*Q019* Wniosek o przystąpienie do grupowego ubezpieczenia na życie z ubezpieczeniowymi funduszami kapitałowymi z rozszerzoną ankietą medyczną

Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download "*Q019* Wniosek o przystąpienie do grupowego ubezpieczenia na życie z ubezpieczeniowymi funduszami kapitałowymi z rozszerzoną ankietą medyczną"

Transkrypt

1 *Q019* Wiosek o przystąpieie do grupowego ubezpieczeia a życie z ubezpieczeiowymi fuduszami kapitałowymi z rozszerzoą akietą medyczą Nr polisy ubezpieczeia Nr podgrupy Ubezpieczający Nazwa firmy Ubezpieczoy Pracowik Małżoek Pełoletie Dziecko Parter Nazwisko Imioa Płeć urodzeia Obywatelstwo Kobieta Mężczyza PESEL Nr paszportu/karty stałego pobytu/karty czasowego pobytu (wypełić w przypadku braku r PESEL) Kryteria uprawieia do ubezpieczeia umowa o pracę kotrakt maagerski umowa zleceie umowa o współpracy ie Adres korespodecyjy: Ulica Nr domu Nr mieszkaia Kod pocztowy Miejscowość Państwo Nr telefou komórkowego zawarcia związku z ubezpieczoym (dotyczy Małżoka/Partera) zatrudieia Kotyuacja ochroy ubezpieczeiowej udzielaej przez iy zakład ubezpieczeń TAK NIE Dae Ubezpieczoego obok, którego przystępuje Współubezpieczoy Nazwisko Imioa PESEL Dodatkowe iformacje o Ubezpieczoym/Współubezpieczoym oraz o jego staie zdrowia Prosimy o udzieleie odpowiedzi a poiższe pytaia poprzez wstawieie X w rubryce NIE albo TAK oraz gdy odpowiedź brzmi TAK podaie szczegółowych iformacji: Część I wzrost cm waga kg Pytaia Nie Tak Szczegółowe iformacje 1. Używki a) papierosy: czy palił/a Pa/Pai w ciągu ostatich 12 miesięcy papierosy lub ie produkty tytoiowe? a) Średio dzieie (w sztukach): papierosy cygara fajkę ie b) alkohol: czy pił/a lub pije Pa/Pai alkohol b) Rodzaj/ ilość alkoholu miesięczie (w litrach): piwo wio moce alkohole Stroa 1 z 5

2 Pytaia Nie Tak Szczegółowe iformacje 2. Choroby Czy kiedykolwiek stwierdzoo u Paa/Pai jakąkolwiek chorobę, w szczególości chorobę serca, udar mózgu, owotwór złośliwy, wirusowe zapaleie wątroby typu B lub C, dodati wyik testu w kieruku HIV? Prosimy o podaie astępujących iformacji: azwa choroby 3. Diagostyka Czy kiedykolwiek zasięgał/a Pa/Pai porady lekarskiej lub miał/a Pa/Pai zlecoe lub wykoae badaia w kieruku: a) cukrzycy, adciśieia tęticzego, podwyższoego poziomu cholesterolu we krwi, padaczki, choroby jelit, erek, wątroby, układu oddechowego, stwardieia rozsiaego, choroby psychiczej, tarczycy? b) owotworu, guza, podejrzaych zamio, iedowładu, utraty przytomości, zaburzeń widzeia, choroby alkoholowej? 4. Porady lekarskie Czy w ciągu ostatich 2 lat zasięgał/a Pa/Pai porady lekarskiej z powodów iych, iż krótkotrwałe i przejściowe schorzeia (p. przeziębieie) lub zamierza Pa/Pai zasięgąć takiej porady w ajbliższej przyszłości? data diagozy oraz przekazaie Przedstawicielowi kopii dokumetacji medyczej. Prosimy o podaie przyczyy prowadzoej diagostyki: a) b) oraz przekazaie Przedstawicielowi kopii dokumetacji medyczej. Prosimy o podaie astępujących iformacji: przyczya kosultacji podjęte leczeie lub zlecoe badaia oraz przekazaie Przedstawicielowi kopii dokumetacji medyczej. 5. Leczeie/ zwolieia lekarskie/ iezdolość do pracy/ pobyty w szpitalu/ operacje: a) czy w ciągu ostatich 2 lat lub obecie przyjmuje Pa/ Pai jakiekolwiek leki przez okres dłuższy iż 14 kolejych di? Prosimy o podaie astępujących iformacji: a) przyczya leczeia azwa leku: dawka: b) czy w ciągu ostatich 2 lat przebywał/a Pa/Pai a zwolieiu lekarskim dłużej iż 14 di lub czy występuje u Paa/Pai jakiekolwiek ograiczeie zdolości do wykoywaia pracy? b) od do azwa choroby stopień iepełosprawości c) czy w ciągu ostatich 5 lat przebywał/a Pa/Pai a leczeiu w szpitalu, był/a operoway/a lub czy zalecoo Pau/Pai leczeie szpitale/operację 1? c) rok i miesiąc leczeia przyczya oraz o dołączeie kopii karty wypisu ze szpitala wraz z wyikiem badaia histopatologiczego (jeżeli było wykoywae), oraz iej posiadaej dokumetacji medyczej. 6. Choroby w rodziie Czy u kogokolwiek spośród Paa/Pai rodziców, braci, sióstr do 60. roku życia włączie stwierdzoo występowaie chorób serca, udaru mózgu, owotworu złośliwego, stwardieia rozsiaego, choroby (pląsawicy) Hutigtoa, choroby Parkisoa, choroby Alzheimera, zwyrodieia torbielowatego (wielotorbielowatości) erek, polipowatości jelita grubego lub iej choroby dziedziczej? Prosimy o podaie astępujących iformacji: azwa choroby wiek osoby chorującej w momecie rozpozaia Część II ależy wypełić, gdy jest spełioy przyajmiej jede z waruków: Ubezpieczoy ukończył 50. rok życia, suma ubezpieczeia ze wszystkich umów główych albo podstawowych zawartych z Natioale-Nederlade Towarzystwo Ubezpieczeń a Życie S.A. (dalej Ubezpieczyciel) a rzecz Ubezpieczoego w ciągu ostatich 2 lat wyosi zł albo więcej, łącza suma ubezpieczeia ze wszystkich umów dodatkowych dotyczących poważego zachorowaia zawartych z Ubezpieczycielem a rzecz Ubezpieczoego w ciągu ostatich 2 lat wyosi zł albo więcej, łącza suma ubezpieczeia ze wszystkich umów dodatkowych dotyczących iezdolości do samodzielego życia lub pracy zawartych z Ubezpieczycielem a rzecz Ubezpieczoego w ciągu ostatich 2 lat wyosi zł albo więcej, została wybraa ia umowa dodatkowa, której zakres ubezpieczeia ie jest związay z ieszczęśliwym wypadkiem bądź wypadkiem komuikacyjym (p. a wypadek owotworu, pobytu w szpitalu i operacji spowodowaych chorobą). Pytaia Nie Tak Szczegółowe iformacje 7. Czy przyjmuje lub przyjmował/a Pa/Pai arkotyki lub ie iedozwoloe środki odurzające p. kokaia, heroia, ekstazy? Prosimy o podaie astępujących iformacji: rodzaj: okres przyjmowaia od do 8. Czy w ciągu ostatich 5 lat wykoywał/a Pa/Pai lub miał/a zlecoe jakiekolwiek badaia specjalistycze, w szczególości p. rezoas magetyczy, tomografia komputerowa, edoskopia, agiografia, biopsja, EKG wysiłkowe, USG, mammografia? Prosimy o podaie przyczyy badań: oraz dołączeie kopii wyików badań. Stroa 2 z 5 1 z wyłączeiem pobytów w szpitalu z powodu porodów

3 Pytaia Nie Tak Szczegółowe iformacje 9. Czy kiedykolwiek wystąpiły/występują u Paa/Pai poiższe dolegliwości lub chorował/a lub choruje Pa/Pai a: a) choroby układu krążeia w tym chorobę wieńcową, bóle w klatce piersiowej, zawał serca, wadę serca, zaburzeia rytmu serca, udar mózgu, krwawieie śródczaszkowe, przemijające iedokrwieie mózgu (TIA) lub ie? Prosimy o podaie szczegółowych iformacji: b) choroby układu oddechowego w tym, krwioplucie, astmę, przewlekłe zapaleie oskrzeli, rozedmę płuc, sarkoidozę, gruźlicę lub ie? c) choroby przewodu pokarmowego w tym wrzodziejące zapaleie jelit, chorobę Croha, chorobę żołądka lub dwuasticy, dróg żółciowych, wątroby, trzustki, żółtaczki, przepukliy lub ie? d) choroby układu moczowego w tym kamicę erkową, wielotorbielowatość erek lub ie? e) choroby układu erwowego w tym omdleia, zawroty głowy, występowaie ieskoordyowaych ruchów, chroicze przemęczeie? f) choroby psychicze w tym erwice, depresje, aoreksja, próby samobójcze? g) choroby kręgosłupa w tym dyskopatia, choroby mięśi i stawów lub ie? h) choroby układu krwiotwórczego w tym białaczka, hemofilia, iedokrwistość lub ie? i) wszelkie ie ieprawidłowości w badaiach krwi i moczu lub zaburzeia hormoale ie wymieioe powyżej lub guzy, torbiele, polipy, które wymagały porady lekarskiej, postępowaia diagostyczego lub leczeia? Iformacje dodatkowe Potwierdzam, że wszelkie podae dae są komplete i zgode z prawdą. Jedocześie zobowiązuję się poiformować Ubezpieczyciela o okoliczościach powodujących zmiaę iformacji zawartych w tej akiecie, jeżeli okoliczości te zaistieją przed diem określoym w dokumecie ubezpieczeia jako dzień rozpoczęcia odpowiedzialości. W przypadku zatajeia lub podaia ieprawdziwych daych Ubezpieczyciel woly jest od odpowiedzialości zgodie z odpowiedimi przepisami prawa. Wyzaczam astępujących Uposażoych (osoby którym wypłacoe zostaie świadczeie w przypadkach określoych w Ogólych warukach ubezpieczeia) Imię Nazwisko PESEL Adres korespodecyjy Udział 100 Niiejszym zgłaszam swoje przystąpieie do ubezpieczeia i oświadczam, że w diu podpisaia iiejszego wiosku przystąpieia ie przebywam a zwolieiu lekarskim, w szpitalu, hospicjum, placówce dla przewlekle chorych oraz ie uzao w stosuku do mie iezdolości do pracy lub iezdolości do służby orzeczeiem właściwego orgau. Ubezpieczoy Podpis Stroa 3 z 5

4 Niiejszym zgłaszam swoje przystąpieie do ubezpieczeia i oświadczam, że: wyrażam wolę skorzystaia z zastrzeżoej a moją rzecz ochroy ubezpieczeiowej a warukach określoych w umowie ubezpieczeia oraz akceptuję wysokość sumy ubezpieczeia wskazaą w tej umowie, wszelkie podae przeze mie dae są komplete i zgode z prawdą. W przypadku zatajeia lub podaia ieprawdziwych daych Natioale-Nederlade Towarzystwo Ubezpieczeń a Życie S.A. (dalej Ubezpieczyciel ) wole jest od odpowiedzialości zgodie z odpowiedimi przepisami prawa, zapozałam(em) się z treścią Ogólych waruków ubezpieczeia i są mi zae wszelkie prawa i obowiązki wyikające z objęcia mie Ubezpieczeiem, zostałam(em) poiformoway, że admiistratorem daych osobowych jest Ubezpieczyciel oraz zostałem poiformoway o prawie dostępu do treści moich daych osobowych i o ich przekazywaiu zakładom reasekuracji kraju i za graicą wyłączie w celu wykoywaia umowy ubezpieczeia jak rówież o tym, że obowiązek podaia tych daych wyika z art. 815 Kodeksu Cywilego, zostałem poiformoway o przetwarzaiu moich daych osobowych, związaych z objęciem mie Ubezpieczeiem, z wyłączeiem daych wrażliwych (dae o staie zdrowia i ałogach) w celach marketigu bezpośrediego produktów i usług Ubezpieczyciela a podstawie art.23 ust.1 pkt 5 ustawy o ochroie daych osobowych oraz o możliwości wiesieia sprzeciwu wobec przetwarzaia moich daych osobowych w celach marketigowych a także możliwości wiesieia żądaia zaprzestaia przetwarzaia daych osobowych w celach marketigowych ze względu a szczególa sytuację, oświadczam w imieiu Małżoka, Rodzica, Rodzica Małżoka, Dziecka, w tym pełoletiego, że każda z tych osób wyraziła wolę skorzystaia z zastrzeżoej a jej rzecz ochroy ubezpieczeiowej, jak rówież, że została poiformowaa o wysokości sumy ubezpieczeiowej. Wyrażam zgodę a: przetwarzaie moich daych osobowych zawartych w iiejszym wiosku oraz iych dokumetach przekazaych Ubezpieczycielowi, w tym daych o staie zdrowia i ałogach, w celu dokoaia ocey ryzyka ubezpieczeiowego, objęcia mie Ubezpieczeiem oraz w celu jego właściwej obsługi. W przypadku ie objęcia mie Ubezpieczeiem, mojego wystąpieia z Ubezpieczeia, rozwiązaia lub wygaśięcia Umowy Ubezpieczeia albo wypłaty świadczeia, zgadzam się a przetwarzaie moich daych w celach archiwalych. Zgoda obejmuje także przetwarzaie moich daych w przyszłości pod warukiem, że ie zmiei się cel przetwarzaia, przekazywaie moich daych osobowych związaych z objęciem mie Ubezpieczeiem (w tym daych o staie zdrowia i ałogach) zawartych w iiejszym wiosku oraz iych dokumetach dotyczących umowy ubezpieczeia Ubezpieczycielowi, za pośredictwem Ubezpieczającego, występowaie Ubezpieczyciela do podmiotów lecziczych, o których mowa w art.4 ustawy z dia 15 kwietia 2011 r. o działalości lecziczej (Dz.U. z 2013 r., poz. 217 z póź. zm.), które udzielały mi świadczeń zdrowotych z żądaiem przekazaia iformacji o okoliczościach związaych z oceą ryzyka ubezpieczeiowego w tym rówież do występowaia o kopię dokumetacji medyczej w celu weryfikacji podaych przeze mie iformacji o staie mojego zdrowia, ustaleiem prawa do świadczeia z tytułu zawartej umowy grupowego ubezpieczeia a życie i wysokości tego świadczeia, a także iformacji o przyczyie śmierci, z wyłączeiem wyików badań geetyczych. Assistace a wypadek owotworu Niiejszym oświadczam, że: przed podpisaiem iiejszego wiosku otrzymałem/am i zapozałem/am się z Regulamiem Programu Assistace do Umowy dodatkowej a wypadek owotworu Ubezpieczoego (CCB14) / Umowy dodatkowej a wypadek owotworu Małżoka (SCCB14) oraz Ogólymi warukami grupowego ubezpieczeia Assistace do Umowy dodatkowej a wypadek owotworu Ubezpieczoego / Umowy dodatkowej a wypadek owotworu Małżoka, przystępuję do Programu Assistace i wyrażam zgodę a objęcie mie ochroą ubezpieczeiową w ramach Umowy Grupowego Ubezpieczeia Assistace zawartej pomiędzy Natioale-Nederlade Towarzystwo Ubezpieczeń a Życie S.A. a AGA Iteratioal S.A. Oddział w Polsce. Wyrażam zgodę a przetwarzaie przez Natioale-Nederlade Towarzystwo Ubezpieczeń a Życie S.A. z siedzibą w Warszawie oraz AGA Iteratioal S.A. Oddział w Polsce, jako admiistratorów daych oraz Modial Assistace sp. z o.o. jako orgaizatora usług i świadczeń, moich daych osobowych, w tym obejmujących iformacje o staie zdrowia i ałogach, w celach związaych z udziałem w Programie Assistace. Zostałem/am poiformoway/a o prawie dostępu do treści moich daych osobowych oraz ich poprawiaia. Program Assistace Wybieram wariat ubezpieczeia: light top Niiejszym oświadczam, że: przystępuję do Programu Assistace i wyrażam zgodę a objęcie mie ochroą ubezpieczeiową w ramach Umowy Grupowego Ubezpieczeia Assistace zawartej pomiędzy Natioale-Nederlade Towarzystwo Ubezpieczeń a Życie S.A. a ACE Europea Group Limited Sp.z o.o Oddział w Polsce, wszelkie podae przeze mie dae są komplete i zgode z prawdą, zapozałam(em) się z treścią Ogólych waruków ubezpieczeia Assistace dla uczestików Programu Assistace orgaizowaego przez Natioale-Nederlade Towarzystwo Ubezpieczeń a Życie S.A. i są mi zae wszelkie prawa i obowiązki wyikające z objęcia mie ubezpieczeiem, przyjmuję do wiadomości, iż Natioale-Nederlade Towarzystwo Ubezpieczeń a Życie S.A. z siedzibą w Warszawie oraz ACE Europea Group Limited Sp.z o.o Oddział w Polsce przetwarzać będą moje dae osobowe jako admiistratorzy daych osobowych w rozumieiu Ustawy z dia 29 sierpia 1997 r. o ochroie daych osobowych (Dz. U. z 2002 r., r 101, poz. 926, ze zm.) w celu wykoaia Umowy Ubezpieczeia oraz obowiązków wyikających z Ustawy z dia 22 maja 2003 r. o działalości ubezpieczeiowej (Dz. U. z 2010 r, r 11, poz. 66, ze zm) i Ustawy z dia 16 listopada 2000 r. o przeciwdziałaiu praiu pieiędzy oraz fiasowaiu terroryzmu (Dz. U. z 2010 r., r 46, poz. 276, ze zm.) oraz że mam prawo dostępu do ich treści oraz do ich poprawiaia, zostałem poiformoway przez Ubezpieczyciela, że wszelkie skargi, zażaleia i roszczeia wyikające z Umowy Ubezpieczeia wiy być przesłae a adres siedziby Ubezpieczyciela, przyjmuję do wiadomości, że w przypadku ieuzaia skargi przez Ubezpieczyciela mam prawo dochodzić swoich roszczeń przed sądem powszechym lub złożyć skargę do Rzeczika Ubezpieczoych. Niiejszym oświadczam, iż wyrażam zgodę a przekazywaie mi przez Ubezpieczyciela drogą elektroiczą przy użyciu udostępioego przeze mie umeru telefou oraz adresu iformacji dotyczących spraw związaych z wykoywaiem umowy ubezpieczeia, w ramach której zostałem objęty ochroą, Tak Nie oraz iformacji hadlowych dotyczących produktów Ubezpieczyciela. Tak Nie Niiejszym oświadczam, że wyrażam zgodę a przetwarzaie moich daych osobowych przez spółki powiązae z ACE Europea Group LTD w Lodyie w celu promocji i marketigu oferowaych przez ie produktów i usług. Tak Nie Zgoda a przetwarzaie daych osobowych w celach marketigowych Wyrażam zgodę a przetwarzaie przez Natioale-Nederlade Usługi Fiasowe S.A. ( Natioale-Nederlade UF") moich daych osobowych w astępującym zakresie: imię, azwisko, adres zamieszkaia, , umery telefoów w celach marketigowych. Współubezpieczoy TAK NIE Wyrażam zgodę a przekazywaie a wskazay adres materiałów reklamowych przez Natioale-Nederlade UF. Współubezpieczoy TAK NIE Admiistratorem daych osobowych jest Natioale-Nederlade Usługi Fiasowe S.A. z siedzibą w Warszawie przy ul. Topiel 12, Przekazae przez Paa/Paią dae będą przetwarzae w celu przedłożeia Pau/Pai oferty z pakietu usług oferowaych za pośredictwem Natioale-Nederlade UF. Przysługuje Pai/Pau prawo dostępu do treści daych osobowych i prawo ich poprawiaia. Dae podae zostały dobrowolie. Stroa 4 z 5

5 Oświadczeie Pracodawcy Poświadczam, że Pracowik przystępujący do ubezpieczeia jest zatrudioy w firmie, którą reprezetuję. Ubezpieczający/Uprawioy przez Pracodawcę Imię i azwisko (czytely podpis) Wzór podpisu 1 Pieczęć Ubezpieczającego Ubezpieczoy Imię i azwisko (czytely podpis) Wzór podpisu 2 1 dotyczy Ubezpieczającego, 2 dotyczy Ubezpieczoego, podpisu tego ależy używać we wszystkich dokumetach kierowaych do Natioale-Nederlade Usługi Fiasowe S.A. oraz Natioale-Nederlade Towarzystwo Ubezpieczeń a Życie S.A. Poświadczam, że Pracowik przystępujący do ubezpieczeia posiadał wcześiej Ubezpieczeie Grupowe w firmie rozpoczęcia zakończeia ochroy Ubezpieczający/Uprawioy przez Pracodawcę Imię i azwisko (czytely podpis) Wzór podpisu 1 Stroa 5 z 5 Natioale Nederlade Towarzystwo Ubezpieczeń a Życie S.A.; ul. Topiel 12, Warszawa; tel. +48 (22) , fax +48 (22) , Sąd Rejoowy dla m.st. Warszawy; XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego KRS 25443; NIP: , Kapitał zakładowy zł, wpłacoy w całości

6 Imię i Nazwisko PESEL Departamet Kadr i Płac ING Bak Śląski S.A. W związku z przystąpieiem do ubezpieczeia grupowego umer polisy 300G zawartego z Natioale Nederlade Towarzystwo ubezpieczeń a Życie S.A. proszę o potrąceie z mojego wyagrodzeia począwszy od miesiąca.* ależej składki w wysokości : Moja składka Składka współmałżoka/ki, partera/ki Składka dorosłego dziecka Łączie. i podpis *Przykład jeżeli ubezpieczeie ma obowiązywać od 1 kwietia, to składka musi być pobraa w miesiącu marcu składka płata jest z góry, dlatego proszę wpisać miesiąc marzec. Lista potrąceń a kolejy miesiąc wysyłaa jest 15 dia każdego miesiąca.

WYGRYWAJ NAGRODY z KAN-therm

WYGRYWAJ NAGRODY z KAN-therm Regulami Kokursu I. POSTANOWIENIA OGÓLNE. 1. Regulami określa zasady KONKURSU p. Wygrywaj agrody z KAN-therm (dalej: Kokurs). 2. Orgaizatorem Kokursu jest KAN Sp. z o.o. z siedzibą w Białymstoku- Kleosiie,

Bardziej szczegółowo

DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA (proszę zakreślić odpowiednie pole) pracowniczego typ P Plus na życie typ P na życie Pełnia Życia

DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA (proszę zakreślić odpowiednie pole) pracowniczego typ P Plus na życie typ P na życie Pełnia Życia Numer polisy Numer deklaracji DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA (proszę zakreślić odpowiednie pole) pracowniczego typ P Plus na życie typ P na życie Pełnia Życia I UBEZPIECZEŃ DODATKOWYCH

Bardziej szczegółowo

Twoja firma. Podręcznik użytkownika. Aplikacja Grupa. V edycja, kwiecień 2013

Twoja firma. Podręcznik użytkownika. Aplikacja Grupa. V edycja, kwiecień 2013 Twoja firma Podręczik użytkowika Aplikacja Grupa V edycja, kwiecień 2013 Spis treści I. INFORMACJE WSTĘPNE I LOGOWANIE...3 I.1. Wstęp i defiicje...3 I.2. Iformacja o możliwości korzystaia z systemu Aplikacja

Bardziej szczegółowo

Załącznik 5. do Umowy nr EPS/[ ]/2016 sprzedaży energii elektrycznej na pokrywanie strat powstałych w sieci przesyłowej. zawartej pomiędzy [ ]

Załącznik 5. do Umowy nr EPS/[ ]/2016 sprzedaży energii elektrycznej na pokrywanie strat powstałych w sieci przesyłowej. zawartej pomiędzy [ ] Załączik 5 do Umowy r EPS/[ ]/ sprzedaży eergii elektryczej a pokrywaie strat powstałych w sieci przesyłowej zawartej pomiędzy Polskie Sieci Elektroeergetycze Spółka Akcyja [ ] a WARUNKI ZABEZPIECZENIA

Bardziej szczegółowo

Z poważaniem, Szanowni Państwo,

Z poważaniem, Szanowni Państwo, Program Grupowego Ubezpieczenia na Życie w PZU Życie S.A. dla członków Stowarzyszenia Instruktorów Lotniowych i Paralotniowych oraz Klubu Miłośników Sportów Lotniczych Szanowni Państwo, Mamy przyjemność

Bardziej szczegółowo

DANE AGENTA UBEZPIECZENIOWEGO

DANE AGENTA UBEZPIECZENIOWEGO WNIOSKO-POLISA NR Wniosek o zawarcie Umowy Ubezpieczenia na życie Polisa do Ubezpieczenia na Życie Pożyczkobiorców posiadających Pożyczki Gotówkowe w PKO BP SA wariant podstawowy WARUNKI UBEZPIECZENIA:

Bardziej szczegółowo

Wniosek ZBI-W04. Zbiorowe ubezpieczenie na życie - Razem Bezpieczniej

Wniosek ZBI-W04. Zbiorowe ubezpieczenie na życie - Razem Bezpieczniej Wniosek ZBI-W04 Zbiorowe ubezpiecze na życie - Razem Bezpieczj UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. 90-520 Łódź, ul. Gdańska 132 tel. 042 63 44 700, fax 042 63 77 430 Sąd Rejonowy dla Łodzi - Śródmieścia

Bardziej szczegółowo

Przedzabiegowa ankieta anestezjologiczna

Przedzabiegowa ankieta anestezjologiczna SPECJALISTYCZNY NIEPUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ MOTO MED Kazimiera Sikora 25 731 KIELCE, ul. Słoneczna 1 Biuro tel (041) 346-08-50; fax (041) 346-21-00 Przychodnie- ul Słoneczna 1 (041)345-11-47;

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY INDYWIDUALNEGO UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO NR W / /

WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY INDYWIDUALNEGO UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO NR W / / Wypełnia Ubezpieczyciel WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY INDYWIDUALNEGO UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO NR W / / 1 WARUNKI UBEZPIECZENIA 1.1 ZAKRES UBEZPIECZENIA Opieka dla Ciebie i Rodziny Zdrowie Zdrowie Premium Zdrowie

Bardziej szczegółowo

INSTRUKCJA NR 06-2 POMIARY TEMPA METABOLIZMU METODĄ TABELARYCZNĄ

INSTRUKCJA NR 06-2 POMIARY TEMPA METABOLIZMU METODĄ TABELARYCZNĄ LABORATORIUM OCHRONY ŚRODOWISKA - SYSTEM ZARZĄDZANIA JAKOŚCIĄ - INSTRUKCJA NR 06- POMIARY TEMPA METABOLIZMU METODĄ TABELARYCZNĄ 1. Cel istrukcji Celem istrukcji jest określeie metodyki postępowaia w celu

Bardziej szczegółowo

Ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków WYPE NIĆ GRANATOWYM LUB CZARNYM D UGOPISEM, DRUKOWANYMI LITERAMI, POLA WYBORU OZNACZYĆ ZNAKIEM X

Ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków WYPE NIĆ GRANATOWYM LUB CZARNYM D UGOPISEM, DRUKOWANYMI LITERAMI, POLA WYBORU OZNACZYĆ ZNAKIEM X Compensa Kontakt: 801120 000 Ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków WYPE NIĆ GRANATOWYM LUB CZARNYM D UGOPISEM, DRUKOWANYMI LITERAMI, POLA WYBORU OZNACZYĆ ZNAKIEM X Opcja ubezpieczenia: krótkoterminowe

Bardziej szczegółowo

WERSJA TESTU A. Komisja Egzaminacyjna dla Aktuariuszy. LX Egzamin dla Aktuariuszy z 28 maja 2012 r. Część I. Matematyka finansowa

WERSJA TESTU A. Komisja Egzaminacyjna dla Aktuariuszy. LX Egzamin dla Aktuariuszy z 28 maja 2012 r. Część I. Matematyka finansowa Matematyka fiasowa 8.05.0 r. Komisja Egzamiacyja dla Aktuariuszy LX Egzami dla Aktuariuszy z 8 maja 0 r. Część I Matematyka fiasowa WERJA EU A Imię i azwisko osoby egzamiowaej:... Czas egzamiu: 00 miut

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ MEDYCZNY PACJENTA

FORMULARZ MEDYCZNY PACJENTA Data wypełnienia: FORMULARZ MEDYCZNY PACJENTA NAZWISKO i IMIĘ PESEL ADRES TELEFON Nazwisko i imię opiekuna/osoby upoważnionej do kontaktu: Telefon osoby upoważnionej do kontaktu: ROZPOZNANIE LEKARSKIE

Bardziej szczegółowo

Dane osoby ubezpieczonej. Legitymująca/y się dowodem tożsamości. Wszelkie dokumenty prosimy przesyłać na adres:

Dane osoby ubezpieczonej. Legitymująca/y się dowodem tożsamości. Wszelkie dokumenty prosimy przesyłać na adres: Formularz zgłoszenia szkody Koszty rezygnacji z podróży W celu umożliwienia nam szybkiego i właściwego rozpatrzenia roszczenia prosimy o dokładne i szczegółowe wypeł poniższego formularza A Informacje

Bardziej szczegółowo

zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą

zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą ubezpieczenia Formularz zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą W celu szybkiego i sprawnego rozpatrzenia roszczenia prosimy o dokładne wypełnienie poniższego formularza

Bardziej szczegółowo

KARTA ZGŁOSZENIOWA PROJEKTU IT W KSZTAŁCENIU ZAWODOWYM INFORMACJE PODSTAWOWE

KARTA ZGŁOSZENIOWA PROJEKTU IT W KSZTAŁCENIU ZAWODOWYM INFORMACJE PODSTAWOWE KARTA ZGŁOSZENIOWA PROJEKTU IT W KSZTAŁCENIU ZAWODOWYM Prosimy wypełnić formularz drukowanymi literami a odpowiednie pola zaznaczyć znakiem X INFORMACJE PODSTAWOWE Imiona i Nazwisko Płeć Kobieta Mężczyzna

Bardziej szczegółowo

zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą

zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą Formularz zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą W celu szybkiego i sprawnego rozpatrzenia roszczenia prosimy o dokładne wypełnienie poniższego formularza i dostarczenie

Bardziej szczegółowo

DEKLARACJA OPIEKUN VIP NUMER SERYJNY WNIOSKU (DOTYCZY NB) n UCZESTNICTWA

DEKLARACJA OPIEKUN VIP NUMER SERYJNY WNIOSKU (DOTYCZY NB) n UCZESTNICTWA NUMER POLISY nnnnnnn PROSIMY O WYPEŁNIANIE DRUKOWANYMI LITERAMI n ZMIENIAJĄCA W PRZYPADKU ZMIANY DANYCH PROSIMY O ZAZNACZENIE PUNKTU, W KTÓRYM WPISANE SĄ ZMIENIONE DANE. DEKLARACJA OPIEKUN VIP NUMER SERYJNY

Bardziej szczegółowo

zdrowie mojego dziecka jest dla mnie najważniejsze

zdrowie mojego dziecka jest dla mnie najważniejsze ubezpieczenia zdrowie mojego dziecka jest dla mnie najważniejsze Optymalny Wybór AXA Dla Twoich dzieci. Na wszelki wypadek grupowe ubezpieczenie na życie Optymalny Wybór AXA Czy masz pewność, że jeśli

Bardziej szczegółowo

PORADNIK DLA PRZEDSIĘBIORCÓW PROMUJ SWÓJ EKSPORT

PORADNIK DLA PRZEDSIĘBIORCÓW PROMUJ SWÓJ EKSPORT PORADNIK DLA PRZEDSIĘBIORCÓW PROMUJ SWÓJ EKSPORT URZĄD KOMITETU INTEGRACJI EUROPEJSKIEJ Wydawca URZĄD KOMITETU INTEGRACJI EUROPEJSKIEJ Al. Ujazdowskie 9, 00-918 Warszawa http://www.ukie.gov.pl e-mail:

Bardziej szczegółowo

Zarządzenie Nr 35/2011/DSOZ. Prezesa. Narodowego Funduszu Zdrowia. z dnia 7 lipca 2011 r.

Zarządzenie Nr 35/2011/DSOZ. Prezesa. Narodowego Funduszu Zdrowia. z dnia 7 lipca 2011 r. Zarządzenie Nr 35/2011/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 7 lipca 2011 r. zmieniające zarządzenie w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju profilaktyczne programy

Bardziej szczegółowo

Matematyka finansowa 08.10.2007 r. Komisja Egzaminacyjna dla Aktuariuszy. XLIII Egzamin dla Aktuariuszy z 8 października 2007 r.

Matematyka finansowa 08.10.2007 r. Komisja Egzaminacyjna dla Aktuariuszy. XLIII Egzamin dla Aktuariuszy z 8 października 2007 r. Matematyka fiasowa 08.10.2007 r. Komisja Egzamiacyja dla Aktuariuszy XLIII Egzami dla Aktuariuszy z 8 paździerika 2007 r. Część I Matematyka fiasowa WERSJA TESTU A Imię i azwisko osoby egzamiowaej:...

Bardziej szczegółowo

zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów rezygnacji z podróży/z biletu lotniczego

zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów rezygnacji z podróży/z biletu lotniczego ubezpieczenia Formularz zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów rezygnacji z podróży/z biletu lotniczego W celu szybkiego i sprawnego rozpatrzenia roszczenia prosimy o dokładne wypełnienie poniższego

Bardziej szczegółowo

Dane osoby ubezpieczonej. Legitymująca/y się dowodem tożsamości. Wszelkie dokumenty prosimy przesyłać na adres:

Dane osoby ubezpieczonej. Legitymująca/y się dowodem tożsamości. Wszelkie dokumenty prosimy przesyłać na adres: Formularz zgłoszenia szkody Koszty rezygnacji z podróży W celu umożliwienia nam szybkiego i właściwego rozpatrzenia roszczenia prosimy o dokładne i szczegółowe wypeł poniższego formularza A Informacje

Bardziej szczegółowo

I N A NS O W A E DO F Z T T U PA Ń S. www.concordiaubezpieczenia.pl

I N A NS O W A E DO F Z T T U PA Ń S. www.concordiaubezpieczenia.pl MYŚLĄC O BLISKICH I KREDYCIE UBEZPIECZAJ SIĘ NA ŻYCIE DO F I N A NS O W A NI E DŻE W A Z BU T T U PA Ń S OFERTA ŻYCIE KOMFORT DLA KLIENTA BANKU, INSTYTUCJI KREDYTOWEJ I FINANSOWEJ Jesteś Klientem banku?

Bardziej szczegółowo

Druki zgłoszenia szkody prosimy przesyłać po skompletowaniu wszystkich dokumentów.

Druki zgłoszenia szkody prosimy przesyłać po skompletowaniu wszystkich dokumentów. Szanowni Państwo, Likwidacja szkód będzie prowadzona zgodnie z postanowieniami OWU Benefit Complex Plus, oraz postanowieniami dodatkowymi lub odmiennymi od OWU Benefit Complex Plus do niniejszej Umowy.

Bardziej szczegółowo

MODYFIKACJA SPECYFIKACJI ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA

MODYFIKACJA SPECYFIKACJI ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA Piekary Śląskie, dnia 21.04.2011r MODYFIKACJA SPECYFIKACJI ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA Dotyczy: przetargu nieograniczonego na usługi których przedmiotem zamówienia jest: ubezpieczenie grupowe na życie

Bardziej szczegółowo

Opieka Seniorów Rekrutacja: Bezpieczna Praca w Niemczech

Opieka Seniorów Rekrutacja: Bezpieczna Praca w Niemczech Opieka Seniorów Rekrutacja: Bezpieczna Praca w Niemczech Podaj szczegółowe informacje o swoim doświadczeniu w opiece. Opisz siebie oraz podaj główne atrybuty i zalety potrzebne w pracy. Dołącz odpowiednie

Bardziej szczegółowo

Formularz zgłoszeniowy

Formularz zgłoszeniowy Strona 1 z 8 Formularz zgłoszeniowy Imiona i nazwisko PESEL Miejsce urodzenia Adres e-mail Telefon kom. Adres zamieszkania: Jestem zainteresowany udziałem w Projekcie WySPA Zarządzania studia podyplomowe

Bardziej szczegółowo

Jak skutecznie reklamować towary konsumpcyjne

Jak skutecznie reklamować towary konsumpcyjne K Stowarzyszeie Kosumetów Polskich Jak skuteczie reklamować towary kosumpcyje HALO, KONSUMENT! Chcesz pozać swoje praw a? Szukasz pomoc y? ZADZWOŃ DO INFOLINII KONSUMENCKIEJ BEZPŁATNY TELEFON 0 800 800

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE GRAND DUO

WNIOSEK O UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE GRAND DUO SOPOCIE TOWARZYSTWO UBEZPIECZEŃ NA ŻYCIE ERGO HESTIA SA, ul. Hestii 1, 81731 Sopot. RS 00000024807 Sądu Rejonowego GdańskPółnoc w Gdańsku, VIII Wydział Gospodarczy owego Rejestru Sądowego, NIP 5851245589.

Bardziej szczegółowo

Lp. Zakres świadczonych usług i procedur Uwagi

Lp. Zakres świadczonych usług i procedur Uwagi Choroby układu nerwowego 1 Zabiegi zwalczające ból i na układzie współczulnym * X 2 Choroby nerwów obwodowych X 3 Choroby mięśni X 4 Zaburzenia równowagi X 5 Guzy mózgu i rdzenia kręgowego < 4 dni X 6

Bardziej szczegółowo

Wynagrodzenie w rolnictwie szkockim

Wynagrodzenie w rolnictwie szkockim Wyagrodzeie w rolictwie szkockim dziewiętastego Wydaie Iformator dla pracowików i pracodawców Co powiieeś wiedzieć o Rozporządzeiu r 62 o wy a g r o d z e i a c h w ro l i c t w i e Sz k o c j a 329324_Guide.idd

Bardziej szczegółowo

PROGRAM UBEZPIECZENIOWY dla Funkcjonariuszy i Pracowników Cywilnych Policji. oraz ich współmałżonków i pełnoletnich dzieci POLICJA 2012

PROGRAM UBEZPIECZENIOWY dla Funkcjonariuszy i Pracowników Cywilnych Policji. oraz ich współmałżonków i pełnoletnich dzieci POLICJA 2012 PROGRAM UBEZPIECZENIOWY dla Funkcjonariuszy i Pracowników Cywilnych Policji oraz ich współmałżonków i pełnoletnich dzieci POLICJA 2012 na tle PROGRAMU POLICJA 2008 Toruń, 19.09.2011 r. KONSTRUKCJA PROGRAMU

Bardziej szczegółowo

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA NAUKI I SZKOLNICTWA WYŻSZEGO 1) z dnia 21 października 2011 r.

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA NAUKI I SZKOLNICTWA WYŻSZEGO 1) z dnia 21 października 2011 r. Dzieik Ustaw Nr 251 14617 Poz. 1508 1508 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA NAUKI I SZKOLNICTWA WYŻSZEGO 1) z dia 21 paździerika 2011 r. w sprawie sposobu podziału i trybu przekazywaia podmiotowej dotacji a dofiasowaie

Bardziej szczegółowo

Nr wniosku. Wniosek o zawarcie umowy indywidualnego ubezpieczenia na Ŝycie

Nr wniosku. Wniosek o zawarcie umowy indywidualnego ubezpieczenia na Ŝycie Nr wniosku Wniosek o zawarcie umowy indywidualnego ubezpieczenia na Ŝycie 1 Nr Pośrednik imię i nazwisko / nazwa Nr Nr polisy wypełnia Towarzystwo Ubezpieczeń INTER-śYCIE Polska S.A. WNIOSEK o zawarcie

Bardziej szczegółowo

Karta zgłoszenia dziecka na zajęcia w ramach projektu My również potrafimy.

Karta zgłoszenia dziecka na zajęcia w ramach projektu My również potrafimy. Karta zgłoszenia dziecka na zajęcia w ramach projektu My również potrafimy. DANE OSOBOWE UCZESTNIKA PROJEKTU (DZIECKA) Dane uczestnika Lp. Nazwa 1. Imię (imiona) 2. Nazwisko 3. Płeć 4. Wiek w chwili przystępowania

Bardziej szczegółowo

Metoda analizy hierarchii Saaty ego Ważnym problemem podejmowania decyzji optymalizowanej jest często występująca hierarchiczność zagadnień.

Metoda analizy hierarchii Saaty ego Ważnym problemem podejmowania decyzji optymalizowanej jest często występująca hierarchiczność zagadnień. Metoda aalizy hierarchii Saaty ego Ważym problemem podejmowaia decyzji optymalizowaej jest często występująca hierarchiczość zagadień. Istieje wiele heurystyczych podejść do rozwiązaia tego problemu, jedak

Bardziej szczegółowo

Nazwa Pośrednika ID Pieczęć Oddziału. Adres. Telefon/Fax. E mail

Nazwa Pośrednika ID Pieczęć Oddziału. Adres. Telefon/Fax. E mail WNIOSKOPOLISA Seria PLC nr Wnioskopolisa ubezpieczenia Podmiotów Leczniczych CENTRUM ZGŁASZANIA SZKÓD 00 997 lub 22 333 77 (dla połączeń z tel. kom.) (godz. 09:00 7:00, od poniedziałku do piątku) odszkodowanie@interpolska.pl

Bardziej szczegółowo

MINIMALIZACJA PUSTYCH PRZEBIEGÓW PRZEZ ŚRODKI TRANSPORTU

MINIMALIZACJA PUSTYCH PRZEBIEGÓW PRZEZ ŚRODKI TRANSPORTU Przedmiot: Iformatyka w logistyce Forma: Laboratorium Temat: Zadaie 2. Automatyzacja obsługi usług logistyczych z wykorzystaiem zaawasowaych fukcji oprogramowaia Excel. Miimalizacja pustych przebiegów

Bardziej szczegółowo

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU P.W. EKO-SYSTEM 92-703 Łódź, ul. Brzezińska 272 tel. +48 42 648 41 42 fax +48 42 648 42 82 www.wypasionekolonie.pl KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU I. INFORMACJA ORGANIZATORA WYPOCZYNKU 1. Forma

Bardziej szczegółowo

Regulamin. świadczenia usług medycznych z zakresu badań diagnostycznych w pakietach: Zdrowa kobieta oraz Zdrowy mężczyzna

Regulamin. świadczenia usług medycznych z zakresu badań diagnostycznych w pakietach: Zdrowa kobieta oraz Zdrowy mężczyzna Regulamin świadczenia usług medycznych z zakresu badań diagnostycznych w pakietach: Zdrowa kobieta oraz Zdrowy mężczyzna 1. Postanowienia ogólne. 1. Regulamin określa zasady sprzedaży we własnym imieniu

Bardziej szczegółowo

Formularz. ubezpieczenia. zgłoszenia szkody z ubezpieczenia bagażu/sprzętu sportowego

Formularz. ubezpieczenia. zgłoszenia szkody z ubezpieczenia bagażu/sprzętu sportowego ubezpieczenia Formularz zgłoszenia szkody z ubezpieczenia bagażu/sprzętu sportowego W celu szybkiego i sprawnego rozpatrzenia roszczenia prosimy o dokładne wypełnienie poniższego formularza i dostarczenie

Bardziej szczegółowo

Akademia Siatkówki KURIAN ul. Gołębia 10 11-041 Olsztyn 695 034 802 www.kurianvolley.com.pl

Akademia Siatkówki KURIAN ul. Gołębia 10 11-041 Olsztyn 695 034 802 www.kurianvolley.com.pl WARUNKI UCZESTNICTWA W OBOZIE SPORTOWYM 1. Uczestnik zobowiązany jest stosować się do regulaminu obozu, ośrodka gdzie jest organizowany obóz oraz do poleceń instruktora. 2. Uczestnik obozu jest zobowiązany

Bardziej szczegółowo

Druk zgłoszenia szkody w pojeździe

Druk zgłoszenia szkody w pojeździe Druk zgłoszenia szkody w pojeździe z ubezpieczenia AC OC Uzupełniający Data zdarzenia Poszkodowany dzień miesiąc rok Godzina:... Nr szkody PL20... Imię i nazwisko (nazwa firmy):... e-mail:... Tel.:...

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Z TYTUŁU UMOWY UBEZPIECZENIA PAKIET TRAVEL WORLD DLA POSIADACZY KART KREDYTOWYCH WYDANYCH PRZEZ MBANK S.A.

WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Z TYTUŁU UMOWY UBEZPIECZENIA PAKIET TRAVEL WORLD DLA POSIADACZY KART KREDYTOWYCH WYDANYCH PRZEZ MBANK S.A. NR POLISY GENERALNEJ: 9000093 WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Z TYTUŁU UMOWY UBEZPIECZENIA PAKIET TRAVEL WORLD DLA POSIADACZY KART KREDYTOWYCH WYDANYCH PRZEZ MBANK S.A. IMIĘ I NAZWISKO OSOBY ZGŁASZAJĄCEJ

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO UDZIAŁU W USŁUGACH DORADZTWA INDYWIDUALNEGO Z ZAKRESU OPIEKI DŁUGOTERMINOWEJ

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO UDZIAŁU W USŁUGACH DORADZTWA INDYWIDUALNEGO Z ZAKRESU OPIEKI DŁUGOTERMINOWEJ FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO UDZIAŁU W USŁUGACH DORADZTWA INDYWIDUALNEGO Z ZAKRESU OPIEKI DŁUGOTERMINOWEJ realizowanych przez Zakład Opiekuńczo Leczniczy w Krakowie, w ramach projektu Przebudowa Pawilonu

Bardziej szczegółowo

Deklaracja zgody. Rodzina & Odpowiedzialność. Pracownicze ubezpieczenie na życie GOP-04. Prosimy o czytelne wypełnienie drukowanymi literami

Deklaracja zgody. Rodzina & Odpowiedzialność. Pracownicze ubezpieczenie na życie GOP-04. Prosimy o czytelne wypełnienie drukowanymi literami Prosimy o czytelne wypełnienie drukowanymi literami Rodzina & Odpowiedzialność Pracownicze ubezpieczenie na życie GOP04 Nr polisy: Deklaracja zgody 85007123 Ubezpieczający Wnioskujący/Ubezpieczony Nazwisko

Bardziej szczegółowo

Dotacje na innowacje Inwestujemy w waszą przyszłość

Dotacje na innowacje Inwestujemy w waszą przyszłość Data wpływu.. Załącznik 2 WNIOSEK O UCZESTNICTWO OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ W PROJEKCIE Zapewnienie dostępu do Internetu dla osób zagrożonych wykluczeniem CZĘŚĆ I DANE WNIOSKODAWCY OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ Nazwisko

Bardziej szczegółowo

1. Dane uczestnika projektu:

1. Dane uczestnika projektu: Załącznik nr 3 do Zarządzenia nr 87/12 Wójta Gminy Ryjewo z dnia 06 grudnia 2012 r. Załącznik nr 1 formularz zgłoszeniowy Data wpływu : Godzina: Numer Podpis FORMULARZ ZGŁOSZENIA DZIECKA NA ZAJĘCIA POZALEKCYJNE

Bardziej szczegółowo

Metrologia: miary dokładności. dr inż. Paweł Zalewski Akademia Morska w Szczecinie

Metrologia: miary dokładności. dr inż. Paweł Zalewski Akademia Morska w Szczecinie Metrologia: miary dokładości dr iż. Paweł Zalewski Akademia Morska w Szczeciie Miary dokładości: Najczęściej rozkład pomiarów w serii wokół wartości średiej X jest rozkładem Gaussa: Prawdopodobieństwem,

Bardziej szczegółowo

WAŻNE PROSIMY O ZAPOZNANIE SIĘ Z PONIŻSZYMI INFORMACJAMI

WAŻNE PROSIMY O ZAPOZNANIE SIĘ Z PONIŻSZYMI INFORMACJAMI Po wypełnieniu prosimy o przesłanie formularza na adres: Genworth Financial, Departament Obsługi Roszczeń, ul. Emilii Plater 53, 12 piętro, 00-113 Warszawa WAŻNE PROSIMY O ZAPOZNANIE SIĘ Z PONIŻSZYMI INFORMACJAMI

Bardziej szczegółowo

Wniosek o udzielenie limitu kredytowego i wydanie karty kredytowej

Wniosek o udzielenie limitu kredytowego i wydanie karty kredytowej Prosimy wypełnić DRUKOWANYMI LITERAMI, a w odpowiednich polach wstawić X. numer wniosku: data: - - Oddział: Wniosek o udzielenie limitu kredytowego i wydanie karty kredytowej Rodzaj karty: Visa MasterCard

Bardziej szczegółowo

Wielkopolski Zarząd Dróg Wojewódzkich ul. Wilczak 51 61-623 Poznań

Wielkopolski Zarząd Dróg Wojewódzkich ul. Wilczak 51 61-623 Poznań Wielkopolski Zarząd Dróg Wojewódzkich ul. Wilczak 51 61-623 Poznań (druk zgłoszeniowy InterRisk Towarzystwo Ubezpieczeniowe S.A.) Wniosek o odszkodowanie dotyczące szkody w pojeździe lub uszczerbku na

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O ZAWARCIE JEDNOSTKOWEJ UMOWY UBEZPIECZENIA RZECZY W KRAJOWYM PRZEWOZIE DROGOWYM, KOLEJOWYM, LOTNICZYM LUB ŚRÓDLĄDOWYM (CARGO)

WNIOSEK O ZAWARCIE JEDNOSTKOWEJ UMOWY UBEZPIECZENIA RZECZY W KRAJOWYM PRZEWOZIE DROGOWYM, KOLEJOWYM, LOTNICZYM LUB ŚRÓDLĄDOWYM (CARGO) SOPOCKIE TOWARZYSTWO UBEZPIECZEŃ ERGO HESTIA SA ul. Hestii 1, 81-731 Sopot. KRS 0000024812 Sądu Rejonowego Gdańsk-Północ w Gdańsku, VIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego. NIP 585-000-16-90.

Bardziej szczegółowo

zdrowie mojego dziecka jest dla mnie najważniejsze

zdrowie mojego dziecka jest dla mnie najważniejsze ubezpieczenia zdrowie mojego dziecka jest dla mnie najważniejsze Optymalny Wybór AXA Dla Twoich dzieci. Na wszelki wypadek grupowe ubezpieczenie na życie Optymalny Wybór AXA Czy masz pewność, że jeśli

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA

WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA 2. W celu uniknięcia wydłużenia procesu rozpatrywania roszczenia prosimy upewnić się, że wniosek został wypełniony kompletnie i dołączone zostały wszystkie wymagane dokumenty

Bardziej szczegółowo

Współpraca instytucji pomocy społecznej z innymi instytucjami

Współpraca instytucji pomocy społecznej z innymi instytucjami Projekt 1.16 Koordyacja a rzecz aktywej itegracji jest współfiasoway przez Uię Europejską w ramach Europejskiego Fu duszu Społeczego Współpraca istytucji pomocy społeczej z iymi istytucjami a tereie gmiy,

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO OTWARTEGO FUNDUSZU EMERYTALNEGO I UMOWA O CZŁONKOSTWO

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO OTWARTEGO FUNDUSZU EMERYTALNEGO I UMOWA O CZŁONKOSTWO OTWARTY FUNDUSZ EMERYTALNY POCZTYLION WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO OTWARTEGO FUNDUSZU EMERYTALNEGO I UMOWA O CZŁONKOSTWO WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO OTWARTEGO FUNDUSZU EMERYTALNEGO POCZTYLION UWAGA! Rubryki prosimy

Bardziej szczegółowo

SYSTEM OCENY STANU NAWIERZCHNI SOSN ZASADY POMIARU I OCENY STANU RÓWNOŚCI PODŁUŻNEJ NAWIERZCHNI BITUMICZNYCH W SYSTEMIE OCENY STANU NAWIERZCHNI SOSN

SYSTEM OCENY STANU NAWIERZCHNI SOSN ZASADY POMIARU I OCENY STANU RÓWNOŚCI PODŁUŻNEJ NAWIERZCHNI BITUMICZNYCH W SYSTEMIE OCENY STANU NAWIERZCHNI SOSN ZAŁĄCZNIK B GENERALNA DYREKCJA DRÓG PUBLICZNYCH Biuro Studiów Sieci Drogowej SYSTEM OCENY STANU NAWIERZCHNI SOSN WYTYCZNE STOSOWANIA - ZAŁĄCZNIK B ZASADY POMIARU I OCENY STANU RÓWNOŚCI PODŁUŻNEJ NAWIERZCHNI

Bardziej szczegółowo

Formularz zgłoszeniowy instytucji do udziału w Projekcie pn. Przedsiębiorczość społeczna na terenach wiejskich

Formularz zgłoszeniowy instytucji do udziału w Projekcie pn. Przedsiębiorczość społeczna na terenach wiejskich Wpłynęło dnia/godz.. Nr kolejny. Podpis osoby przyjmującej. Formularz zgłoszeniowy instytucji do udziału w Projekcie pn. Przedsiębiorczość społeczna na terenach wiejskich Szanowni Państwo! Niniejsza ankieta

Bardziej szczegółowo

Pomoc na każdym etapie choroby

Pomoc na każdym etapie choroby 1 POMOC NA RAKA Pomoc na każdym etapie choroby AXA zapewnia pomoc na każdym etapie choroby nowotworowej (nowotwory złośliwe, niezłośliwe guzy mózgu, nowotwory niezłośliwe). Infolinia medyczna assistance

Bardziej szczegółowo

KARTA ZGŁOSZENIOWA I. INFORMACJE PODSTAWOWE

KARTA ZGŁOSZENIOWA I. INFORMACJE PODSTAWOWE Załącznik nr 1 do Regulaminu projektu KARTA ZGŁOSZENIOWA Do projektu Śląska Akademia Sukcesu realizowanego w ramach poddziałania 8.1.1 Wspieranie rozwoju kwalifikacji zawodowych i doradztwo dla przedsiębiorstw

Bardziej szczegółowo

Jak kontrolować tkowzroczność? CHIRURGIA LASEROWA. Wady wzroku u dzieci. Krótkowzroczność Nadwzroczność Astygmatyzm. dr n. med. Anna M.

Jak kontrolować tkowzroczność? CHIRURGIA LASEROWA. Wady wzroku u dzieci. Krótkowzroczność Nadwzroczność Astygmatyzm. dr n. med. Anna M. Program wczesego wykrywaia wad wzroku u dzieci klas II szkół podstawowych m. st. Warszawy prof. dr hab.. med. Jerzy Szaflik Kliika Okulistyki II WL AM w Warszawie ie, Samodziely Publiczy Kliiczy Szpital

Bardziej szczegółowo

FHU Józef Król Spółka Jawna

FHU Józef Król Spółka Jawna Data przyjęcia Godzina przyjęcia Numer Podpis przyjmującego FORMULARZ REKRUTACYJNY Lp. Nazwa 1 Tytuł projektu Szkolenia księgowe gwarancją wysokich standardów rachunkowości w firmach 2 Nr projektu WND-POKL.08.01.01-18-484/11-00

Bardziej szczegółowo

55 621 29 28 kreatywnywypoczynek.pl

55 621 29 28 kreatywnywypoczynek.pl KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA Kolonii Letnich 2015 Organizowane przez Centrum Korepetycyjne EduRen Renata Bartnik ul. Armii Krajowej 7-8, 82-300 Elbląg, e-mail: biuro@kreatywnywypoczynek.pl I. INFORMACJE

Bardziej szczegółowo

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA Nazwa imprezy:- Termin imprezy:... Adres placówki:. I. POTWIERDZENIE PRZEZ RODZICÓW DANYCH DZIECKA 1. Nazwisko i imię 2. Data urodzenia. 3. Imiona rodziców 4. Adres zameldowania,

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU AKADEMIA UMIEJĘTNOŚCI Nr projektu WND-POKL.09.06.02-26-079/12

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU AKADEMIA UMIEJĘTNOŚCI Nr projektu WND-POKL.09.06.02-26-079/12 Projekt współfinansowany przez Unię Europejską FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU AKADEMIA UMIEJĘTNOŚCI Nr projektu WND-POKL.09.06.02-26-079/12. Data i podpis osoby przyjmującej Numer formularza zgłoszeniowego

Bardziej szczegółowo

A. Instrukcja wypełniania wniosku

A. Instrukcja wypełniania wniosku Strona1 FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY - UMOWA Projekt: Teraz Ty obierz kurs na sukces! realizowany w ramach: Poddziałanie 8.1.1 Wspieranie rozwoju kwalifikacji zawodowych i doradztwa dla przedsiębiorstw Programu

Bardziej szczegółowo

Wniosek o kredyt hipoteczny

Wniosek o kredyt hipoteczny Pieczęć placówki Data (ddmmrrrr) Wnioskodawcy Wniosek o kredyt hipoteczny Imię i nazwisko Wnioskodawcy Imię i nazwisko Współwnioskodawcy Imię i nazwisko Poręczyciela Wypełnia placówka Szczegóły kredytu

Bardziej szczegółowo

ZAŁĄCZNIK NR 1 WNIOSEK O UDZIELENIE POMOCY 1. ... data wysłania wniosku (rok - miesiąc dzień)

ZAŁĄCZNIK NR 1 WNIOSEK O UDZIELENIE POMOCY 1. ... data wysłania wniosku (rok - miesiąc dzień) ZAŁĄCZNIK NR 1 WNIOSEK O UDZIELENIE POMOCY 1... data wysłania wniosku (rok - miesiąc dzień) IMIĘ I NAZWISKO OSOBY PROSZĄCEJ O POMOC (OSOBA PEŁNOLETNIA) ADRES: ULICA KOD POCZTOWY, MIEJSCOWOŚĆ NUMER TELEFONU

Bardziej szczegółowo

NA SZLAKU WIELKICH WYPRAW

NA SZLAKU WIELKICH WYPRAW Aktualne zdjęcie uczestnika DEKLARACJA UCZESTNIKA Niniejszym wyrażam chęć wzięcia udziału w rejsie edukacyjnym na żaglowcu s/y Kapitan Borchardt, w ramach projektu Na szlaku wielkich wypraw w terminie

Bardziej szczegółowo

Załącznik nr 1 do pisma DZP.184.1.2013 INFORMACJE OGÓLNE

Załącznik nr 1 do pisma DZP.184.1.2013 INFORMACJE OGÓLNE PODSTAWOWE WARUNKI UBEZPIECZENIA GRUPOWEGO PRACOWNIKÓW UNIWERSYTETU PRZYRODNICZO HUMANISTYCZNEGO W SIEDLCACH ORAZ ICH WSPÓŁMAŁŻONKÓW, PEŁNOLETNICH DZIECI i PARTNERÓW ŻYCIOWYCH (obowiązujące w okresie od

Bardziej szczegółowo

KARTA PRODUKTU. zgodna z Rekomendacją U dla produktu Ubezpieczenia, które współgrają Ochrona Życia i Ochrona Zdrowia

KARTA PRODUKTU. zgodna z Rekomendacją U dla produktu Ubezpieczenia, które współgrają Ochrona Życia i Ochrona Zdrowia KARTA PRODUKTU zgodna z Rekomendacją U dla produktu Ubezpieczenia, które współgrają Ochrona Życia i Ochrona Zdrowia Karta Produktu zawiera wybrane informacje o produkcie Ubezpieczenia, które współgrają

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY NAZWA PRZEDSIĘBIORSTWA (adres) ORGANIZATOR: Ul. Składowa 7B/2 64-800 Chodzież Wypełnia Beneficjent w momencie wpływu formularza do Biura Projektu Data i godzina wpływu Numer formularza

Bardziej szczegółowo

KARTA BADANIA PROFILAKTYCZNEGO

KARTA BADANIA PROFILAKTYCZNEGO KARTA BADANIA PROFILAKTYCZNEGO Rodzaj badania profilaktycznego Pozostała działalność profilaktyczna Wstępne (W) Okresowe (O); Kontrolne (K) monitoring stanu zdrowia (M), badanie celowane (C), czynne poradnictwo

Bardziej szczegółowo

Data urodzenia (dd-mm-rrrr): - - Miejsce urodzenia (miejscowość, województwo)

Data urodzenia (dd-mm-rrrr): - - Miejsce urodzenia (miejscowość, województwo) Strona1 DATA WPŁYWU Numer projektu Tytuł projektu Prioryetet Działanie 8.1 Poddziałanie 8.1.1 podpis osoby przyjmującej FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UCZESTNIKA POKL.08.01.01-06-189/11 Certyfikowany Menedżer

Bardziej szczegółowo

Nasz znak: SGA.261.4.2012 Gorzów Wlkp., dnia 20 marca 2012 r.

Nasz znak: SGA.261.4.2012 Gorzów Wlkp., dnia 20 marca 2012 r. Dom Pomocy Społecznej Nr 1 im. Marie Juchacz ul. Podmiejska - Boczna 10 66-400 Gorzów Wlkp. tel. 95 732 35 22, tel./fax 95 732 41 22 e-mail: sekretariat@dps.gorzow.pl www: http://dps.gorzow.pl Nasz znak:

Bardziej szczegółowo

Grupowe Ubezpieczenie Ochrona na 5-tkę dla Klientów Raiffeisen Bank Polska S.A.

Grupowe Ubezpieczenie Ochrona na 5-tkę dla Klientów Raiffeisen Bank Polska S.A. Grupowe Ubezpieczenie Ochrona na 5-tkę dla Klientów Raiffeisen Bank Polska S.A. Spis treści 1 Obsługa, składka, procedury, przystąpienie do ubezpieczenia. 2 1.1. Od kiedy mogę być objęty ochroną i co muszę

Bardziej szczegółowo

Program grupowych ubezpieczeń na życie i ubezpieczeń majątkowych w partnerstwie z Mentor SA

Program grupowych ubezpieczeń na życie i ubezpieczeń majątkowych w partnerstwie z Mentor SA Program grupowych ubezpieczeń na życie i ubezpieczeń majątkowych w partnerstwie z Mentor SA Program grupowych ubezpieczeń na życie i ubezpieczeń majątkowych przygotowany przez MENTOR SA to atrakcyjna oferta

Bardziej szczegółowo

DOKUMENTY REKRUTACYJNE DO PROJEKTU

DOKUMENTY REKRUTACYJNE DO PROJEKTU DOKUMENTY REKRUTACYJNE DO PROJEKTU Nowa perspektywa osób zagrożonych wykluczeniem społecznym, w wieku 15-27 lat z Miasta Rybnik Komplet dokumentów wymaganych do uczestnictwa w Projekcie stanowią następujące

Bardziej szczegółowo

EGZAMIN MATURALNY Z INFORMATYKI MAJ 2011 POZIOM ROZSZERZONY WYBRANE: CZĘŚĆ I. Czas pracy: 90 minut. Liczba punktów do uzyskania: 20 WPISUJE ZDAJĄCY

EGZAMIN MATURALNY Z INFORMATYKI MAJ 2011 POZIOM ROZSZERZONY WYBRANE: CZĘŚĆ I. Czas pracy: 90 minut. Liczba punktów do uzyskania: 20 WPISUJE ZDAJĄCY Cetrala Komisja Egzamiacyja Arkusz zawiera iformacje prawie chroioe do mometu rozpoczęcia egzamiu. Układ graficzy CKE 2010 KOD WISUJE ZDAJĄCY ESEL Miejsce a aklejkę z kodem EGZAMIN MATURALNY Z INORMATYKI

Bardziej szczegółowo

... Powiatowy Urząd Pracy ul. Partyzantów 29... 28-500 Kazimierza Wielka PESEL

... Powiatowy Urząd Pracy ul. Partyzantów 29... 28-500 Kazimierza Wielka PESEL ..... Imię i nazwisko (miejscowość, data) Powiatowy Urząd Pracy ul. Partyzantów 29... 28-500 Kazimierza Wielka PESEL... adres zamieszkania nr telefonu... Wniosek o dofinansowanie kosztów studiów podyplomowych

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Tytuł projektu Numer projektu Priorytet, w ramach którego realizowany jest projekt Działanie, w ramach którego realizowany jest projekt Poddziałanie, w ramach którego realizowany

Bardziej szczegółowo

Warszawa, dnia 9 listopada 2012 r. Poz. 1229 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA GOSPODARKI 1) z dnia 18 października 2012 r.

Warszawa, dnia 9 listopada 2012 r. Poz. 1229 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA GOSPODARKI 1) z dnia 18 października 2012 r. DZIENNIK USTAW RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Warszawa, dia 9 listopada 2012 r. Poz. 1229 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA GOSPODARKI 1) z dia 18 paździerika 2012 r. w sprawie szczegółowego zakresu obowiązków uzyskaia

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE WZÓR

WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE WZÓR HOLOGRAM WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE WNIOSEK PROSIMY WYPEŁNIĆ CZYTELNIE, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM DŁUGOPISEM. ZAAKCEPTOWANY ZOSTANIE WYŁĄCZNIE WNIOSEK ZŁOŻONY NA

Bardziej szczegółowo

Nr wniosku: Data wpływu:.

Nr wniosku: Data wpływu:. Załącznik nr 1 do Zasad Nr wniosku: Data wpływu:. (pieczęć wnioskodawcy) WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, rekreacji i turystyki

Bardziej szczegółowo

Data złożenia wniosku:.., Nr wniosku:.

Data złożenia wniosku:.., Nr wniosku:. Załącznik nr 1 do Regulaminu określającego tryb i warunki Wniosek o udzielenie wsparcia w ramach realizacji Projektu cyfrowemu w Gminie Starogard Gdański Data złożenia wniosku:.., Nr wniosku:. 1. DANE

Bardziej szczegółowo

ROZDZIAŁ 5 WPŁYW SYSTEMU OPODATKOWANIA DOCHODU NA EFEKTYWNOŚĆ PROCESU DECYZYJNEGO

ROZDZIAŁ 5 WPŁYW SYSTEMU OPODATKOWANIA DOCHODU NA EFEKTYWNOŚĆ PROCESU DECYZYJNEGO Agieszka Jakubowska ROZDZIAŁ 5 WPŁYW SYSTEMU OPODATKOWANIA DOCHODU NA EFEKTYWNOŚĆ PROCESU DECYZYJNEGO. Wstęp Skąplikowaie współczesego życia gospodarczego powoduje, iż do sterowaia procesem zarządzaia

Bardziej szczegółowo

WYPEŁNIA PRZYJMUJĄCY

WYPEŁNIA PRZYJMUJĄCY Załącznik nr 1b- Formularz zgłoszeniowy do Projektu - Pracownik Prosimy o staranne wypełnianie formularza zgłoszeniowego (preferowane wypełnienie drukowanymi literami). Wszystkie dokumenty formularza muszą

Bardziej szczegółowo

Lp. Nazwa. 1 Imię. Dane podstawowe. 2 Nazwisko 3 PESEL. Adres zamieszkania (ulica, nr domu, lokalu, miejscowość, kod pocztowy, województwo)

Lp. Nazwa. 1 Imię. Dane podstawowe. 2 Nazwisko 3 PESEL. Adres zamieszkania (ulica, nr domu, lokalu, miejscowość, kod pocztowy, województwo) Formularz rekrutacyjny do programu praktyk wakacyjnych dla studentów i absolwentów z niepełnosprawnością w Grupie ERGO Hestia Wywinduj swoją karierę z Fundacją Integralia Lp. Nazwa 1 Imię podstawowe 2

Bardziej szczegółowo

(imię i nazwisko) 1.2.Data urodzenia:.. 1.4 Adres ( kod pocztowy, miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania ) 1.5 KONTAKTOWY NR TELEFONU.

(imię i nazwisko) 1.2.Data urodzenia:.. 1.4 Adres ( kod pocztowy, miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania ) 1.5 KONTAKTOWY NR TELEFONU. .. (miejscowość, data).. (Pieczątka zakładu kierującego) WNIOSEK O PRZYJECIE DO ODDZIAŁU REHABILITACJI OGÓLNOUSTROJOWEJ CENTRUM POMOCOWEGO CARITAS im. Św. Ojca Pio ul. Jęczmienna 8, 81-089 Gdynia tel.

Bardziej szczegółowo

System finansowy gospodarki

System finansowy gospodarki System fiasowy gospodarki Zajęcia r 5 Matematyka fiasowa Wartość pieiądza w czasie 1 złoty posiaday dzisiaj jest wart więcej iż 1 złoty posiaday w przyszłości, p. za rok. Powody: Suma posiadaa dzisiaj

Bardziej szczegółowo

ZGODA NA ZABIEG KOREKCJI WARG SROMOWYCH MNIEJSZYCH

ZGODA NA ZABIEG KOREKCJI WARG SROMOWYCH MNIEJSZYCH ZGODA NA ZABIEG KOREKCJI WARG SROMOWYCH MNIEJSZYCH Nazwisko i imię... Adres... Upoważniam dr. Kasprzyka do wykonania zabiegu polegającego na zmniejszeniu warg sromowych mniejszych. Całkowicie rozumiem,

Bardziej szczegółowo

ANKIETA KWALIFIKACYJNA DO ZABIEGU ENDOSKOPII

ANKIETA KWALIFIKACYJNA DO ZABIEGU ENDOSKOPII ANKIETA KWALIFIKACYJNA DO ZABIEGU ENDOSKOPII INFORMACJE WSTĘPNE- wypełnia pacjent Istotne jest skrupulatne wypełnienie ankiety, ponieważ na jej podstawie lekarz może dobrać odpowiedni rodzaj znieczulenia.

Bardziej szczegółowo

Formularz zgłoszeniowy Projekt: RAZEM! inicjatywy z obszaru ekonomii społecznej

Formularz zgłoszeniowy Projekt: RAZEM! inicjatywy z obszaru ekonomii społecznej Formularz zgłoszeniowy Projekt: RAZEM! inicjatywy z obszaru ekonomii społecznej Nr projektu: KL/08686/10/7.2.2 Priorytet: VII. Promocja integracji społecznej Działanie: 7.2. Przeciwdziałanie wykluczeniu

Bardziej szczegółowo

... Lp DANE KONTAKTOWE WYPEŁNIA RODZIC/OPIEKUN (drukowanymi literami) 1 Imię i nazwisko dziecka

... Lp DANE KONTAKTOWE WYPEŁNIA RODZIC/OPIEKUN (drukowanymi literami) 1 Imię i nazwisko dziecka I. INFORMACJE ORGANIZATORA WYPOCZYNKU: 1. Forma wypoczynku: Obóz zimowy ODJAZDOWE FERIE 2015 2. Adres: Ośrodek Wypoczynkowy Dom pod lasem, ul. Sądelska 127a, Murzasichle 34-531 3. Czas trwania: 29.01-07.02.2015

Bardziej szczegółowo

WARTA DLA CIEBIE I RODZINY

WARTA DLA CIEBIE I RODZINY WARTA DLA CIEBIE I RODZINY 11.03.2014 aktualizacja listopad 2014 WARTA DLA CIEBIE I RODZINY DLACZEGO WARTO? MOŻESZ ZAROBIĆ DODATKOWE PIENIĄDZE!!! PODNIEŚĆ STANDARD ŻYCIA! REALIZOWAĆ MARZENIA! UMACNIAĆ

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU. Internet oknem na świat 2

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU. Internet oknem na świat 2 FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Internet oknem na świat 2 Załącznik nr 1 do Regulaminu Prosimy o wypełnienie formularza drukowanymi literami, pola oznaczone kwadratem należy wypełnić znakiem X. 1. DANE

Bardziej szczegółowo

Formularz rekrutacyjny

Formularz rekrutacyjny Numer: Data i godzina wpływu: Formularz rekrutacyjny Podpis os. przyjmującej: Nazwisko:... Imię:....... Płeć: K M Data i miejsce urodzenia: dzień.... miesiąc.... rok.... w...... Nr PESEL... Nr NIP... Adres

Bardziej szczegółowo