*Q019* Wniosek o przystąpienie do grupowego ubezpieczenia na życie z ubezpieczeniowymi funduszami kapitałowymi z rozszerzoną ankietą medyczną

Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download "*Q019* Wniosek o przystąpienie do grupowego ubezpieczenia na życie z ubezpieczeniowymi funduszami kapitałowymi z rozszerzoną ankietą medyczną"

Transkrypt

1 *Q019* Wiosek o przystąpieie do grupowego ubezpieczeia a życie z ubezpieczeiowymi fuduszami kapitałowymi z rozszerzoą akietą medyczą Nr polisy ubezpieczeia Nr podgrupy Ubezpieczający Nazwa firmy Ubezpieczoy Pracowik Małżoek Pełoletie Dziecko Parter Nazwisko Imioa Płeć urodzeia Obywatelstwo Kobieta Mężczyza PESEL Nr paszportu/karty stałego pobytu/karty czasowego pobytu (wypełić w przypadku braku r PESEL) Kryteria uprawieia do ubezpieczeia umowa o pracę kotrakt maagerski umowa zleceie umowa o współpracy ie Adres korespodecyjy: Ulica Nr domu Nr mieszkaia Kod pocztowy Miejscowość Państwo Nr telefou komórkowego zawarcia związku z ubezpieczoym (dotyczy Małżoka/Partera) zatrudieia Kotyuacja ochroy ubezpieczeiowej udzielaej przez iy zakład ubezpieczeń TAK NIE Dae Ubezpieczoego obok, którego przystępuje Współubezpieczoy Nazwisko Imioa PESEL Dodatkowe iformacje o Ubezpieczoym/Współubezpieczoym oraz o jego staie zdrowia Prosimy o udzieleie odpowiedzi a poiższe pytaia poprzez wstawieie X w rubryce NIE albo TAK oraz gdy odpowiedź brzmi TAK podaie szczegółowych iformacji: Część I wzrost cm waga kg Pytaia Nie Tak Szczegółowe iformacje 1. Używki a) papierosy: czy palił/a Pa/Pai w ciągu ostatich 12 miesięcy papierosy lub ie produkty tytoiowe? a) Średio dzieie (w sztukach): papierosy cygara fajkę ie b) alkohol: czy pił/a lub pije Pa/Pai alkohol b) Rodzaj/ ilość alkoholu miesięczie (w litrach): piwo wio moce alkohole Stroa 1 z 5

2 Pytaia Nie Tak Szczegółowe iformacje 2. Choroby Czy kiedykolwiek stwierdzoo u Paa/Pai jakąkolwiek chorobę, w szczególości chorobę serca, udar mózgu, owotwór złośliwy, wirusowe zapaleie wątroby typu B lub C, dodati wyik testu w kieruku HIV? Prosimy o podaie astępujących iformacji: azwa choroby 3. Diagostyka Czy kiedykolwiek zasięgał/a Pa/Pai porady lekarskiej lub miał/a Pa/Pai zlecoe lub wykoae badaia w kieruku: a) cukrzycy, adciśieia tęticzego, podwyższoego poziomu cholesterolu we krwi, padaczki, choroby jelit, erek, wątroby, układu oddechowego, stwardieia rozsiaego, choroby psychiczej, tarczycy? b) owotworu, guza, podejrzaych zamio, iedowładu, utraty przytomości, zaburzeń widzeia, choroby alkoholowej? 4. Porady lekarskie Czy w ciągu ostatich 2 lat zasięgał/a Pa/Pai porady lekarskiej z powodów iych, iż krótkotrwałe i przejściowe schorzeia (p. przeziębieie) lub zamierza Pa/Pai zasięgąć takiej porady w ajbliższej przyszłości? data diagozy oraz przekazaie Przedstawicielowi kopii dokumetacji medyczej. Prosimy o podaie przyczyy prowadzoej diagostyki: a) b) oraz przekazaie Przedstawicielowi kopii dokumetacji medyczej. Prosimy o podaie astępujących iformacji: przyczya kosultacji podjęte leczeie lub zlecoe badaia oraz przekazaie Przedstawicielowi kopii dokumetacji medyczej. 5. Leczeie/ zwolieia lekarskie/ iezdolość do pracy/ pobyty w szpitalu/ operacje: a) czy w ciągu ostatich 2 lat lub obecie przyjmuje Pa/ Pai jakiekolwiek leki przez okres dłuższy iż 14 kolejych di? Prosimy o podaie astępujących iformacji: a) przyczya leczeia azwa leku: dawka: b) czy w ciągu ostatich 2 lat przebywał/a Pa/Pai a zwolieiu lekarskim dłużej iż 14 di lub czy występuje u Paa/Pai jakiekolwiek ograiczeie zdolości do wykoywaia pracy? b) od do azwa choroby stopień iepełosprawości c) czy w ciągu ostatich 5 lat przebywał/a Pa/Pai a leczeiu w szpitalu, był/a operoway/a lub czy zalecoo Pau/Pai leczeie szpitale/operację 1? c) rok i miesiąc leczeia przyczya oraz o dołączeie kopii karty wypisu ze szpitala wraz z wyikiem badaia histopatologiczego (jeżeli było wykoywae), oraz iej posiadaej dokumetacji medyczej. 6. Choroby w rodziie Czy u kogokolwiek spośród Paa/Pai rodziców, braci, sióstr do 60. roku życia włączie stwierdzoo występowaie chorób serca, udaru mózgu, owotworu złośliwego, stwardieia rozsiaego, choroby (pląsawicy) Hutigtoa, choroby Parkisoa, choroby Alzheimera, zwyrodieia torbielowatego (wielotorbielowatości) erek, polipowatości jelita grubego lub iej choroby dziedziczej? Prosimy o podaie astępujących iformacji: azwa choroby wiek osoby chorującej w momecie rozpozaia Część II ależy wypełić, gdy jest spełioy przyajmiej jede z waruków: Ubezpieczoy ukończył 50. rok życia, suma ubezpieczeia ze wszystkich umów główych albo podstawowych zawartych z Natioale-Nederlade Towarzystwo Ubezpieczeń a Życie S.A. (dalej Ubezpieczyciel) a rzecz Ubezpieczoego w ciągu ostatich 2 lat wyosi zł albo więcej, łącza suma ubezpieczeia ze wszystkich umów dodatkowych dotyczących poważego zachorowaia zawartych z Ubezpieczycielem a rzecz Ubezpieczoego w ciągu ostatich 2 lat wyosi zł albo więcej, łącza suma ubezpieczeia ze wszystkich umów dodatkowych dotyczących iezdolości do samodzielego życia lub pracy zawartych z Ubezpieczycielem a rzecz Ubezpieczoego w ciągu ostatich 2 lat wyosi zł albo więcej, została wybraa ia umowa dodatkowa, której zakres ubezpieczeia ie jest związay z ieszczęśliwym wypadkiem bądź wypadkiem komuikacyjym (p. a wypadek owotworu, pobytu w szpitalu i operacji spowodowaych chorobą). Pytaia Nie Tak Szczegółowe iformacje 7. Czy przyjmuje lub przyjmował/a Pa/Pai arkotyki lub ie iedozwoloe środki odurzające p. kokaia, heroia, ekstazy? Prosimy o podaie astępujących iformacji: rodzaj: okres przyjmowaia od do 8. Czy w ciągu ostatich 5 lat wykoywał/a Pa/Pai lub miał/a zlecoe jakiekolwiek badaia specjalistycze, w szczególości p. rezoas magetyczy, tomografia komputerowa, edoskopia, agiografia, biopsja, EKG wysiłkowe, USG, mammografia? Prosimy o podaie przyczyy badań: oraz dołączeie kopii wyików badań. Stroa 2 z 5 1 z wyłączeiem pobytów w szpitalu z powodu porodów

3 Pytaia Nie Tak Szczegółowe iformacje 9. Czy kiedykolwiek wystąpiły/występują u Paa/Pai poiższe dolegliwości lub chorował/a lub choruje Pa/Pai a: a) choroby układu krążeia w tym chorobę wieńcową, bóle w klatce piersiowej, zawał serca, wadę serca, zaburzeia rytmu serca, udar mózgu, krwawieie śródczaszkowe, przemijające iedokrwieie mózgu (TIA) lub ie? Prosimy o podaie szczegółowych iformacji: b) choroby układu oddechowego w tym, krwioplucie, astmę, przewlekłe zapaleie oskrzeli, rozedmę płuc, sarkoidozę, gruźlicę lub ie? c) choroby przewodu pokarmowego w tym wrzodziejące zapaleie jelit, chorobę Croha, chorobę żołądka lub dwuasticy, dróg żółciowych, wątroby, trzustki, żółtaczki, przepukliy lub ie? d) choroby układu moczowego w tym kamicę erkową, wielotorbielowatość erek lub ie? e) choroby układu erwowego w tym omdleia, zawroty głowy, występowaie ieskoordyowaych ruchów, chroicze przemęczeie? f) choroby psychicze w tym erwice, depresje, aoreksja, próby samobójcze? g) choroby kręgosłupa w tym dyskopatia, choroby mięśi i stawów lub ie? h) choroby układu krwiotwórczego w tym białaczka, hemofilia, iedokrwistość lub ie? i) wszelkie ie ieprawidłowości w badaiach krwi i moczu lub zaburzeia hormoale ie wymieioe powyżej lub guzy, torbiele, polipy, które wymagały porady lekarskiej, postępowaia diagostyczego lub leczeia? Iformacje dodatkowe Potwierdzam, że wszelkie podae dae są komplete i zgode z prawdą. Jedocześie zobowiązuję się poiformować Ubezpieczyciela o okoliczościach powodujących zmiaę iformacji zawartych w tej akiecie, jeżeli okoliczości te zaistieją przed diem określoym w dokumecie ubezpieczeia jako dzień rozpoczęcia odpowiedzialości. W przypadku zatajeia lub podaia ieprawdziwych daych Ubezpieczyciel woly jest od odpowiedzialości zgodie z odpowiedimi przepisami prawa. Wyzaczam astępujących Uposażoych (osoby którym wypłacoe zostaie świadczeie w przypadkach określoych w Ogólych warukach ubezpieczeia) Imię Nazwisko PESEL Adres korespodecyjy Udział 100 Niiejszym zgłaszam swoje przystąpieie do ubezpieczeia i oświadczam, że w diu podpisaia iiejszego wiosku przystąpieia ie przebywam a zwolieiu lekarskim, w szpitalu, hospicjum, placówce dla przewlekle chorych oraz ie uzao w stosuku do mie iezdolości do pracy lub iezdolości do służby orzeczeiem właściwego orgau. Ubezpieczoy Podpis Stroa 3 z 5

4 Niiejszym zgłaszam swoje przystąpieie do ubezpieczeia i oświadczam, że: wyrażam wolę skorzystaia z zastrzeżoej a moją rzecz ochroy ubezpieczeiowej a warukach określoych w umowie ubezpieczeia oraz akceptuję wysokość sumy ubezpieczeia wskazaą w tej umowie, wszelkie podae przeze mie dae są komplete i zgode z prawdą. W przypadku zatajeia lub podaia ieprawdziwych daych Natioale-Nederlade Towarzystwo Ubezpieczeń a Życie S.A. (dalej Ubezpieczyciel ) wole jest od odpowiedzialości zgodie z odpowiedimi przepisami prawa, zapozałam(em) się z treścią Ogólych waruków ubezpieczeia i są mi zae wszelkie prawa i obowiązki wyikające z objęcia mie Ubezpieczeiem, zostałam(em) poiformoway, że admiistratorem daych osobowych jest Ubezpieczyciel oraz zostałem poiformoway o prawie dostępu do treści moich daych osobowych i o ich przekazywaiu zakładom reasekuracji kraju i za graicą wyłączie w celu wykoywaia umowy ubezpieczeia jak rówież o tym, że obowiązek podaia tych daych wyika z art. 815 Kodeksu Cywilego, zostałem poiformoway o przetwarzaiu moich daych osobowych, związaych z objęciem mie Ubezpieczeiem, z wyłączeiem daych wrażliwych (dae o staie zdrowia i ałogach) w celach marketigu bezpośrediego produktów i usług Ubezpieczyciela a podstawie art.23 ust.1 pkt 5 ustawy o ochroie daych osobowych oraz o możliwości wiesieia sprzeciwu wobec przetwarzaia moich daych osobowych w celach marketigowych a także możliwości wiesieia żądaia zaprzestaia przetwarzaia daych osobowych w celach marketigowych ze względu a szczególa sytuację, oświadczam w imieiu Małżoka, Rodzica, Rodzica Małżoka, Dziecka, w tym pełoletiego, że każda z tych osób wyraziła wolę skorzystaia z zastrzeżoej a jej rzecz ochroy ubezpieczeiowej, jak rówież, że została poiformowaa o wysokości sumy ubezpieczeiowej. Wyrażam zgodę a: przetwarzaie moich daych osobowych zawartych w iiejszym wiosku oraz iych dokumetach przekazaych Ubezpieczycielowi, w tym daych o staie zdrowia i ałogach, w celu dokoaia ocey ryzyka ubezpieczeiowego, objęcia mie Ubezpieczeiem oraz w celu jego właściwej obsługi. W przypadku ie objęcia mie Ubezpieczeiem, mojego wystąpieia z Ubezpieczeia, rozwiązaia lub wygaśięcia Umowy Ubezpieczeia albo wypłaty świadczeia, zgadzam się a przetwarzaie moich daych w celach archiwalych. Zgoda obejmuje także przetwarzaie moich daych w przyszłości pod warukiem, że ie zmiei się cel przetwarzaia, przekazywaie moich daych osobowych związaych z objęciem mie Ubezpieczeiem (w tym daych o staie zdrowia i ałogach) zawartych w iiejszym wiosku oraz iych dokumetach dotyczących umowy ubezpieczeia Ubezpieczycielowi, za pośredictwem Ubezpieczającego, występowaie Ubezpieczyciela do podmiotów lecziczych, o których mowa w art.4 ustawy z dia 15 kwietia 2011 r. o działalości lecziczej (Dz.U. z 2013 r., poz. 217 z póź. zm.), które udzielały mi świadczeń zdrowotych z żądaiem przekazaia iformacji o okoliczościach związaych z oceą ryzyka ubezpieczeiowego w tym rówież do występowaia o kopię dokumetacji medyczej w celu weryfikacji podaych przeze mie iformacji o staie mojego zdrowia, ustaleiem prawa do świadczeia z tytułu zawartej umowy grupowego ubezpieczeia a życie i wysokości tego świadczeia, a także iformacji o przyczyie śmierci, z wyłączeiem wyików badań geetyczych. Assistace a wypadek owotworu Niiejszym oświadczam, że: przed podpisaiem iiejszego wiosku otrzymałem/am i zapozałem/am się z Regulamiem Programu Assistace do Umowy dodatkowej a wypadek owotworu Ubezpieczoego (CCB14) / Umowy dodatkowej a wypadek owotworu Małżoka (SCCB14) oraz Ogólymi warukami grupowego ubezpieczeia Assistace do Umowy dodatkowej a wypadek owotworu Ubezpieczoego / Umowy dodatkowej a wypadek owotworu Małżoka, przystępuję do Programu Assistace i wyrażam zgodę a objęcie mie ochroą ubezpieczeiową w ramach Umowy Grupowego Ubezpieczeia Assistace zawartej pomiędzy Natioale-Nederlade Towarzystwo Ubezpieczeń a Życie S.A. a AGA Iteratioal S.A. Oddział w Polsce. Wyrażam zgodę a przetwarzaie przez Natioale-Nederlade Towarzystwo Ubezpieczeń a Życie S.A. z siedzibą w Warszawie oraz AGA Iteratioal S.A. Oddział w Polsce, jako admiistratorów daych oraz Modial Assistace sp. z o.o. jako orgaizatora usług i świadczeń, moich daych osobowych, w tym obejmujących iformacje o staie zdrowia i ałogach, w celach związaych z udziałem w Programie Assistace. Zostałem/am poiformoway/a o prawie dostępu do treści moich daych osobowych oraz ich poprawiaia. Program Assistace Wybieram wariat ubezpieczeia: light top Niiejszym oświadczam, że: przystępuję do Programu Assistace i wyrażam zgodę a objęcie mie ochroą ubezpieczeiową w ramach Umowy Grupowego Ubezpieczeia Assistace zawartej pomiędzy Natioale-Nederlade Towarzystwo Ubezpieczeń a Życie S.A. a ACE Europea Group Limited Sp.z o.o Oddział w Polsce, wszelkie podae przeze mie dae są komplete i zgode z prawdą, zapozałam(em) się z treścią Ogólych waruków ubezpieczeia Assistace dla uczestików Programu Assistace orgaizowaego przez Natioale-Nederlade Towarzystwo Ubezpieczeń a Życie S.A. i są mi zae wszelkie prawa i obowiązki wyikające z objęcia mie ubezpieczeiem, przyjmuję do wiadomości, iż Natioale-Nederlade Towarzystwo Ubezpieczeń a Życie S.A. z siedzibą w Warszawie oraz ACE Europea Group Limited Sp.z o.o Oddział w Polsce przetwarzać będą moje dae osobowe jako admiistratorzy daych osobowych w rozumieiu Ustawy z dia 29 sierpia 1997 r. o ochroie daych osobowych (Dz. U. z 2002 r., r 101, poz. 926, ze zm.) w celu wykoaia Umowy Ubezpieczeia oraz obowiązków wyikających z Ustawy z dia 22 maja 2003 r. o działalości ubezpieczeiowej (Dz. U. z 2010 r, r 11, poz. 66, ze zm) i Ustawy z dia 16 listopada 2000 r. o przeciwdziałaiu praiu pieiędzy oraz fiasowaiu terroryzmu (Dz. U. z 2010 r., r 46, poz. 276, ze zm.) oraz że mam prawo dostępu do ich treści oraz do ich poprawiaia, zostałem poiformoway przez Ubezpieczyciela, że wszelkie skargi, zażaleia i roszczeia wyikające z Umowy Ubezpieczeia wiy być przesłae a adres siedziby Ubezpieczyciela, przyjmuję do wiadomości, że w przypadku ieuzaia skargi przez Ubezpieczyciela mam prawo dochodzić swoich roszczeń przed sądem powszechym lub złożyć skargę do Rzeczika Ubezpieczoych. Niiejszym oświadczam, iż wyrażam zgodę a przekazywaie mi przez Ubezpieczyciela drogą elektroiczą przy użyciu udostępioego przeze mie umeru telefou oraz adresu iformacji dotyczących spraw związaych z wykoywaiem umowy ubezpieczeia, w ramach której zostałem objęty ochroą, Tak Nie oraz iformacji hadlowych dotyczących produktów Ubezpieczyciela. Tak Nie Niiejszym oświadczam, że wyrażam zgodę a przetwarzaie moich daych osobowych przez spółki powiązae z ACE Europea Group LTD w Lodyie w celu promocji i marketigu oferowaych przez ie produktów i usług. Tak Nie Zgoda a przetwarzaie daych osobowych w celach marketigowych Wyrażam zgodę a przetwarzaie przez Natioale-Nederlade Usługi Fiasowe S.A. ( Natioale-Nederlade UF") moich daych osobowych w astępującym zakresie: imię, azwisko, adres zamieszkaia, , umery telefoów w celach marketigowych. Współubezpieczoy TAK NIE Wyrażam zgodę a przekazywaie a wskazay adres materiałów reklamowych przez Natioale-Nederlade UF. Współubezpieczoy TAK NIE Admiistratorem daych osobowych jest Natioale-Nederlade Usługi Fiasowe S.A. z siedzibą w Warszawie przy ul. Topiel 12, Przekazae przez Paa/Paią dae będą przetwarzae w celu przedłożeia Pau/Pai oferty z pakietu usług oferowaych za pośredictwem Natioale-Nederlade UF. Przysługuje Pai/Pau prawo dostępu do treści daych osobowych i prawo ich poprawiaia. Dae podae zostały dobrowolie. Stroa 4 z 5

5 Oświadczeie Pracodawcy Poświadczam, że Pracowik przystępujący do ubezpieczeia jest zatrudioy w firmie, którą reprezetuję. Ubezpieczający/Uprawioy przez Pracodawcę Imię i azwisko (czytely podpis) Wzór podpisu 1 Pieczęć Ubezpieczającego Ubezpieczoy Imię i azwisko (czytely podpis) Wzór podpisu 2 1 dotyczy Ubezpieczającego, 2 dotyczy Ubezpieczoego, podpisu tego ależy używać we wszystkich dokumetach kierowaych do Natioale-Nederlade Usługi Fiasowe S.A. oraz Natioale-Nederlade Towarzystwo Ubezpieczeń a Życie S.A. Poświadczam, że Pracowik przystępujący do ubezpieczeia posiadał wcześiej Ubezpieczeie Grupowe w firmie rozpoczęcia zakończeia ochroy Ubezpieczający/Uprawioy przez Pracodawcę Imię i azwisko (czytely podpis) Wzór podpisu 1 Stroa 5 z 5 Natioale Nederlade Towarzystwo Ubezpieczeń a Życie S.A.; ul. Topiel 12, Warszawa; tel. +48 (22) , fax +48 (22) , Sąd Rejoowy dla m.st. Warszawy; XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego KRS 25443; NIP: , Kapitał zakładowy zł, wpłacoy w całości

6 Imię i Nazwisko PESEL Departamet Kadr i Płac ING Bak Śląski S.A. W związku z przystąpieiem do ubezpieczeia grupowego umer polisy 300G zawartego z Natioale Nederlade Towarzystwo ubezpieczeń a Życie S.A. proszę o potrąceie z mojego wyagrodzeia począwszy od miesiąca.* ależej składki w wysokości : Moja składka Składka współmałżoka/ki, partera/ki Składka dorosłego dziecka Łączie. i podpis *Przykład jeżeli ubezpieczeie ma obowiązywać od 1 kwietia, to składka musi być pobraa w miesiącu marcu składka płata jest z góry, dlatego proszę wpisać miesiąc marzec. Lista potrąceń a kolejy miesiąc wysyłaa jest 15 dia każdego miesiąca.

*Q019* Deklaracja przystąpienia do grupowego ubezpieczenia na życie z rozszerzoną ankietą medyczną. Ubezpieczający. Ubezpieczony

*Q019* Deklaracja przystąpienia do grupowego ubezpieczenia na życie z rozszerzoną ankietą medyczną. Ubezpieczający. Ubezpieczony *Q019* Deklaracja przystąpieia do grupowego ubezpieczeia a życie z rozszerzoą akietą medyczą Nr polisy ubezpieczeia Nr podgrupy Ubezpieczający Nazwa firmy Ubezpieczoy Pracowik Małżoek Pełoletie Dziecko

Bardziej szczegółowo

DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA (proszę zakreślić odpowiednie pole) pracowniczego typ P Plus na życie typ P na życie Pełnia Życia

DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA (proszę zakreślić odpowiednie pole) pracowniczego typ P Plus na życie typ P na życie Pełnia Życia Numer polisy Numer deklaracji DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA (proszę zakreślić odpowiednie pole) pracowniczego typ P Plus na życie typ P na życie Pełnia Życia I UBEZPIECZEŃ DODATKOWYCH

Bardziej szczegółowo

NOWA PERSPEKTYWA, UBEZPIECZENIE UNIWERSALNE, PLUS, PERSPEKTYWA

NOWA PERSPEKTYWA, UBEZPIECZENIE UNIWERSALNE, PLUS, PERSPEKTYWA NOWA PERSPEKTYWA, UBEZPIECZENIE UNIWERSALNE, PLUS, PERSPEKTYWA B. ZAŁĄCZNIKI NUMERY DOŁĄCZONYCH WNIOSKÓW/DEKLARACJI WNIOSEK O ZAWARCIE UMÓW DODATKOWYCH/ DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO UBEZPIECZENIA/ DEKLARACJA

Bardziej szczegółowo

Grupowe ubezpieczenie na życie i zdrowie Opieka Medyczna S, grupowe ubezpieczenie lekowe OPIEKA MEDYCZNA Składka (życie) zł Składka (zdrowie) zł

Grupowe ubezpieczenie na życie i zdrowie Opieka Medyczna S, grupowe ubezpieczenie lekowe OPIEKA MEDYCZNA Składka (życie) zł Składka (zdrowie) zł Nr polisy Nr deklaracji DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE I ZDROWIE OPIEKA MEDYCZNA S, GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA LEKOWEGO OPIEKA MEDYCZNA I UBEZPIECZEŃ DODATKOWYCH Zmiana deklaracji

Bardziej szczegółowo

I. OŚWIADCZENIE KREDYTOBIORCY / POŻYCZKOBIORCY DOTYCZĄCE ZASTRZEŻENIA NA JEGO RZECZ OCHRONY UBEZPIECZENIOWEJ (OBJĘCIA OCHRONĄ UBEZPIECZENIOWĄ):

I. OŚWIADCZENIE KREDYTOBIORCY / POŻYCZKOBIORCY DOTYCZĄCE ZASTRZEŻENIA NA JEGO RZECZ OCHRONY UBEZPIECZENIOWEJ (OBJĘCIA OCHRONĄ UBEZPIECZENIOWĄ): WNIOSEK O PRZYSTĄPIENIE DO UMOWY UBEZPIECZENIA GRUPOWE UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE KREDYTOBIORCÓW LUB POŻYCZKOBIORCÓW BEZPIECZNY KREDYT SANTANDER CONSUMER BANK I. OŚWIADCZENIE KREDYTOBIORCY / POŻYCZKOBIORCY

Bardziej szczegółowo

WYGRYWAJ NAGRODY z KAN-therm

WYGRYWAJ NAGRODY z KAN-therm Regulami Kokursu I. POSTANOWIENIA OGÓLNE. 1. Regulami określa zasady KONKURSU p. Wygrywaj agrody z KAN-therm (dalej: Kokurs). 2. Orgaizatorem Kokursu jest KAN Sp. z o.o. z siedzibą w Białymstoku- Kleosiie,

Bardziej szczegółowo

PESEL. (numer paszportu/karty pobytu w przypadku braku PESEL)

PESEL. (numer paszportu/karty pobytu w przypadku braku PESEL) *Q009* Deklaracja przystąpieia do grupowego ubezpieczeia a życie Nr polisy ubezpieczeia Nr podgrupy / składka Ubezpieczający Nazwa firmy Ubezpieczoy (proszę o wybraie właściwego typu Ubezpieczoego) Pracowik:

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE DUO BENEFIT

WNIOSEK O UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE DUO BENEFIT SOPOCKIE TOWARZYSTWO UBEZPIECZEŃ NA ŻYCIE ERGO HESTIA SA, ul. Hestii 1, 81-731 Sopot. KRS 00000024807 Sądu Rejonowego Rejestru Sądowego, NIP 585-12-45-589. Wysokość kapitału zakładowego, który został opłacony

Bardziej szczegółowo

Druki zgłoszenia szkody prosimy przesyłać po skompletowaniu wszystkich dokumentów.

Druki zgłoszenia szkody prosimy przesyłać po skompletowaniu wszystkich dokumentów. Szanowni Państwo, Likwidacja szkód będzie prowadzona zgodnie z postanowieniami Szczególnych Warunków Ubezpieczenia Następstw Nieszczęśliwych Wypadków zatwierdzonych w dniu 01 marca 2018 roku do umowy G/WARK/142632

Bardziej szczegółowo

SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA

SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA 1. ZAMAWIAJĄCY TALEX S.A., ul. Karpia 27 d, 61 619 Pozań, e mail: cetrumit@talex.pl 2. INFORMACJE OGÓLNE 2.1. Talex S.A. zaprasza do udziału w postępowaiu przetargowym,

Bardziej szczegółowo

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria Przeglądaj swoje polisy już dzisiaj. Zarejestruj się w portalu Klienta: https://klient.interrisk.pl UBEZPIECZAJĄCY InterRisk Kontakt 22 212 20 12 Wniosek/Polisa seria 1100036456719 EDU-A/P numer 043668

Bardziej szczegółowo

DANE AGENTA UBEZPIECZENIOWEGO

DANE AGENTA UBEZPIECZENIOWEGO WNIOSKO-POLISA NR Wniosek o zawarcie Umowy Ubezpieczenia na życie ze składką miesięczną Polisa do Ubezpieczenia na Życie ze składką miesięczną dla Kredytobiorców PKO BP SA i PKO Banku Hipotecznego SA,

Bardziej szczegółowo

DANE AGENTA UBEZPIECZENIOWEGO

DANE AGENTA UBEZPIECZENIOWEGO WNIOSKO-POLISA NR Wniosek o zawarcie Umowy Ubezpieczenia na życie Polisa do Ubezpieczenia na Życie Pożyczkobiorców posiadających Pożyczki Gotówkowe w PKO BP SA wariant podstawowy WARUNKI UBEZPIECZENIA:

Bardziej szczegółowo

Ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków WYPE NIĆ GRANATOWYM LUB CZARNYM D UGOPISEM, DRUKOWANYMI LITERAMI, POLA WYBORU OZNACZYĆ ZNAKIEM X

Ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków WYPE NIĆ GRANATOWYM LUB CZARNYM D UGOPISEM, DRUKOWANYMI LITERAMI, POLA WYBORU OZNACZYĆ ZNAKIEM X Compensa Kontakt: 801120 000 Ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków WYPE NIĆ GRANATOWYM LUB CZARNYM D UGOPISEM, DRUKOWANYMI LITERAMI, POLA WYBORU OZNACZYĆ ZNAKIEM X Opcja ubezpieczenia: krótkoterminowe

Bardziej szczegółowo

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria Przeglądaj swoje polisy już dzisiaj. Zarejestruj się w portalu Klienta: https://klient.interrisk.pl UBEZPIECZAJĄCY InterRisk Kontakt 22 212 20 12 Wniosek/Polisa seria 1100027039037 EDU-A/P numer 031839

Bardziej szczegółowo

Twoja firma. Podręcznik użytkownika. Aplikacja Grupa. V edycja, kwiecień 2013

Twoja firma. Podręcznik użytkownika. Aplikacja Grupa. V edycja, kwiecień 2013 Twoja firma Podręczik użytkowika Aplikacja Grupa V edycja, kwiecień 2013 Spis treści I. INFORMACJE WSTĘPNE I LOGOWANIE...3 I.1. Wstęp i defiicje...3 I.2. Iformacja o możliwości korzystaia z systemu Aplikacja

Bardziej szczegółowo

zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą

zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą ubezpieczenia Formularz zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą W celu szybkiego i sprawnego rozpatrzenia roszczenia prosimy o dokładne wypełnienie poniższego formularza

Bardziej szczegółowo

DANE AGENTA UBEZPIECZENIOWEGO

DANE AGENTA UBEZPIECZENIOWEGO WNIOSKO-POLISA NR Wniosek o zawarcie Umowy Ubezpieczenia na życie Polisa do Ubezpieczenia na Życie Pożyczkobiorców posiadających Pożyczki Gotówkowe w PKO BP SA wariant rozszerzony WARUNKI UBEZPIECZENIA

Bardziej szczegółowo

Druki zgłoszenia szkody prosimy przesyłać po skompletowaniu wszystkich dokumentów.

Druki zgłoszenia szkody prosimy przesyłać po skompletowaniu wszystkich dokumentów. Szanowni Państwo, Likwidacja szkód będzie prowadzona zgodnie z postanowieniami OWU Benefit Complex Plus, oraz postanowieniami dodatkowymi lub odmiennymi od OWU Benefit Complex Plus do niniejszej Umowy.

Bardziej szczegółowo

zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą

zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą Formularz zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą W celu szybkiego i sprawnego rozpatrzenia roszczenia prosimy o dokładne wypełnienie poniższego formularza i dostarczenie

Bardziej szczegółowo

Załącznik 5. do Umowy nr EPS/[ ]/2016 sprzedaży energii elektrycznej na pokrywanie strat powstałych w sieci przesyłowej. zawartej pomiędzy [ ]

Załącznik 5. do Umowy nr EPS/[ ]/2016 sprzedaży energii elektrycznej na pokrywanie strat powstałych w sieci przesyłowej. zawartej pomiędzy [ ] Załączik 5 do Umowy r EPS/[ ]/ sprzedaży eergii elektryczej a pokrywaie strat powstałych w sieci przesyłowej zawartej pomiędzy Polskie Sieci Elektroeergetycze Spółka Akcyja [ ] a WARUNKI ZABEZPIECZENIA

Bardziej szczegółowo

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria Przeglądaj swoje polisy już dzisiaj. Zarejestruj się w portalu Klienta: https://klient.interrisk.pl UBEZPIECZAJĄCY InterRisk Kontakt 22 212 20 12 Wniosek/Polisa seria 1100036176941 EDU-A/P numer 041271

Bardziej szczegółowo

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria Przeglądaj swoje polisy już dzisiaj. Zarejestruj się w portalu Klienta: https://klient.interrisk.pl UBEZPIECZAJĄCY InterRisk Kontakt 22 212 20 12 Wniosek/Polisa seria 1100036374593 EDU-A/P numer 042977

Bardziej szczegółowo

Przedzabiegowa ankieta anestezjologiczna

Przedzabiegowa ankieta anestezjologiczna SPECJALISTYCZNY NIEPUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ MOTO MED Kazimiera Sikora 25 731 KIELCE, ul. Słoneczna 1 Biuro tel (041) 346-08-50; fax (041) 346-21-00 Przychodnie- ul Słoneczna 1 (041)345-11-47;

Bardziej szczegółowo

Twój plan awaryjny, gdy poważnie zachorujesz

Twój plan awaryjny, gdy poważnie zachorujesz Twój plan awaryjny, gdy poważnie zachorujesz Gwarancja wsparcia w chorobie Dodatkowe ubezpieczenie na wypadek poważnego zachorowania KardioWsparcie + OnkoWsparcie W s p a r c i e 3 6 0 º O n k o W s p

Bardziej szczegółowo

DEKLARACJA CELU GRUPOWE UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE INTER - ŻYCIE POLSKA - wariant VIP

DEKLARACJA CELU GRUPOWE UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE INTER - ŻYCIE POLSKA - wariant VIP DEKLARACJA CELU GRUPOWE UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE INTER - ŻYCIE POLSKA - wariant VIP Kto może przystąpić do ubezpieczenia: Do ubezpieczenia mogą przystąpić osoby, które ukończyły 18 lat, a nie ukończyły 67

Bardziej szczegółowo

ANKIETA ZNIECZULENIE OGÓLNE. Nazwisko Imię... Data... Data urodzenia... wzrost... waga... Adres zamieszkania... Telefon kontaktowy...

ANKIETA ZNIECZULENIE OGÓLNE. Nazwisko Imię... Data... Data urodzenia... wzrost... waga... Adres zamieszkania... Telefon kontaktowy... ANKIETA ZNIECZULENIE OGÓLNE Nazwisko Imię... Data... Data urodzenia... wzrost... waga... Adres zamieszkania...... Telefon kontowy... Prosimy o wypeł nijszej ankiety. Wybraną odpowiedź proszę zaznaczyć.

Bardziej szczegółowo

EDU PLUS PROGRAM OCHRONY UBEZPIECZENIOWEJ DZIECI I MŁODZIEŻY ORAZ PERSONELU

EDU PLUS PROGRAM OCHRONY UBEZPIECZENIOWEJ DZIECI I MŁODZIEŻY ORAZ PERSONELU EDU PLUS PROGRAM OCHRONY UBEZPIECZENIOWEJ DZIECI I MŁODZIEŻY ORAZ PERSONELU Zalety ubezpieczenia nw młodzieży szkolnej w Interrisk TU SA: - świadczenie 1,5% su za wystąpienie nie skutkującego uszczerbkiem

Bardziej szczegółowo

KARTA EWIDENCYJNA CENTRALNEGO REJESTRU NIESPOKREWNIONYCH DAWCÓW SZPIKU I KRWI PĘPOWINOWEJ. (wypełnij dużymi literami) POLTRANSPLANT

KARTA EWIDENCYJNA CENTRALNEGO REJESTRU NIESPOKREWNIONYCH DAWCÓW SZPIKU I KRWI PĘPOWINOWEJ. (wypełnij dużymi literami) POLTRANSPLANT KARTA EWIDENCYJNA CENTRALNEGO REJESTRU NIESPOKREWNIONYCH DAWCÓW SZPIKU I KRWI PĘPOWINOWEJ. (wypełnij dużymi literami) Nazwisko... Imiona... Nazwisko panieńskie... Data i miejsce urodzenia... PESEL... Imiona

Bardziej szczegółowo

Wniosek ZBI-W04. Zbiorowe ubezpieczenie na życie - Razem Bezpieczniej

Wniosek ZBI-W04. Zbiorowe ubezpieczenie na życie - Razem Bezpieczniej Wniosek ZBI-W04 Zbiorowe ubezpiecze na życie - Razem Bezpieczj UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. 90-520 Łódź, ul. Gdańska 132 tel. 042 63 44 700, fax 042 63 77 430 Sąd Rejonowy dla Łodzi - Śródmieścia

Bardziej szczegółowo

Z poważaniem, Szanowni Państwo,

Z poważaniem, Szanowni Państwo, Program Grupowego Ubezpieczenia na Życie w PZU Życie S.A. dla członków Stowarzyszenia Instruktorów Lotniowych i Paralotniowych oraz Klubu Miłośników Sportów Lotniczych Szanowni Państwo, Mamy przyjemność

Bardziej szczegółowo

WNIOSKO-POLISA NR WARIANT PODSTAWOWY

WNIOSKO-POLISA NR WARIANT PODSTAWOWY WNIOSKO-POLISA NR WARIANT PODSTAWOWY Niniejszy dokument Wniosko-Polisy stanowi wniosek o zawarcie, oraz po złożeniu zgodnych oświadczeń Ubezpieczyciela i Ubezpieczającego stanowi potwierdzenie zawarcia,

Bardziej szczegółowo

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria Przeglądaj swoje polisy już dzisiaj. Zarejestruj się w portalu Klienta: https://klient.interrisk.pl UBEZPIECZAJĄCY InterRisk Kontakt 22 212 20 12 Wniosek/Polisa seria 1100027288418 EDU-A/P numer 034354

Bardziej szczegółowo

KARTA ZGŁOSZENIOWA PROJEKTU IT W KSZTAŁCENIU ZAWODOWYM INFORMACJE PODSTAWOWE

KARTA ZGŁOSZENIOWA PROJEKTU IT W KSZTAŁCENIU ZAWODOWYM INFORMACJE PODSTAWOWE KARTA ZGŁOSZENIOWA PROJEKTU IT W KSZTAŁCENIU ZAWODOWYM Prosimy wypełnić formularz drukowanymi literami a odpowiednie pola zaznaczyć znakiem X INFORMACJE PODSTAWOWE Imiona i Nazwisko Płeć Kobieta Mężczyzna

Bardziej szczegółowo

PRZEDOPERACYJNA ANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA

PRZEDOPERACYJNA ANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA PRZEDOPERACYJNA ANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA Zadam anestezjologa jest zapew największego bezpieczeństwa i komfortu pacjentowi podczas zabiegów operacyjnych lub diagnostycznych. Anestezjolog troszczy się o

Bardziej szczegółowo

Łączna wysokość składki (Miesięcznie) Proponowana data rozpoczęcia ubezpieczenia Częstotliwość opłacania składki

Łączna wysokość składki (Miesięcznie) Proponowana data rozpoczęcia ubezpieczenia Częstotliwość opłacania składki DOTYCZY WNIOSKU O ZAWARCIE UMOWY INDYWIDUALNEGO UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO NR W001/1703/0214 INDYWIDUALNE UBEZPIECZE ZDROWOTNE OPIEKA DLA CIEBIE I RODZINY OGÓLNE WARUNKI UBEZPIECZENIA NR 2/2016 PRODUKT

Bardziej szczegółowo

Deklaracja przystąpienia Pracownika

Deklaracja przystąpienia Pracownika Deklaracja przystąpienia Pracownika do Umowy Grupowego Ubezpieczenia na Życie CERTUM/CERTUM MAX 1) (DP7_C/CM_GL ZG2) Niniejszą Deklarację Pracownik zobowiązany jest przekazać niezwłocznie Ubezpieczającemu.

Bardziej szczegółowo

PESEL/nr Paszportu (w przypadku obcokrajowców) PESEL/nr Paszportu (w przypadku obcokrajowców) PESEL/nr Paszportu (w przypadku obcokrajowców)

PESEL/nr Paszportu (w przypadku obcokrajowców) PESEL/nr Paszportu (w przypadku obcokrajowców) PESEL/nr Paszportu (w przypadku obcokrajowców) Formularz zgłoszenia Dziecka do grupowej polisy od Następstw Nieszczęśliwych Wypadków Niniejszy Formularz Ubezpieczony zobowiązany jest przekazać niezwłocznie Ubezpieczającemu. PROSIMY O WYPEŁNIANIE DRUKOWANYMI

Bardziej szczegółowo

Dane osoby ubezpieczonej. Legitymująca/y się dowodem tożsamości. Wszelkie dokumenty prosimy przesyłać na adres:

Dane osoby ubezpieczonej. Legitymująca/y się dowodem tożsamości. Wszelkie dokumenty prosimy przesyłać na adres: Formularz zgłoszenia szkody Koszty rezygnacji z podróży W celu umożliwienia nam szybkiego i właściwego rozpatrzenia roszczenia prosimy o dokładne i szczegółowe wypeł poniższego formularza A Informacje

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY INDYWIDUALNEGO UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO NR W / /

WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY INDYWIDUALNEGO UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO NR W / / Wypełnia Ubezpieczyciel WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY INDYWIDUALNEGO UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO NR W / / 1 WARUNKI UBEZPIECZENIA 1.1 ZAKRES UBEZPIECZENIA Opieka dla Ciebie i Rodziny Zdrowie Zdrowie Premium Zdrowie

Bardziej szczegółowo

Szanowni Koledzy, w załączeniu projekt Aneksu zwiększającego kwoty wypłat za niezdolność do pracy w dolnych przedziałach wiekowych.

Szanowni Koledzy, w załączeniu projekt Aneksu zwiększającego kwoty wypłat za niezdolność do pracy w dolnych przedziałach wiekowych. Szanowni Koledzy, w załączeniu projekt Aneksu zwiększającego kwoty wypłat za niezdolność do pracy w dolnych przedziałach wiekowych. Głosowanie nad zgodą na podpisanie w/w Aneksu na opłatkowej radzie Krajowej

Bardziej szczegółowo

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria Przeglądaj swoje polisy już dzisiaj. Zarejestruj się w portalu Klienta: https://klient.interrisk.pl UBEZPIECZAJĄCY InterRisk Kontakt 22 212 20 12 Wniosek/Polisa seria 1100027047923 EDU-A/P numer 031887

Bardziej szczegółowo

Wniosek o zawarcie Terminowego Ubezpieczenia na Życie i Dożycie oraz na wypadek Śmierci w wyniku Nieszczęśliwego Wypadku PEWNA PRZYSZŁOŚĆ

Wniosek o zawarcie Terminowego Ubezpieczenia na Życie i Dożycie oraz na wypadek Śmierci w wyniku Nieszczęśliwego Wypadku PEWNA PRZYSZŁOŚĆ Wniosek o zawarcie Terminowego Ubezpieczenia na Życie i Dożycie oraz na wypadek Śmierci w wyniku Nieszczęśliwego Wypadku PEWNA PRZYSZŁOŚĆ WNIOSEK PROSIMY WYPEŁNIĆ CZYTELNIE, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM

Bardziej szczegółowo

Dane osoby ubezpieczonej. Legitymująca/y się dowodem tożsamości. Wszelkie dokumenty prosimy przesyłać na adres:

Dane osoby ubezpieczonej. Legitymująca/y się dowodem tożsamości. Wszelkie dokumenty prosimy przesyłać na adres: Formularz zgłoszenia szkody Koszty rezygnacji z podróży W celu umożliwienia nam szybkiego i właściwego rozpatrzenia roszczenia prosimy o dokładne i szczegółowe wypeł poniższego formularza A Informacje

Bardziej szczegółowo

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria Przeglądaj swoje polisy już dzisiaj. Zarejestruj się w portalu Klienta: https://klient.interrisk.pl UBEZPIECZAJĄCY InterRisk Kontakt 22 212 20 12 Wniosek/Polisa seria 1100025507000 EDU-A/P numer 030375

Bardziej szczegółowo

INSTRUKCJA NR 06-2 POMIARY TEMPA METABOLIZMU METODĄ TABELARYCZNĄ

INSTRUKCJA NR 06-2 POMIARY TEMPA METABOLIZMU METODĄ TABELARYCZNĄ LABORATORIUM OCHRONY ŚRODOWISKA - SYSTEM ZARZĄDZANIA JAKOŚCIĄ - INSTRUKCJA NR 06- POMIARY TEMPA METABOLIZMU METODĄ TABELARYCZNĄ 1. Cel istrukcji Celem istrukcji jest określeie metodyki postępowaia w celu

Bardziej szczegółowo

Obowiązki informacyjne AXA Życie TU S.A. wynikające z ustawy z dnia 30 maja 2014 r. o prawach konsumenta

Obowiązki informacyjne AXA Życie TU S.A. wynikające z ustawy z dnia 30 maja 2014 r. o prawach konsumenta Obowiązki informacyjne AXA Życie TU S.A. wynikające z ustawy z dnia 30 maja 2014 r. o prawach konsumenta Dokument ma zastosowanie do umów ubezpieczenia zawieranych z konsumentami na podstawie Ogólnych

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ MEDYCZNY PACJENTA

FORMULARZ MEDYCZNY PACJENTA Data wypełnienia: FORMULARZ MEDYCZNY PACJENTA NAZWISKO i IMIĘ PESEL ADRES TELEFON Nazwisko i imię opiekuna/osoby upoważnionej do kontaktu: Telefon osoby upoważnionej do kontaktu: ROZPOZNANIE LEKARSKIE

Bardziej szczegółowo

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria Przeglądaj swoje polisy już dzisiaj. Zarejestruj się w portalu Klienta: https://klient.interrisk.pl UBEZPIECZAJĄCY InterRisk Kontakt 22 212 20 12 Wniosek/Polisa seria 1100025287414 EDU-A/P numer 0022 potwierdzająca

Bardziej szczegółowo

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria Przeglądaj swoje polisy już dzisiaj. Zarejestruj się w portalu Klienta: https://klient.interrisk.pl UBEZPIECZAJĄCY InterRisk Kontakt 22 212 20 12 Wniosek/Polisa seria 1100036762356 EDU-A/P numer 045219

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Z TYTUŁU ŚMIERCI, CZASOWEJ NIEZDOLNOŚCI DO PRACY, POBYTU W SZPITALU LEASINGOBIORCÓW, POŻYCZKOBIORCÓW IDEA LEASING

WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Z TYTUŁU ŚMIERCI, CZASOWEJ NIEZDOLNOŚCI DO PRACY, POBYTU W SZPITALU LEASINGOBIORCÓW, POŻYCZKOBIORCÓW IDEA LEASING WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Z TYTUŁU ŚMIERCI, CZASOWEJ NIEZDOLNOŚCI DO PRACY, POBYTU W SZPITALU LEASINGOBIORCÓW, POŻYCZKOBIORCÓW IDEA LEASING Wypełniony formularz należy przesłać na adres: Sopockie Towarzystwo

Bardziej szczegółowo

ANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA

ANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA ANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA IMIĘ I NAZWISKO PESEL. 1. Czy leczy się Pan/Pani? Jeśli tak to na jakie schorzenie? TAK / NIE 2. Jakie leki przyjmuje Pan/Pani obecnie? TAK / NIE 3. Czy był/a Pan/Pani operowana?

Bardziej szczegółowo

Opieka Seniorów Rekrutacja: Bezpieczna Praca w Niemczech

Opieka Seniorów Rekrutacja: Bezpieczna Praca w Niemczech Opieka Seniorów Rekrutacja: Bezpieczna Praca w Niemczech Podaj szczegółowe informacje o swoim doświadczeniu w opiece. Opisz siebie oraz podaj główne atrybuty i zalety potrzebne w pracy. Dołącz odpowiednie

Bardziej szczegółowo

DEKLARACJA OPIEKUN VIP NUMER SERYJNY WNIOSKU (DOTYCZY NB) n UCZESTNICTWA

DEKLARACJA OPIEKUN VIP NUMER SERYJNY WNIOSKU (DOTYCZY NB) n UCZESTNICTWA NUMER POLISY nnnnnnn PROSIMY O WYPEŁNIANIE DRUKOWANYMI LITERAMI n ZMIENIAJĄCA W PRZYPADKU ZMIANY DANYCH PROSIMY O ZAZNACZENIE PUNKTU, W KTÓRYM WPISANE SĄ ZMIENIONE DANE. DEKLARACJA OPIEKUN VIP NUMER SERYJNY

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY UBEZPIECZENIA DO KREDYTU NUMER BGŻ BNP Paribas S.A. /. 1

WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY UBEZPIECZENIA DO KREDYTU NUMER BGŻ BNP Paribas S.A. /. 1 WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY UBEZPIECZENIA DO KREDYTU NUMER BGŻ BNP Paribas S.A. /. 1 1 numer Wniosku jest tożsamy odpowiednio dla Umowy ubezpieczenia zawartej z Towarzystwem Ubezpieczeń na Życie Cardif Polska

Bardziej szczegółowo

IPAS EGZEMPLARZ DLA ERGO HESTII WNIOSEK O UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE ASPIRA PTN. I. Dane Ubezpieczonego. II. Dane Ubezpieczającego

IPAS EGZEMPLARZ DLA ERGO HESTII WNIOSEK O UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE ASPIRA PTN. I. Dane Ubezpieczonego. II. Dane Ubezpieczającego WNIOSEK O UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE ASPIRA Nr polisy I. Dane Ubezpieczonego Segment Pakiet PTN Dokument stwierdzający tożsamość Numer dokumentu Stan cywilny Zawód wyuczony Zawód wykonywany Szczegółowy zakres

Bardziej szczegółowo

zdrowie mojego dziecka jest dla mnie najważniejsze

zdrowie mojego dziecka jest dla mnie najważniejsze ubezpieczenia zdrowie mojego dziecka jest dla mnie najważniejsze Optymalny Wybór AXA Dla Twoich dzieci. Na wszelki wypadek grupowe ubezpieczenie na życie Optymalny Wybór AXA Czy masz pewność, że jeśli

Bardziej szczegółowo

Dla Pożyczkobiorców PKO Banku Polskiego SA

Dla Pożyczkobiorców PKO Banku Polskiego SA FORMULARZ ZGŁOSZENIA ROSZCZENIA Z TYTUŁU UBEZPIECZENIA NA WYPADEK UTRATY ŹRÓDŁA DOCHODU, POWAŻNEGO ZACHOROWANIA I POBYTU W SZPITALU W NASTĘPSTWIE NIESZCZĘŚLIWEGO WYPADKU Dla Pożyczkobiorców PKO Banku Polskiego

Bardziej szczegółowo

WYBRANE OPCJE DODATKOWE 16 RÓŻNYCH OPCJI DODATKOWYCH POMOC REHABILITACYJNA DLA PRACOWNIKA PERSONELU PLACÓWKI OŚWIATOWEJ, KTÓRY W WYNIKU

WYBRANE OPCJE DODATKOWE 16 RÓŻNYCH OPCJI DODATKOWYCH POMOC REHABILITACYJNA DLA PRACOWNIKA PERSONELU PLACÓWKI OŚWIATOWEJ, KTÓRY W WYNIKU Przedsiębiorstwo: InterRisk Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group z siedzibą w Warszawie przy ul. Stanisława Noakowskiego 22, wpisane do rejestru przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego

Bardziej szczegółowo

Matematyka finansowa 08.10.2007 r. Komisja Egzaminacyjna dla Aktuariuszy. XLIII Egzamin dla Aktuariuszy z 8 października 2007 r.

Matematyka finansowa 08.10.2007 r. Komisja Egzaminacyjna dla Aktuariuszy. XLIII Egzamin dla Aktuariuszy z 8 października 2007 r. Matematyka fiasowa 08.10.2007 r. Komisja Egzamiacyja dla Aktuariuszy XLIII Egzami dla Aktuariuszy z 8 paździerika 2007 r. Część I Matematyka fiasowa WERSJA TESTU A Imię i azwisko osoby egzamiowaej:...

Bardziej szczegółowo

WERSJA TESTU A. Komisja Egzaminacyjna dla Aktuariuszy. LX Egzamin dla Aktuariuszy z 28 maja 2012 r. Część I. Matematyka finansowa

WERSJA TESTU A. Komisja Egzaminacyjna dla Aktuariuszy. LX Egzamin dla Aktuariuszy z 28 maja 2012 r. Część I. Matematyka finansowa Matematyka fiasowa 8.05.0 r. Komisja Egzamiacyja dla Aktuariuszy LX Egzami dla Aktuariuszy z 8 maja 0 r. Część I Matematyka fiasowa WERJA EU A Imię i azwisko osoby egzamiowaej:... Czas egzamiu: 00 miut

Bardziej szczegółowo

zdrowie mojego dziecka jest dla mnie najważniejsze

zdrowie mojego dziecka jest dla mnie najważniejsze ubezpieczenia zdrowie mojego dziecka jest dla mnie najważniejsze Optymalny Wybór AXA Dla Twoich dzieci. Na wszelki wypadek grupowe ubezpieczenie na życie Optymalny Wybór AXA Czy masz pewność, że jeśli

Bardziej szczegółowo

przedsiębiorców przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy w Warszawie, XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod nr KRS

przedsiębiorców przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy w Warszawie, XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod nr KRS WNIOSKO-POLISA NR UMOWY UBEZPIECZENIA Niniejszy dokument Wniosko-Polisy stanowi potwierdzenie zawarcia następujących Umów Ubezpieczenia: 1) Umowy na Życie oraz 2) Umowy na wypadek Utraty Źródła Dochodu,

Bardziej szczegółowo

Nr tel

Nr tel ZGŁASZANIE SZKÓD Z UBEZPIECZENIA L4 Likwidacja szkód będzie prowadzona zgodnie z postanowieniami OWU Benefit Complex Plus, oraz postanowieniami dodatkowymi lub odmiennymi od OWU Benefit Complex Plus do

Bardziej szczegółowo

*Q009* Deklaracja przystąpienia do grupowego ubezpieczenia na życie z ubezpieczeniowymi funduszami kapitałowymi. Ubezpieczający

*Q009* Deklaracja przystąpienia do grupowego ubezpieczenia na życie z ubezpieczeniowymi funduszami kapitałowymi. Ubezpieczający *Q009* Deklaracja przystąpienia do grupowego ubezpieczenia na życie z ubezpieczeniowymi funduszami kapitałowymi Nr polisy ubezpieczenia Nr podgrupy Ubezpieczający Nazwa firmy Ubezpieczony (proszę o wybranie

Bardziej szczegółowo

Formularz zgłoszenia szkody Koszty rezygnacji z podróży

Formularz zgłoszenia szkody Koszty rezygnacji z podróży Formularz zgłoszenia szkody Koszty rezygnacji z podróży Wszelkie dokumenty prosimy przesyłać na adres: ERGO Ubezpieczenia Podróży ERGO Reiseversicherung AG z siedzibą w Monachium Oddział w Polsce ul. Chmielna

Bardziej szczegółowo

Wniosek o wypłatę świadczenia do Ogólnych warunków ubezpieczenia Pakiet Medyczny OK

Wniosek o wypłatę świadczenia do Ogólnych warunków ubezpieczenia Pakiet Medyczny OK ubezpieczenia Wniosek o wypłatę świadczenia do Ogólnych warunków ubezpieczenia Pakiet Medyczny OK Zgłaszane roszczenie dotyczy*: Pobytu w szpitalu z dowolnej przyczyny Pobytu w szpitalu w wyniku szczęśliwego

Bardziej szczegółowo

MODYFIKACJA SPECYFIKACJI ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA

MODYFIKACJA SPECYFIKACJI ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA Piekary Śląskie, dnia 21.04.2011r MODYFIKACJA SPECYFIKACJI ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA Dotyczy: przetargu nieograniczonego na usługi których przedmiotem zamówienia jest: ubezpieczenie grupowe na życie

Bardziej szczegółowo

DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO

DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO Prosimy o wypełnienie drukowanymi literami. Deklaracja dla swej ważności wymaga podpisania przez wszystkie osoby przystępujące do DEKLARACJA

Bardziej szczegółowo

PROGRAM UBEZPIECZENIOWY dla Funkcjonariuszy i Pracowników Cywilnych Policji. oraz ich współmałżonków i pełnoletnich dzieci POLICJA 2012

PROGRAM UBEZPIECZENIOWY dla Funkcjonariuszy i Pracowników Cywilnych Policji. oraz ich współmałżonków i pełnoletnich dzieci POLICJA 2012 PROGRAM UBEZPIECZENIOWY dla Funkcjonariuszy i Pracowników Cywilnych Policji oraz ich współmałżonków i pełnoletnich dzieci POLICJA 2012 na tle PROGRAMU POLICJA 2008 Toruń, 19.09.2011 r. KONSTRUKCJA PROGRAMU

Bardziej szczegółowo

Nasz znak: SGA.261.4.2012 Gorzów Wlkp., dnia 20 marca 2012 r.

Nasz znak: SGA.261.4.2012 Gorzów Wlkp., dnia 20 marca 2012 r. Dom Pomocy Społecznej Nr 1 im. Marie Juchacz ul. Podmiejska - Boczna 10 66-400 Gorzów Wlkp. tel. 95 732 35 22, tel./fax 95 732 41 22 e-mail: sekretariat@dps.gorzow.pl www: http://dps.gorzow.pl Nasz znak:

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO UDZIAŁU W USŁUGACH DORADZTWA INDYWIDUALNEGO Z ZAKRESU OPIEKI DŁUGOTERMINOWEJ

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO UDZIAŁU W USŁUGACH DORADZTWA INDYWIDUALNEGO Z ZAKRESU OPIEKI DŁUGOTERMINOWEJ FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO UDZIAŁU W USŁUGACH DORADZTWA INDYWIDUALNEGO Z ZAKRESU OPIEKI DŁUGOTERMINOWEJ realizowanych przez Zakład Opiekuńczo Leczniczy w Krakowie, w ramach projektu Przebudowa Pawilonu

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA. Umowa ubezpieczenia HILIFE oraz OCHRONA PLUS

WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA. Umowa ubezpieczenia HILIFE oraz OCHRONA PLUS WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Umowa ubezpieczenia HILIFE oraz OCHRONA PLUS Wniosek o wypłatę świadczenia należy przesłać na następujący adres: Raiffeisen-Leasing Polska S.A. ul. Prosta 51 00-838 Warszawa

Bardziej szczegółowo

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria Przeglądaj swoje polisy już dzisiaj. Zarejestruj się w portalu Klienta: https://klient.interrisk.pl UBEZPIECZAJĄCY InterRisk Kontakt 22 212 20 12 Wniosek/Polisa seria 1100036508128 EDU-A/P numer 043986

Bardziej szczegółowo

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria Przeglądaj swoje polisy już dzisiaj. Zarejestruj się w portalu Klienta: https://klient.interrisk.pl UBEZPIECZAJĄCY InterRisk Kontakt 22 212 20 12 Wniosek/Polisa seria 1100037255114 EDU-A/P numer 047089

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY UBEZPIECZENIA DO KREDYTU NUMER BGŻ BNP Paribas S.A. /.

WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY UBEZPIECZENIA DO KREDYTU NUMER BGŻ BNP Paribas S.A. /. WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY UBEZPIECZENIA DO KREDYTU NUMER BGŻ BNP Paribas S.A. /. Wnioskuję o zawarcie z Towarzystwem Ubezpieczeń na Życie Cardif Polska S.A. (dalej Cardif Polska ) z siedzibą w Warszawie

Bardziej szczegółowo

Formularz. ubezpieczenia. zgłoszenia szkody z ubezpieczenia bagażu/sprzętu sportowego

Formularz. ubezpieczenia. zgłoszenia szkody z ubezpieczenia bagażu/sprzętu sportowego ubezpieczenia Formularz zgłoszenia szkody z ubezpieczenia bagażu/sprzętu sportowego W celu szybkiego i sprawnego rozpatrzenia roszczenia prosimy o dokładne wypełnienie poniższego formularza i dostarczenie

Bardziej szczegółowo

I. POSTANOWIENIA DODATKOWE I ODMIENNE OD OWU DLA WARIANTU I

I. POSTANOWIENIA DODATKOWE I ODMIENNE OD OWU DLA WARIANTU I I. POSTANOWIENIA DODATKOWE I ODMIENNE OD OWU DLA WARIANTU I DZIAŁAJĄC NA PODSTAWIE ART. 812 8 K.C. INTERRISK TOWARZYSTWO UBEZPIECZEŃ SPÓŁKA AKCYJNA VIENNA INSURANCE GROUP WSKAZUJE RÓŻNICE POMIĘDZY TREŚCIĄ

Bardziej szczegółowo

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria Przeglądaj swoje polisy już dzisiaj. Zarejestruj się w portalu Klienta: https://klient.interrisk.pl UBEZPIECZAJĄCY InterRisk Kontakt 22 212 20 12 Wniosek/Polisa seria 1100036943758 EDU-A/P numer 045883

Bardziej szczegółowo

I N A NS O W A E DO F Z T T U PA Ń S. www.concordiaubezpieczenia.pl

I N A NS O W A E DO F Z T T U PA Ń S. www.concordiaubezpieczenia.pl MYŚLĄC O BLISKICH I KREDYCIE UBEZPIECZAJ SIĘ NA ŻYCIE DO F I N A NS O W A NI E DŻE W A Z BU T T U PA Ń S OFERTA ŻYCIE KOMFORT DLA KLIENTA BANKU, INSTYTUCJI KREDYTOWEJ I FINANSOWEJ Jesteś Klientem banku?

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY INDYWIDUALNEGO UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE Acti OCHRONA STR. 1/5

WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY INDYWIDUALNEGO UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE Acti OCHRONA STR. 1/5 WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY INDYWIDUALNEGO UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE Acti OCHRONA STR. 1/5 Nr członkowski: A D H E S Jeżeli nie jest Pan/i członkiem MACIF Życie TUW, prosimy wypełnić poniższą deklarację członkostwa.

Bardziej szczegółowo

Wniosek o zawarcie umowy indywidualnego ubezpieczenia na życie Między Nami (05/2019)

Wniosek o zawarcie umowy indywidualnego ubezpieczenia na życie Między Nami (05/2019) Wniosek o zawarcie umowy indywidualnego ubezpieczenia na życie Między Nami (05/2019) UWAGA! Przed wypełnieniem niniejszego wniosku należy przeprowadzić analizę potrzeb klienta WYPEŁNIĆ DŁUGOPISEM, DRUKOWANYMI

Bardziej szczegółowo

2. STRONY STOSUNKU UBEZPIECZENIA UBEZPIECZONY. Nazwisko. - - r. PESEL. Data urodzenia. Data (dd-mm-rrrr) Numer telefonu. stacjonarnego.

2. STRONY STOSUNKU UBEZPIECZENIA UBEZPIECZONY. Nazwisko. - - r. PESEL. Data urodzenia. Data (dd-mm-rrrr) Numer telefonu. stacjonarnego. DPKK-1 DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA WYPADEK UTRATY ŹRÓDŁA DOCHODU ALBO LECZENIA SZPITALNEGO W NASTĘPSTWIE NIESZCZĘŚLIWEGO WYPADKU ORAZ GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE dla klientów

Bardziej szczegółowo

Wniosek o wypłatę świadczenia*

Wniosek o wypłatę świadczenia* ubezpieczenia Wniosek o wypłatę świadczenia* z tytułu śmierci z tytułu śmierci w wyniku NW przy pracy z tytułu śmierci w wyniku NW z tytułu śmierci w wyniku zawału lub udaru z tytułu śmierci w wyniku wypadku

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O przyjęcie na pobyt stacjonarny w NZOL POMORZANY w Olkuszu ul. Gwarków 4a

WNIOSEK O przyjęcie na pobyt stacjonarny w NZOL POMORZANY w Olkuszu ul. Gwarków 4a WNIOSEK O przyjęcie na pobyt stacjonarny w NZOL POMORZANY w Olkuszu ul. Gwarków 4a I.1 IMIE I NAZWISKO:... 2. ADRES:.. 3.PESEL: 4. Telefon. II.1. Proszę o przyjęcie mnie na pobyt komercyjny w Niepublicznym

Bardziej szczegółowo

Zarządzenie Nr 35/2011/DSOZ. Prezesa. Narodowego Funduszu Zdrowia. z dnia 7 lipca 2011 r.

Zarządzenie Nr 35/2011/DSOZ. Prezesa. Narodowego Funduszu Zdrowia. z dnia 7 lipca 2011 r. Zarządzenie Nr 35/2011/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 7 lipca 2011 r. zmieniające zarządzenie w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju profilaktyczne programy

Bardziej szczegółowo

Dla potrzeb niniejszej umowy ubezpieczenia wprowadza się następujące dodatkowe lub odmienne od w/w ogólnych warunków ubezpieczenia:

Dla potrzeb niniejszej umowy ubezpieczenia wprowadza się następujące dodatkowe lub odmienne od w/w ogólnych warunków ubezpieczenia: POSTANOWIENIA DODATKOWE I ODMIENNE OD OGÓLNYCH WARUNKÓW UBEZPIECZENIA EDU PLUS zatwierdzonych uchwałą nr 05/07/05/2019 Zarządu InterRisk Towarzystwo Ubezpieczeń Spółka Akcyjna Vienna Insurance Group z

Bardziej szczegółowo

Formularz zgłoszeniowy

Formularz zgłoszeniowy Strona 1 z 8 Formularz zgłoszeniowy Imiona i nazwisko PESEL Miejsce urodzenia Adres e-mail Telefon kom. Adres zamieszkania: Jestem zainteresowany udziałem w Projekcie WySPA Zarządzania studia podyplomowe

Bardziej szczegółowo

I II III IV V VI VII VIII IX X XI XII XIII XIV XV I II III. 8,00 zł 11,00 zł 15,50 zł

I II III IV V VI VII VIII IX X XI XII XIII XIV XV I II III. 8,00 zł 11,00 zł 15,50 zł PROGRAM POLICJA 2015 DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO: - GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA PRACOWNICZEGO TYP P PLUS i ubezpieczeń dodatkowych - GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE I ZDROWIE OPIEKA MEDYCZNA S i ubezpieczeń

Bardziej szczegółowo

Wniosek o wypłatę świadczenia

Wniosek o wypłatę świadczenia ubezpieczenia Wniosek o wypłatę świadczenia Dotyczy Ogólnych warunków ubezpieczenia dla Klientów Providenta Zgłoszenie dotyczy: 1) AXA Życie TU S.A. Pakiet Życie: Śmierć Poważne zachorowanie Pakiet AntyRAK

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO OTWARTEGO FUNDUSZU EMERYTALNEGO I UMOWA O CZŁONKOSTWO

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO OTWARTEGO FUNDUSZU EMERYTALNEGO I UMOWA O CZŁONKOSTWO OTWARTY FUNDUSZ EMERYTALNY POCZTYLION WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO OTWARTEGO FUNDUSZU EMERYTALNEGO I UMOWA O CZŁONKOSTWO WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO OTWARTEGO FUNDUSZU EMERYTALNEGO POCZTYLION UWAGA! Rubryki prosimy

Bardziej szczegółowo

MOJA FIRMA. Bądź odpowiedzialny za swój biznes MATERIAŁ MARKETINGOWY

MOJA FIRMA. Bądź odpowiedzialny za swój biznes MATERIAŁ MARKETINGOWY MOJA FIRMA Bądź odpowiedzialny za swój biznes MATERIAŁ MARKETINGOWY UBEZPIECZENIE TERMINOWE NA ŻYCIE WERSJA BIZNES POWAŻNEGO ZACHOROWANIA umowa główna Ubezpieczenie, dzięki któremu zabezpieczysz bliskich

Bardziej szczegółowo

zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów rezygnacji z podróży/z biletu lotniczego

zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów rezygnacji z podróży/z biletu lotniczego ubezpieczenia Formularz zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów rezygnacji z podróży/z biletu lotniczego W celu szybkiego i sprawnego rozpatrzenia roszczenia prosimy o dokładne wypełnienie poniższego

Bardziej szczegółowo

SZCZEGÓŁOWY OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA

SZCZEGÓŁOWY OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA Załącznik nr 2 do ogłoszenia o zamówieniu SZCZEGÓŁOWY OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA 1) Przedmiotem zamówienia jest usługa grupowego ubezpieczenia na życie pracowników Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska

Bardziej szczegółowo

Lp. Zakres świadczonych usług i procedur Uwagi

Lp. Zakres świadczonych usług i procedur Uwagi Choroby układu nerwowego 1 Zabiegi zwalczające ból i na układzie współczulnym * X 2 Choroby nerwów obwodowych X 3 Choroby mięśni X 4 Zaburzenia równowagi X 5 Guzy mózgu i rdzenia kręgowego < 4 dni X 6

Bardziej szczegółowo

KARTA ZGŁOSZENIOWA PROJEKTU ICT KLUCZEM DO ROZWOJU OŚWIATY INFORMACJE PODSTAWOWE

KARTA ZGŁOSZENIOWA PROJEKTU ICT KLUCZEM DO ROZWOJU OŚWIATY INFORMACJE PODSTAWOWE KARTA ZGŁOSZENIOWA PROJEKTU Prosimy wypełnić formularz drukowanymi literami a odpowiednie pola zaznaczyć znakiem X INFORMACJE PODSTAWOWE Imiona i Nazwisko Płeć Kobieta Mężczyzna Data urodzenia Miejsce

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Z TYTUŁU UMOWY UBEZPIECZENIA PAKIET TRAVEL WORLD DLA POSIADACZY KART KREDYTOWYCH WYDANYCH PRZEZ MBANK S.A.

WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Z TYTUŁU UMOWY UBEZPIECZENIA PAKIET TRAVEL WORLD DLA POSIADACZY KART KREDYTOWYCH WYDANYCH PRZEZ MBANK S.A. NR POLISY GENERALNEJ: 9000093 WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Z TYTUŁU UMOWY UBEZPIECZENIA PAKIET TRAVEL WORLD DLA POSIADACZY KART KREDYTOWYCH WYDANYCH PRZEZ MBANK S.A. IMIĘ I NAZWISKO OSOBY ZGŁASZAJĄCEJ

Bardziej szczegółowo

pojawiają się w deklaracji przystąpienia do ubezpieczenia UNIQA, również oznaczone " odpowiedzi TAK / NIE.

pojawiają się w deklaracji przystąpienia do ubezpieczenia UNIQA, również oznaczone  odpowiedzi TAK / NIE. ul. Siedmiogrodzka 1 lok. 300 01-204 Warszawa www.swrn.org.pl tel. 22 401 72 36 tel. / fax. 22 401 72 36 biuro@swrn.org.pl Szanowni Państwo, Dziękujemy za wybór ubezpieczenia UNIQA. PROSIMY O DOKŁADNE

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIA ROSZCZENIA Ubezpieczenie Grupowe i Kontynuacja Ubezpieczenia Grupowego na Życie

FORMULARZ ZGŁOSZENIA ROSZCZENIA Ubezpieczenie Grupowe i Kontynuacja Ubezpieczenia Grupowego na Życie FORMULARZ ZGŁOSZENIA ROSZCZENIA Ubezpieczenie Grupowe i Kontynuacja Ubezpieczenia Grupowego na Życie PROSIMY O ZAPOZNANIE SIĘ Z PONIŻSZĄ INSTRUKCJĄ 1. Prosimy o podanie wyczerpujących informacji i wypełnienie

Bardziej szczegółowo

Ubezpieczenie na Życie POLISA DLA CIEBIE. Materiały szkoleniowe. Do użytku wewnętrznego

Ubezpieczenie na Życie POLISA DLA CIEBIE. Materiały szkoleniowe. Do użytku wewnętrznego Ubezpieczenie na Życie POLISA DLA CIEBIE Atuty Dożywotnia ochrona na życie ze stałą składką Brak badań lekarskich Prosta forma zawarcia umowy Atrakcyjna prowizja dla Agenta Możliwość gromadzenia środków

Bardziej szczegółowo