajach UE ajwiększe zaczeie epidemiologicze mają serowary Eteritidis, Typhimurium, Hadar, Ifatis i Virchow, chociaż w zależości od kraju obserwuje się różice w częstości ich występowaia. Z iych opublikowaych prac wyika, że istotą rolę w wywoływaiu zakażeń przyżyciowych u zwierząt i występowaiu stau osicielstwa odgrywają pasze. Porówując uzyskae dae krajowe z aalogiczym wartościami dostępymi w iych krajach UE i Norwegii ależy stwierdzić, że poziomy zaieczyszczeia pałeczkami Salmoella pasz w obu przypadkach są zbliżoe. Warto podkreślić, że ajczęściej zaieczyszczoą pałeczkami Salmoella kategorią materiałów paszowych były śruty z asio rośli oleistych. Należy też wskazać, że stosukowo często stwierdzae zaieczyszczeie karm dla zwierząt towarzyszących może być przyczyą zakażeia tych zwierząt i zwiększoego ryzyka dla ludzi ma- 15

16 16 jących z imi bezpośredi kotakt. Trzeba też dodać, że skala produkcji i sposób żywieia zwierząt gospodarskich stwarzają poważe zagrożeie ze stroy tego czyika. Z daych piśmieictwa zagraiczego krajowego wyika, że oprócz pasz, istoty wpływ a szerzeie się zakażeń Salmoella w stadach zwierząt ma zaieczyszczeie środowiska ich chowu. W Daii, Filadii, Szwecji, Irladii oraz Norwegii od wielu lat są prowadzoe programy zwalczaia salmoellozy drobiu w stadach reprodukcyjych i w związku z tym częstość występowaia zakażeń Salmoella jest tam iska. Natomiast w pozostałych krajach UE jest oa z reguły wyższa. Ogólie rzecz ujmując moża stwierdzić, że sytuacja epidemiologicza w Polsce w zakresie epidemiologii salmoelloz jest podoba do tej paującej w większości krajów UE. Powstaje jedak pytaie czy faktyczie te dae są wiarygode, rzetelie przedstawiae i czy mogą być podstawą do wyciągaia tego rodzaju wiosków?. Wykazay stosukowo wysoki poziom osicielstwa, szczególie u drobiu, jest wyikiem waruków hodowli zwierząt, który charakteryzuje się itesywym tuczem, dużym zagęszczeiem osobików a iewielkiej powierzchi, zaczym stopiu ifestacji szkodikami, czy stosowaiem trudych w czyszczeiu urządzeń do zadawaia paszy. Ważą rolę w tym zakresie odgrywa szerokie rozprzestrzeieie pałeczki Salmoella w zakładach wylęgu drobiu oraz obecość tego zarazka w mieszakach paszowych. Itesywość zakażeń przyżyciowych świń towarowych w Polsce wykazuje tedecję wzrostową, gdyż w roku 2005 otrzymao wartość 10,76% podczas gdy w roku 2004 wartość ta wyosiła 5,8%. W momecie przystąpieia Polski do Uii Europejskiej zaczęło obowiązywać rozporządzeie (WE) r 2160/2003 dotyczące zwalczaia pałeczek Salmoella i iych czyików zoootyczych powodujących zatrucia i zakażeia pokarmowe człowieka. Celem iiejszego aktu prawego jest zagwaratowaie właściwej kotroli zwierząt rzeźych a osicielstwo pałeczek Salmoella oraz iych czyików zoootyczych. Kotrola żywości pochodzeia zwierzęcego powia być prowadzoa a wszystkich etapach produkcji. Na etapie zakładu produkcji pasz i przetwórstwa żywości waże jest przestrzegaie Zasad Dobrej Praktyki Produkcyjej, Dobrej Praktyki Higieiczej oraz wdrożeie systemu aalizy zagrożeń i krytyczych puktów kotroli (HACCP). W efekcie powio to zapewić bezpieczy pod względem mikrobiologiczym produkt, który spełiałby wymagaia w zakresie kryteriów bezpieczeństwa i higiey produkcji. W Artykule 4 rozporządzeia (WE) r 2160/2003 sprecyzowae zostały cele do spełieia, które określiła sobie Wspólota Europejska. W myśl przyjętych wymagań prawych każdy z krajów Wspóloty Europejskiej powiie wprowadzić program, który obejmie swoim działaiem astępujące etapy łańcucha produkcyjego żywości: etap produkcji pasz, etap chowu i hodowli zwierząt gospodarskich (waże jest żywieie), etapy przetwarzaia i przygotowywaia do spożycia żywości pochodzeia zwierzęcego. Aby osiągąć cele przedstawioe w artykule 4, kraje człokowskie UE powiy opracować i wdrożyć odpowiedie programy zwalczaia salmoelloz. Z rozporządzeiem (WE) r 2160/2003 związaych jest szereg aktów prawych wykoawczych, które przytoczoo poiżej w porządku chroologiczym. Decyzja Komisji r 2004/665/WE z dia 22 wrześia 2004 r. dotycząca badań podstawowych ad występowaiem bakterii Salmoella w stadach iosek gatuku Gallus gallus. W myśl tej decyzji Wspólota Europejska podjęła badaia techicze mające a celu oszacowaie występowaia Salmoelli spp. a tereie WE w stadach kur iosek (Gallus gallus) hodowaych dla produkcji jaj spożywczych. Wyiki zostały wykorzystae do ustaowieia celów wspólotowych, jak przewidziao w art. 4 rozporządzeia (WE) r 2160/2003. Badaia objęły okres jedego roku, począwszy od 1 paździerika 2004 r. W wyiku ich przeprowadzeia otrzymao ciekawe wyiki, które wskazały a szerokie rozprzestrzeieie w aszym kraju Salmoella w stadach towarowych kur. Rozporządzeie Komisji r 1003/2005 z dia 30 czerwca 2005 wdrażające Rozporządzeie 2160/2003 w odiesieiu do celu Wspóloty jakim jest redukcja występowaia iektórych serotypów Salmoella w stadach reprodukcyjych kur (Gallus Gallus) oraz zmieiające Rozporządzeie 2160/2003. W art. 1 tego aktu prawego przyjęto, że celem Wspóloty Europejskiej będzie redukcja występowaia pałeczki Salmoella w stadach reprodukcyjych kur do poziomu 1% przed 31 grudia 2009 roku. Koleje Rozporządzeie Komisji r 1091/2005 z dia 12 lipca 2005 r. wdrażające rozporządzeie (WE) r 2160/2003 w sprawie stosowaia szczególych metod kotroli w ramach krajowych progra-

17 określoych zasad i przekazują swoją oceę Komisji. Zgromadzoe dae oraz uzyskae wyiki będą podae do publiczej wiadomości w formie zapewiającej poufość. Reasumując moża stwierdzić, że salmoelloza i zoootyczy czyik ją wywołujący staowi poważy problem w ochroie zdrowia publiczego, który ma szereg aspektów weteryaryjych. Elimiowaie zagrożeń związaych z występowaiem Salmoella wymaga mów a rzecz zwalczaia Salmoella. W akcie tym podao uwarukowaia dotyczące stosowaia substacji atybakteryjych i żywych szczepioek w zwalczaiu Salmoella w stadach reprodukcyjych drobiu. Rozporządzeie Komisji Nr 1168/2006 z dia 31 lipca 2006 roku w sprawie wykoaia rozporządzeia (WE) r 2160/2003 w odiesieiu do wspólotowego celu ograiczeia częstości występowaia iektórych serotypów salmoelli w stadach kur iosek (Gallus Gallus) oraz zmieiające rozporządzeie (WE) 1003/2005; Rozporządzeie Komisji r 1177/2006 z dia 1 sierpia 2006 roku w sprawie wykoaia rozporządzeia (WE) r 2160/2003 w odiesieiu do wymogów dotyczących stosowaia szczegółowych metod kotroli w ramach krajowych programów zwalczaia salmoelli u drobiu. Istrukcja Główego Lekarza Weteryarii Nr GIWz.400.D-20/06 z dia 21 wrześia 2006 r. w sprawie postępowaia powiatowych lekarzy weteryarii przy kotroli i zwalczaiu salmoelloz w stadach towarowych kur (akt prawa wewętrzego). Iym aktem prawym z zakresu zoooz zasługującym a wzmiakowaie jest Dyrektywa Parlametu Europejskiego i Rady r 2003/99/WE z dia 17 listopada 2003 r. w sprawie moitorowaia chorób odzwierzęcych i odzwierzęcych czyików chorobotwórczych, zmieiająca decyzję Rady 90/424/EWG i uchylająca dyrektywę Rady 92/117/EWG. Władze krajowe odpowiedziale za przygotowaie roczego sprawozdaia krajowego a temat moitorowaia Salmoella u zwierząt zgodie z art. 9 dyrektywy 2003/99/WE zbierają i oceiają wyiki uzyskae a podstawie próbek pobraych według zaczych środków i zaagażowaia podmiotów prowadzących działalość a poziomie produkcji pierwotej, co dotyczy także ispekcji saitarej oraz weteryaryjej. Rówie istotym staje się kwestia podjęcia decyzji w zakresie opracowywaia i wdrażaia kompleksowych systemów kotroli w łańcuchu produkcyjym żywości, począwszy od pasz, poprzez etapy hodowli zwierząt rzeźych, uzyskiwaia surowców rzeźych i ich przetwórstwo, a kończąc a obrocie gotowym produktem żywościowym pochodzeia zwierzęcego. Uzyskaie zadawalających wyików w tym zakresie może ułatwić podmiotom gospodarczym zdobywaie owych ryków zbytu dla coraz bardziej bezpieczych produktów żywościowych pochodzeia zwierzęcego. Należy podkreślić, iż wymagaia w tym zakresie systematyczie będą wzrastać, co każe podejmować koleje działaia celem ich wdrożeia w ochroie zdrowia publiczego. Piśmieictwo u Autora. 17

18 Odchudzaie w laboratorium Relacja z 13. Koferecji Quality i the Spotlight ( r., Atwerpia, Belgia) dr Wojciech Gerad Opole 18 Pomysł orgaizacji coroczych spotkań w celu wymiay poglądów a temat sposobów zapewieia wiarygodości badań laboratoryjych zrodził się w 1995 roku. Koferecje Quality i the Spotlight dostarczały przez trzyaście kolejych lat ispiracji i pomysłów aukowcom zajmującym się doskoaleiem jakości w laboratoriach medyczych a całym świecie. W tym roku formuła ta została wyczerpaa, wraz z przejściem a emeryturę jej twórcy profesora J.C. Libeera z Istytutu Zdrowia Publiczego w Brukseli. Trzyasta Koferecja w Atwerpii miała charakter pożegaly. Program spotkaia był bardzo obszery i zróżicoway. Obok przypomieia podstawowych metod statystyczych stosowaych w laboratorium (Ja PM Adries, Holadia) przedstawioy został opis złożoych techik stosowaych w plaowaiu kotroli jakości (James O Westgard, USA). Główą część Koferecji poświęcoo prezetacji praktyczego zastosowaia modeli zarządzaia jakością, takich jak Lea Maufacturig, FMEA, czy DMAI2C. Lea zaczy szczupły Lea to słowo, które robi karierę wśród osób zajmujących się zarządzaiem jakością. Odrzuć rzeczy zbęde, ie zaśmiecaj procesu, bądź lea, twoje laboratorium iech będzie lea. W ożywioych dyskusjach padały pytaia: czy twoje procedury są lea, czy kotrola jakości jest lea? A co z rozmieszczeiem pracowi? Czy ich układ jest lea? Słowik języka agielskiego raczej tu ie pomaga: chudy, szczupły, wychudły, kiepski, ędzy, ubogi? Czy moje laboratorium jest ędze? Słowo lea ozacza wyszczupleie, odchudzeie realizowaego procesu pod względem potrzebych materiałów i działań oraz wykorzystywaej przez laboratorium przestrzei. Paul M. Butto zaprezetował szereg przykładów wdrożeia modelu lea w laboratoriach medyczych USA i Kaady. Termi Lea Maufacturig (LM) określa systemy działaia wykazujące zaczy stopień odchudzeia w stosuku do tradycyjych, istiejących w przeważającej liczbie przedsiębiorstw. Rodowód systemu LM jest dość iezwykły. Samą azwę wymyślili aukowcy z Massachussets Isitute of Techology (MIT) w Bostoie: James P. Womack, Daiel T. Joes i Daiel Roos używając jej po raz pierwszy w opublikowaej w 1991 roku słyej pracy The Machie That Chaged the World (Maszya, która zmieiła Świat). Praca była wyikiem badań przemysłu samochodowego w ramach międzyarodowego programu pod azwą Iteratioal Motor Vehicle Program. Porówując parametry akładów i wyików w przedsiębiorstwach japońskich, amerykańskich i europejskich autorzy stwierdzili zdecydowaą przewagę Japoii. Liderem pośród firm japońskich okazała się Toyota Motor Corporatio ze swoim systemem produkcyjym Toyota Productio System. System produkcji Toyoty uzaway jest za pierwszy odchudzoy system wytwórczy i właśie tam ależy poszukiwać korzei LM. Według Womacka i Joesa odchudzoy proces pozwala produkować coraz więcej wykorzystując coraz miej miej ludzkiego wysiłku, urządzeń, czasu i miejsca, przy jedoczesym zbliżaiu się do osiągięcia celu, jakim jest dostarczeie klietom dokładie tego, czego chcą. Jest to możliwe dzięki przeorgaizowaiu wszystkich działań przedsiębiorstwa: kolejości czyości projektowych, admiistracyjych i wykoawczych, orgaizacji zapasów materiałowych, fukcji maszy i działań ludzkich. LM opiera się a trzech filarach: kocepcji Total Quality Maagemet (TQM, Kompleksowego Zarządzaia Jakością), metodzie Just I Time (JIT, Dokładie a Czas) oraz a przejrzystości stau produkcji. Mimo, że system LM został szerzej rozpropagoway dopiero w ostatim dziesięcioleciu dzięki aukowcom z MIT, fudametale zasady, a których się opiera, są o całe dekady starsze, szeroko zae i opisae. Kompleksowe Zarządzaie Jakością Geeza TQM związaa jest z powołaym przez Związek Japońskich Naukowców i Iżyierów w latach czterdziestych ubiegłego stulecia komitetem, mającym a celu podejmowaie przedsięwzięć wspierających działaia a rzecz poprawy efektywości japońskich przedsiębiorstw. Do współpracy z komitetem zaproszoo amerykańskich ekspertów W.E. Demiga i J. Juraa, których poglądy a temat jako-

19 ści ie wzbudziły zaiteresowaia w USA. Dzięki wiedzy i zaagażowaiu tych uczoych sformułowao w Japoii ową kocepcję rozumieia jakości, której zasady stały się pierwowzorem TQM. Zarządzaie przez jakość jest filozofią zarządzaia przedsiębiorstwem, itegrującą cele przedsiębiorstwa z potrzebami klieta. Agażuje oa całe przedsiębiorstwo, każdy wydział, wszystkich pracowików, a wszystkich poziomach struktury orgaizacyjej w procesy zmia prowadzące do podporządkowaia istiejącej struktury kulturze pracy zespołowej i wymusza zbudowaie powiązań poad graicami jedostek orgaizacyjych. Do kluczowych elemetów TQM moża zaliczyć: orietację a klieta, ciągłe doskoaleie, zaagażowaie pracowików a wszystkich szczeblach, ciągłe doskoaleie metod, techik, procesów i persoelu, dążeie do kształtowaia pożądaych stosuków z dostawcami. Dokładie Na Czas Istotę metody JIT, opracowaej przez Toyotę, odzwierciedla jej azwa dokładie (ściśle) a czas. Materiały i usługi są abywae w określoych ilościach i dostarczae dokładie w momecie, kiedy są potrzebe oraz w odpowiedim miejscu. Celem stosowaia metody JIT jest zapewieie termiowości produkcji oraz zaopatrzeia przy miimalizacji strat, co prowadzi do poprawy jakości. Wymaga to utrzymywaia staów magazyowych a miimalym poziomie, atychmiastowego wykrywaia i usuwaia uszkodzoych podzespołów, materiałów oraz iewłaściwej pracy. Wyróżia się astępujące zasady JIT: każdy proces jest dostawcą i klietem iego procesu, kierowictwo ie powio wywierać acisku a produkcję, prowadzoe działaia powiy być astawioe a wspieraie rozwoju, idywiduale potrzeby klietów muszą być zaspokajae, proces produkcji musi być woly od defektów, wymiaa produktów, usług i iformacji wewątrz przedsiębiorstwa oraz z kooperatami zewętrzymi powia być realizowaa w możliwie ajkrótszym czasie, iformacje dotyczące decyzji kierowictwa, rozmiarów i wyików produkcji, stau magazyowego itd. powiy być wyraźie i jaso przedstawiae, do przedsiębiorstwa ależy dostarczać tylko to, co jest potrzebe, wtedy, kiedy jest potrzebe i dokładie tam gdzie jest potrzebe, pracowicy tworzący komórki robocze powii być przeszkolei w wielu dziedziach, przedsiębiorstwo powio dążyć do ciągłej redukcji kosztów produkcji, dostawcy muszą być włączei do projektowaia produktu i procesu, wskazae jest podejmowaie długotermiowych wspólych iwestycji z dostawcami, zalecae jest ciągłe zwiększaie oczekiwań jakościowych stawiaych dostawcom, ekspedycja zamawiaych przez odbiorców produktów powia odbywać się z pomiięciem wcześiejszego magazyowaia; każdy pracowik może zatrzymać liię produkcyją powodując, że powstały problem zostaie usuięty bezzwłoczie i a miejscu; zakupów ależy dokoywać, uwzględiając jakość, ie ceę, ograiczać liczbę dostawców do miimum, zawierać z dostawcami długotermiowe kotrakty. System JIT powiie być ciągle rozwijay, poieważ jedyie iekończące się usprawieia oraz redukcja strat gwaratują uzyskaie przewagi kokurecyjej. Metoda JIT uzawaa jest za jede z ajistotiejszych elemetów sukcesu gospodarczego Dalekiego Wschodu. Szczególie efektywie wykorzystywaa jest przez firmy japońskie. Wiele przedsiębiorstw zachodich (p. Chrysler, Geeral Electric), które wdrożyły metodę JIT uzyskało zaczą poprawę pozycji kokurecyjej. Wyikało to z faktu, że dzięki zaadaptowaiu JIT uzyskao wzrost elastyczości, zredukowao stay magazyowe (redukcja kosztów i powierzchi składowaia) oraz uproszczoo proces wytwórczy. Przejrzystość stau produkcji Aby możliwe było zaiicjowaie LM w przedsiębiorstwie koiecze jest uzyskaie pełej jawości stau produkcji. W systemie LM bardzo dużą wagę przywiązuje się do tego, aby każdy z pracowików zaagażowaych w produkcję miał możliwość obserwowaia, jak kształtuje się produkcja w każdym momecie w jakim stopiu zrealizowao harmoogram produkcji, jaka jest liczba wadliwych produktów itp. Zastosowaie kotroli wizualej umożliwia atychmiastowe reagowaie a wszelkie pojawiające się zakłóceia i opóźieia produkcji oraz pojawiające się braki. Jedą z zasad kotroli wizualej jest umieszczeie w dobrze widoczym miejscu wszystkich arzędzi, części i umieszczeie przy każdym staowisku prostych istrukcji pracy, tak, aby przy pierwszym spojrzeiu sta systemu produkcyjego był zrozumiały dla wszystkich zaiteresowaych. Metoda 5S Podstawową metodą kotroli wizualej jest metoda 5S pięć japońskich określeń rozpoczyających się od litery S, odoszących się do tworzeia miejsca pracy odpowiediego dla kotroli wizualej i LM: Seiri Selekcja ozacza oddzieleie potrzebych arzędzi, części i istrukcji od tych, 19

20 20 Seito Seiso Seiketsu które są iepotrzebe i usuięcie wszystkiego, co zbęde, Systematyka ozacza ozakowaie części i arzędzi oraz umieszczeie ich w wyzaczoych miejscach, co ułatwia ich wykorzystaie, Sprzątaie ozacza porządkowaie, Stadaryzacja ozacza częste, awet codziee przeprowadzaie seiri, seito i seiso, w celu utrzymaia idealych waruków w miejscu pracy, Shitsuke Samodyscyplia ozacza wyrobieie awyku ciągłego przestrzegaia pierwszych czterech S. Wprowadzeie zasad fukcjoowaia orgaizacji opartych a 5S ie wymaga długiego czasu, a może dać olbrzymie korzyści. Przestrzegaie kocepcji 5S w miejscu pracy gwaratuje wysoką produktywość, wysoką jakość, bezpieczeństwo pracy, a co ajważiejsze daje iezbęde podstawy do dalszego doskoaleia jakości. Wiele pomysłów zawartych w modelu LM może zaleźć zastosowaie w laboratoriach medyczych. W trakcie swojego błyskotliwego wykładu Butto zaprezetował sukces modelu LM w reorgaizacji laboratoriów amerykańskich. Demostrował spójy program wdrażaia LM w miejscach, gdzie problemem są trude waruki lokalowe, tam, gdzie zacząco wzrasta liczba badań przy rówoczesym braku odpowiediej liczby pracowików, tam, gdzie odbiorcy wyików wywierają arastającą presję a laboratorium, by jak ajszybciej wykoać badaia. Wśród usług oferowaych laboratoriom medyczym pojawiła się owa oferta. Powstają firmy, które propoują odchudzeie laboratorium zgodie z modelem LM. Wydaje się, że zadaie to powio być realizowae właśie przez zewętrzych wykoawców. Aaliza aktualej sytuacji, prześledzeie wszystkich problematyczych elemetów procesu, zapropoowaie iowacyjych zmia, to wszystko przychodzi łatwiej komuś, kto ie przyzwyczaił się do swoich ciasych, ale własych kątów. W trakcie wdrażaia LM tworzoy jest, pod kierukiem moderatora, zespół pracowików dokoujący aalizy realizowaych procesów. Rejestrowae są waruki działaia, czyości wykoywae przez pracowików, czas poświęcay poszczególym czyościom, sposób magazyowaia materiałów itd. Na podstawie wyików aalizy powstaje projekt zmia. Jego wdrożeie wymaga pełej akceptacji wszystkich uczestików procesu. Moża dopatrywać się w tym zupełej techicyzacji pracy, jedak korzyści płyące z wdrożeia LM wydają się bardzo iteresujące. Skróceie czasu oczekiwaia a wyiki awet o 50%, redukcja kosztów pozyskiwaia wyików, zmiejszeie obciążeia pracowików, to iektóre z efektów wdrożeia LM wymieioych przez Buttoa. Nagroda im. Jamesa O. Westgarda Podczas tegoroczej Koferecji przyzao, zgodie z ustaloą od lat tradycją, koleją Nagrodę im. Jamesa O. Westgarda. Tym razem laureatem Nagrody został Ja Krouwer. Według prezetacji przedstawioej przez prof. Libeera, Krouwer jest aukowcem z Sherbor w USA, z pochodzeia Holedrem, oraz bystrym twórcą praktyczych rozwiązań zapewiających doskoaleie jakości w laboratoriach medyczych. Krouwer zajmuje się problemami jakości w diagostyce laboratoryjej od poad 20 lat. Po zdobyciu doświadczeia w dużych firmach diagostyczych i pracy aukowej w MIT, stworzył własą firmę Krouwer Cosultig. Zajmuje się wdrażaiem techik aalizy ryzyka i wykrywaia błędów. Opracował wiele procedur służących do ocey produktów stosowaych w diagostyce laboratoryjej. Jego osiągięciem jest stworzeie wieloczyikowego protokołu, który umożliwiają istotą redukcję liczby pomiarów wykoywaych w celu ocey metody badawczej. Protokół EP10-A3, którego jest współautorem, wyday przez CLIA w 2006 roku, pozwala określić ieprecyzyjość, stałe i proporcjoale obciążeie metody, efekt przeiesieia próbki, liiowość metody oraz jej zaburzeia w oparciu o 50 wyików pomiarów wykoaych w ciągu pięciu di. Krouwer uczesticzy w pracach NACB, i CLSI. Jest recezetem w Cliical Chemistry i Cliical Chemistry ad Laboratory Medicie. Pożegaie a dworcu Każde spotkaie w Atwerpii było źródłem ispirujących prezetacji i okazją do wymiay poglądów w groie osób zajmujących się jakością badań laboratoryjych. Tradycją było także pozawaie miasta i odkrywaie jego tajemic w poiedziałkowy wieczór, po zakończeiu pierwszego dia Koferecji. Podobie było i tym razem. Orgaizatorzy wybrali Dworzec Kolejowy w Atwerpii, jako miejsce wycieczki. Jest to zabytkowa budowla, której reowację i rozbudowę iedawo zakończoo. Połączeie zabytkowych wętrz XIX-wieczego gmachu z owoczesym wyposażeiem Dworca przyciąga wielu zwiedzających, awet tych, którzy ie plaują żadej podróży. W zamierzoy bądź iezamierzoy sposób orgaizatorzy podkreślili tym samym ieuchroość pożegaia się z tym miastem i tradycją Quality i the Spotlight.