*Q019* Deklaracja przystąpienia do grupowego ubezpieczenia na życie z rozszerzoną ankietą medyczną. Ubezpieczający. Ubezpieczony

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download "*Q019* Deklaracja przystąpienia do grupowego ubezpieczenia na życie z rozszerzoną ankietą medyczną. Ubezpieczający. Ubezpieczony"

Transkrypt

1 *Q019* Deklaracja przystąpieia do grupowego ubezpieczeia a życie z rozszerzoą akietą medyczą Nr polisy ubezpieczeia Nr podgrupy Ubezpieczający Nazwa firmy Ubezpieczoy Pracowik Małżoek Pełoletie Dziecko Parter Nazwisko Imioa Płeć Data urodzeia Obywatelstwo Kobieta Mężczyza PESEL Nr paszportu/karty stałego pobytu/karty czasowego pobytu (wypełić w przypadku braku Nr PESEL) Kryteria uprawieia do ubezpieczeia umowa o pracę kotrakt maagerski umowa zleceie ie Adres korespodecyjy: Ulica Nr domu Nr mieszkaia Kod pocztowy Miejscowość Państwo Nr telefou komórkowego Data zawarcia związku z ubezpieczoym (dotyczy Małżoka/Partera) Data zatrudieia Kotyuacja ochroy ubezpieczeiowej udzielaej przez iy zakład ubezpieczeń TAK NIE Dae Ubezpieczoego obok, którego przystępuje Współubezpieczoy Nazwisko Imioa PESEL Dodatkowe iformacje o Ubezpieczoym/Współubezpieczoym oraz o jego staie zdrowia Prosimy o udzieleie odpowiedzi a poiższe pytaia poprzez wstawieie X w rubryce NIE albo TAK oraz gdy odpowiedź brzmi TAK podaie szczegółowych iformacji: Część I wzrost cm waga kg Pytaia Nie Tak Szczegółowe iformacje 1. Używki a) papierosy: czy palił/a Pa/Pai w ciągu ostatich 12 miesięcy papierosy lub ie produkty tytoiowe? a) Średio dzieie (w sztukach): papierosy, cygara, fajkę, ie b) alkohol: czy pił/a lub pije Pa/Pai alkohol b) Rodzaj/ ilość alkoholu miesięczie (w litrach): piwo, wio, moce alkohole Stroa 1 z 5

2 Pytaia Nie Tak Szczegółowe iformacje 2. Choroby Czy kiedykolwiek stwierdzoo u Paa/Pai jakąkolwiek chorobę, w szczególości chorobę serca, udar mózgu, owotwór złośliwy, wirusowe zapaleie wątroby typu B lub C, dodati wyik testu w kieruku HIV? Prosimy o podaie astępujących iformacji: azwa choroby 3. Diagostyka Czy kiedykolwiek zasięgał/a Pa/Pai porady lekarskiej lub miał/a Pa/Pai zlecoe lub wykoae badaia w kieruku: a) cukrzycy, adciśieia tęticzego, podwyższoego poziomu cholesterolu we krwi, padaczki, choroby jelit, erek, wątroby, układu oddechowego, stwardieia rozsiaego, choroby psychiczej, tarczycy? b) owotworu, guza, podejrzaych zamio, iedowładu, utraty przytomości, zaburzeń widzeia, choroby alkoholowej? 4. Porady lekarskie Czy w ciągu ostatich 2 lat zasięgał/a Pa/Pai porady lekarskiej z powodów iych, iż krótkotrwałe i przejściowe schorzeia (p. przeziębieie) lub zamierza Pa/Pai zasięgąć takiej porady w ajbliższej przyszłości? data diagozy oraz przekazaie Przedstawicielowi kopii dokumetacji medyczej. Prosimy o podaie przyczyy prowadzoej diagostyki: a) b) oraz przekazaie Przedstawicielowi kopii dokumetacji medyczej. Prosimy o podaie astępujących iformacji: przyczya kosultacji podjęte leczeie lub zlecoe badaia oraz przekazaie Przedstawicielowi kopii dokumetacji medyczej. 5. Leczeie/ zwolieia lekarskie/ iezdolość do pracy/ pobyty w szpitalu/ operacje: a) czy w ciągu ostatich 2 lat lub obecie przyjmuje Pa/ Pai jakiekolwiek leki przez okres dłuższy iż 14 kolejych di? Prosimy o podaie astępujących iformacji: a) przyczya leczeia azwa leku: dawka: b) czy w ciągu ostatich 2 lat przebywał/a Pa/Pai a zwolieiu lekarskim dłużej iż 14 di lub czy występuje u Paa/Pai jakiekolwiek ograiczeie zdolości do wykoywaia pracy? b) od do azwa choroby stopień iepełosprawości c) czy w ciągu ostatich 5 lat przebywał/a Pa/Pai a leczeiu w szpitalu, był/a operoway/a lub czy zalecoo Pau/Pai leczeie szpitale/operację 1? c) rok i miesiąc leczeia przyczya oraz o dołączeie kopii karty wypisu ze szpitala wraz z wyikiem badaia histopatologiczego (jeżeli było wykoywae), oraz iej posiadaej dokumetacji medyczej. 6. Choroby w rodziie Czy u kogokolwiek spośród Paa/Pai rodziców, braci, sióstr do 60. roku życia włączie stwierdzoo występowaie chorób serca, udaru mózgu, owotworu złośliwego, stwardieia rozsiaego, choroby (pląsawicy) Hutigtoa, choroby Parkisoa, choroby Alzheimera, zwyrodieia torbielowatego (wielotorbielowatości) erek, polipowatości jelita grubego lub iej choroby dziedziczej? Prosimy o podaie astępujących iformacji: azwa choroby wiek osoby chorującej w momecie rozpozaia Część II ależy wypełić, gdy jest spełioy przyajmiej jede z waruków: Ubezpieczoy ukończył 50. rok życia, suma ubezpieczeia ze wszystkich umów główych albo podstawowych zawartych z Natioale-Nederlade Towarzystwo Ubezpieczeń a Życie S.A. (dalej Ubezpieczyciel) a rzecz Ubezpieczoego w ciągu ostatich 2 lat wyosi zł albo więcej, łącza suma ubezpieczeia ze wszystkich umów dodatkowych dotyczących poważego zachorowaia zawartych z Ubezpieczycielem a rzecz Ubezpieczoego w ciągu ostatich 2 lat wyosi zł albo więcej, łącza suma ubezpieczeia ze wszystkich umów dodatkowych dotyczących iezdolości do samodzielego życia lub pracy zawartych z Ubezpieczycielem a rzecz Ubezpieczoego w ciągu ostatich 2 lat wyosi zł albo więcej, w zakresie ubezpieczeia została wybraa umowa dodatkowa związaa z ochroą a wypadek owotworu ubezpieczoego. Pytaia Nie Tak Szczegółowe iformacje 7. Czy przyjmuje lub przyjmował/a Pa/Pai arkotyki lub ie iedozwoloe środki odurzające p. kokaia, heroia, ekstazy? Prosimy o podaie astępujących iformacji: rodzaj: okres przyjmowaia od do 8. Czy w ciągu ostatich 5 lat wykoywał/a Pa/Pai lub miał/a zlecoe jakiekolwiek badaia specjalistycze, w szczególości p. rezoas magetyczy, tomografia komputerowa, edoskopia, agiografia, biopsja, EKG wysiłkowe, USG, mammografia? Prosimy o podaie przyczyy badań: oraz dołączeie kopii wyików badań. Stroa 2 z 5 1 z wyłączeiem pobytów w szpitalu z powodu porodów

3 Pytaia Nie Tak Szczegółowe iformacje 9. Czy kiedykolwiek wystąpiły/występują u Paa/Pai poiższe dolegliwości lub chorował/a lub choruje Pa/Pai a: a) choroby układu krążeia w tym chorobę wieńcową, bóle w klatce piersiowej, zawał serca, wadę serca, zaburzeia rytmu serca, udar mózgu, krwawieie śródczaszkowe, przemijające iedokrwieie mózgu (TIA) lub ie? Prosimy o podaie szczegółowych iformacji: b) choroby układu oddechowego w tym, krwioplucie, astmę, przewlekłe zapaleie oskrzeli, rozedmę płuc, sarkoidozę, gruźlicę lub ie? c) choroby przewodu pokarmowego w tym wrzodziejące zapaleie jelit, chorobę Croha, chorobę żołądka lub dwuasticy, dróg żółciowych, wątroby, trzustki, żółtaczki, przepukliy lub ie? d) choroby układu moczowego w tym kamicę erkową, wielotorbielowatość erek lub ie? e) choroby układu erwowego w tym omdleia, zawroty głowy, występowaie ieskoordyowaych ruchów, chroicze przemęczeie? f) choroby psychicze w tym erwice, depresje, aoreksja, próby samobójcze? g) choroby kręgosłupa w tym dyskopatia, choroby mięśi i stawów lub ie? h) choroby układu krwiotwórczego w tym białaczka, hemofilia, iedokrwistość lub ie? i) wszelkie ie ieprawidłowości w badaiach krwi i moczu lub zaburzeia hormoale ie wymieioe powyżej lub guzy, torbiele, polipy, które wymagały porady lekarskiej, postępowaia diagostyczego lub leczeia? Iformacje dodatkowe Potwierdzam, że wszelkie podae dae są komplete i zgode z prawdą. Jedocześie zobowiązuję się poiformować Ubezpieczyciela o okoliczościach powodujących zmiaę iformacji zawartych w tej akiecie, jeżeli okoliczości te zaistieją przed diem określoym w dokumecie ubezpieczeia jako dzień rozpoczęcia odpowiedzialości. W przypadku zatajeia lub podaia ieprawdziwych daych Ubezpieczyciel woly jest od odpowiedzialości zgodie z odpowiedimi przepisami prawa. Wyzaczam astępujących Uposażoych (osoby którym wypłacoe zostaie świadczeie w przypadkach określoych w Ogólych Warukach Ubezpieczeia) Imię Nazwisko PESEL Adres korespodecyjy Udział 100 Niiejszym zgłaszam swoje przystąpieie do ubezpieczeia i oświadczam, że w diu podpisaia iiejszego wiosku przystąpieia ie przebywam a zwolieiu lekarskim, w szpitalu,hospicjum, placówce dla przewlekle chorych oraz ie uzao w stosuku do mie iezdolości do pracy lub iezdolości do służby orzeczeiem właściwego orgau, Stroa 3 z 5

4 Niiejszym zgłaszam swoje przystąpieie do ubezpieczeia i oświadczam, że: wyrażam wolę skorzystaia z zastrzeżoej a moją rzecz ochroy ubezpieczeiowej a warukach określoych w umowie ubezpieczeia oraz akceptuję wysokość sumy ubezpieczeia wskazaą w tej umowie, wszelkie podae przeze mie dae są komplete i zgode z prawdą. W przypadku zatajeia lub podaia ieprawdziwych daych Natioale-Nederlade Towarzystwo Ubezpieczeń a Życie S.A. (dalej Ubezpieczyciel ) wole jest od odpowiedzialości zgodie z odpowiedimi przepisami prawa, otrzymałam(łem) i zapozałam(łem) się z treścią Ogólych waruków ubezpieczeia przed wyrażeiem zgody a udzieleie ochroy ubezpieczeiowej oraz przed wyrażeiem zgody a fiasowaie kosztu składki ubezpieczeiowej, i są mi zae wszelkie prawa i obowiązki wyikające z objęcia mie Ubezpieczeiem, zostałam(em) poiformoway, że admiistratorem daych osobowych jest Ubezpieczyciel oraz zostałem poiformoway o prawie dostępu do treści moich daych osobowych i o ich przekazywaiu zakładom reasekuracji kraju i za graicą wyłączie w celu wykoywaia umowy ubezpieczeia jak rówież o tym, że obowiązek podaia tych daych wyika z art. 815 Kodeksu Cywilego, zostałem poiformoway o przetwarzaiu moich daych osobowych, związaych z objęciem mie Ubezpieczeiem, z wyłączeiem daych wrażliwych (dae o staie zdrowia i ałogach) w celach marketigu bezpośrediego produktów i usług Ubezpieczyciela a podstawie art.23 ust.1 pkt 5 ustawy o ochroie daych osobowych oraz o możliwości wiesieia sprzeciwu wobec przetwarzaia moich daych osobowych w celach marketigowych a także możliwości wiesieia żądaia zaprzestaia przetwarzaia daych osobowych w celach marketigowych ze względu a szczególa sytuację, oświadczam w imieiu Małżoka, Rodzica, Rodzica Małżoka, Dziecka, w tym pełoletiego, że każda z tych osób wyraziła wolę skorzystaia z zastrzeżoej a jej rzecz ochroy ubezpieczeiowej, jak rówież, że została poiformowaa o wysokości sumy ubezpieczeiowej. Wyrażam zgodę a: przetwarzaie moich daych osobowych zawartych w iiejszym wiosku oraz iych dokumetach przekazaych Ubezpieczycielowi, w tym daych o staie zdrowia i ałogach, w celu dokoaia ocey ryzyka ubezpieczeiowego, objęcia mie Ubezpieczeiem oraz w celu jego właściwej obsługi. W przypadku ie objęcia mie Ubezpieczeiem, mojego wystąpieia z Ubezpieczeia, rozwiązaia lub wygaśięcia Umowy Ubezpieczeia albo wypłaty świadczeia, zgadzam się a przetwarzaie moich daych w celach archiwalych. Zgoda obejmuje także przetwarzaie moich daych w przyszłości pod warukiem, że ie zmiei się cel przetwarzaia, przekazywaie moich daych osobowych związaych z objęciem mie Ubezpieczeiem (w tym daych o staie zdrowia i ałogach) zawartych w iiejszym wiosku oraz iych dokumetach dotyczących umowy ubezpieczeia Ubezpieczycielowi, za pośredictwem Ubezpieczającego, występowaie Ubezpieczyciela do podmiotów lecziczych, o których mowa w art.4 ustawy z dia 15 kwietia 2011 r. o działalości lecziczej (Dz.U. z 2013 r., poz. 217 z póź. zm.), które udzielały mi świadczeń zdrowotych z żądaiem przekazaia iformacji o okoliczościach związaych z oceą ryzyka ubezpieczeiowego w tym rówież do występowaia o kopię dokumetacji medyczej w celu weryfikacji podaych przeze mie iformacji o staie mojego zdrowia, ustaleiem prawa do świadczeia z tytułu zawartej umowy grupowego ubezpieczeia a życie i wysokości tego świadczeia, a także iformacji o przyczyie śmierci, z wyłączeiem wyików badań geetyczych Ubezpieczeie Teleopieki Kardiologiczej Niiejszym oświadczam, że: przed podpisaiem iiejszego wiosku otrzymałem/am i zapozałem/am się z Regulamiem Programu Teleopieki Kardiologiczej oraz Ogólymi Warukami Grupowego Ubezpieczeia Teleopieki Kardiologiczej. przystępuję do Programu Assistace i wyrażam zgodę a objęcie mie ochroą ubezpieczeiową w ramach Umowy Grupowego Ubezpieczeia Teleopieki Kardiologiczej zawartej pomiędzy Natioale-Nederlade Towarzystwem Ubezpieczeń a Życie S.A. a AGA Iteratioal S.A. Oddział w Polsce. Wyrażam zgodę a: przetwarzaie przez Natioale-Nederlade Towarzystwo Ubezpieczeń a Życie S.A. z siedzibą w Warszawie oraz AGA Iteratioal S.A. Oddział w Polsce, jako admiistratorów daych oraz Modial Assistace sp. z o.o. jako orgaizatora usług i świadczeń, moich daych osobowych, w tym obejmujących iformacje o staie zdrowia i ałogach, w celach związaych z udziałem w Programie Teleopieki Kardiologiczej. Zostałem/am poiformoway/a o prawie dostępu do treści moich daych osobowych oraz ich poprawiaia. przetwarzaie moich daych osobowych przez TELEMEDYCYNĘ POLSKĄ S.A., ul. Modelarska 12, Katowice, admiistratora moich daych osobowych, w celu świadczeia usługi Teleopieki Kardiologiczej w tym daych t. mojego stau zdrowia, o której mowa w treści Ogólych Waruków Świadczeia Teleopieki Kardiologiczej. Zgoda jest dobrowola, jedak iezbęda do realizacji Usługi. Wyrażam zgodę a: przetwarzaie moich daych osobowych przez TELEMEDYCYNĘ POLSKĄ S.A., ul. Modelarska 12, Katowice, admiistratora moich daych osobowych, w celu marketigu usług własych. Zostałem/zostałam poiformoway/a o prawie dostępu do treści moich daych i możliwości ich poprawieia. Jestem świadomy/świadoma iż moja zgoda jest dobrowola i może być odwołaa w każdym czasie. Tak Nie Assistace a wypadek owotworu Niiejszym oświadczam, że: przed podpisaiem iiejszego wiosku otrzymałem/am i zapozałem/am się z Regulamiem Programu Assistace do Umowy dodatkowej a wypadek owotworu Ubezpieczoego (CCB14) / Umowy dodatkowej a wypadek owotworu Małżoka (SCCB14) oraz Ogólymi warukami grupowego ubezpieczeia Assistace do Umowy dodatkowej a wypadek owotworu Ubezpieczoego / Umowy dodatkowej a wypadek owotworu Małżoka, przystępuję do Programu Assistace i wyrażam zgodę a objęcie mie ochroą ubezpieczeiową w ramach Umowy Grupowego Ubezpieczeia Assistace zawartej pomiędzy Natioale-Nederlade Towarzystwo Ubezpieczeń a Życie S.A. a AGA Iteratioal S.A. Oddział w Polsce. Wyrażam zgodę a przetwarzaie przez Natioale-Nederlade Towarzystwo Ubezpieczeń a Życie S.A. z siedzibą w Warszawie oraz AGA Iteratioal S.A. Oddział w Polsce, jako admiistratorów daych oraz Modial Assistace sp. z o.o. jako orgaizatora usług i świadczeń, moich daych osobowych, w tym obejmujących iformacje o staie zdrowia i ałogach, w celach związaych z udziałem w Programie Assistace. Zostałem/am poiformoway/a o prawie dostępu do treści moich daych osobowych oraz ich poprawiaia. Program Assistace Wybieram wariat ubezpieczeia: light top Niiejszym oświadczam, że: przystępuję do Programu Assistace i wyrażam zgodę a objęcie mie ochroą ubezpieczeiową w ramach Umowy Grupowego Ubezpieczeia Assistace zawartej pomiędzy Natioale-Nederlade Towarzystwo Ubezpieczeń a Życie S.A. a ACE Europea Group Limited Sp.z o.o Oddział w Polsce, wszelkie podae przeze mie dae są komplete i zgode z prawdą, zapozałam(em) się z treścią Ogólych waruków ubezpieczeia Assistace dla uczestików Programu Assistace orgaizowaego przez Natioale-Nederlade Towarzystwo Ubezpieczeń a Życie S.A. i są mi zae wszelkie prawa i obowiązki wyikające z objęcia mie ubezpieczeiem, przyjmuję do wiadomości, iż Natioale-Nederlade Towarzystwo Ubezpieczeń a Życie S.A. z siedzibą w Warszawie oraz ACE Europea Group Limited Sp.z o.o Oddział w Polsce przetwarzać będą moje dae osobowe jako admiistratorzy daych osobowych w rozumieiu Ustawy z dia 29 sierpia 1997 r. o ochroie daych osobowych (Dz. U. z 2002 r., r 101, poz. 926, ze zm.) w celu wykoaia Umowy Ubezpieczeia oraz obowiązków wyikających z Ustawy z dia 22 maja 2003 r. o działalości ubezpieczeiowej (Dz. U. z 2010 r, r 11, poz. 66, ze zm) i Ustawy z dia 16 listopada 2000 r. o przeciwdziałaiu praiu pieiędzy oraz fiasowaiu terroryzmu (Dz. U. z 2010 r., r 46, poz. 276, ze zm.) oraz że mam prawo dostępu do ich treści oraz do ich poprawiaia, zostałem poiformoway przez Ubezpieczyciela, że wszelkie skargi, zażaleia i roszczeia wyikające z Umowy Ubezpieczeia wiy być przesłae a adres siedziby Ubezpieczyciela, przyjmuję do wiadomości, że w przypadku ieuzaia skargi przez Ubezpieczyciela mam prawo dochodzić swoich roszczeń przed sądem powszechym lub złożyć skargę do Rzeczika Ubezpieczoych. Niiejszym oświadczam, iż wyrażam zgodę a przekazywaie mi przez Ubezpieczyciela drogą elektroiczą przy użyciu udostępioego przeze mie umeru telefou oraz adresu iformacji dotyczących spraw związaych z wykoywaiem umowy ubezpieczeia, w ramach której zostałem objęty ochroą, Tak Nie oraz iformacji hadlowych dotyczących produktów Ubezpieczyciela. Tak Nie Niiejszym oświadczam, że wyrażam zgodę a przetwarzaie moich daych osobowych przez spółki powiązae z ACE Europea Group LTD w Lodyie w celu promocji i marketigu oferowaych przez ie produktów i usług Tak Nie Stroa 4 z 5

5 Zgoda a przetwarzaie daych osobowych w celach marketigowych Wyrażam zgodę a przetwarzaie przez Natioale Nederlade Usługi Fiasowe S.A. ( Natioale Nederlade UF ) moich daych osobowych w astępującym zakresie: imię, azwisko, adres zamieszkaia, umery telefoów, PESEL, sta cywily, , w celach marketigowych (w tym rówież a przekazywaie a wskazay przeze mie adres materiałów reklamowych). Współubezpieczoy TAK NIE Wyrażam zgodę a przekazaie przez Natioale Nederlade Usługi Fiasowe S.A. ( Natioale Nederlade UF ) moich daych osobowych w astępującym zakresie: imię, azwisko, adres zamieszkaia, umery telefoów, PESEL, sta cywily, , w celu przetwarzaia tych daych przez polskie podmioty zależe od podmiotu domiującego wobec Natioale Nederlade Usługi Fiasowe S.A., a w szczególości Natioale Nederlade Towarzystwo Ubezpieczeń a Życie S.A. (w tym rówież a przekazywaie a wskazay przeze mie adres materiałów reklamowych), aby mogły zaprezetować mi swoją ofertę marketigową. Współubezpieczoy TAK NIE Admiistratorem daych osobowych jest Natioale Nederlade Usługi Fiasowe S.A. z siedzibą w Warszawie przy ul. Topiel 12, Przekazae przez Paa/Paią dae będą przetwarzae w celu przedłożeia Pau/Pai oferty marketigowej polskich podmiotów zależych od podmiotu domiującego wobec Natioale Nederlade Usługi Fiasowe S.A. Przysługuje Pai/Pau prawo dostępu do treści daych osobowych i prawo ich poprawiaia. Dae podae zostały dobrowolie. Oświadczeie pracodawcy Poświadczam, że Pracowik przystępujący do ubezpieczeia jest zatrudioy w firmie, którą reprezetuję. Poświadczam, że Pracowik przystępujący do ubezpieczeia posiadał wcześiej Ubezpieczeie Grupowe w firmie Data rozpoczęcia Data zakończeia ochroy Ubezpieczający/Uprawioy przez Pracodawcę Imię i azwisko (czytely podpis) Wzór podpisu 1 Pieczęć Ubezpieczającego Ubezpieczoy Imię i azwisko (czytely podpis) Wzór podpisu 2 Data Data 1 dotyczy Ubezpieczającego, 2 dotyczy Ubezpieczoego, podpisu tego ależy używać we wszystkich dokumetach kierowaych do Natioale Nederlade Usługi Fiasowe S.A. (,,Natioale Nederlade UF ) Natioale Nederlade Towarzystwo Ubezpieczeń a Życie S.A.; ul. Topiel 12, Warszawa; tel. +48 (22) , fax +48 (22) , Sąd Rejoowy dla m.st. Warszawy; XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego KRS 25443; NIP: , Kapitał zakładowy zł, wpłacoy w całości Stroa 5 z 5

*Q019* Wniosek o przystąpienie do grupowego ubezpieczenia na życie z ubezpieczeniowymi funduszami kapitałowymi z rozszerzoną ankietą medyczną

*Q019* Wniosek o przystąpienie do grupowego ubezpieczenia na życie z ubezpieczeniowymi funduszami kapitałowymi z rozszerzoną ankietą medyczną *Q019* Wiosek o przystąpieie do grupowego ubezpieczeia a życie z ubezpieczeiowymi fuduszami kapitałowymi z rozszerzoą akietą medyczą Nr polisy ubezpieczeia Nr podgrupy Ubezpieczający Nazwa firmy Ubezpieczoy

Bardziej szczegółowo

DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA (proszę zakreślić odpowiednie pole) pracowniczego typ P Plus na życie typ P na życie Pełnia Życia

DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA (proszę zakreślić odpowiednie pole) pracowniczego typ P Plus na życie typ P na życie Pełnia Życia Numer polisy Numer deklaracji DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA (proszę zakreślić odpowiednie pole) pracowniczego typ P Plus na życie typ P na życie Pełnia Życia I UBEZPIECZEŃ DODATKOWYCH

Bardziej szczegółowo

I. OŚWIADCZENIE KREDYTOBIORCY / POŻYCZKOBIORCY DOTYCZĄCE ZASTRZEŻENIA NA JEGO RZECZ OCHRONY UBEZPIECZENIOWEJ (OBJĘCIA OCHRONĄ UBEZPIECZENIOWĄ):

I. OŚWIADCZENIE KREDYTOBIORCY / POŻYCZKOBIORCY DOTYCZĄCE ZASTRZEŻENIA NA JEGO RZECZ OCHRONY UBEZPIECZENIOWEJ (OBJĘCIA OCHRONĄ UBEZPIECZENIOWĄ): WNIOSEK O PRZYSTĄPIENIE DO UMOWY UBEZPIECZENIA GRUPOWE UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE KREDYTOBIORCÓW LUB POŻYCZKOBIORCÓW BEZPIECZNY KREDYT SANTANDER CONSUMER BANK I. OŚWIADCZENIE KREDYTOBIORCY / POŻYCZKOBIORCY

Bardziej szczegółowo

NOWA PERSPEKTYWA, UBEZPIECZENIE UNIWERSALNE, PLUS, PERSPEKTYWA

NOWA PERSPEKTYWA, UBEZPIECZENIE UNIWERSALNE, PLUS, PERSPEKTYWA NOWA PERSPEKTYWA, UBEZPIECZENIE UNIWERSALNE, PLUS, PERSPEKTYWA B. ZAŁĄCZNIKI NUMERY DOŁĄCZONYCH WNIOSKÓW/DEKLARACJI WNIOSEK O ZAWARCIE UMÓW DODATKOWYCH/ DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO UBEZPIECZENIA/ DEKLARACJA

Bardziej szczegółowo

Grupowe ubezpieczenie na życie i zdrowie Opieka Medyczna S, grupowe ubezpieczenie lekowe OPIEKA MEDYCZNA Składka (życie) zł Składka (zdrowie) zł

Grupowe ubezpieczenie na życie i zdrowie Opieka Medyczna S, grupowe ubezpieczenie lekowe OPIEKA MEDYCZNA Składka (życie) zł Składka (zdrowie) zł Nr polisy Nr deklaracji DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE I ZDROWIE OPIEKA MEDYCZNA S, GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA LEKOWEGO OPIEKA MEDYCZNA I UBEZPIECZEŃ DODATKOWYCH Zmiana deklaracji

Bardziej szczegółowo

WYGRYWAJ NAGRODY z KAN-therm

WYGRYWAJ NAGRODY z KAN-therm Regulami Kokursu I. POSTANOWIENIA OGÓLNE. 1. Regulami określa zasady KONKURSU p. Wygrywaj agrody z KAN-therm (dalej: Kokurs). 2. Orgaizatorem Kokursu jest KAN Sp. z o.o. z siedzibą w Białymstoku- Kleosiie,

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE DUO BENEFIT

WNIOSEK O UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE DUO BENEFIT SOPOCKIE TOWARZYSTWO UBEZPIECZEŃ NA ŻYCIE ERGO HESTIA SA, ul. Hestii 1, 81-731 Sopot. KRS 00000024807 Sądu Rejonowego Rejestru Sądowego, NIP 585-12-45-589. Wysokość kapitału zakładowego, który został opłacony

Bardziej szczegółowo

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria Przeglądaj swoje polisy już dzisiaj. Zarejestruj się w portalu Klienta: https://klient.interrisk.pl UBEZPIECZAJĄCY InterRisk Kontakt 22 212 20 12 Wniosek/Polisa seria 1100036456719 EDU-A/P numer 043668

Bardziej szczegółowo

DANE AGENTA UBEZPIECZENIOWEGO

DANE AGENTA UBEZPIECZENIOWEGO WNIOSKO-POLISA NR Wniosek o zawarcie Umowy Ubezpieczenia na życie Polisa do Ubezpieczenia na Życie Pożyczkobiorców posiadających Pożyczki Gotówkowe w PKO BP SA wariant podstawowy WARUNKI UBEZPIECZENIA:

Bardziej szczegółowo

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria Przeglądaj swoje polisy już dzisiaj. Zarejestruj się w portalu Klienta: https://klient.interrisk.pl UBEZPIECZAJĄCY InterRisk Kontakt 22 212 20 12 Wniosek/Polisa seria 1100036176941 EDU-A/P numer 041271

Bardziej szczegółowo

Ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków WYPE NIĆ GRANATOWYM LUB CZARNYM D UGOPISEM, DRUKOWANYMI LITERAMI, POLA WYBORU OZNACZYĆ ZNAKIEM X

Ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków WYPE NIĆ GRANATOWYM LUB CZARNYM D UGOPISEM, DRUKOWANYMI LITERAMI, POLA WYBORU OZNACZYĆ ZNAKIEM X Compensa Kontakt: 801120 000 Ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków WYPE NIĆ GRANATOWYM LUB CZARNYM D UGOPISEM, DRUKOWANYMI LITERAMI, POLA WYBORU OZNACZYĆ ZNAKIEM X Opcja ubezpieczenia: krótkoterminowe

Bardziej szczegółowo

SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA

SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA 1. ZAMAWIAJĄCY TALEX S.A., ul. Karpia 27 d, 61 619 Pozań, e mail: cetrumit@talex.pl 2. INFORMACJE OGÓLNE 2.1. Talex S.A. zaprasza do udziału w postępowaiu przetargowym,

Bardziej szczegółowo

zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą

zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą ubezpieczenia Formularz zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą W celu szybkiego i sprawnego rozpatrzenia roszczenia prosimy o dokładne wypełnienie poniższego formularza

Bardziej szczegółowo

DANE AGENTA UBEZPIECZENIOWEGO

DANE AGENTA UBEZPIECZENIOWEGO WNIOSKO-POLISA NR Wniosek o zawarcie Umowy Ubezpieczenia na życie Polisa do Ubezpieczenia na Życie Pożyczkobiorców posiadających Pożyczki Gotówkowe w PKO BP SA wariant rozszerzony WARUNKI UBEZPIECZENIA

Bardziej szczegółowo

zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą

zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą Formularz zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą W celu szybkiego i sprawnego rozpatrzenia roszczenia prosimy o dokładne wypełnienie poniższego formularza i dostarczenie

Bardziej szczegółowo

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria Przeglądaj swoje polisy już dzisiaj. Zarejestruj się w portalu Klienta: https://klient.interrisk.pl UBEZPIECZAJĄCY InterRisk Kontakt 22 212 20 12 Wniosek/Polisa seria 1100036374593 EDU-A/P numer 042977

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Z TYTUŁU ŚMIERCI, CZASOWEJ NIEZDOLNOŚCI DO PRACY, POBYTU W SZPITALU LEASINGOBIORCÓW, POŻYCZKOBIORCÓW IDEA LEASING

WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Z TYTUŁU ŚMIERCI, CZASOWEJ NIEZDOLNOŚCI DO PRACY, POBYTU W SZPITALU LEASINGOBIORCÓW, POŻYCZKOBIORCÓW IDEA LEASING WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Z TYTUŁU ŚMIERCI, CZASOWEJ NIEZDOLNOŚCI DO PRACY, POBYTU W SZPITALU LEASINGOBIORCÓW, POŻYCZKOBIORCÓW IDEA LEASING Wypełniony formularz należy przesłać na adres: Sopockie Towarzystwo

Bardziej szczegółowo

WNIOSKO-POLISA NR WARIANT PODSTAWOWY

WNIOSKO-POLISA NR WARIANT PODSTAWOWY WNIOSKO-POLISA NR WARIANT PODSTAWOWY Niniejszy dokument Wniosko-Polisy stanowi wniosek o zawarcie, oraz po złożeniu zgodnych oświadczeń Ubezpieczyciela i Ubezpieczającego stanowi potwierdzenie zawarcia,

Bardziej szczegółowo

Twoja firma. Podręcznik użytkownika. Aplikacja Grupa. V edycja, kwiecień 2013

Twoja firma. Podręcznik użytkownika. Aplikacja Grupa. V edycja, kwiecień 2013 Twoja firma Podręczik użytkowika Aplikacja Grupa V edycja, kwiecień 2013 Spis treści I. INFORMACJE WSTĘPNE I LOGOWANIE...3 I.1. Wstęp i defiicje...3 I.2. Iformacja o możliwości korzystaia z systemu Aplikacja

Bardziej szczegółowo

ANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA

ANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA ANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA IMIĘ I NAZWISKO PESEL. 1. Czy leczy się Pan/Pani? Jeśli tak to na jakie schorzenie? TAK / NIE 2. Jakie leki przyjmuje Pan/Pani obecnie? TAK / NIE 3. Czy był/a Pan/Pani operowana?

Bardziej szczegółowo

Wniosek ZBI-W04. Zbiorowe ubezpieczenie na życie - Razem Bezpieczniej

Wniosek ZBI-W04. Zbiorowe ubezpieczenie na życie - Razem Bezpieczniej Wniosek ZBI-W04 Zbiorowe ubezpiecze na życie - Razem Bezpieczj UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. 90-520 Łódź, ul. Gdańska 132 tel. 042 63 44 700, fax 042 63 77 430 Sąd Rejonowy dla Łodzi - Śródmieścia

Bardziej szczegółowo

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria Przeglądaj swoje polisy już dzisiaj. Zarejestruj się w portalu Klienta: https://klient.interrisk.pl UBEZPIECZAJĄCY InterRisk Kontakt 22 212 20 12 Wniosek/Polisa seria 1100027039037 EDU-A/P numer 031839

Bardziej szczegółowo

Formularz zgłoszeniowy

Formularz zgłoszeniowy Strona 1 z 8 Formularz zgłoszeniowy Imiona i nazwisko PESEL Miejsce urodzenia Adres e-mail Telefon kom. Adres zamieszkania: Jestem zainteresowany udziałem w Projekcie WySPA Zarządzania studia podyplomowe

Bardziej szczegółowo

Załącznik 5. do Umowy nr EPS/[ ]/2016 sprzedaży energii elektrycznej na pokrywanie strat powstałych w sieci przesyłowej. zawartej pomiędzy [ ]

Załącznik 5. do Umowy nr EPS/[ ]/2016 sprzedaży energii elektrycznej na pokrywanie strat powstałych w sieci przesyłowej. zawartej pomiędzy [ ] Załączik 5 do Umowy r EPS/[ ]/ sprzedaży eergii elektryczej a pokrywaie strat powstałych w sieci przesyłowej zawartej pomiędzy Polskie Sieci Elektroeergetycze Spółka Akcyja [ ] a WARUNKI ZABEZPIECZENIA

Bardziej szczegółowo

Karta zgłoszenia dziecka na zajęcia w ramach projektu My również potrafimy.

Karta zgłoszenia dziecka na zajęcia w ramach projektu My również potrafimy. Karta zgłoszenia dziecka na zajęcia w ramach projektu My również potrafimy. DANE OSOBOWE UCZESTNIKA PROJEKTU (DZIECKA) Dane uczestnika Lp. Nazwa 1. Imię (imiona) 2. Nazwisko 3. Płeć 4. Wiek w chwili przystępowania

Bardziej szczegółowo

KARTA ZGŁOSZENIOWA PROJEKTU IT W KSZTAŁCENIU ZAWODOWYM INFORMACJE PODSTAWOWE

KARTA ZGŁOSZENIOWA PROJEKTU IT W KSZTAŁCENIU ZAWODOWYM INFORMACJE PODSTAWOWE KARTA ZGŁOSZENIOWA PROJEKTU IT W KSZTAŁCENIU ZAWODOWYM Prosimy wypełnić formularz drukowanymi literami a odpowiednie pola zaznaczyć znakiem X INFORMACJE PODSTAWOWE Imiona i Nazwisko Płeć Kobieta Mężczyzna

Bardziej szczegółowo

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria Przeglądaj swoje polisy już dzisiaj. Zarejestruj się w portalu Klienta: https://klient.interrisk.pl UBEZPIECZAJĄCY InterRisk Kontakt 22 212 20 12 Wniosek/Polisa seria 1100037255114 EDU-A/P numer 047089

Bardziej szczegółowo

Prosimy o wypełnienie formularza drukowanymi literami, pola oznaczone kwadratem ( ) należy wypełnić znakiem X. Adres stałego zameldowania

Prosimy o wypełnienie formularza drukowanymi literami, pola oznaczone kwadratem ( ) należy wypełnić znakiem X. Adres stałego zameldowania Formularz zgłoszenia do udziału w projekcie pn. Internet w domu, Internet w szkole - szansą na rozwój wykluczonych cyfrowo mieszkańców Gminy Krosno Odrzańskie Prosimy o wypełnienie formularza drukowanymi

Bardziej szczegółowo

Dane osoby ubezpieczonej. Legitymująca/y się dowodem tożsamości. Wszelkie dokumenty prosimy przesyłać na adres:

Dane osoby ubezpieczonej. Legitymująca/y się dowodem tożsamości. Wszelkie dokumenty prosimy przesyłać na adres: Formularz zgłoszenia szkody Koszty rezygnacji z podróży W celu umożliwienia nam szybkiego i właściwego rozpatrzenia roszczenia prosimy o dokładne i szczegółowe wypeł poniższego formularza A Informacje

Bardziej szczegółowo

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria Przeglądaj swoje polisy już dzisiaj. Zarejestruj się w portalu Klienta: https://klient.interrisk.pl UBEZPIECZAJĄCY InterRisk Kontakt 22 212 20 12 Wniosek/Polisa seria 1100036943758 EDU-A/P numer 045883

Bardziej szczegółowo

Druk zgłoszenia szkody w pojeździe

Druk zgłoszenia szkody w pojeździe Druk zgłoszenia szkody w pojeździe z ubezpieczenia AC OC Uzupełniający Data zdarzenia Poszkodowany dzień miesiąc rok Godzina:... Nr szkody PL20... Imię i nazwisko (nazwa firmy):... e-mail:... Tel.:...

Bardziej szczegółowo

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria Przeglądaj swoje polisy już dzisiaj. Zarejestruj się w portalu Klienta: https://klient.interrisk.pl UBEZPIECZAJĄCY InterRisk Kontakt 22 212 20 12 Wniosek/Polisa seria 1100036508128 EDU-A/P numer 043986

Bardziej szczegółowo

Z poważaniem, Szanowni Państwo,

Z poważaniem, Szanowni Państwo, Program Grupowego Ubezpieczenia na Życie w PZU Życie S.A. dla członków Stowarzyszenia Instruktorów Lotniowych i Paralotniowych oraz Klubu Miłośników Sportów Lotniczych Szanowni Państwo, Mamy przyjemność

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO OTWARTEGO FUNDUSZU EMERYTALNEGO I UMOWA O CZŁONKOSTWO

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO OTWARTEGO FUNDUSZU EMERYTALNEGO I UMOWA O CZŁONKOSTWO OTWARTY FUNDUSZ EMERYTALNY POCZTYLION WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO OTWARTEGO FUNDUSZU EMERYTALNEGO I UMOWA O CZŁONKOSTWO WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO OTWARTEGO FUNDUSZU EMERYTALNEGO POCZTYLION UWAGA! Rubryki prosimy

Bardziej szczegółowo

Druki zgłoszenia szkody prosimy przesyłać po skompletowaniu wszystkich dokumentów.

Druki zgłoszenia szkody prosimy przesyłać po skompletowaniu wszystkich dokumentów. Szanowni Państwo, Likwidacja szkód będzie prowadzona zgodnie z postanowieniami OWU Benefit Complex Plus, oraz postanowieniami dodatkowymi lub odmiennymi od OWU Benefit Complex Plus do niniejszej Umowy.

Bardziej szczegółowo

Przedzabiegowa ankieta anestezjologiczna

Przedzabiegowa ankieta anestezjologiczna SPECJALISTYCZNY NIEPUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ MOTO MED Kazimiera Sikora 25 731 KIELCE, ul. Słoneczna 1 Biuro tel (041) 346-08-50; fax (041) 346-21-00 Przychodnie- ul Słoneczna 1 (041)345-11-47;

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA. Umowa ubezpieczenia HILIFE oraz OCHRONA PLUS

WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA. Umowa ubezpieczenia HILIFE oraz OCHRONA PLUS WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Umowa ubezpieczenia HILIFE oraz OCHRONA PLUS Wniosek o wypłatę świadczenia należy przesłać na następujący adres: Raiffeisen-Leasing Polska S.A. ul. Prosta 51 00-838 Warszawa

Bardziej szczegółowo

PODANIE. dr Piotr Skurski

PODANIE. dr Piotr Skurski Imię i nazwisko Miejscowość, data Kod pocztowy, miejscowość Ulica, nr domu/mieszkania PESEL Kierownik Studiów podyplomowych dla nauczycieli fizyki w zakresie doskonalenia działalności pozalekcyjnej dr

Bardziej szczegółowo

DEKLARACJA CELU GRUPOWE UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE INTER - ŻYCIE POLSKA - wariant VIP

DEKLARACJA CELU GRUPOWE UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE INTER - ŻYCIE POLSKA - wariant VIP DEKLARACJA CELU GRUPOWE UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE INTER - ŻYCIE POLSKA - wariant VIP Kto może przystąpić do ubezpieczenia: Do ubezpieczenia mogą przystąpić osoby, które ukończyły 18 lat, a nie ukończyły 67

Bardziej szczegółowo

II. DANE KANDYDATA/KANDYDATKI. Obszar zamieszkania:

II. DANE KANDYDATA/KANDYDATKI. Obszar zamieszkania: FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU AKTYWNI = KREATYWNI FORMULARZ NALEŻY WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI A ODPOWIEDNIE POLA ZAZNACZYĆ ZNAKIEM X I. IDENTYFIKACJA USŁUGI SZKOLENIOWEJ WARSZTATY I SZKOLENIA komputerowe

Bardziej szczegółowo

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria Przeglądaj swoje polisy już dzisiaj. Zarejestruj się w portalu Klienta: https://klient.interrisk.pl UBEZPIECZAJĄCY InterRisk Kontakt 22 212 20 12 Wniosek/Polisa seria 1100036762356 EDU-A/P numer 045219

Bardziej szczegółowo

INSTRUKCJA NR 06-2 POMIARY TEMPA METABOLIZMU METODĄ TABELARYCZNĄ

INSTRUKCJA NR 06-2 POMIARY TEMPA METABOLIZMU METODĄ TABELARYCZNĄ LABORATORIUM OCHRONY ŚRODOWISKA - SYSTEM ZARZĄDZANIA JAKOŚCIĄ - INSTRUKCJA NR 06- POMIARY TEMPA METABOLIZMU METODĄ TABELARYCZNĄ 1. Cel istrukcji Celem istrukcji jest określeie metodyki postępowaia w celu

Bardziej szczegółowo

IPAS EGZEMPLARZ DLA ERGO HESTII WNIOSEK O UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE ASPIRA PTN. I. Dane Ubezpieczonego. II. Dane Ubezpieczającego

IPAS EGZEMPLARZ DLA ERGO HESTII WNIOSEK O UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE ASPIRA PTN. I. Dane Ubezpieczonego. II. Dane Ubezpieczającego WNIOSEK O UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE ASPIRA Nr polisy I. Dane Ubezpieczonego Segment Pakiet PTN Dokument stwierdzający tożsamość Numer dokumentu Stan cywilny Zawód wyuczony Zawód wykonywany Szczegółowy zakres

Bardziej szczegółowo

Zał. 1 FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY. A. Dane pracodawcy delegującego pracownika do udziału w projekcie

Zał. 1 FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY. A. Dane pracodawcy delegującego pracownika do udziału w projekcie Zał. 1 FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Tytuł projektu Numer projektu Priorytet, w ramach którego realizowany jest projekt Działanie, w ramach którego realizowany jest projekt Poddziałanie, w ramach którego realizowany

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Numer i nazwa Priorytetu: Numer i nazwa Działania: Numer i nazwa Poddziałania: Numer projektu: VIII. Regionalne kadry gospodarki 8.1. Rozwój pracowników i przedsiębiorstw w regionie 8.1.1. Wspieranie rozwoju

Bardziej szczegółowo

Opieka Seniorów Rekrutacja: Bezpieczna Praca w Niemczech

Opieka Seniorów Rekrutacja: Bezpieczna Praca w Niemczech Opieka Seniorów Rekrutacja: Bezpieczna Praca w Niemczech Podaj szczegółowe informacje o swoim doświadczeniu w opiece. Opisz siebie oraz podaj główne atrybuty i zalety potrzebne w pracy. Dołącz odpowiednie

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Projektu Lubelskie na językach nr POKL.09.06.02-06-058/12 realizowanego w ramach Działania 9.6.2 Podwyższanie kompetencji osób dorosłych w zakresie ICT i znajomości języków obcych

Bardziej szczegółowo

zdrowie mojego dziecka jest dla mnie najważniejsze

zdrowie mojego dziecka jest dla mnie najważniejsze ubezpieczenia zdrowie mojego dziecka jest dla mnie najważniejsze Optymalny Wybór AXA Dla Twoich dzieci. Na wszelki wypadek grupowe ubezpieczenie na życie Optymalny Wybór AXA Czy masz pewność, że jeśli

Bardziej szczegółowo

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria Przeglądaj swoje polisy już dzisiaj. Zarejestruj się w portalu Klienta: https://klient.interrisk.pl UBEZPIECZAJĄCY InterRisk Kontakt 22 212 20 12 Wniosek/Polisa seria 1100027047923 EDU-A/P numer 031887

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU. Internet oknem na świat 2

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU. Internet oknem na świat 2 FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Internet oknem na świat 2 Załącznik nr 1 do Regulaminu Prosimy o wypełnienie formularza drukowanymi literami, pola oznaczone kwadratem należy wypełnić znakiem X. 1. DANE

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Z TYTUŁU UMOWY UBEZPIECZENIA PAKIET TRAVEL WORLD DLA POSIADACZY KART KREDYTOWYCH WYDANYCH PRZEZ MBANK S.A.

WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Z TYTUŁU UMOWY UBEZPIECZENIA PAKIET TRAVEL WORLD DLA POSIADACZY KART KREDYTOWYCH WYDANYCH PRZEZ MBANK S.A. NR POLISY GENERALNEJ: 9000093 WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Z TYTUŁU UMOWY UBEZPIECZENIA PAKIET TRAVEL WORLD DLA POSIADACZY KART KREDYTOWYCH WYDANYCH PRZEZ MBANK S.A. IMIĘ I NAZWISKO OSOBY ZGŁASZAJĄCEJ

Bardziej szczegółowo

KARTA EWIDENCYJNA CENTRALNEGO REJESTRU NIESPOKREWNIONYCH DAWCÓW SZPIKU I KRWI PĘPOWINOWEJ. (wypełnij dużymi literami) POLTRANSPLANT

KARTA EWIDENCYJNA CENTRALNEGO REJESTRU NIESPOKREWNIONYCH DAWCÓW SZPIKU I KRWI PĘPOWINOWEJ. (wypełnij dużymi literami) POLTRANSPLANT KARTA EWIDENCYJNA CENTRALNEGO REJESTRU NIESPOKREWNIONYCH DAWCÓW SZPIKU I KRWI PĘPOWINOWEJ. (wypełnij dużymi literami) Nazwisko... Imiona... Nazwisko panieńskie... Data i miejsce urodzenia... PESEL... Imiona

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PUNKTU PRZEDSZKOLNEGO

FORMULARZ ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PUNKTU PRZEDSZKOLNEGO Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji uczestników i kadry oraz uczestnictwa w projekcie Przedszkola w Gminie Miastkowo FORMULARZ ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PUNKTU PRZEDSZKOLNEGO W. Do projektu Przedszkola

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY PRZEDSIĘBIORSTWA DO UDZIAŁU W TESTOWANIU PRODUKTU WAK50 w ramach projektu Wirtualny Asystent Kariery 50+

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY PRZEDSIĘBIORSTWA DO UDZIAŁU W TESTOWANIU PRODUKTU WAK50 w ramach projektu Wirtualny Asystent Kariery 50+ Strona1 FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY PRZEDSIĘBIORSTWA DO UDZIAŁU W TESTOWANIU PRODUKTU WAK50 w ramach projektu Wirtualny Asystent Kariery 50+ 1. Dane przedsiębiorstwa Nazwa: Adres siedziby głównej przedsiębiorstwa:

Bardziej szczegółowo

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria Przeglądaj swoje polisy już dzisiaj. Zarejestruj się w portalu Klienta: https://klient.interrisk.pl UBEZPIECZAJĄCY InterRisk Kontakt 22 212 20 12 Wniosek/Polisa seria 1100027288418 EDU-A/P numer 034354

Bardziej szczegółowo

Data urodzenia (dd-mm-rrrr): - - Miejsce urodzenia (miejscowość, województwo)

Data urodzenia (dd-mm-rrrr): - - Miejsce urodzenia (miejscowość, województwo) Strona1 DATA WPŁYWU Numer projektu Tytuł projektu Prioryetet Działanie 8.1 Poddziałanie 8.1.1 podpis osoby przyjmującej FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UCZESTNIKA POKL.08.01.01-06-189/11 Certyfikowany Menedżer

Bardziej szczegółowo

Niezbędne jest podpisanie wszystkich 8 stron (oprócz oświadczenia Dyrektora) niebieskim długopisem oraz oddanie kompletu 9 stron.

Niezbędne jest podpisanie wszystkich 8 stron (oprócz oświadczenia Dyrektora) niebieskim długopisem oraz oddanie kompletu 9 stron. KROK 1 INSTRUKCJA WYPEŁNIANIA ANKIETY APLIKACYJNEJ DLA NAUCZYCIELI PRZEDMIOTÓW ZAWODOWYCH Ankieta Aplikacyjna Tytuł projektu Nr projektu Priorytet, w ramach którego realizowany jest projekt: Działanie

Bardziej szczegółowo

Regulamin otwierania i prowadzenia Pakietu Perfekcyjny Duet w Raiffeisen Bank Polska S.A. dla klientów indywidualnych

Regulamin otwierania i prowadzenia Pakietu Perfekcyjny Duet w Raiffeisen Bank Polska S.A. dla klientów indywidualnych Regulamin otwierania i prowadzenia Pakietu Perfekcyjny Duet w Raiffeisen Bank Polska S.A. dla klientów indywidualnych 1 1. Postanowienia zawarte w Regulaminie otwierania i prowadzenia Pakietu Perfekcyjny

Bardziej szczegółowo

Formularz. ubezpieczenia. zgłoszenia szkody z ubezpieczenia bagażu/sprzętu sportowego

Formularz. ubezpieczenia. zgłoszenia szkody z ubezpieczenia bagażu/sprzętu sportowego ubezpieczenia Formularz zgłoszenia szkody z ubezpieczenia bagażu/sprzętu sportowego W celu szybkiego i sprawnego rozpatrzenia roszczenia prosimy o dokładne wypełnienie poniższego formularza i dostarczenie

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY INDYWIDUALNEGO UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO NR W / /

WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY INDYWIDUALNEGO UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO NR W / / Wypełnia Ubezpieczyciel WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY INDYWIDUALNEGO UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO NR W / / 1 WARUNKI UBEZPIECZENIA 1.1 ZAKRES UBEZPIECZENIA Opieka dla Ciebie i Rodziny Zdrowie Zdrowie Premium Zdrowie

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Nazwisko Imiona PESEL FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Deklaruję chęć uczestnictwa w projekcie nr POKL.0 9.05.00-14-119/10 TEATR- HISTORIA. WIEM-TWORZĘ współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego

Bardziej szczegółowo

Wniosek o zawarcie Terminowego Ubezpieczenia na Życie i Dożycie oraz na wypadek Śmierci w wyniku Nieszczęśliwego Wypadku PEWNA PRZYSZŁOŚĆ

Wniosek o zawarcie Terminowego Ubezpieczenia na Życie i Dożycie oraz na wypadek Śmierci w wyniku Nieszczęśliwego Wypadku PEWNA PRZYSZŁOŚĆ Wniosek o zawarcie Terminowego Ubezpieczenia na Życie i Dożycie oraz na wypadek Śmierci w wyniku Nieszczęśliwego Wypadku PEWNA PRZYSZŁOŚĆ WNIOSEK PROSIMY WYPEŁNIĆ CZYTELNIE, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY INFORMACJE O PROJEKCIE

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY INFORMACJE O PROJEKCIE Data i godzina wpływu formularza... Podpis osoby przyjmującej... NUMER W REJESTRZE... ( Nr kolejny/nr typu szkolenia/nr grupy/rok ) FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do projektu Zawód z przyszłością Barman Lubelszczyzny

Bardziej szczegółowo

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria Przeglądaj swoje polisy już dzisiaj. Zarejestruj się w portalu Klienta: https://klient.interrisk.pl UBEZPIECZAJĄCY InterRisk Kontakt 22 212 20 12 Wniosek/Polisa seria 1100036114769 EDU-A/P numer 041012

Bardziej szczegółowo

KARTA ZGŁOSZENIOWA PROJEKTU ICT KLUCZEM DO ROZWOJU OŚWIATY INFORMACJE PODSTAWOWE

KARTA ZGŁOSZENIOWA PROJEKTU ICT KLUCZEM DO ROZWOJU OŚWIATY INFORMACJE PODSTAWOWE KARTA ZGŁOSZENIOWA PROJEKTU Prosimy wypełnić formularz drukowanymi literami a odpowiednie pola zaznaczyć znakiem X INFORMACJE PODSTAWOWE Imiona i Nazwisko Płeć Kobieta Mężczyzna Data urodzenia Miejsce

Bardziej szczegółowo

Załącznik nr 1 do Regulaminu Rekrutacji i Uczestnictwa w Projekcie

Załącznik nr 1 do Regulaminu Rekrutacji i Uczestnictwa w Projekcie Projekt MOJA SZKOŁA MOJĄ SZANSĄ jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej Załącznik nr 1 FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DLA UCZESTNIKA DO UDZIAŁU W PROJEKCIE MOJA SZKOŁA MOJĄ SZANSĄ CZĘŚĆ. I. DANE OSOBOWE

Bardziej szczegółowo

KWESTIONARIUSZ ZGŁOSZENIOWY

KWESTIONARIUSZ ZGŁOSZENIOWY Wypełnia WSB Numer albumu 1. DANE PERSONALNE KWESTIONARIUSZ ZGŁOSZENIOWY Imię (imiona) Nazwisko Zdjęcie Nazwisko rodowe Data urodzenia Miejsce urodzenia urodzenia Imię ojca, matki Płeć (K / M) PESEL Wiek

Bardziej szczegółowo

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria Przeglądaj swoje polisy już dzisiaj. Zarejestruj się w portalu Klienta: https://klient.interrisk.pl UBEZPIECZAJĄCY InterRisk Kontakt 22 212 20 12 Wniosek/Polisa seria 1100025507000 EDU-A/P numer 030375

Bardziej szczegółowo

Łączna wysokość składki (Miesięcznie) Proponowana data rozpoczęcia ubezpieczenia Częstotliwość opłacania składki

Łączna wysokość składki (Miesięcznie) Proponowana data rozpoczęcia ubezpieczenia Częstotliwość opłacania składki DOTYCZY WNIOSKU O ZAWARCIE UMOWY INDYWIDUALNEGO UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO NR W001/1703/0214 INDYWIDUALNE UBEZPIECZE ZDROWOTNE OPIEKA DLA CIEBIE I RODZINY OGÓLNE WARUNKI UBEZPIECZENIA NR 2/2016 PRODUKT

Bardziej szczegółowo

Okręgowa Izba Pielęgniarek i Położnych w

Okręgowa Izba Pielęgniarek i Położnych w Miejsce: Okręgowa Izba Pielęgniarek i Położnych w Poznaniu ul. Grunwaldzka 65 Czas trwania szkolenia: 3x2 dni w ciągu trzech miesięcy (48 godzin lekcyjnych) w godzinach 09.00 16.00 Opłata za szkolenie:

Bardziej szczegółowo

WYPEŁNIA PRZYJMUJĄCY

WYPEŁNIA PRZYJMUJĄCY Załącznik nr 1b- Formularz zgłoszeniowy do Projektu - Pracownik Prosimy o staranne wypełnianie formularza zgłoszeniowego (preferowane wypełnienie drukowanymi literami). Wszystkie dokumenty formularza muszą

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO UDZIAŁU W USŁUGACH DORADZTWA INDYWIDUALNEGO Z ZAKRESU OPIEKI DŁUGOTERMINOWEJ

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO UDZIAŁU W USŁUGACH DORADZTWA INDYWIDUALNEGO Z ZAKRESU OPIEKI DŁUGOTERMINOWEJ FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO UDZIAŁU W USŁUGACH DORADZTWA INDYWIDUALNEGO Z ZAKRESU OPIEKI DŁUGOTERMINOWEJ realizowanych przez Zakład Opiekuńczo Leczniczy w Krakowie, w ramach projektu Przebudowa Pawilonu

Bardziej szczegółowo

2. STRONY STOSUNKU UBEZPIECZENIA UBEZPIECZONY. Nazwisko. - - r. PESEL. Data urodzenia. Data (dd-mm-rrrr) Numer telefonu. stacjonarnego.

2. STRONY STOSUNKU UBEZPIECZENIA UBEZPIECZONY. Nazwisko. - - r. PESEL. Data urodzenia. Data (dd-mm-rrrr) Numer telefonu. stacjonarnego. DPKK-1 DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA WYPADEK UTRATY ŹRÓDŁA DOCHODU ALBO LECZENIA SZPITALNEGO W NASTĘPSTWIE NIESZCZĘŚLIWEGO WYPADKU ORAZ GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE dla klientów

Bardziej szczegółowo

1. Dane uczestnika projektu:

1. Dane uczestnika projektu: Załącznik nr 3 do Zarządzenia nr 87/12 Wójta Gminy Ryjewo z dnia 06 grudnia 2012 r. Załącznik nr 1 formularz zgłoszeniowy Data wpływu : Godzina: Numer Podpis FORMULARZ ZGŁOSZENIA DZIECKA NA ZAJĘCIA POZALEKCYJNE

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK. str. 1 I DANE DOTYCZĄCE UCZESTNIKA PIERWSZEGO ETAPU ZADANIA

WNIOSEK. str. 1 I DANE DOTYCZĄCE UCZESTNIKA PIERWSZEGO ETAPU ZADANIA Pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek..... data wpływu wniosku (dzień, miesiąc, rok) WNIOSEK o udział w drugim etapie realizacji zadania pn. Dofinansowanie do zakupu telefonów komórkowych typu smartphone

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Tytuł projektu Numer projektu Priorytet, w ramach którego realizowany jest projekt Działanie, w ramach którego realizowany jest projekt Poddziałanie, w ramach którego realizowany

Bardziej szczegółowo

WERSJA TESTU A. Komisja Egzaminacyjna dla Aktuariuszy. LX Egzamin dla Aktuariuszy z 28 maja 2012 r. Część I. Matematyka finansowa

WERSJA TESTU A. Komisja Egzaminacyjna dla Aktuariuszy. LX Egzamin dla Aktuariuszy z 28 maja 2012 r. Część I. Matematyka finansowa Matematyka fiasowa 8.05.0 r. Komisja Egzamiacyja dla Aktuariuszy LX Egzami dla Aktuariuszy z 8 maja 0 r. Część I Matematyka fiasowa WERJA EU A Imię i azwisko osoby egzamiowaej:... Czas egzamiu: 00 miut

Bardziej szczegółowo

KARTA ZGŁOSZENIOWA PROJEKTU KSZTAŁCENIE ZAWODOWE - SZANSA NA PRZYSZŁOŚĆ

KARTA ZGŁOSZENIOWA PROJEKTU KSZTAŁCENIE ZAWODOWE - SZANSA NA PRZYSZŁOŚĆ KARTA ZGŁOSZENIOWA PROJEKTU KSZTAŁCENIE ZAWODOWE - SZANSA NA PRZYSZŁOŚĆ FORMULARZ NALEŻY WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI, A ODPOWIEDNIE POLA ZAZNACZYĆZNAKIEM X Lp. INFORMACJE PODSTAWOWE 1. Imię / Imiona

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ MEDYCZNY PACJENTA

FORMULARZ MEDYCZNY PACJENTA Data wypełnienia: FORMULARZ MEDYCZNY PACJENTA NAZWISKO i IMIĘ PESEL ADRES TELEFON Nazwisko i imię opiekuna/osoby upoważnionej do kontaktu: Telefon osoby upoważnionej do kontaktu: ROZPOZNANIE LEKARSKIE

Bardziej szczegółowo

Dane osoby ubezpieczonej. Legitymująca/y się dowodem tożsamości. Wszelkie dokumenty prosimy przesyłać na adres:

Dane osoby ubezpieczonej. Legitymująca/y się dowodem tożsamości. Wszelkie dokumenty prosimy przesyłać na adres: Formularz zgłoszenia szkody Koszty rezygnacji z podróży W celu umożliwienia nam szybkiego i właściwego rozpatrzenia roszczenia prosimy o dokładne i szczegółowe wypeł poniższego formularza A Informacje

Bardziej szczegółowo

DEKLARACJA UCZESTNICTWA w Zadaniu pn. Wsparcie dla procesów dotyczących planowania w obszarach funkcjonalnych

DEKLARACJA UCZESTNICTWA w Zadaniu pn. Wsparcie dla procesów dotyczących planowania w obszarach funkcjonalnych Załącznik nr 2 - Deklaracja uczestnictwa pracownika samorządowego w projekcie wraz z zaświadczeniem o zatrudnieniu oraz oświadczeniem o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych DEKLARACJA UCZESTNICTWA

Bardziej szczegółowo

SZCZEGÓŁOWY OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA

SZCZEGÓŁOWY OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA Załącznik nr 2 do ogłoszenia o zamówieniu SZCZEGÓŁOWY OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA 1) Przedmiotem zamówienia jest usługa grupowego ubezpieczenia na życie pracowników Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska

Bardziej szczegółowo

Wielkopolski Zarząd Dróg Wojewódzkich ul. Wilczak 51 61-623 Poznań

Wielkopolski Zarząd Dróg Wojewódzkich ul. Wilczak 51 61-623 Poznań Wielkopolski Zarząd Dróg Wojewódzkich ul. Wilczak 51 61-623 Poznań (druk zgłoszeniowy InterRisk Towarzystwo Ubezpieczeniowe S.A.) Wniosek o odszkodowanie dotyczące szkody w pojeździe lub uszczerbku na

Bardziej szczegółowo

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria Przeglądaj swoje polisy już dzisiaj. Zarejestruj się w portalu Klienta: https://klient.interrisk.pl UBEZPIECZAJĄCY InterRisk Kontakt 22 212 20 12 Wniosek/Polisa seria 1100034522627 EDU-A/P numer 039952

Bardziej szczegółowo

Zamawiający Sąd Okręgowy w Gliwicach 44-100 Gliwice ul. Kościuszki 15 tel.: 32 / 33 80 200 centrala fax: 32 / 33 80 102 www.gliwice.so.gov.

Zamawiający Sąd Okręgowy w Gliwicach 44-100 Gliwice ul. Kościuszki 15 tel.: 32 / 33 80 200 centrala fax: 32 / 33 80 102 www.gliwice.so.gov. Zabrze, 2012-01-19 nr spr.: 55/11/OF Do Uczestnicy postępowania prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na usługę Grupowe ubezpieczenie na życie pracowników, ich współmałżonków/partnerów oraz

Bardziej szczegółowo

pojawiają się w deklaracji przystąpienia do ubezpieczenia UNIQA, również oznaczone " odpowiedzi TAK / NIE.

pojawiają się w deklaracji przystąpienia do ubezpieczenia UNIQA, również oznaczone  odpowiedzi TAK / NIE. ul. Siedmiogrodzka 1 lok. 300 01-204 Warszawa www.swrn.org.pl tel. 22 401 72 36 tel. / fax. 22 401 72 36 biuro@swrn.org.pl Szanowni Państwo, Dziękujemy za wybór ubezpieczenia UNIQA. PROSIMY O DOKŁADNE

Bardziej szczegółowo

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria Przeglądaj swoje polisy już dzisiaj. Zarejestruj się w portalu Klienta: https://klient.interrisk.pl UBEZPIECZAJĄCY InterRisk Kontakt 22 212 20 12 Wniosek/Polisa seria 1100025287414 EDU-A/P numer 0022 potwierdzająca

Bardziej szczegółowo

Formularz zgłoszeniowy

Formularz zgłoszeniowy Formularz zgłoszeniowy Imiona i nazwisko PESEL Miejsce urodzenia Adres e-mail Telefon kom. Adres zamieszkania: Jestem zainteresowany udziałem w Projekcie Standardy działania III sektora executive education

Bardziej szczegółowo

DEKLARACJA OPIEKUN VIP NUMER SERYJNY WNIOSKU (DOTYCZY NB) n UCZESTNICTWA

DEKLARACJA OPIEKUN VIP NUMER SERYJNY WNIOSKU (DOTYCZY NB) n UCZESTNICTWA NUMER POLISY nnnnnnn PROSIMY O WYPEŁNIANIE DRUKOWANYMI LITERAMI n ZMIENIAJĄCA W PRZYPADKU ZMIANY DANYCH PROSIMY O ZAZNACZENIE PUNKTU, W KTÓRYM WPISANE SĄ ZMIENIONE DANE. DEKLARACJA OPIEKUN VIP NUMER SERYJNY

Bardziej szczegółowo

KARTA ZGŁOSZENIOWA I. INFORMACJE PODSTAWOWE

KARTA ZGŁOSZENIOWA I. INFORMACJE PODSTAWOWE Załącznik nr 1 do Regulaminu projektu KARTA ZGŁOSZENIOWA Do projektu Śląska Akademia Sukcesu realizowanego w ramach poddziałania 8.1.1 Wspieranie rozwoju kwalifikacji zawodowych i doradztwo dla przedsiębiorstw

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA

WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA 2. W celu uniknięcia wydłużenia procesu rozpatrywania roszczenia prosimy upewnić się, że wniosek został wypełniony kompletnie i dołączone zostały wszystkie wymagane dokumenty

Bardziej szczegółowo

Akademia Siatkówki KURIAN ul. Gołębia 10 11-041 Olsztyn 695 034 802 www.kurianvolley.com.pl

Akademia Siatkówki KURIAN ul. Gołębia 10 11-041 Olsztyn 695 034 802 www.kurianvolley.com.pl WARUNKI UCZESTNICTWA W OBOZIE SPORTOWYM 1. Uczestnik zobowiązany jest stosować się do regulaminu obozu, ośrodka gdzie jest organizowany obóz oraz do poleceń instruktora. 2. Uczestnik obozu jest zobowiązany

Bardziej szczegółowo

ZAŁĄCZNIK NR 1 WNIOSEK O UDZIELENIE POMOCY 1. ... data wysłania wniosku (rok - miesiąc dzień)

ZAŁĄCZNIK NR 1 WNIOSEK O UDZIELENIE POMOCY 1. ... data wysłania wniosku (rok - miesiąc dzień) ZAŁĄCZNIK NR 1 WNIOSEK O UDZIELENIE POMOCY 1... data wysłania wniosku (rok - miesiąc dzień) IMIĘ I NAZWISKO OSOBY PROSZĄCEJ O POMOC (OSOBA PEŁNOLETNIA) ADRES: ULICA KOD POCZTOWY, MIEJSCOWOŚĆ NUMER TELEFONU

Bardziej szczegółowo

_ Dzień, miesiąc, rok godzina miejsce (miejscowość, ulica, nr drogi) Poszkodowany (Właściciel pojazdu)

_ Dzień, miesiąc, rok godzina miejsce (miejscowość, ulica, nr drogi) Poszkodowany (Właściciel pojazdu) Zał. 1.1 1/5 pieczęć jednostki TUW TUW ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE z obowiązkowego ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych *niepotrzebne skreślić Nr szkody _ _ _ _ _ / _ _ / _ _ / _ _ WYPEŁNIA

Bardziej szczegółowo

... Powiatowy Urząd Pracy ul. Partyzantów 29... 28-500 Kazimierza Wielka PESEL

... Powiatowy Urząd Pracy ul. Partyzantów 29... 28-500 Kazimierza Wielka PESEL ..... Imię i nazwisko (miejscowość, data) Powiatowy Urząd Pracy ul. Partyzantów 29... 28-500 Kazimierza Wielka PESEL... adres zamieszkania nr telefonu... Wniosek o dofinansowanie kosztów studiów podyplomowych

Bardziej szczegółowo

Formularz zgłoszeniowy Projekt: RAZEM! inicjatywy z obszaru ekonomii społecznej

Formularz zgłoszeniowy Projekt: RAZEM! inicjatywy z obszaru ekonomii społecznej Formularz zgłoszeniowy Projekt: RAZEM! inicjatywy z obszaru ekonomii społecznej Nr projektu: KL/08686/10/7.2.2 Priorytet: VII. Promocja integracji społecznej Działanie: 7.2. Przeciwdziałanie wykluczeniu

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O ZAWARCIE JEDNOSTKOWEJ UMOWY UBEZPIECZENIA RZECZY W KRAJOWYM PRZEWOZIE DROGOWYM, KOLEJOWYM, LOTNICZYM LUB ŚRÓDLĄDOWYM (CARGO)

WNIOSEK O ZAWARCIE JEDNOSTKOWEJ UMOWY UBEZPIECZENIA RZECZY W KRAJOWYM PRZEWOZIE DROGOWYM, KOLEJOWYM, LOTNICZYM LUB ŚRÓDLĄDOWYM (CARGO) SOPOCKIE TOWARZYSTWO UBEZPIECZEŃ ERGO HESTIA SA ul. Hestii 1, 81-731 Sopot. KRS 0000024812 Sądu Rejonowego Gdańsk-Północ w Gdańsku, VIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego. NIP 585-000-16-90.

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY INFORMACJE O PROJEKCIE

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY INFORMACJE O PROJEKCIE Data i godzina wpływu formularza... Podpis osoby przyjmującej... NUMER W REJESTRZE... ( Nr kolejny/nr typu szkolenia/nr grupy/rok) FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do projektu Zawód z przyszłością Barman Lubelszczyzny

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN Programu Pakiet dietetyczny konsultacja dietetyka z dietą 14 dniową

REGULAMIN Programu Pakiet dietetyczny konsultacja dietetyka z dietą 14 dniową REGULAMIN Programu Pakiet dietetyczny konsultacja dietetyka z dietą 14 dniową DANE NABYWCY Imię i Nazwisko:...... PESEL:... Data ur.:... Adres zamieszkania:... Telefon:... E-mail:... zwany dalej Nabywcą

Bardziej szczegółowo

Wydział Zdrowia Publicznego, Kierunek DIETETYKA, Studia I stopnia stacjonarne I rok, Rok akademicki 2013/2014

Wydział Zdrowia Publicznego, Kierunek DIETETYKA, Studia I stopnia stacjonarne I rok, Rok akademicki 2013/2014 Grupa 1 1 63571 2.1 3.1 4.1 8.1 12.1 14.1 2 63572 2.2 3.2 4.2 8.2 12.2 14.2 3 63573 2.3 3.3 4.3 8.3 12.3 14.3 4 63574 2.4 3.4 4.4 8.4 12.4 14.4 5 63575 2.5 3.5 4.5 8.5 12.5 14.5 6 63576 2.6 3.6 5.1 9.1

Bardziej szczegółowo