Wyawnicwo UR 7 ISSN 73-354 Przeglą Meyczny Uniwersyeu Rzeszowsiego Rzeszów 7, 3, 5 PRACE ORYGINALNE Elżbiea Miller Ocena funcjonalna sueczności wczesnej rehabiliacji po uarze mózgu obserwacja półroczna Oział Rehabiliacji III Miejsiego Szpiala w Łozi Orynaor: r n. me. J. Włoarczy Cel pracy: Ocena funcjonalna chorego po uarze mózgu w sali Barhel (ADL Aciviies of Daily Living) oraz sali IADL (Insrumenal Aciviies of Daily Living). Maeriał i meoa: 5 chorych, śrenia wieu 67 la po przebyym pierwszy raz w życiu uarze mózgu, rehabiliowanych w Oziale Rehabiliacji III Szpiala Miejsiego w Łozi. Pacjenci byli przyjmowani mięzy -3 ygoniem o uaru mózgu z Oziałów Neurologii lub Chorób Wewnęrznych, gzie byli leczeni w oresie osrym. Chorzy byli począowo leczeni w ramach rehabiliacji przyłóżowej, nasępnie po onsulacji walifiowani o leczenia w Oziale Rehabiliacji. Tes wg sali ADL przeprowazono 4- ronie: mięzy -3 yg., w 5 yg., w 8 yg. i w 6 miesiącu o wysąpienia uaru mózgu. Możliwa ilość punów o zobycia. W sali IADL ocena sprawności obyła się rzyronie mięzy -3 yg., w 8 yg. i 6 miesiącu - masymalna ilość punów 4. Sala a ocenia czynności barziej sompliowane ecyujące o możliwości pojęcia samozielnego życia w omu i społeczeńswie na posawie esu 8 pyań, aże punowane o 3- (3 zrowy). Porównania oonywano pomięzy sanem wyjściowym (baanie w niu przyjęcia o Oziału Rehabiliacji) -3 ygonie po uarze, a oresami onrolnymi. Osaeczne baanie isoności różnic oceny funcjonalnej, oonanej zarówno w sali ADL, ja i sali IADL przeprowazono poprzez analizę saysyczną, a ołanie poprzez weryfiowanie hipoez o isoności różnic wyniów pomięzy poszczególnymi oresami prowazenia rehabiliacji, nasępnie zasosowano es -Suena la wóch prób zależnych. Wynii: Wynii la wszysich oresów obserwacji zarówno w sali ADL ja i IADL różnią się w sposób isony na poziomie isoności p=,. W miarę upływu czasu rehabiliacji w olejnych baaniach onrolnych nasępowała poprawa funcjonalna. Najwięsza ynamia zmian wysępowała pomięzy 5., a 8. ygoniem, w przypau sali ADL oraz pomięzy. a 8. ygoniem rehabiliacji w sali IADL. Wniosi: Najwięsza ynamia poprawy funcjonalnej przy uziale wczesnej omplesowej rehabiliacji wysępuje o 8 ygonia po uarze mózgu. Wczesna rehabiliacja po uarze mózgu wpływa na uzysanie znacznej poprawy funcjonalnej. Słowa luczowe: uar mózgu, ocena funcjonalna, rehabiliacja Funcional assessmen of early pos-sroe rehabiliaion half year observaion) Bacgrou an purpose: The aim of he suy was o examine he effeciveness of early pos-sroe rehabiliaion on he basis of he funcional ADL an IADL ess. Maerial an meho: 5 paiens, average age 67 years, afer firs sroe uring inpaien rehabiliaion in he Rehabiliaion Deparmen a he III Provincial Hospial in Łóź. 5
Paiens were receive beween -3 wee from he ay of sroe aac from Neurological or Inernal Deparmens where hey were reae in acue perio. From he beginning paiens were rehabiliae by local physioherapiss. Nex, afer consulancy, hey were qualifie o Rehabiliaion Deparmen. ADL ess were one 4 imes: beween he n 3r wee, in he 5h wee, in he 8h wee an in he 6h monh. Maximum number of poins o achieve was. IADL scale examinaions were one 3 imes: beween he n 3r wee, in he 8h wee an in he 6h monh. Maximum number of poins o achieve was 4. This suy esimaes more complicae funcions connece wih possibiliy of inepenen social an home life accoring o 8 quesions each base on he scale from 3 o. Comparison was one beween saus aum (examinaion in he ay of coming o Rehabiliaion Deparmen) -3 wee afer sroe, an conrol perios. Final examinaion of significan ifferences in funcional assessmen, mae boh in ADL an IADL, was realize by saisical analysis, precisely by hypohesis verificaion abou significaion resuls ifferences beween paricular perios of rehabiliaion reamen. Nex, -Suen es for wo epenen probes was use. Resuls: Resuls for all perios of observaions boh for ADL scale as IADL iffer significanly on he level of significaion p=,. Wihin he ime of rehabiliaion in he nex conrol examinaions funcional improvemen was noice. Maximum ynamic of changes oo place beween he 5h an he 8h wee when examine in ADL scale an beween he h an he 8h wee of rehabiliaion in IADL scale. Conclusions: Maximum ynamic of funcional improvemen using early pos-sroe composie rehabiliaion oo place before 8h wee afer brain sroe. Early pos-sroe rehabiliaion is followe by consierable funcional improvemen. Key wors: brain sroe, funcional es, rehabiliaion WSTĘP Mózg jes organem szczególnie wrażliwym na nieorwienie. Całowie przerwanie opływu rwi o mózgu na 5 minu powouje w nim śmierć neuronów, poczas gy opiero 4- minuowe nieorwienie może oprowazić o marwicy myocyów serca lub nefronów neri. Uar mózgu może być przyczyną nieowracalnego uszozenia ego organu w wyniu co najmniej rzech zasaniczych mechanizmów: mechanicznego uszozenia neuronów lub wyłączenia ich funcji, zmian meabolicznych oraz reacji zapalnych lub zmian glioliycznych []. Obecnie nie isnieje żaen liniczny sposób erapii neuroproecyjnej, laego eż wczesna, omplesowa, ciągła rehabiliacja psychoruchowa jes barzo ważnym elemenem leczenia po uarze mózgu [ 5]. Weług Delaracji Helsingborsiej z 995 rou realizowanej w Polsce jao Naroowy Program Leczenia i Profilayi Uarów Mózgu o 997 rou rehabiliacja jes niezbęnym elemenem leczenia i powinna być sosowana ja najwcześniej [6], mięzy innymi w celu symulacji neurogenezy ośroowego ułau nerwowego. Saysyi poają, iż ogółem spośró osób, óre przeżyły 6 miesięcy o uaru u 48% urzymuje się nieowła połowiczy, % nie może chozić samozielnie, 4 53% wymaga całowiej lub częściowej pomocy w czynnościach nia coziennego, 8% ma zaburzenia mowy ypu afaycznego, a u 3% wysępują objawy epresji [4]. Zarówno zaburzenia mooryczne, ja i omuniowania się nie ulegają isonej poprawie przy rozpoczęciu rehabiliacji po 6 miesiącach o pojawienia się objawów [5, 7]. Leczenie w Oziale Rehabiliacji pouarowej opiera się na współpracy wieloyscyplinarnego zespołu, w sła órego wchozą: learz, fizjoerapeua, logopea, erapeua zajęciowy, neuropsycholog, pracowni socjalny, pielęgniara. Po usabilizowaniu sanu linicznego chorego należy ołanie ocenić sopień niepełnosprawności. Ocena sprawności chorego powinna uwzglęniać upoślezenie sprawności ineleualnej, zwłaszcza czynności poznawczych, aich ja afazja, agnozja, aprasja, zaburzenia pamięci i uwagi oraz szeroi zares zaburzeń nasroju i moywacji. W przypau brau powiłań po uarze mózgu rehabiliacja nasępująca po nim nie powinna rwać łużej niż 6 ygoni, w wyjąowych przypaach 4 ygonie. Po wypisaniu ze szpiala chory powinien się znajować o opieą specjalisycznej przychoni rehabiliacyjnej. Poprawa neurologiczna nasępuje najszybciej w ciągu 3 pierwszych miesięcy po uarze. Aywną rehabiliację należy jena prowazić opói obserwuje się obieywną poprawę czynności neurologicznych. Dzięi rehabiliacji osoby po uarze mózgu mogą nauczyć się chozić i sać się w użej mierze niezależne. 6
TABELA. Charaerysya baanej populacji TABLE. Characerisic of examine populaion Śreni wie 67 la Nieowła prawosronny 9 chorych Nieowła lewosronny 6 chorych Zespół psychoorganiczny 8% Naciśnienie 8% Curzyca 38% Zawał serca 8% Choroba nieorwienna serca 5% Migoanie przesionów % Zasosowanie sal oceny funcjonalnej pozwala w sposób prosy oreślić przybliżone możliwości ruchowe chorego. Powszechnie sosowane sale zapewniają prosą omuniację o sanie samozielności chorego i ogólnych porzebach pielęgnacyjnych i opieuńczych. Sala Barhel (ADL Aciviies of Daily Living) [8] jes oceną posawowych czynności związanych z samoobsługą oraz możliwości loomocyjnych. Sosowana jes o 966 rou i obecnie jes najczęściej sosowaną salą oceny sopnia samozielności życiowej chorego. Sosowana jes w punacji o, gzie oznacza pełną sprawność ruchową [9]. Sala IADL (Insrumenal Aciviies of Daily Living) [] ocenia zolność pacjena o wypełniania złożonych czynności niezbęnych o samozielnego funcjonowania w społeczeńswie (obowiązi zawoowe, prowazenie finansów, orzymywanie umówionych erminów, samozielnego poróżowania, używania urzązeń omowych, elefonu, sprząanie, goowanie, onrola przyjmowania learsw). Pogorszenie wielu funcji poznawczych w więszym sopniu uwiacznia się w ocenie przy użyciu sali IADL niż ADL. Dopiero w umiarowanie i głęboo zaawansowanym oępieniu posępuje niesprawność w zaresie ADL. CEL PRACY Ocena funcjonalna sueczności wczesnej rehabiliacji po pierwszym w życiu uarze mózgu. MATERIAŁ I METODA Osoby baane Dane oyczące charaerysyi linicznej, sanu neurologicznego baanej populacji przesawiono w abeli. Do analizy włączono 5 chorych z uarem mózgu, óry wysąpił pierwszy raz w życiu. Rozpoznanie było zgone z mięzynaroową lasyfiacją ICD (I69. nasępswa rwoou popajęczynówowego, I69. nasępswa rwoou mózgowego, I69.3 nasępswa zawału mózgu ), rehabiliowanych w laach 5 6 w Oziale Rehabiliacji Szpiala im. K. Jonschera w Łozi. Pacjenci byli przyjmowani mięzy 3 ygoniem o uaru mózgu z Oziałów Neurologii lub Chorób Wewnęrznych, gzie byli leczeni w oresie osrym. Chorzy byli począowo leczeni w ramach rehabiliacji przyłóżowej, nasępnie po onsulacji walifiowani o leczenia w Oziale Rehabiliacji. Konsulowanych chorych zielono na 4 grupy: A. Pacjenci z niewielim lub bez nieowłau, B. Pacjenci, u órych powróciły pewne funcje mooryczne, ale órzy mają naal problemy ze zwyłymi coziennymi czynnościami, z poruszaniem się i równowagą C. Pacjenci ze znacznym nieowłaem lub bezwłaem D. Pacjenci ze znacznym ograniczeniem świaomości lub nieprzyomni [5]. Pacjenci z grup B i C byli walifiowani o leczenia w Oziale Rehabiliacji. Wszyscy chorzy poani zosali omplesowej rehabiliacji rwającej śrenio 5 ni. Nasępnie leczenie onynuowano w Porani Rehabiliacji lub w ramach Oziału Dziennego. ZASTOSOWANE LECZENIE Program rehabiliacji obejmował ćwiczenia inywiualne opare głównie na zasosowaniu meo neurofizjologicznych PNF i Bobah, gimnasyi przyrząowej, reeuacji chou. Kinezyerapia była sosowana 4 6 razy ziennie po 5 minu, w zależności o możliwości współpracy i wyolności fizycznej chorego. Sosowano również zabiegi fizyalne: magneoerapii, rioerapii miejscowej, świałolecznicwa, ciepłolecznicwa, masażu ręcznego i pneumaycznego, eleroerapii. W przypau wysępowania zaburzeń mowy sosowano logopeię. Poczas pobyu w Oziale obierano również opowienie zaoparzenie oropeyczne. Pacjenci mieli możliwość orzysania z onsulacji inernisycznych, neurologicz- 7
nych, psychiarycznych, oulisycznych i chirurgicznych. PROCEDURA BADANIA Chorych baano 4-ronie w sali ADL mięzy 3 yg. (san w momencie przyjęcia o Oziału Rehabiliacji) oraz baania onrolne: w 5 yg., w 8 yg. i w 6 miesiącu o wysąpienia uaru mózgu. W sali IADL 3-ronie mięzy 3 yg. (san w momencie przyjęcia o Oziału Rehabiliacji) oraz baania onrolne w 8 yg. i w 6 miesiącu. ANALIZA STATYSTYCZNA Osaeczną ocenę isoności różnic oceny funcjonalnej, oonanej zarówno w sali ADL, ja i sali IADL przeprowazono poprzez analizę saysyczną, a ołanie poprzez weryfiowanie hipoez o isoności różnic wyniów pomięzy poszczególnymi oresami prowazenia rehabiliacji. Obserwując pacjena o numerze i, (i =,,,55), oraz oznaczając inesami,,l (,l =,,,4) numery baań onrolnych ( 3 ygonie, 5 i 8 yzień, 6 m-cy), uzysane wynii w sali ADL oznaczymy symbolami x, oraz x i, l i. Do a oznaczonych wyniów zasosujemy es -Suena la wóch prób zależnych, jao próby raując wynii la ego i l ego oresu baania, przy liczności ażej z prób N = 5. Tes -Suena la wóch prób zależnych, zasosowany o opracowywanego przypau można w srócie przybliżyć nasępująco: o parach zmiennych ( x, xl ) załaamy, że mają wuwymiarowy rozła normalny N ( μ, μ, σ, σ, ρ ). la ażej z N niezależnych par wyniów x, x ) obliczamy różnicę ( i, i, l i, = xi, xi, l wyznaczamy śrenią arymeyczną różnic,, czyli l = N N i= wyznaczamy wariancję różnic s i, s,l, czyli N = ( i, ) N i= H : Δ = μ μ = H : Δ < sawiamy hipoezę zerową wobec hipoezy alernaywnej saysya esowa, na posawie órej nasępuje weryfiacja hipoezy H ma posać = N s, l Przy założeniu, że rozła zmiennej x jes normalny, oraz przy prawziwości hipoezy H, saysya ma rozła -Suena o N- sopniach swoboy. Dla N> rozła -Suena porywa się ze sanaryzowanym rozłaem normalnym, a saysya ma rozła normalny sanaryzowany, niezależnie o rozłau zmiennej x, byleby o był rozła niezegenerowany o sończonej warości oczeiwanej, co jes spełnione w sposób oczywisy w naszym przypau. Orzymaną z obliczeń warość saysyi esowej porównujemy z warościami ryycznymi sanaryzowanego rozłau normalnego, opowiaającymi założonym poziomom isoności. Najmniej opymalny poziom isoności, jai przyjmowany jes w biosaysyce, o p=,5 i opowiaa warości ryycznej *,5 =,65. Jeżeli orzymana z obliczeń warość saysyi, * jes więsza o, o we- l.,5 ryfiowaną hipoezę zerową H na poziomie isoności p=,5 orzucamy na rzecz hipoe- H, co oznacza, że wynii zy alernaywnej różnią się w sposób isony i a, że wynii w nasępnym oresie baania są isonie więsze, niż poprzenio. Gyby zachoziła nierówność przeciwna, o powiezielibyśmy, że nie ma posaw o orzucenia hipoezy zerowej H, ale w żanym z przypaów opracowywanej analizy a nie było. Jeżeli orzymane z obliczeń warości saysyi esowej są znacznie więsze o warości,65, o można sprawzić, czy hipoeza orzucana jes również na orzysniejszych poziomach isoności, a więc p=,;,;,;,;,. Opowienie warości ryyczne la ych poziomów isoności można zesawić w abeli : W przypau, gy warość saysyi esowej jes więsza o warości ryycznej la przyjęego opymalnego poziomu isoności p, warość saysyi może służyć jao miara oalenia rozłau zmiennej x o zmiennej x l. 8
TABELA. Warości ryyczne la opowienich poziomów isoności TABLE. Criical value for aequaely levels of significaions p =,5,,,,,, *(p) =,644853,3634 3,945 3,7947 4,65457 4,76837 5 WYNIKI ANALIZY STATYSTYCZNEJ Obliczenia przeprowazone wg schemau przesawionego powyżej, la sali ADL ają wynii zesawione w abeli 3. Z abeli 3 wynia, że esowanie hipoezy zerowej H może być przeprowazone na poziomie isoności p=,, gyż la ego poziomu mamy * = 4, 77, zaś wszysie warości saysyi są więsze o ej warości ryycznej, co oznacza, że wynii la wszysich oresów obserwacji różnią się w sposób isony na poziomie isoności p=,. Równocześnie, obserwując warości saysyi zamieszczone w abeli, w poszczególnych jej wierszach wizimy poprawę sanu w miarę upływu czasu rehabiliacji, zaś warości na przeąnej poazują ynamię zmian o obserwacji o obserwacji. Z warości zamieszczonych na przeąnej wynia, że najwięsza ynamia zmian jes pomięzy 5. a 8. ygoniem, gyż warość,3 =,7 jes najwięsza spośró warości na przeąnej. Wynii baań przeprowazonych w sali IADL przesawia abela 4. TABELA. 3. Wynii analizy saysycznej w sali ADL TABLE 3. Resuls of saisical analysis in ADL scale l= l=3 l=4 5 yz. 8 yz. 6 m-cy = yz. 5,788 7,3 3,48 = 5 yz.,7,3 =3 8 yz. 8,3 TABELA 4. Wynii analizy saysycznej w sali IADL TABLE 4. Resuls of saisical analysis in IADL scale l= l=3 8 yz. 6 m-cy = yz. 3,9865 4,8 = 8 yz.,9445 Sosując rozumowanie analogiczne, ja w przypau sali ADL, swierzamy, że różnice są isone na poziomie p=, la wszysich oresów obserwacji, zaś z analizy warości na przeąnej wynia, że najwięsza ynamia zmian zachozi pomięzy. a 8. ygoniem rehabiliacji. OMÓWIENIE WYNIKÓW Leczenie rehabiliacyjne po uarze mózgu ma na celu symulację ośroowego ułau nerwowego poprzez boźce ruchowe i czuciowe w celu uławienia neurogenezy [] i ozysania uraconych funcji. Na posawie przeprowazonych baań swierzono, iż zasosowanie programu ćwiczeń oparych na meoach neurofizjologicznych z częsoliwością co najmniej 4 6 x ziennie w róich sesjach 5-minuowych ososowanych o możliwości wyolności i sanu ogólnego chorego jes najważniejszym elemenem rehabiliacji wpływającym na znaczną poprawę funcjonalną. W miarę upływu czasu rehabiliacji w olejnych baaniach onrolnych obserwowano sopniową isoną poprawę funcjonalną. Najwięsza ynamia ozysiwania posawowych czynności analizowanych w salach ADL i IADL ma miejsce o 8. ygonia o wysąpienia pierwszego w życiu uaru mózgu. 9
Zaobserwowano, iż na znaczną poprawę sanu chorego ma również zasosowanie omplesowego programu leczenia rehabiliacyjnego, inernisycznego oraz przeciwepresyjnego i przeciwlęowego. WNIOSKI. Najwięsza ynamia poprawy funcjonalnej przy uziale wczesnej omplesowej rehabiliacji wysępuje o 8 ygonia po uarze mózgu.. Wczesna rehabiliacja po uarze mózgu wpływa na uzysanie znacznej poprawy funcjonalnej. PIŚMIENNICTWO. Miller E., Ruowsi M.: Uział i rola ważniejszych czynniów biochemicznych w uarze nieorwiennym mózgu, Mer.Le., 6, 7, 6.. Klimaszewsa K., Krajewsa-Kuła E., Janowia B., Rola H.: Charaerysya usprawniania chorych na uar mózgu w poszczególnych oresach rehabiliacji, An Aca. Me. Silesiensis, 6, 6,. 3. Doma E., Myjowsa E., Kwole A.: Ocena częsości wysępowania powiłań u pacjenów rehabiliowanych z powou uaru mózgu, Neurol. Neurochir. Pol., 5, 4, 3. 4. Kozubsi W., Libersi P.: Choroby ułau nerwowego, Wy. PZWL, 4, 3. 5. Parrige C., Morris L., Ewars S.: Recovery from physical isabiliy afer sroe: Profiles for iffren levels of saring severiy.: Clin. Reh., 993, 7,. 6. Członowsa A. Sarzyńsa-Długosz I., Newaa M.: Ocena zabezpieczenia chorych z uarem mózgu w zaresie osępności pooziałów uarowych w Polsce, Neuro. Neurochir. Pol., 4, 38, 5. 7. Poun P., Bury M., Gomperz P., Ebrahim S.: Views of survivors of sroe on benefis of physioherapy, Qualiy in Healh Care, 994, 3, 69. 8. Mahoney F.D., Barhel D.W.: Funcional evaluaion: he Barhel Inex., MD Sae Me.J. 965, 4, 6. 9. Jorgensen H.S, Naayama H., Raaschou H.: Oucome an ime course of recovery in sroe. Par I.: Oucome. The Copenhagen Sroe Suy. Arch. Phys. Me. Rehabil., 995, 76, 399.. Lawon M., Broy M.: A Research an Service-Oriene Mulilevel Assessmen Insrumen. J. Geron., 98, 37, 9.. Sacharczu M.: Neurogeneza wieu orosłego, Wy. PZWL Warszawa 5, 4. Elżbiea Miller Łóź ul. Łyżwiarsa 3 el. (4) 688877; 6499439 Praca wpłynęła o Reacji: 6 sierpnia 7 Zaacepowano o ruu: 9 sierpnia 7