M I E S I Ę C Z N I K. O rg an K rakow skiego, W rocław skiego i Bytomskiego Towarzystwa Lekarskiego

Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download "M I E S I Ę C Z N I K. O rg an K rakow skiego, W rocław skiego i Bytomskiego Towarzystwa Lekarskiego"

Transkrypt

1 PRZEGLĄD LEKARSK ъ M E S Ę C Z N K O rg an K rakow skiego, W rocław skiego i Bytomskiego Towarzystwa Lekarskiego Redakcja: Kraków, Czysta 18 Tel Komitet Redakcyjny: przew. prof. dr J. Kostrzewskl. Członkowie: dr O. Anselm, dr M. Ciećkiewicz, prof. dr J. Jasieński, prof. dr J. Kowalczykowa, prof. dr K. Michejda, prof, dr Wł. Mikułowski, prof, dr J. Miodoński, prof. dr A. Sabatowski, prof. dr T. Tempka Kraków, prof, dr W. Bross, prof. dr H. Kowarzyk, prof. dr E. Szczeklik Wrocław, prof. dr J. Chlebowski Białystok, prof. dr J. Jakubowski, prof. dr J. Rutkowski Łódź, prof. dr E. Mikulaszek, prof, dr W. Orłowski, prof. dr J. Węgierko, prof. dr F. Przesmycki Warszawa, prof, dr J. Roguski, prof. dr K. Jonscher, prof. dr S. Nowicki Poznań, prof, dr Wł. Mozołowski Gdańsk, prof. dr J. Japa, prof, dr W. Zahorski, prof, dr S. Ślopek Zabrze Rokitnica Bytomska, prof. dr M. Trawiński, dr N. Berdo Sosnowiec, prof. dr K. Stojałowski Szczecin, prof, dr A. Goldschmied, prof. dr S. iebhart Lublin. Wydawca: Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich Redaktor: dr B. Giędosz TRESC: Kazimierz Dominik: Współpraca stomatologa przy leczeniu wrodzonych rozszczepów podniebienia. Janina Kuligowa: Mowa nosowa otwarta i jej leczenie. Kazimierz В o czar: Próby zapobiegania przypadłościom pojawiającym się po nakłuciu lędźwiowym. Helena Ko war z-s około wsk a: W sprawie złuszczającej erytrodermii noworodków (erythrodermia desguamativa neonatorum). rena rzykiewicz: Określenie spoczynkowej przemiany materii nowym wzorem matematycznym Karol Czech: Wypełnianie ubytków kostnych za pomocą żywic metakrylowych. Przegląd Piśmiennictwa. Komunikat. Zamówienie i wpłaty na prenumeratę czasopism medycznych, przyjmują placówki pocztowe właściwego rejonu doręczeń, na terenie którego zamieszkuje prenumeratorodbiorca, listonosze oraz Centralna Ekspedycja PPK Ruch" w Warszawie, ul Srebrna 12, PKO Wydawnictwa PZWL (z zaznaczeniem tytułu czasopisma) do dnia 10 każdego miesiąca poprzedzającego okres zamawianej prenumeraty. nformacji w sprawie prenumeraty opłacanej w kraju ze zleceniem wysyłki za granicę udziela oraz zamówienia przyjmuje Oddział Wydawnictw Zagranicznych PPK Ruch Sekcja Eksportu Warszawa, Al. Jerozolimskie 119 tel Numery wsteczne (archiwalne) czasopism medycznych są do nabycia w Księgarni Medycznej Domu Książki" w Warszawie, ul. Mokotowska 24. Zamiejscowym wysyłka za zaliczeniem pocztowym. O d dano do PPK»Ruch«dnia 28. V. 1954

2 NOW E KSĄŻK PAŃSTW. ZAKŁADU W Y D A W N C T W LEKARSKCH W WARSZAWE P rzesm ycki F. Zarys b ak teriologii praktycznej dla stu d en tów i lek arzy W y d. p o p ra w io n e i u zupełn io n e s tr. 356 Z ł. 42. T rz e c ie w y d a n ie p o d rę c z n ik a przeznaczonego d la s tu d e n tó w i p ra c o w n ik ó w n a u k o w y c h z a tru d n io n y c h w la b o ra to ria c h b a k te rio lo g ic z n y c h je s t o p a rte n a syste m a tyce, z a p ro je k to w a n e j przez T o w a rz y s tw o P o ls k ic h M ik ro b io lo g ó w z u w z g lę d n ie n ie m s y s te m a ty k i ra d z ie c k ie j N. A. K ra s iln ik o w a. P o d rę c z n ik zo sta ł u z u p e łn io n y d zia łe m o w iru s a c h i o pisem m ik r o s k o p u e le k try c z n e g o (w oprać, m g r A. F e lty n o w s k ie g o ). L ic z n e r y s u n k i i ta b lic e s ta n o w ią cenną pom oc w n a u czaniu. Saegesser M. Chirurgia. Tom. Przekł. J. S ok ołow sk iego 1951 r. s tr. 328 Z ł, 48. Je st to p o d rę c z n ik prze znaczony d la s tu d e n tó w m e d y c y n y i le k a rz y s p e c ja liz u ją c y c h się w c h ir u r g ii. A u to r w z w ię z łe j fo rm ie p o d a je o pis n a jczęście j s p o ty k a n y c h c ie r p ie ń c h iru rg ic z n y c h, sposoby ic h leczenia, o ra z te c h n ik ę o p e ra c y jn ą k la t k i p ie rs io w e j i p rz e ły k u ze szczególnym u w z g lę d n ie n ie m dośw iadczeń szw a jca rskie g o to ra k o c h iru rg a B ru n n e ra. K s ią ż k a bogato ilu s tro w a n a s c h e m a ty c z n y m i ry s u n k a m i je s t n ie w ą t p liw ie cenną p o z y c ją w p iś m ie n n ic tw ie c h iru rg ic z n y m i m a duże znaczenie k lin ic z n o -p ra k ty c z n e. Straszyński A. Zarys derm atologi. Podręcznik dla studentów m edycyny i lekarzy r. sr. 438 Z ł. 45. W sze ch stro n n y w y k ła d u n iw e rs y te c k i, o p a rty n a w ie lo le tn im dośw ia d czeniu w ła s n y m a u to ra, u w z g lę d n ia n a jn o w sze p iś m ie n n ic tw o ra d z ie c k ie i ś w ia to w e. P o d rę c z n ik o b e jm u je c a ło k s z ta łt ch orób s k ó rn y c h oraz k iłę, łą c z n ie z h is to rią d e rm a to lo g ii ś w ia to w e j i p o l s k ie j, a n a to m ię h is to rię i fiz jo lo g ię s k ó ry, e tio lo g ię, patogenezę, te ra p ię ze szcze góln ym u w z g lę d n ie n ie m n ow ocze snych m e to d leczen ia. K s ią ż k ę ilu s tr u ją o ry g in a ln e r y c in y z p r a k ty k i k lin ic z n e j a u to ra, Do nabycia w Księgarni M edycznej DK w W arszawie, M okotowska 24 oraz w e w szystkich w iększych księgarniach Dom u Książki M Nakład Druk. sat. 61X86 g Obj. 24 str. Nr zam, 203 Krakowskie Zakłady Graficzne Nr 8, Kraków, Kościuszki 3

3 Rok X Seri a Kraków N r PRZEGLĄD LEKARSK, KAZMERZ DOMNK Kraków Współpraca stomatologa przy leczeniu wrodzonych rozszczepów podniebienia * (Z K a te d ry O rto d o n c ji Akad. M ed. w Krakowie) Rozszczep p o d n ie b ie n ia je s t często p ołą czo n y z ro z m a ity m i z m ia n a m i w za kre sie n a rządu żu cia. Z a m k n ię c ie szcze lin y rozszczepu p rze z zab ie g o p e ra c y jn y, zw łaszcza rozszczepu c a łk o w i tego, rz a d k o ty lk o p rz y w ra c a p ra w id ło w y obraz w y ro s tk a zębodołow ego i za p e w n ia p o p ra w n e u s ta w ie n ie zębów. ' Częściej m im o zeszycia w a rg i i c h iru rg ic z n e go z a m k n ię c ia s z c z e lin y w p o d n ie b ie n iu, w m ia rę postę pujące go z w ie k ie m ro z w o ju i ro zro stu, u w y d a tn ia ją się coraz w y ra ź n ie j n astę pstw a w sp o m n ia n e j w ro d z o n e j w a d y ro z w o jo w e j. T am, g dzie m ię sie ń zw ie ra c z u s t n ie zo sta ł dok ła d n ie o d tw o rz o n y, p o w s ta je nie dom oga czynn ościow a tego m ię śn ia, ta m zaś, g dzie w a rg a je s t z b liz n o w a c ia ła, n ie d o ch odzi do p ełnego i h a rm o n ijn e g o ro z w o ju g ó rn e j szczęki i g ó rn e j części tw a rz y. T e n n ie d o ro z w ó j g ó rn e j szczę ki o d b ija się n ie k o rz y s tn ie n a je j u zęb ie n iu, a ty m sa m ym na c a ły m n a rządzie żucia. W s k u te k b ra k u dostatecznego m ie jsca w łu k u z ę b o d o ło w y m zęby w y ra s ta ją obrócone w o k ó ł sw e j osi, u s ta w ia ją się poza łu k ie m, do w e w n ą trz lu b na z e w n ą trz niego. Jeśld u w z g lę d n ić, że u osób z rozszczepem p o d n ie b ie n ia, w s k u te k ro zszcze p ie n ia się zaw ią z k o w e j lis te w s k i zę b o w e j, p o ja w ia ją się n a j częściej zę by n a d liczb o w e, to w te d y o b ra z sta je się jeszcze b a rd z ie j s k o m p lik o w a n y. Z a b u rz e n ia w u s ta w ie n iu zębów, p o m ija ją c ju ż w z g lę d y natu r y k o sm e tyczn e j, w y w o łu ją u tru d n ie n ie c z y n ności żucia. S ta n ta k i w y m a g a u d z ie le n ia ra d y k a ln e j i s z y b k ie j pom ocy. W s k u te k stło czenia zębów p o w s ta ją z a c h y łk i, k tó re szczególnie s p rz y ja ją p o ja w ie n iu się i ro z w o jo w i p ró c h n ic y zę bów z je j p ó ź n ie js z y m i p o w ik ła n ia m i, p ro w a d zącym i n a stę p n ie w w ie lu p rz y p a d k a c h do pow s ta n ia w a ru n k ó w, m o g ą cych w zb u d zić p o d e j rzenie n a is tn ie n ie zakażenia o gnisko w ego ze s tro n y ja m y u s tn e j. J a k w ie lc e s z k o d liw e m oże to m ie ć n a stę p stw a d la u s tro ju, je s t ju ż d z i sia j za gadnie n ie m z b y t zn a n ym, a b y je o m a w iać. Pom oc sto m a to lo g iczn a n ie m oże je d n a k polegać na b e z k ry ty c z n y m u s u n ię c iu n a d lic z b o w y c h lu b ź le u s ta w io n y c h zębów. U osób bow ie m m ło d y c h, do ro k u życia, w ie le * według odczytu wygłoszonego na posiedzeniu Oddziału i\.rskow sk.ego Polskiego Towarzystwa Lekarskiego w dniu 15. X. 51 pt. Wrodzone rozszczepy podniebienia jako zagadnienie stomatologiczne" n ie p ra w id ło w o ś c i m ożna usunąć n a drodze re - g u la c y jn o -o rto p e d y c z n e j. J a k w y k a z a ły b adania k lin ic z n e i ra d io lo g iczn e, p rze p ro w a d za n e podczas re g u la c ji łu k u zębow ego p rz y rozszczepach g ó rn e j szczęki, n a stę p u je tw o rz e n ie się n o w e j ko ści w o k o lic y w o ln y c h b rze g ó w n ie d o ro z w i nię te g o w y ro s tk a zębodołow ego. Często u d a je się w g łą b n o w o w y tw o rz o n e j ko ści przesunąć re g u la c y jn ie zęby n ie p ra w id ło w o u sta w io n e. R ó w n ie ż za pom ocą ró ż n y c h a p a ra tó w o rto p e d y c z n y c h u z y s k u je się p o w ię ksze n ie w y m ia ró w n ie d o ro z w in ię te j szczęki g ó rn e j, k tó ra w stos u n k u do d o ln e j w y k a z u je dość znaczne o d ch y le n ie, u tru d n ia ją c e a czasem w rę c z u n ie m o ż liw ia ją c e p ra w id ło w e ru c h y żujące. L e cze n ie ta k ie p rze p ro w a d za się p rz y za stoso w aniu s ił b a r dzo sła b y c h i tr w a ono od k ilk u m ie się cy do k ilk u la t, za le żnie od w ie k u chorego oraz sto p n ia zn ie kszta łce n ia. U ż y te b o w ie m s iły n ie moigą p rze kra czać b io lo g ic z n y c h m o ż liw o ś c i p rz e b u d o w y tk a n k o w e j. ' D o s k ra jn ie n ie k o rz y s tn y c h p rz y p a d k ó w należeć będą te, w k tó ry c h p rz y is tn ie ją c y m n ie d o ro z w o ju g ó rn e j szczęki d ochodzi w s k u te k zab u rz e ń c zyn n o ścio w ych p rz y s a d k i m ózg ow e j do o b ja w ó w a k ro m e g a lii, w y ra z e m czego je s t m ię d zy in n y m i n a d m ie rn y ro z w ó j żu ch w y. W w y n ik u s to p n io w o p o w ię ksza ją ce j się ró ż n ic y w w y m ia ra c h m ię d z y o b u szczękam i doch odzi do p o w s ta n ia tz w. zgryzu przewieszonego, k ie d y to lu k i zębow e o bu szczęk m ija ją się zu p e łn ie p rz y z w a rc iu. U n ie m o ż liw ia to n ie m a l c a łk o w ic ie żucie p o k a rm ó w. W ty c h s k r a j n y c h p rz y p a d k a c h pom oc o rto p e d y c z n a m oże w p e w n y m s to p n iu zm n ie js z y ć p o w s ta łe ró ż n ice w w y m ia ra c h szczęk p rze z z a b ie g i r e g u la c y jn e n a szczęce g ó rn e j. N ie k ie d y je d n a k k o nieczne je s t poziom e p rze cię cie ż u c h w y z n a s tę p o w y m c o fn ię cie m je j trz o n u k u ty ło w i i u s ta le n ie m na czas leczenia za pom ocą w ią za ń m ię dzyszczę ko w ych. W p rz y p a d k a c h, g d y zabieg ch iru rg ic z n e g o za m kn ię cia szcze lin y w p o d n ie b ie n iu z ja k ic h ś p o w o d ó w n ie je s t w s k a z a n y (np. c z y n n y proces g ru ź lic z y ) lu b z a k o ń c z y ł się o n m im o p ró b n ie p ow o d zenie m albo p o z o s ta ły o tw o ry szczątkow e, zachodzi p o trzeba p o k ry c ia szcze lin y p rz y p om ocy z a ty k a d ła. S toso w a n ie z a ty k a d ła zaleca się ta kże w te d y, g d y ja k to p o d k re ś la ją a u to rz y ra d z ie c c y is tn ie ją p rz e c iw w s k a z a n ia do w czesnego o p e ro w a n ia rozszczepów u d zie ci o sła b io n ych i ź le ro z w in ię ty c h. W e d łu g ty c h a u to ró w u n ik a się d z ię k i te m u n a d m ie rn e g o za h a m o w a n ia ro z w o ju g ó rn e j szczęki, ja k ró w n ie ż zm n ie jsza się zn aczn ie p ro c e n t ś m ie rte ln o ści, w ynoszący w e d łu g Veau 2,5 9 /o u d zie ci p rze d 4. ro k ie m życia. Z a ty k a d ło m a za zadanie o d tw o rz y ć w ja m ie u s tn e j w a r u n k i zb liżo n e do

4 p ra w id ło w y c h i u m o ż liw ić w s k u te k tego w ła ściw ą czynność m o w y, o d d y c h a n ia i p o b ie ra szcze lin y p o d n ie b ie n ia. S porządzić o n b o w ie m m oże p ły tk ę a k ry lo w ą lu b c e lu lo id o w ą na p o d n ia p o k a rm ó w. P rz y is tn ie ją c y c h b ra k a c h zęb n ie b ie n ie, k tó ra p o k ry w a ją c ranę c h ro n i ją o w y c h z a ty k a d ło s ta n o w i jednocześnie p ro tezę, u z u p e łn ia ją c ą te b ra k i, a w ię c p rz y c z y p rze d m o ż liw y m i m e c h a n ic z n y m i uszkodzeniam i. n ia się także do o d tw o rz e n ia p ra w id ło w e j S to m a to lo g o w i p rz y p a d a ró w n ie ż bardzo czynności żucia. A p a ra t ta k i w y k o n y w a n y w ażn e zadanie w p rz y g o to w y w a n iu ja m y u stn e j obecnie z tw o rz y w, b ędących p o c h o d n y m i chorego do zabiegu ch iru rg iczn e g o, co je s t je d e s tró w k w a s ó w a k ry lo w y c h, zn a n ych ja k o tz w. n y m z zasadniczych w a ru n k ó w pom yśln e go syn te tyczn e żyw ice, je s t lż e js z y i m n ie j p o ro w a ty, a w ię c h tigien icznie jszy i p rz y je m n ie js z y w u ż y c iu od d a w n ie j -stosowanych z a ty k a d e ł ka u czu ko w ych. W p rzyp a d kach, g d y rozszczep b y ł w cześnie, lecz n ie w ła ś c iw ie leczo ny c h iru rg ic z n ie, a w s k u te k n ie d o ro z w o ju g ó rn e j szczęki p r o fil je s t zab u rz o n y (re tro g n a e ja, m ik ro g n a c ja ) a lb o je ż e li w y n ik u o p e ra cji. W ty m k r ó tk im o m ó w ie n iu p rz e d s ta w iłe m te n a jw a ż n ie js z e za d a n ia s to m a to lo g ii, k tó re poz w a la ją je j p rz y ścisłej w s p ó łp ra c y z in n y m i g a łę zia m i le c z n ic tw a (la ry n g o lo g ia, c h iru rg ia, fo n ia tria, p e d ia tria, n e u ro p s y c h ia tria ) nieść pom oc ty m n ie szczęśliw ym, k tó rz y d o tk n ię c i zos ta li w ro d z o n y m rozszczepem p o d n ie b ie n ia, pom po c h iru rg ic z n y m z., b ie g u na rozszczepionej oc znacznie sku teczn iejszą n iż b y ła ona d a w w a rd ze doszło do spłaszczenia p rze dniego odcin k a g ó rn e j szczęki w s k u te k silnego n acisku b liz n o w a to z m ie n ia n y c h tk a n e k m ię k k ic h, is t n ie j, g dyż o p a rtą na n o w y c h zdobyczach n a u k i. N a fa k t te n zw ra ca m na ty m m ie js c u szczeg ó ln ą uw agę, g dyż n ie w e w s z y s tk ic h k lin ik a c h n ie je m o żliw o ść p o p ra w y p r o filu n a drodze i o d d zia ła ch s z p ita ln y c h is tn ie je n ależycie p ro te ty c z n e j. Z a p a d n ię tą w a rg ę g órną w y s u w a zo rg a n izow a n a w s p ó łp ra c a ze sto m a to lo g ie m. się k u p rz o d o w i przez p o d p a rcie je j o d p o w ie d n ią p ły tk ą. Z a k ła d a się ją po u k o ń c z o n y m ro z w o ju, a w ię c o k o ło 20 ro k u życia. O czyw iście i w cześn ie j m ożna za p e w n ić p o p ra w ę ry s ó w tw a rz y p ły tk a m i p ro w iz o ry c z n y m i, co n ie w ą t W s k u te k tego m ogą p ow sta ć tru d n e n ie ra z do w y le c z e n ia w o kre sie p óźn ie ijszym a czasem w rę cz n ie o d w ra c a ln e n a stę p stw a d la chorego. PŚM ENNCTW O p liw ie w p ły w a k o rz y s tn ie na p sychik ę chorego, 1. B etelm an/ A. i Bynin B.: Ortopediczeskaja stob y le b y a p a ra ty ta k ie n ie h a m o w a ły toczących m atołogija. Moskwa, Dominik K.: Ortodoncja. Skrypt. Kraków, Dominik* K- Za się jeszcze procesów ro z w o jo w y c h i b y ły dość często o d p o w ie d n io p rze ra b ia n e i d ostosow y gadnienia foniatryczne z punktu w idzenia ortopedii szczękowo-twarzowej. W druku. 4. Kania H-: Pol. wane. Przeg. Ch rurg., n r 1, К а п м Я-' Czas. N im je d n a k ta k ie p ły t k i specjaln e, c z y też Storn., nr 2, K arfik V.: Cs. Storn, nr 13- z a ty k a d ła czy ja k ie k o lw ie k in n e u z u p e łn ie n ia 14, K elsey E.: Dent. Kosm., nr 1, K lein A.: Z. f. Z. O rthopadie, n r 2, Lakner p ro te ty c z n e będą w y k o n a n e, zachodzi zawsze L.: Kron. Dent., nr 4, Lim berg A.: Wiest. p o trze b a sporządzenia o d p o w ie d n ic h m o d e li. Chirurgiji, nr 6, M eissner A.: Stomatologia. Łódź, Miihlemann H. i Schweitzer P ociąga to za sobą konieczność p o b ra n ia w ja m ie u s tn e j w y c is k ó w. N astręcza to je d n a k często pow ażn e tru d n o ś c i, w ła ś n ie ze w z g lę d u H.: Schweiz. Mschr. f. Zahnhlk., nr 2, Pichler H. i Trauner R.: Mund-und Kiefercbirurgie. Wien, Urban F.: Cs. Storn., nr 5~~в, na w spom n ia n ą n ie podatność, n ie ro ze łą g liw o ść Veau: Division palatine. Paris, b liz n p o o p e ra c y jn y c h. S zpara u stn a je s t n ie k ie - j Vejrosta Z.: Cs. Stom., nr 13 14, d y ta k m a ła, że za b ie g i p ro te ty c z n e są m o ż liw e d o p ie ro po n a le ż y ty m ro z c ią g n ię c iu b liz n w a rg i, p rz y za stoso w aniu o d p o w ie d n ic h p e lo t, u z u p e ł JANNA KULGOWA Kraków n ia n y c h sp rę ż y n a m i lu b w y c ią g a m i g u m o w y m i oraz p o m asażach trw a ją c y c h d łu ższy czas Mowa nosowa otwarta i j e j le c z e n ie i g im n a styce m ię ś n i w a rg o w y c h. (Z Centralnej Wojewódzkiej Poradni Zdrowia Psychicznego w K rakow ie. K ierow nik: D r W. Stryjeński) W ie lk ie znaczenie z a m kn ię cia szcze lin y w p o d n ie b ie n iu d la w y tw o rz e n ia się p ra w id ło w y c h o d ru ch ó w, za p e w n ia ją cych w ła ś c iw ą a rty k u la c ję m o w y, n im u trw a lą się o d ru c h y n ie p ra w id ło w e (o d ru c h s łu c h m ow a) i znaczenie p ro te ty c z r nego u z u p e łn ie n ia b ra k ó w zę b o w ych w okre sie O b ra z k lin ic z n y w ro dzo n ego rozszczepu podn ie b ie n ia m oże b y ć ro z m a ity, a le zawsze p rz y ty m w y s tę p u ją z a b u rze n ia m o w y ja k o o b ja w n acze ln y. W ła ś c iw a w y m o w a g ło sek (c z y li ic h. p ó ź n ie js z y m d la za p e w n ie n ia riie zaburzonej b a rw a, d y n a m ik a i w yra zisto ść) za le ży od p ra m o w y je s t bezsprzeczne i m u s i b yć b ra n e pod w id ło w e j b u d o w y a n a to m iczn e j n a rz ą d ó w m o uw agę w ra m a ch p o m o cy sto m a to lo g iczn e j. w y. W w y tw a rz a n iu g łosu c z y n n y je s t a p a ra t N ie je d n o k ro tn ie ko nieczn e je s t po zabiegu opera c y jn y m założenie s z y n y o rto p e d yczn e j, m a ją c e j. na ce lu w y d łu ż e n ie p o d n ie b ie n ia m ię k kiego, co je s t n ie m a l n a jw a ż n ie js z y m w a ru n o d d e ch o w y, k r ta ń o ra z n a rz ą d y a rty k u la c y jn e, o b e jm u ją c e ja m ę u stn ą i n o so w o -g a rd ło w ą. G łos w y d o b y w a ją c y się z k r ta n i u lę g a m o d y fik a c jo m d z ię k i ro z m a ite m u u ło ż e n iu p o d n ie b ie n ia m ię k k ie m p ra w id ło w e j fom acji. kie g o, ję z y k a i w a rg. P o d n ie b ie n ie m ię k k ie K o n ie czna je s t ta kże pom oc sto m a to lo g a w zak m oże d z ię k i s w o im ru c h o m z a m yka ć lu b o tw ie re sie o p ie k i p o o p e ra c y jn e j, po z a m k n ię c iu rać p ołącze nie m ię d z y ja m ą u s tn ą a nosową.

5 Przy w ym aw ianiu takich głosek jak m, n,,,ę,,,ą pow ietrze swobodnie przechodzi przez jam ę nosową, przy pozostałych głoskach dostęp pow ietrza do jam y nosowej je st zam knięty. W przypadku rozszczepu podniebienia cały zapas pow ietrza w ydobyw ający się z krtani w y dostaje się równocześnie przez jam ę ustną i nosową w skutek braku m iędzy innym i przegrody lub w sk u tek zaburzeń styczności podniebienia miękkiego, powodując mowę nosową otw artą (rhinolalia aperta). Poza tym zmienione w arunki anatom iczne w jam ie ustnej spraw iają, że chory z rozszczepem podniebienia nie może, przy w ym aw ianiu pew nych głosek, p ra widłowo ułożyć języka. Aby wydać dźwięk możliwie podobny do prawidłowego, układa ję zyk dziwacznie, posługując się niekiedy zw arciem głośni (coup de glotte). Mowa chorych z rozszczepem podniebienia bywa nieco różna. W ardill w yodrębnia trzy grupy, bardzo do siebie zbliżone i łączące się wzajem nie. Wg tego autora do pierwszej grupy należy mowa, k tó rej tow arzyszy znaczne uchodzenie pow ietrza przez nos, przy zachowanej praw idłow ej arty kulacji. M owa ta k a jest zw y kle zrozumiała, lecz brak jej właściwej mocy artykulacyjnej. Do drugiej grupy zalicza te wszystkie przypadki, w których artykulacja jest wadliwa, w ystępuje zwarcie głośni oraz zastępowanie jednej głoski przez druga, nr>.,.k przez t. N iektóre głoski moga bvć artykułow ane prawidłowo, lecz sa słabe. W reszcie grupa trzecia obejm uje tych chorvch. których mowa składa sie z samych samogłosek i spółgłosek nosowych fm. nj Nie staraia sie oni tworzyć innych spółgłosek, w skutek czego mowa ich jest niezrozum iała., Z powodu stałego pow tarzania, w czasie mówienia, niepraw idłow ych ruchów artvkulaevinvch tw orzą sie wadliw e autom atvzmv. których trudno jest sie pozbyć w późniejszych latach. Ponadto ucho dziecka orzyzw yczaia sie do w a dliw ych dźwięków, k tó re samo tw orzy i p rzestaje ie odróżniać od praw idłow o artykułow ych.' którym i posługuie sie otoczenie. Tvm samym zmndeisza sie m ożliwość sam okontroli i k o ry gow ania w łasnych błędów. Leczenie zaburzeń m ow v w yw ołanych rozszczepem podniebienia należy zaczać od zabiegu ooeracvinego. Biorąc pod uw agę n ie p ra widłowy rozwói mowv u dzieci z wrodzonym rozszczepem podniebienia należało b v przeprowadzać zabieg operacyjny, zanim ten rozwói sie rozpocznie, a wiec w 6. m iesiącu życia. J e d nakże w tvm w ieku zabiegi tak ie sa zbyt ciężkie i należy zaczekać z in terw enci a chirurgiczna Zeszvcie rozszczepu podniebienia powinno być w vkonane przed opanow aniem przez dziecko swobodnego posługiwania się mowa, a wiec z końcem drugiego roku życia, zanim utrw ali sie w adliw a artvkulacia. Dzieci operow ane miedzv drugim a czw artym rokiem życia często sam orzutnie potrafią w yrów nać zaburzenie mowy lu b też po trzeb u ją tylko nieznacznej pomocy. N atom iast dzieci starsze w ym agają zw y kle in terw en cji foniatrycznej. Młodzież i dorośli uczą się łatw o praw idłowej artykulacji, ale potrzebują dłuższego czasu i ćwiczeń mowy, aby utrw alić właściwe autom atyzm y i potocznie m ówić dobrze. Zabieg operacyjny zm ienia 'w arunki w narządzie m ow y w różny sposób: 1. W najkorzystniejszym w ypadku zam knięcie jest w ystarczające, podniebienie funkcjonuje po zabiegu praw idłow o i chory p o trafi posługiw ać się nim przy m ów ieniu i dm uchaniu. 2. Pom im o w ystarczającego zam knięcia działanie m ięśni nie jest odrrzu zadowalające, gdyż nie nastąpiło jeszcze przystosowanie do nowej funkcji. 3. Szpary nie da się zaszyć i czynność podniebienia jest niem ożliwa. W tym przypadku m ożem y uzyskać zam knięcie otw oru w podniebieniu przez zastosowanie obturatora (zatykadła) dentystycznego lub jeszcze lepiej przez plastyczne przeszczepienie skóry n a podniebienie z użyciem płata Fiłatowa. Popraw ę mowy uzyskujem y dopiero po przeprow adzeniu ćw i czeń. Popraw a mowy po udanym zabiegu operacyjnym w znacznym stopniu zależy od tego, jak chory mówił przed operacją. Mowa pierwszej g rupy w yróżnionej przez W ardill a ulega znacznej poprawie, jednakże chorzy najczęściej nie potrafią bez odpowiednich wskazówek nauczyć się używ ania zwieracza. N atom iast m ow a grupy drugiej i trzeciej ulega po sam ym żabie,gu bardzo nieznacznej zm ianie. Zwłaszcza u s ta r szych kiedy m am y do czynienia z utrw alonym i już złymi naw ykam i, konieczne jest specjalne leczenie pooperacyine. Przed rozpoczęciem leczenia pooperacyjnego m usim y się zastanow ić nad przyczyną u trz y mującego się zaburzenia mowy: czy w grę wchodzą w arunki anatom iczne, czy też jakieś inne czynniki. Trzeba dokładnie rozważyć, czy zabieg operacyjny b y ł w vkonanv przed rozw o jem mowy, czy w wieku późniejszym, jak przedstaw ia się słuch i rozw ój um ysłow y chorego. N astępnie należy zbadać s ta n podniebienia miękkiego, czy jest dobrze ruchom e i czy nie m a w nim jakichś ubytków. Należy zwrócić uw agę na w argi, co m a znaczenie p rzy operowanej w ardze zajęczej. Trzeba zbadać, czy jest ona ruchom a i nie stanow i przeszkody w w y m aw ianiu dźwięków wargowo-zębowych. Poza tym trzeba obejrzeć zęby i ich ułożenie, gdyż odgryw ają one dużą rolę przy w ym aw ianiu szeregu głosek, zwłaszcza,,sz,,,s, itp. Również wadliw y zgryz, wysunięcie lub cofnięcie szczęki jest niekorzystne. P otem trz e b a zbadać czynność m ięśni tylnej ściany gardła i podniebienia m iękkiego. M ięśnie te m ogą p rzy k ró tk im podniebieniu przez swój skurcz zbliżać się do podniebienia m iękkiego i tworzyć w ybitny tzw...wał P?ssaw anta, a przez to zapobiegać uciekaniu" pow ietrza do jam y nosowej. Niektórzy autorzy dla spraw dzenia czynności, ty ch m ięśni

6 polecają chorem u chrząkać przy zam kniętej ja mie u stn ej i możliwość w ykonania tego polecenia jest oznaką dobrego działania podniebienia miękkiego. Należy odrazu zwrócić uwagę na to, że obecność adenoidów może niekiedy pomagać przy uzyskiwaniu oddzielenia jam y ustnej od nosowej. Dlatego u chorych z mową nosową należy bardzo ostrożnie podejm ować decyzję usunięcia adenoidów, gdyż może to spow odować pogorszenie w ady mowy. Aby zbadać czynność podniebienia, poleca się chorem u dmuchać i obserw uje się przy tym, czy nie zaciska w czasie tego skrzydełek nosa, poza tym przez umieszczenie lusterka przed nosem możemy się przekonać, czy i ile pow ietrza w ydostaje się przez nos. Zdolność zatrzym yw a nia pow ietrza w jam ie ustnej można zbadać, polecając chorem u wydąć policzki. W dalszym badaniu trzeba się przekonać, jak chory wym awia spółgłoski, czy używ a praw idłowej artykulacji. D aje się to skontrolow ać p rz y zaciśniętych nozdrzach, gdyż zdarza się, że niek tó re głoski, k tó rych chory norm alnie nie potrafi wypowiedzieć, w czasie tej próby udają się dobrze. Ponieważ sam zabieg operacyjny w wielu 1przypadkach nie zm ienia lu b zm ienia tylko n ie znacznie m owę chorego, pom im o że daje popraw ę w arunków anatom icznych i czynnościowych m usim y się zastanowić nad sposobami n a stępowego jej leczenia. Celem leczenia jest otrzym anie praw idłowej mowy, tzin. nie tylko zrozum iałej dla otoczenia, lecz zupełnie popraw nej fonetycznie. Tak dobre w yniki u zy skujem y tylko w niew ielkiej liczbie przypadków. Pom yślny przebieg leczenia zależy od szeregu czynników, ja k np. od rozw oju um y słow ego chorego, jego bystrości słuchu, w rodzonej zdolności do m ówienia, istniejących n aw y ków, wieku, w którym zaczyna się leczenie, od warunków środowiskowych i osobniczych Wszy_ stko to w dużym stopniu u łatw ia albo u tru d nia prace leczącego i decyduje o końcowym wyniku. Trzeba odrazu nadm ienić, że nie m a dwóch jednakow ych przypadków d że każdy trzeba ocenić indyw idualnie, przystosowując m etody do w ieku, rozw oju um ysłow ego i osobniczych cech leczonego. Rozszczep podniebienia sprzyja pow tarzaniu się stanów, zapalnych ucha środkowego, co w następstw ie prowadzi często do upośledzenia słuchu. Upośledzenie słuchu u trudnia leczenie zaburzeń mowy, ponieważ chory nie może oorów nyw ać swei m ow y z m owa otoczenia. W a runki środowiskowe mogą wpływać zarówno korzystnie jak i ham ująco. Dzieci z rozszczepem podniebienia cierpią zw vkle n a poczucie m n iejszej wartości, są zam knięte w sobie ponieważ przez dłuższy czas nie bvły rozum iane przez otoczenie. Chory nie zdaie sobie sprawy, jak bardzo jego m ow a różni się od m ów v otoczenia. musi wiec najpierw nauczyć się odróżniać swoią niepraw idłow a artvkulacię od właściwej. Duże znaczenie ma wiek chorvch, gdyż trudniej jest usunąć od dawna utrwalone nawyki. Oduczenie złych naw yków i w prow adzenie p raw i dłowych głosek do mowy potocznej wym aga długiego czasu i stałego ćwiczenia. Mowy nie da się bowiem tak nauczyć, jak czytania lub dodaw ania. Poniew aż każdy przypadek je st i n dyw idualnym zagadnieniem, dlatego też leczenie należy przeprowadzać indywidualnie. U dzieci daje doskonałe w yniki leczenie in d y w idualne na zm ianę z grupow ym. Znaczna część leczenia polega na ćwiczeniach podniebienia m iękkiego i na w ypracow yw aniu nawyków wypuszczania pow ietrza przez usta w czasie mówienia. Osiąga się to przy pomocy zabawek w ym agających dm uchania i tu można w leczeniu grupow ym zachęcić dzieci do w spółzawodnictwa. D rugą w ażną korzyścią leczenia grupowego jest uśw iadam ianie sobie istoty błędnego m ów ienia przez słuchanie niepopraw nie mówiących współtowarzyszy, dlatego dobrze jest zaczynać leczenie dzieci w grupie, a potem przechodzić do leczenia indyw idualnego. Leczenie mowy nosowej wg Steina, Froschelsa i G utzm anna powinno rozpocząć się jeszcze przed zabiegiem operacyjnym ; uw ażają oni bowiem, że ćwiczenia fonacyjne przyczynią się do wzm ocnienia i rozwoju m ięśni podniebienia i gardzieli. Natom iast M orley i inni autorzy uważają, że próby popraw y błędów mowy, wówczas gdy jest mało możliwości osiągnięcia dobrych wyników, mogą zniechęcić chorego. Dodają jednak, że w w ypadku, kiedy zabieg operacyjny jest niem ożliwy lub musi być na jakiś czas odłożony należy przeprow adzce ćwiczenia artvkulacyjne przy zatkanym nosie. Je żeli zabieg był przeprow adzony u dziecka poniżej 2 lat. należy czekać iakiś czas na sam oistną popraw ę mowy. Jeżeli do półtora roku pooraw a nie nastąpi, należy zaczać leczenie jeszcze w wieku przedszkolnym, aby dziecko uniknęło przykrości i trudności w szkole. Leczenie rozszczepu podniebienia jest zarów no leczeniem biernym, iak i czynnym. Leczenie bierne zalecane przez Gutzmanna. Steina. Fróschelsą i innych polega n a gim nastyce biernej podniebienia, przeprow adzanej za pom ocą specjalnych ob tur? torów recznvch (Gutzmann). którym i m asuie sie podniebienie m iekk e. Froschels poleca masaż elektryczny połączony z farradvzacia. D la rozwinięcia, m ięśni gardzieli polecają niektórzy w yw oływ anie odruchów w y m iotnych przez dotykanie grzbietu gardzieli, ję zyka itp. Sprzyja to rozwojowi..wału Passaw anta Poza tvm chory może w ykonyw ać palcem masaż podniebienia miękkiego, k tó ry w pływa bardzo korzystnie i iest zabiegiem prostvm, a zapobiega pow staw aniu tw ardych i niepodatnych blizn w podniebieniu m iękkim. Obecnie w ty m celu n a Oddziale K liniki Laryngologicznej w W arszawie st.osuie doc. Mi+mnowicz w prowadzanie zionizowanego iodu, k tó rv m a znaczenie sklerolitvczne i może prowadzić do zmiękczenia i we ssani a tw ardych blizn. W ielu autorów zw raca jednak uwagę na to, że zabiegi te p rzy znacznie zm ienionej m usku

7 latu rze są nie w ystarczające i trzeb a je uzupełniać gim nastyką czynną podniebienia m iękkiego. N ajprostszą gim nastyką czynną podniebienia miękkiego jest dm uchanie i gwizdanie. Dlatego też poleca się chorym gwizdać oraz używać szeregu zabawiek takich, jak gwizdki, baloniki gum owe, h arm onijki ustne, w ydm u chiwanie baniek m ydlanych itp., przy których konieczne jest pewne zagęszczenie pow ietrza w jam ie ustnej. Jed n y m z podstaw ow ych ćwiczeń przy mowie nosowej jest chrząkanie przez nos. Nie należy go jednak stosować zbyt często, gdyż powoduje ono podrażnienie noso-gardzieli. Dalszym ćwiczeniem jest ziew anie oraz w ykonyw anie głębokich wdechów przez jam ę ustną, gdyż w tedy naciągają się m ięśnie podniebienia m iękkiego i gardzieli. N a uspraw nienie czynności podniebienia m iękkiego w pływ a najlepiej głośne w ypow iadanie sam ogłosek, gdyż powoduje czynne ru ch y podniebienia i m ięśni gardzieli. Brauckm an poleca przy tym mocno w strząsać k u dołowi, gdyż w ystępuje w ów czas odruch czynnego podniebienia miękkiego i skurcz m ięśni gardzieli. Pom aga to przy w y tw arzaniu się w ału Passaw anta", Gdy chory nauczy się już do pewnego stopnia posługiwać się m ięśniam i podniebienia m iękkiego i gardzieli, przechodzim y do uczenia'go praw idłowej a r - : tykulacji pojedynczych dźwięków n a początku, środku i- na końcu słowa. Potem staram y się, aby stosbw ał te dźw ięki w łatw y ch w ierszykach, a następnie w czytaniu i w m ow ie potocznej. W ciągu całego leczenia należy pam iętać o sta ły m ćwiczeniu praw idłow ej tonacji sam o głosek. dużą pomocą może być przy tym dren gum ow y zalecany przez G utzm anna, a zaopatrzony na obu końcach oliwkami. Jedną z tych oliwek poleca się chorem u włożyć do nosa, a drugą przybliżyć do przew odu słuchowego zew nętrznego. P rzy tonacji sam ogłosek odczuw a chory zupełnie w yraźnie, kiedy głoska pow iedziana jest nosowo, a kiedy prawidłowo. Należy zwrócić przy tym chorem u uwagę, b- nie w kładał oliwki zbyt głęboko do przewodu słuchowego, gdyż może to wywołać ból. Ten sposób kontroli m ow y nosowej jest bardzo p ro sty i może oddać 'chorem u duże usługi przy przeprow adzaniu ćwiczeń w domu. Nie m ogę wchodzić tu ta j w szczegóły leczenia mowy nosowej, chcę tylko nadmienić, że jest ono długie i mozolne, w ym aga dużo cierpliwości tak od chorego, jak i od leczącego. Leczący przy przedłużającym się leczeniu musi dodawać otuchy chorem u, a przez um iejętne dozow anie pochwał, przy najm niejszej n a w e t popraw ie, zachęcać go do dalszych w ysiłków. Każda w ada m owy stanow i swojego rodzaju kalectwo. Ludzie z zaburzeniam i mowy m ają duże trudności w uzyskaniu aw ansu społecznego, a ich zdolności często nie m ogą być należycie w ykorzystane. W szkole dziecko z w adą m owy stanow i nie tylko przedm iot wesołości kolegów, lecz często je*st pozbaw ione możności uczenia się. W większych m iastach dzieci te są niejednokrotnie odsyłane do szkół dla umysłowo upośledzonych, mimo że ich poziom um ysłowy jest w granicach n o rm y.. W śród naszych chorych dorosłych spotykam ^ często analfabetów p ierw otnych i w tórnych. W yniki pooperacyjnej rehabilitacji mowy w rozszczepach podniebienia są na ogół dobre. N iektórzy au to rzy podają 60% w yników b a r dzo dobrych, inni liczby nieco skrom niejsze. W każdym jednak przypadku daje się z a uważyć popraw ę mowy, a w raz z tym zmienia się też wyraz tw arzy chorego, 'na której w m iarę polepszania coraz częściej zaczyna pojawiać się uśmiech. PŚM ENNCTW O 1. B enni Т.: Fonetyka opisowa języka polskiego. 2. Boom e E. Z., Beaines H. М., Harries D. G.: A bnorm al Speech wyd. M ethauen, London. 3. Froschels E.: Lehrbuch der Sprachheilkunde. W iedeń G utzm ann H.: Zum steeg Sprachheilkunde. B erlin Hwadcew М. E.: N;edostatki ręczy u dietei. Gost. liczebno Pedagogiczeskoje destw enstw o Min. P rosbezczena, M oskwa M uriel E. M orley: Cleft p alate and speech. E dinburg E&S. L ivingstone Van Riper С.: Speech Correction. P rinciples and M ethods. Sec. Edit. N ew York, P ren tice Hall, NC. K A ZM ERZ BOCZAR K raków Próby zapobiegania przypadłościom pojawiającym się po nakłuciu lędźwiowym (Z K liniki Derm atologicznej Akad Med. w K rakow ie K ierow nik: Prof. d r K. Lejm an) B adanie p łv n u m ózgow o-rdzeniow ego odgryw a w e wsoółozosnei diagnostyce k iłv rcje n iezbędnego środka rozpoznawczego bez którego nie możemy się otwć w przypadkach przede w szystkim kiły układu nerwowego i narządów zmysłowych, jak też i w przypadkach kiły późnei oraz kiłv utaionej, o nieustalonym term inie zakażenia. B adanie to jest też nieodzow nie potrz e b n e w tych przypadkach, kiedy po p rzeprow adzeniu odnowiedniego leczenia m am y orzec, czv nastąpiło w yleczenie i uznać chorobę za w ygasłą. Stad b adanie płynu m ózgow o-rdzeniowego przeprow adza się w praktyce w enerologicznei bardzo często. D la w ykonania badania płynu m ózgowo-rdzeniowego uzvskuiem v płvn ten droga nakłucia badź przestrzeni podoaieczvnnwkowei rdzenia posługując sie nakłuciem lędźwiowym, badź droga nakłucia zbiornika m óżdżkowo-rd^eniowego. w vkonuiac tzw. nakłucie podnotvliczne. To ostatnie, praktykow ane przez licznych neurologów i wenerologów, cieszy sie m nieisza popularnością, mimo swvch niew ątpliw ych zalet, gdyż jest zabiegiem trudniejszym technicznie, nie pozbaw ionym pow ażniejszych niebezpieczeństw. a wreszcie zabiegiem robiącym silne w rażenie na chorych, którzy przy tym nie rzadko reagują nań doraźnie przykrym i

8 przypadłościam i w rodzaju om dlenia itd. Czasami jednak m usim y się uciec do nakłucia podpotyldczinego, a to w przypadkach znacznych skrzyw ień Jcrę go słupa^sk os tnieni a wiązadeł k rę gosłupa lędźwiowego,'"'guzów w zakresie kanału kręgow ego itd. Znacznie częściej uzyskujem y płyn mózgowordzeniowy przez nakłucie lędźwiowe, które, aczkolwiek robi na chorych m niejsze wrażenie, jest technicznie łatwiejsze, pociąga jednak za sobą często pewne przypadłości przykre dla chorego i m ogące nieraz trw ać długo. P rzy p a dłości te, nazywane,,meningizmem popunkcyjnym, to w ystępujące zwykle na drugi lub trzeci dzień po nakłuciu bóle głowy, zwłaszcza w okolicy czołowej i skroniow ej, zaw roty głowy uniem ożliw iające naw et chodzenie, nudności, a czasem w ym ioty. Co do istotnej przyczyny powstawania tych zaburzeń zdania badaczy są podzielone a ostateczny pogląd nieustalony. O pierając się n a danych statystycznych, uzyskanych z bardzo obfitego m ateriału klinicznego, różni badacze tłu m aczą sobie m echanizm pow staw ania tego zjaw iska rozm aicie. Częstość pojaw iania się p rzy padłości po nakłuciu lędźwiowym wynosi, w zależności od różnych statystyk, 5 80 /o. W ielu autorów uważa, że przyczyną m eningizmu popunkcyjnego jest spadek ciśnienia płynu mózgowo-rdzeniowego, w ynikający, poza u tratą tej ilości, którą pobieram y do badania, z przeciekania przez pewien czas po nakłuciu pew nej, czasem znacznej ilości płynu przez k a nał wkłucia, czyli zjawisko tzw. drenażu. Zdaniem bowiem tych badaczy pow staje przy nakłuw aniu opony tw ardej otwór, który nie odrazu się zamyka, przez który płyn m ózgowo-rdzeniowy wycieka do okolicznych tkanek. F a k t istnienia drenażu udow odniono w lew ając do kanału kręgowego pew ną ilość substancji b arw nej (fenolftaleima), k tó rą później stw ierdzano w tkankach w okolicy m iejsca wkłucia. Oczywistym wnioskiem z tego jest użycie do nakłucia lędźwiowego jak najcieńszych igieł, aby kanał w kłucia był jak najwęższy. Przekonano się, że jest to istotnie sposób obniżaiасу w y d atnie częstość w ystępow ania przypadków m eningizm u popunkcvinego (Pappenheim). Dawniej używ ano przez dłuższy czas grubych igieł z m andrynem. tzw. igieł Quinckego. D attner podał instrum ent do w y konyw ania nak łu cia złożony z dwóch igieł, je d nej tzw. prow adzącej, grubej, służącej do przechodzenia przez skórę i w łókniste tk an k i przestrzeni pomiędzy wyrostkam i ościstymi kręgów i drugiej cienkiej, zaopatrzonej w m andrvn, poruszajacei się wew/natrz pierw szej. Onone tw a r dą przekłuw a się ta w łaśnie cienka igłą. R eklam ow ane przed w ojną igły W ęchselm anna oparte n a podobnej zasadzie, nie p rzy ję ły się szerzej. gdvż hvłv sporządzone z nieodpowiedniego m ateriału. Duża popularność zdobyły solve tzw, igłv am erykańskie, sporządzone ze szlachetnej stali, bardzo cienkie z m andrynem. nni autorow ie p rzypisują głów ną rolę w p a togenezie przypadłości popunkcyjnych opóźnieniu zdolności odnowy utraconej ilości płynu m ózgow o-rdzeniow ego. Co do tego poglądu p a n u je znaczna rozbieżność zdań a dane dośw iadczalne przem aw iają, w zależności od różnych autorów, tak za jego przyjęciem, jak i przeczą m u w zupełności (W eigelt, M estrezat, Walter). Quincke, D attner i inni uw ażają za przyczynę zaburzeń popunkcyjnych pow stanie aseptycznego zapalenia opon w skutek urazu, którym jest nakłucie. Pogląd ten m a potwierdzać fakt pojaw iania się dolegliwości nie odrazu, lecz po kilkunastu godzinach lub naw et kilku dniach, jak też i to, że bezpośrednio po nakłuciu skarżą się chorzy raczej na bóle w m iejscu wkłucia i w krzyżu, niż na bóle i; zaw roty głowy, n u d ności itd. Boudw ijk, Golla i H errm ann stw ierdzili u licznych chorych, kilka godzin po nakłuciu lędźw iow ym, w yraźne podw yższenie się ciśnienia płynu mózgowo-rdzeniowego. Jednocześnie zauważyli, że u chorych na porażenie postępujące i wiąd rdzenia zjawisko to nie zachodzi. W y nika z tego ich zdaniem, że jako odruchowy odczyn na uraz, któ rem u podlegają opony, n a stę puje nadm ierna produkcja płynu, ciśnienie w zrasta i że to wzmożenie się ciśnienia jest przyczyną pow staw ania zaburzeń popunkcyjnych. Niepojawianie się ich zaś u paralityków i tabeityków tłum aczy się zakłóceniem luku odruchow ego lub jego przerw aniem. Golla i H errm ann zalecają n aw et dalsze nakłucia iako środek leczniczy w przypadkach m eningizm u popunkcyjnego. Co do m echanizm u odruchu nadm iernej p ro dukcji płynu istn ieją dotychczas jedynie p rzy puszczenia Wiadomo, że nakłucie podpotybczne nie pow oduje zaburzeń popunkcyjnych. W skazywać by to mogło na to, że odruch bierze początek w oponach rdzenia. W ydaje snę że re ceptory obwodowe opon ulegaia drażnieniu przez u raz i w ah an ia ciśnienia płynu, co prow adzi n a drodze naczyniow o-nerw ow ei do odruchow ego pobudzenia przestrzeni, p ro d u k u ją cych płyn. Natom iast w zbiorniku wielkim panuie w pozvcid stoiącej ciśnienie niższe i przy nakłuciu podootvlicznym nie dochodzi do tak znacznego naruszenia równowagi ciśnienia, jak przy nakłuciu lędźwiowym. Golla i Herrmann uw ażała, że zachodzi korelacia odruchow a pom iędzy dolnvm i segm entam i rdzenia a czynnikami. obniżającym ciśnienie w plexus. Urazem. w vw ołuiacvm odruch, bvłbv b ru taln y akt wkłucia igły. U tahetvkow odruch nie naste- puie w skutek uszkodzenia dróg czuciowvch i obniżenia ogólnei odruchow ości w tej je d n o stce chorobowei. W przypadkach zaś porażenia postępującego do odruchu nie dochodzi w skutek naruszenia układu w egetatyw nego w m iędzvm ozgow iu i splocie naczyniów kow ym. Jak z powyższvch uw ag widać natogeneza zaburzeń, pojaw iających się po nakłuciu lęd ź

9 w iow ym nie jest jasna, W ydaje się, że m echanizm ich pow staw ania jest zjawiskiem nader złożonym. Z aburzenia te zd arzają się przy użyciu zw y kłej techniki dość często i to sprawia, że nar kłucie lędźwiowe jest zabiegiem, który wśród chorych cieszy się złą opinią, chorzy starają się go uniknąć, zwłaszcza zaś ci, k tó rzy już k iedyś je przechodzili i opierając siię na swym przykrym doświadczeniu nie chcą pow tórnie narazić się n a dolegliwości, jak ie w swoim czasie przebyli. Niektórzy klinicyści twierdzą, że tylko w w yjątkow ych w ypadkach udaje się n a kłonić do poddania się nakłuciu lędźwiowem u osoby, k tó ry m już raz je w ykonano. S tąd już od daw na czyni się próby zapobiegania pojaw ianiu się m eningizm u popunkcyj'- nego. W zależności od w yznaw anej przez siebie teorii patogenezy tych zaburzeń zalecają różni badacze rozm aite środki. tak zalecano np. dożylne w lew anie hipertonicznych roztw orów soli jako m ających obniżyć ciśnienie p ły n u mózgowo-rdzeniowego (W eed i Mc K ilben); inni p o dają 0,5 ml pituitryny lub 40 ml wody przekroploinej dożylnie, aby uzyskać podwyższenie ciśnienia płynu, obniżenie napięcia osmotycznego i w płynąć w ten sposób na szybką odnowę płynu (Brain i Strauss). Stwierdzano pomyślne wyniki po w strzykiw aniach podskórnych 10 ml 60 /o glikozy. Badania jednak Hauga, który stw ierdził, że w lew anie dożylne hiper- i hipotonicznych roztworów nie w yw iera wpływu na ciśnienie osm otyezne p ły n u m ózgow o-rdzeniowego, spraw iły, że sposoby te w yszły z użycia. Podaw ano także 50% glikozę, adrenalinę, h i stam inę, azotyn amylowy, gynergen, pituglandol bez szczególnego powodzenia. Stosowano też, podnosząc ciśnienie, pilokarpinę, lecz po niedługim czasie zaniechano tego sposobu. Usiłowano drogą podaw ania dużej ilości płynów pokryć deficyt płynu mózgowo-rdzeniowego. E hrenw ald podaw ał po nakłuciu środek przeciwko m orskiej chorobie, Vasano (mieszanina hyoscyam iny i skopolaminy). Podawano też cylo tropinę po 5 m l dożyłni ę W roku 1950 M oschik de Reya przy sposobności badań nad w pływem prosty gm iny na ciśnienie płynu mózgowordzeniowego stw ierdził, że u chorych, którym podaw ano ten p rzetw ó r przed nakłuciem lędźw iow ym dolegliwości popuinkcyjne nie w ystępowały. W badaniach swych stw ierdził on, że zgodnie z dawniejszym i poglądam i w jakiś czas po nakłuciu lędźwiowym ciśnienie płynu mózgow o-rdzeniow ego w zrasta i że czas ten odpowiada czasowi pojaw iania się meningizm u. Zjaw isko to przypisuje się odruchow i pow odującem u wzmożenie produkcji płynu po urazie (wkłucie igły) i przem ijającem u obniżeniu się ciśnienia. P rostygm ina działa n a odruch h am u jąco, bądź też w pływ a na narządy produkujące płyn, obniżając ich funkcję. Należy też wziąć pod uw agę bezpośrednie działanie prostygm iny na naczynia mózgowe. Prostygm ina, będąca niejako uszlachetnioną pod w zględem chem icznym fizostygm iną, n a leży do tak zw anych parasym patykom im etyków, to znaczy środków, działających na układ parasym patyczny na podobieństwo m uskaryny i pilokarpiny, pobudzając narządy unerw ione włóknam i parasym patycznym i. Na ośrodkowy u k ład nerw ow y działa prostygm ina, po przem i jającym okresie pobudzenia, ham ująco. Na układ autonom iczny działa, np. zw ężając źre nice, to jest antagonistycznie do atropiny. Jeśli chodzi o serce, to powoduje naprzód tachykardię i po jej niedługim okresie trw ania obniża tętno, działając tak poprzez nerw błędny, jak i bezpośrednio na m ięsień sercowy. W układzie naczyniowym obniża ciśnienie. W gruczołach wywołuje, podobnie jak pilokarpina, wzmożenie w ydzielania, acz w m niejszym od niej stopniu. M oschik de Reya stw ierdził dalej, że chorzy obarczeni chwiej nością układu w egetatyw nego ulegają w znacznie w iększym odsetku p rzy p a d ków dolegliwościom, pojaw iającym się po n a kłuciu lędźwiowym. O pierając się na danych statystycznych, uzyskanych z m ate ria łu 180 ty sięcy nakłuć, wykonanych w ciągu 34 lat w klinice neurologicznej w Graeu, stw ierdza autor ten, że liczba osób z chwiejnością układu w egetatyw nego z biegiem lat w yraźnie się zwiększa. Stąd pochodzić ma, jego zdaniem, w zrost liczby przypadków m eningizm u popunkcyjnego. W zw iązku z akcją zw alczania chorób w enerycznych prow adzoną z takim powodzeniem w naszym kraju, dążąc do możliwie wczesnego w ykrycia przypadków kiły późnej, zwłaszcza zaś k iły układu nerw owego, kładziem y szczególny nacisk na w ykonyw anie badania płynu mózgowo-rdzeniowego w jak najszerszym zakresie. Liczba przypadków, w których badanie to m usim y wykonać jest znaczna. Gdybyśm y wszystkich chorych, u których nakłucie lędźwiowe należy w ykonać, przyjm ow ali do kliniki, pow stałyby w zakresie ta k ważnej kwestii, jak przelotność naszych klinik i oddziałów szpitalnych pow ażne trudności spow odow alibyśm y blokow anie łóżek, p o trzebnych n ieraz dla w ażniejszych, ciężkich przypadków. Dlatego staraliśm y się zastosować sposób, który by zapobiegał zaburzeniom popunkcyjnym i pozwalał wykonyw ać nakłucie lędźwiowe am b u lato ry jn ie, przynajm niej chorym m iejscowym. O pierając się na doświadczeniu Dattnera z cienką igłą i zachęceni obserw acjam i M oschik de Reya, posłużyliśm y się następującą m etodyką: 150 chorych, przew ażnie kobiety, podzieliliśm y na trzy grupy. Chorych grupy n a kłuw aliśm y igłam i Quincke go o średnicy 1,2 1,5 m m, chorych g ru p y drugiej igłam i,,am e rykańskim i" o średnicy 0,7 0,8 mm. Chorzy, należący do ty c h dw óch grup b y li chorym i le żącym i w Klinice, jed n ak po n ak łu ciu nie polecano im kłaść się do łóżka, lecz pozwalano im zachow yw ać się dowolnie, tj. spacerow ać,

10 Tabela Grupa. przyapkdóm 50 = z tego Nr Chory Wiek Rozpoznanie U u) a g i 2 Sz. E. ż 32 lu sine. sympt. ± Sz Z ż 29 lu. sine. sympt M M. ż 28 lu. cer. sp. asymp. ± ± W. H. ż 29 lu. peracta. ± p. J. ż 32 Obs. g. luem o. z. ż 30 lu. sine. sympt Z. K. ż 19 lu. sine. sympt. + ± S. G. ż 41 lu. serorecid. + С - ± + gumłtoirne uiymłoty. 27 W. K. ż 29 lu. latens. serops. + ± M. M. ż 31 Tab. dorsalis. -f ± N. M. ż 26 lu. sine. sympt. + + ' ± -f + 33 G. K. ż 42 Obs. g. uem. + ± ± K. A. ż 35 lu. lat. seropos B, Z. ż 19 lu. cong. tarda. + ± ± G.W. ż 29 lu sine. sympt S. H. ż 31 lu. lat. seropos. + ± ± ' + nni pacjenci u) liczbie 54 nie okazali żadnych zaburzeń po nakłuciu. Tabela Grupa. pzypadkótn 50 z tego Nr Chory Wiek Rozpoznanie U u) a g i 1 K. S. ż 40 lu. lat. seropos S. J. ż 38 Obs. g. luem. + + ± H.W. ż 52 lu. lat. serop + ± W. F. ż 41 lu lat. serop. ± bóle glomy 32 P. J. ż 28 lu. cer. spin. asympt. С ± с ± zamroty głouiy 37 M. H. ż 29 lu. lat. serop. 4- с ± + ± + + uiymioty 38 K. z. i 30 lu. peracta. + ± tuymioty 41 T. M. ż 25 Obs. g. luem. С с + с + + silne bóle głotuy 43 P. s. ż 24 lu. lat. seropos. + + ± с ± + ~r 47 P. z. ż 18 lu. congen. tarda s. z. ź 42 lu. lat. seropos. ± ± ± ± nni pacjenci ш liczbie 39 nie okazali żadnych zaburzeń po nakłuciu. siedzieć, czytać. G rupa obejm uje chorych am bulatoryjnych, miejscowych, to jest zamieszkałych w Krakowie, których nakłuw ano takim i samym i igłami, jak chorych grupy, jednak po nakłuciu polecano im udać się pieszo lub tram w ajem do domu i tam położyć się na dwie godziny n a brzuchu. Polecano im także unikać gwałtow nych ruchów, nie dźwigać ciężkich przedmiotów, nie upraw iać sportów itd. przez kilka dni. W szystkim chorym n a 10 m inut przed zabiegiem podano domięśniowo 0,25 m g prostygminy. Obserwację stanu chorych po nakłuciu prowadziliśm y przez 7 dni, gdyż przekonaliśm y się, że po tym okresie dolegliwości popunkcyjne na ogół nie pojaw iają się. W yniki spostrzeżeń okazują następ u jące ta bele: Jak w ynika z powyższego zestawienia, w grupie, to jest w śród chorych, k tó ry m n a kłucia dokonywano grubym i igłami Quincke go i którzy byli przy tym hospitalizowani było 16 (32%) przypadków m eningizm u popunkcyjnego z tym, że ciężkie dolegliwości w postaci gw ałtownych wym iotów pojaw iły się u jednego z nich (2 /o), u dziewięciu (18%) dolegliwości b y ły średnio nasilone, sześciu zaś m iało p rzy padłości bardzo- słabe i rychło przem ijające (12%). Spośród chorych g ru p y drugiej, u k tó rych robiono nakłucie w w aru n k ach szpitalnych, używ ając cienkich igieł am erykańskich" zaburzenia pojaw iły się u jedenastu (22%), z tego poważne u czterech (8%), a to wym ioty, zaburzenia zm ysłu rów now agi, średnio nasilone u dwóch (4%), zaś pięciu (10%) miało p rzy padłości zaledwie zaznaczone. Chorzy grupy trzeciej, to chorzy am bulatoryjni. Przypadków m eningizm u było tu dwanaście (24%), z nich pow ażniejsze objaw y stw ierdzono u dwóch(4%).

11 Nr Chry Wiek Ropoznanie Tabela Grupa. przypadków 50 z tego 3 G. J. M. 29 ln. lai. seropos. j- + С ± + + ból głouiy, шут oty 7 P. J. M. 25 lu. seroresist. + + ± + 18 F. M. ż 28 Obs. g. luein. ± M. J. ż 23 n. peracta ± + Л- 23- K.. ż 40 lu. seroresist ± ± T. K. ż 50 lu. seroresist. + ± ból głouiy, przed nakłuć. 28 B. J. ż 31 lu serorecid. ± -± ± ± ± 38 Z. M. ż 45 lu. peracta. ± W. F. z 25 Obs. g. luem. ± ± S. J. ż 39 lu. seroresist ± nieznośne bóle głouiy 46 Р. в ż 37 Obs. g. luem. ± ± ± nieznośne ból* głouiy 49 o. s. ż 25 ' Obs. g. luem. + С bóle gło*y, uiymloty nni pacjenci ш liczbie 38 nie okazali żadnych zaburzeń po nakłuciu + oznacza brak przypadłości. oznacza przypadłości niezbyt nasilone (nieznaczne bóle i zawroty głowy, nieznaczne mdłości), oznacza przypadłości nasilone. oznacza przypadłości ciężkie (wymioty, niemożność chodzenia, nieznośne bóle głowy). średnio nasilone u trzech (6 /o), słabo zaznaczone u siedm iu (14%). Należy nadm ienić, że praw ie w szystkie przypadki m eningizm u dotyczą chorych pobudliw ych, z w y raźn ą chw iejnością układu w egetatyw nego. Zauważono także, że m ężczyźni znosili zabieg gorzej niż kobiety. P raw ie u w szystkich mężczyzn spostrzegano natychm iast po nakłuciu inagłe zblednięcie powłok, obniżenie się i osłabienie tętna oraz inne objaw y chwiejności naczynio-ruchow ej. Nie ulega, także w ą tp liwości, że nastrój panujący wśród chorych na sali odbija się w yraźnie n a sposobie oddziaływania na nakłucie lędźwiowe. Chorzy, zwłaszcza chore kobiety, w rozmowach prowadzonych między sobą przedstaw iają nakłucie lędźwiowe bardzo często jako zabieg bardzo poważny, nie rzadko kończący się tragicznie lub połączony z możliwością pow stania trw ałego kalectwa. Chorzy tak usposobieni znoszą nakłucie gorzej i jak to m iałem sposobność obserwować, częściej i łatw iej pojaw iają się u nich objaw y m eningizm u popunkcyjnego. W idzieliśm y serie chorych znoszących nakłucie źle, kiedy na sali znajdow ała się wśród nich osoba bardziej pobudliw a, k tó ra im sugerow ała różne, fa n ta styczne możliwości pow ikłań mogących być następstw em puinkcji. Stąd w ydaje się nad w yraz celowe staranie o w ytw orzenie u chorego przekonania, że zabieg, który go czeka jest zabiegiem całkiem zwyczajnym i błahym. Przyjść tu pow inien z pomocą także i personel salow y, odpowiednio' w tym k ie ru n ku przeszkolony. Nie bez znaczenia jest też biegłość techniczna lekarza, w ykonującego n a k łu cie. m zabieg w ykonany je st szybciej i sp raw niej, tym w rażenie, jakie w yw iera n a chorym jest mniejsze, a możliwość w ystępow ania p rzy krych, podm iotowych zaburzeń nieporów nanie m aleje. M aszkilleison podkreśla, że Pawłów w ykazał istnienie u człow ieka drugiego u k ład u sygnałów. Je st to m owa, słowa, a więc bodźce, które dochodzą do kory mózgowej z n arządów m owy. W zw iązku z tym kładzie M aszkilleison nacisk n a fakt, że działanie psychoterapeutyczne posiada w ielkie znaczenie w leczeniu niektórych chorób skóry ( zamawianie" brodawek, psychoterapia w yprysku przew lekłego, liszaja czerwonego płaskiego, a naw et figówki). Chory, w edług M aszkilleisona, pow i nien odczuw ać kojący w pływ psychoterapeutycznego postępowania, w yw ieranego nań przez cały czas p obytu w szpitalu. Lecz może być i odwrotnie. Lekarz może, w edług M aszkilleisona, przez nieostrożnie rz u cone słowa wywołać u chorego uraz nerw ow o- psychiczny, utrudniający w wysokim stopniu leczenie i podkopujący w iarę chorego w w y zdrow ienie. Moim zdaniem tak niekiedy często odczuw a ne dolegliwości po nakłuciu lędźwiowym należy odnieść, m iędzy innym i, i do u razu psychicznego, którego chory tak często doznaje ze strony innych chorych, leżących w tej samej sali, a k tórzy n akłucie już przebyli. O pow iadania o bólu, pow ikłaniach itd. w ytw arzają w um yśle chorego obraz ciężkiego zabiegu, w zm agają w nim niepewność, lęk, obawę. Nic też dziwnego, że chory w takim stanie urazu nerw ow o-psychicznego będzie daleko gorzej odczuwał i znosił ten zabieg, niż chory, który podda się zabiegow i w sta n ie dobrego sam opoczucia i rów now agi psychicznej. To też w podejściu do omawianego w niniejszej pracy zagadnienia sta ra łe m się ja k najbardziej wpływ ać uspakajająco n a chorego przed zabiegiem. P sy choprofilaktyka ta rozpoczynała się z chw ilą pierw szej nam ow y do zabiegu i trw a ła aż do w yjścia chorego po w ykon an iu zabiegu.

12 Streszczając w yniki powyższych spostrzeżeń, stw ierdzić należy, że użycie do nakłucia lędźwiowego jak najcieńszych igieł i jednorazowe zastosowanie domięśniowych w strzyknięć prostygm iny po 0,25 m g n a m inut przed zabiegiem zapobiega n a ogół skutecznie p o ja w ianiu się przypadłości popunkcyjnych. W fak cie ty m zn ajdujem y potw ierdzenie daw niejszych dośw iadczeń D attnera, k tó ry zm odyfikow ał instrum entarium i badań M oschik de Reya, dotyczących korzystnego działania prostygm i- ny w przypadku naruszenia tak ciągłości opon rdzenia, ja k rów nież zaburzeń rów now agi c i śnienia płynu mózgowo-rdzeniowego w kanale kręgow ym. Użycie bardzo cienkich igieł i zastosowanie prostyigminy pozw ala n a wykonanie nakłucia lędźwiowego am bulatoryjnie. P rzem a wia za tym fakt pojaw ienia się wśród chorych g rupy trzeciej zaburzeń popunkcyjnych zaledw ie w 12% przypadków, z tego zaburzeń pow ażniejszych w 4 /o. W ocenie sposobu opisanego pow yżej nie m o żem y nie uznać niew ątpliw ie doniosłej roli, jak ą odgryw a usunięcie m om entu u ra z u psychicznego. O ceniając w yniki uzyskane w e wszystkich trzech grupach chorych i ogólny niski odsetek pow ikłań popunkcyjnych, podkreślić m uszę korzystny w pływ psychoprofiiaktyki zabiegu, opartej na starannej elim inacji wszelkich m om entów urazu psychicznego. Zagadnienie nakłucia lędźwiowego, ujęte pod tym kątem widzenia, będzie przedm iotem dalszych badań klinicznych. PŚM ENNCTW O 1. B oudw ijk L.: Zbl. d. Neurol., str. 247, D attner B.: M oderne T herapie der Neurosyphilis, Wien D owżenko A.: P łyn mózgowo-rdzeniowy. W arszawa, E hrenw ald H.: Med. K linik, t. 28, str. 137, E sskuchen K.: Die Lum balpunktion. W iedeń, Golla i H errmann: Med. K linik, t- 52, str. 1919, G rollm an A.: P h a r macology and therapeutics. Filadelfia, str. 252, Haug K.: Dtsche med. W chschr. t. 28, str. 1082, M aszkilleison L. N.: W iestnik derm atol, i weneroł., n r 2, str. 5, M estrezat W.: Le liquide cephalo-rachidien. Paryż, M oschik de Reya: D tsche med. W chschr., t. 75, str. 1245, Pappenheim М.: Die Lum balpunktion. W iedeń, Pappenheim М.: Z isternalpunktion oder L um balpunktion. Wien. med. W chschr., t. 37, str. 45, : Thomas E. W.: Syphilis, its course and m anagem ent. N. Jork, str. 236, W alter F. K.: Die B lutliquorschranke. Lipsk, W alter F. K.: Dtsche Zeitschr. f. N ervenheilk. t. 93, str W eed i Mac K ilb en : Miinch. med. W chschr., t. 63, str. 1352, W eigelt: Miinch. med. W chschr., t. 27, str. 838, HELENA KOW ARZ-SOKOŁOW SKA K raków W sprawie złuszczającej erytrodermii now o rodków (erythrodermia desquamativa neonatorum) (Z K liniki Chorób Skórnych i W enerycznych A kadem ii M edycznej w K rakow ie. K ierow nik: Prof, d r K azim ierz Lejm an) W spraw ie erythrodermia desąuam ativa zabierało głos w ielu autorów, począwszy od 1907 roku; w związku z tym pow stało dużo pojęć niejednokrotnie rozbieżnych, raczej zaciem niających obraz niż Rozjaśniających go. D latego uważaliśm y za wskazane zapoznanie się z wypowiedziam i samego Leinera z roku 1907; zajm ow ał się on specjalnie zm ianam i skórnym i u ojesków. W szystkie te zmiany przypisyw ano w tym okresie wpływowi nieodpowiedniego karm ienia osesków, głównie nieodpowiedniem u składowi m leka m atek. Dlatego to Variot badał m leko m atek n a ilość tłuszczu, gdy przekonał się n a podstaw ie sw oich doświadczeń, że zm iany skórne nie zawsze w ystępują u osesków k a r m ionych m lekiem zaw ierającym większą ilość tłuszczu; sądził on, że wchodzi tu w grę jakiś inny czynnik zaw arty w m leku m atki, który m usi działać toksycznie, wyw ołując u oseska zm iany skórne. W edług Marfana czynnikiem wyw ołującym m iała być tylko zwiększona ilość tłuszczu w mleku, ew entualnie przekarm ianie osesków. N atom iast C zerny uw ażał w przeciw ieństw ie do powyższych poglądów, że zmiany skórne pow stają u oseska w skutek jakiejś wrodzonej wady, która się w yraża w zaburzeniu p rzem iany tłuszczow ej. Do derm atoz w ieku oseska zaliczył Leiner początkow o tylko d erm atitis exfo lia tiva opisan ą już przez R ittera oraz pem phigus neonatorum. Celem jego było dorzucenie do wyżej wym ienionych schorzeń osesków nowej dermau tozy nazwanej przez niego erythrodermia desquam ativa". L einer podaje, że jego obserw acje długoletnie pozw alają m u wyosobnić erythroderm ia desquam ativa z g^rupy innych derm atoz w ieku dziecięcego na podstaw ie innego w yglądu i przebiegu klinicznego. Należy sobie zdać spraw ę, co Leiner rozum iał pod m ianem erythroderm ia desquam ativa. Uważa on, że schorzenie powyższe dotyczy w yłącznie osesków karm ionych piersią. stotnym i zmianam i upow ażniającym i go do rozpoznaw ania odrębnego schorzenia są następujące: skóra głowy pokryta łuskam i, które w ykazują lekko tłusty połysk, uw łosienie sk ó ry głowy je st przerzedzone, często brak go izupełnie na czole i w okou licach skroniowych. Zm iany szerzą,się dalej na sąsiednie okolice. Zm iany tam polegają na zaczerw ienieniu i delik atn y m łuszczeniu. W fałdzie skórnym poza m ałżowiną uszną skóra jest w ybitnie zaczerwieniona, często sącząca, nie pokryta łuskami. Skóra całego tułow ia staje się równom iernie zaczerw ieniona i pokryw a się łuskam i grubszym i lub cieńszym i, biaław y mi lub nieco żółtawym i; po usunięciu tych łusek w idać pow ierzchnię suchą, czerw oną, błyszczącą, czasami lekko w ilgotną; nigdy nie widać ani w iększego sączenia, ani pow staw ania p ę cherzyków. Nacieczenie sk ó ry jest um iarkow a ne, skóra daje się łatw o ująć w fałd i podnieść. Skóra dłoni i stóp jest również zajęta. P łytka paznokciowa ulega zmianom, byw a wklęsła, zcieńczała, w ykazuje często głębokie bruzdow anie, czasem punkcikow ate w głębienia. Okolice fałdów skórnych: w dołach pachowych, pachwinowych, w okolicach zgięć staw ow ych sk ó ra je st siln ie zaczerw ieniona, w ilgotna, nie

13 pokryta łuskam i, natom iast pokryta nalotem m azistym, łatw o dającym się usunąć. W okresie najw iększego nasilenia procesu chorobowego w ystępują u dzieci biegunki. W y próżnienia są liczne, płynne, śluzowe, zm ieszane z m ałym i stałym i grudkam i. Czasem w y stę p u ją rów nież zaburzenia żołądkow e w postaci wymiotów. W tym okresie choroby w 2/3 badanych przypadków n a stę p u je pow olny pow rót do stanu prawidłowego, natom iast w 1/3 spraw a chorobowa nie ulega poprawie, ew. przybiera przebieg złośliwy prowadzący do zejścia śm iertelnego. W 1/3 przypadków obserw o w anych przez Leinera n astąp ił obrót niepom y ślny i zakończyły się one zejściem śm iertelnym. Leiner w yraża przypuszczenie, że stało się to dlatego, iż oseski te nadal były karm ione piersią, objaw y zaś ze stro n y przew odu pokarmowego w ysunęły się na czoło obrazu klinicznego. Poniew aż zm iany dotyczyły rów nież okoli cy ust, gdzie znajdow ały się liczne pęknięcia, jest zrozum iałe, że u tru d n iało to ssanie i jeszcze bardziej pogarszało i ta k już tragiczny stan. W w yniku badań anatom opatologicznych wówczas przeprow adzanych stw ierdzano stłuszczemie w ątroby, zw yrodnienie m ięśnia sercowego. nieżyt jelita cienkiego i grubego, brak zm ian w grasicy.oraz b rak pow iększenia w ę złów chłonnych. H istopatologicznie stw ierdzano. że w arstw a kom órek rogowych jest zcieńczała, w arstw a kolczasta zaś silnie zgrubiała. W w arstw ie rogowej są gdzieniegdzie zachow ane jadra komórkowe. W idoczny zupełny brak w arstw y ziarnistej. Skóra właściwa o m a łych brodaw kach, naczvnja w a rstw y brodaw kowej i głębszych w arstw skóry rozszerzone. Miedzy w arstw am i kom órek naskórka skueiornq lim focytów: w skórze w łaściw ej w szędzie znajdują sie nacieki z leukocytów wieloiadrzastvch i lim focytów Gruczoły ootowe i mieszki włosowe nie w ykazują odchyleń od stan u praw idłow ego. Resum uiac w vniki badań podaje Leiner, że chodzi tu o nrzew lekły oroces zamalnv. k tó ry przebiega z rozszerzeniem naczyń brodaw kowej w arstw y skóry w raz z zaznaczonym wvslekiem nieznacznego stopnia, który nigdy nie w iedzie do powstajwariia pęcherzyków 1, natom iast powoduje obrzęk w arstw y brodawkowej omz. naskórka. W naskórku zachodzi parakeratoz,a. Dalsze obiawv zapalne charakteryzują się rnmpirkowanvm. naciekiem w w arstw ie bro- '-Dwkowei oraz miedzv w arstw am i naskórka. Jednakże L einer jest zdania, że opisanego' przez mecrr, schorzenia nie należy uważać za ident-yrrne z tzw. eczema s^borrhoicum (Unna). że ie«t t,r> eruthrodermia idiona+hica, która e chuie sie tłustym wyglądem łusek w początkowym przebiegu oraz tym, że opanowuje wyłącznie ustroi osesków. Po rvipvnvrn i szczegółowym opisie klinicznym i histonato'lo'gicznym Leiner w ysnuw a w n io sek, ktorvm soraw e znowu zaciemnia, a nie wyjaśnia. Podaje, że opisywane przez autorów francuskich e ry tro d erm ie znane pod nazwą erythroderm ies exfoliantes mogły być raczej dalszym i okresam i jakichś pierw otnych zm ian skórnych, w yprysku lub łuszczycy czy też innych dermatoz. Erythroderm ia desąuam ativa w obserwacji Leinera nie powodowała żadnych pow ikłań skórnych; w jednym tylko przypadku opisyw ał on lek k ą ezyraezność. T łum aczy to tym, że badania bakteriologiczne w y kazyw ały od czasu do czasu obecność bakterii, ale tylko w najbardziej pow ierzchow nych w arstw ach naskórka i uważa, że nie m ogły one nigdy w yw ołać pow ikłań, poniew aż ulegały b a r dzo szybko w ydalaniu w raz z odpadającym i łuskam i. W ten sam sposób tłum aczy Leiner b ra k silniejszego odczynu w w ęzłach chłonnych. Z pow ikłań w innych narządach podaje tylko czięste zapalenie ucha środkowego, które niejednokrotnie staje się przyczyną zejścia śm iertelnego; prow adził bardzo szczegółowe badania bakteriologiczne, w ychodząc z założenia. że przyczyną zew nętrzną mogą tu być jakieś bakterie, analogicznie jak w pem phigus neonatorum, czy też dem atitis exfoliativa B itte r von Rittershain. W najb ard ziej pow ierzchownych w arstw ach naskórka stw ierdzał obecność ziarenkow ców gram -dodatnich. czasem obecność gram -dodatnich pałeczek b. pyocyaneus, natom iast w żadnym przypadku nie znalazł grzybków. O pierając sie n a tym tw ie r dził. że b a k te rie nie m oga być przyczyną powyższej derm atozy. N ie sądził również, abv derm atoza ta m ogła być w yw ołana, jak to Dojmow ał Unna, przez zastosowanie drażniących środków zewnętrznych. W nioskuje wiec dalej, że iest to idionatvrane schorzenie skórne, k tó re można by określić iako rum ień pow staiaev w skutek iakiegoś sam ozatrucia. Nie sadzi. abv zm ianv w przevmdzie pokarm ow ym bvłv tego przyczyna, natom iast uważa za przyczynę szkodę m leczna" tvm hardziej że dalsze w y trw a łe karm ienie riem ia pogarsza s ta n chorobow y i może nawet, doprowadzić aż do zejścia śm iertelnego. Przyczvna szkody mleeznei nie może bvć większa zaw artość tłuszczu w m leku, natom iast musi to bvć innv czvnnik, czasem w vstenuiacv naw et w pokarm ie sztucznym. Na ooół dziiec' karm ione sztucznie b v w aia oszczędzane. zdarzała sie ierb як i wśm d karm ionych sztucznie przypadki erythroderm ia desquamativa. Leiner. przeorowadziaiac rozpoznanie różnicowe m iedzy eruthrodermia desauam ativa a derm atitis exfoliativa B itter podaie iako główna cecho różnicuiaca brak epiderm olizy w nrzynadku emithrodermia.. desauam ativa. Ru.muiac w vniki w szystkich swoich spostrzeżeń nodaie Leiner. że eruthroderm ia desauam athm iest schorzeniem ogólnym, które polega na nieznacznym stanie zaroalnym skóry, złusz- e z a n j u naskórka i łoiotoku głowy. D erm atoza ta właściwa; dla w ieku oseska o tv le iest ciekaw a. że dotvczv przeważlnie dzieci karm io nych, piersią. Etiologia tego schorzenia nie daie sie z cała pewnością ustalić, prawdopodobnie chodzi tu o rum ień pow stający w skutek same-

14 zatrucia, co jest w pew nym zw iązku z jelitow ym i zaburzeniam i u ty ch dzieci. Obecnie przytaczam w skróceniu poglądy różnych badaczy (poczynając od roku 1907 do chwili obecnej) na spraw ę erythroderm ia desquam ativa. W spółczesny L einerow i derm atolog w iedeński Finger podaje, że pod tym m ianem opisał Leiner derm atozę wieku osesków, które praw ie w yłącznie są karm ione piersią, derm atozę p o le gającą na zaczerw ienieniu i łuszczeniu skóry zaczynającą się n a skórze głowy, po czym może ona przechodzić na kończyny i tułów i w 1/3 przypadków kończy się śm iertelnie. Finger uważa schorzenie to za samozatrucie; w yraża wątpliwość, czy kliniczne objaw y tej spraw y zgadzają się z eczem a seborrhoicum U nny. Lust podaje, że ta spraw a chorobowa jest derm atozą, która w ystępuje równocześnie z dyspepsją i skłonnością do obrzęków. Z ieler dodaje do obrazu chorobowego, podobnego do opisu Leinera, że w czasie trw ania schorzenia dołączają się objaw y anemii. Sprawę uważa za sam ozatrucie; podaje, że często zm iana k arm ien ia sprow adza popraw ę; podejrzew a b rak w itam in. Spostrzegał on, że podanie w itam iny С często daje dobre wyniki. Przeciw przynależności do w yprysku przem aw ia, w edług niego, b rak eozynofilii, n ato m iast w y stępow anie leufcocytozy znacznego stopnia. Opis erythroderm ia desquamativa Jadassohna jest zgodny z opisem Leinera; spadek leu kocytozy uw aża on za o b jaw zdrow ienia. Zauw ażył rów nież spadek białk a w e k rw i. Skłonność do obrzęków, hydrolabilność polega, w e dług niego, nie n a zmianach w nerkach lub w sercu, ale na uszkodzeniu naczyń w łosow a tych skóry. Często obserwował przebieg bezgorączkow y schorzenia; gorączka m oże w skazywać na powikłania, np. na zapalenie ucha środkowego. Dzieci po w yzdrow ieniu są słabe, łatwo zapadają na różne choroby, naw et byw a- ia zaham ow ane w rozw oju. Jako inne pow ikłania przytacza zapalenie płuc, zaroalenie opon mózgowych, zapalenie zastawek, w ym ioty krw ią krw aw e stolce, które, jak to na sekcjach stwierdzono, nochodzą czasem z owrzodzeń dwunastnicy. L evy spostrzegał jako powikłanie zanalenie nerek. W vniki sekcii oraz badań histologicznvch podaje Jadassohn zgodnie z Leinerem. Za patopenetvozne uważa on sam ozatrucie z przewodu pokarm ow ego. Eliasbera sadzi, że m usi tu zachodzić m nieisza w artościow ość k o n stytucyjna. S to lip zastanaw ia sie w związku z opisvwauvm schorzeniem nad właściwościami skóry, która w żvcu płodowym tw orzyła większą czy m nipjsza ilość v er n ix caseosa. W ittm ann i Krom er zwracali uwagę na krw a wienia podokostnowe, które zauważono1podczas sekcji i w zw azku z tym n a konieczność dowozu w itam iny C: w innych przypadkach stw ierdzali keratom alacię i podawali w itam inę A. Tachau określa erythrodertm ia desquam ativa jako psoriasoid, k tó ry jest synonim em p a rakeratosis psoriasiform is. Jadassohn w rozpoznaniu różnicow ym przeciw staw ia eryth ro d erm ia desquam ativa innym schorzeniom, m ianowicie derm atitis exfoliativa R ittera, skazie w y siękow ej, intertrigo generalisata, eczem a seborrhoicum universale oraz rum ieniow i łojotokow em u autorów francuskich. A utorzy, fran cu s cy patrzą na erythroderm ia desquamativa z nieco innego p u n k tu widzenia, W 1908 opisał Moussous podobny do erythrodermia desquamativa, podanej przez Leinera, zespół objawów erythroderm ii ze złuszczeniem, k tó ry znany był w piśm iennictw ie jako e r y throderm ia L einer M oussous. A utorzy fra n cuscy, uw ażali te n zespół objaw ów za identyczny z opisaną przez Leinera erytroderm ią, ten jednak bronił indywidualnego opisanego przez siebie schorzenia. Moussous uważał, że częściej są atakow ane oseski płci żeńskiej; kliniczne spostrzeżenia są identyczne ze spostrzeżeniam i Leinera. Leśne, Rohm er i Debre podkreślają w przeciwieństwie do autorów niem ieckich, że etiologia tego schorzenia jest bakteryjna (pyo- lub enterokokowa). Spraw a zaczyna się w edług nich w przewodzie pokarm ow ym na podłożu zaburzeń przem iany białkow ej oraz zaburzeń w przem ianie tłuszczowej w powłokach. Z autorów szwajcarskich D arier przychyla się do opinii autorów fran cu skich, którzy uw ażają erytroderm ię Leinera nie za jednostkę chorobową, lecz za szczytowe nasilenie zespołu objaw ów, ch arak tery sty cznych dla tzw. eczem a seborrhoicum. U autorów anglosaskich w idać dużą skłonność do uogólnienia pojęć. Tak np. Sutton umieszcza erythroderm ia desquamativa razem z erytroderm ią exfoliativa Rittera. A ndrew s przypuszcza, że czynnikiem etiologicznym są ziarenkow ce ropne. S tric k le r nie u znaje w derm atozach dziecięcych takich jednostek, jak erythroderm ia L einera. Becher i Obermayer uważają, że jest bardzo dużo sporów między derm atologam i i pediatram i co do schorzeń skóry w ieku dziecięcego; wszystkie derm atozy klasyfikują oni jako w y pryski i rozróżniają wśród nich typ wysiękowy, suchy, ichtiotyczny i infekcyjny. K ożew nikow podaje w podręczniku z r. 1950, że istnieją zarów no praw dziw e w ypryski bakteryjne, jak i szereg procesów podobnych do wyprysku, wyw oływ anych przez rozm aite bakterie, a znanych pod różnym i nazwami, jak seborrhoddy,,,eczem atoidy iltd. Kożewnikow, jak ii w ielu innych autorów radzieckich, uznaje dla tych schorzeń term in,,eczem atoidy, co oznacza procesy podobne do w y p ry sk u pochodzenia zew nętrznego, w yw ołane przez b a k te rią. W iększość,,eczem atoidów byw a w yw ołana przez strep to k o k i lub grzybki. D robnoustroje te pow odują p rzestro jen ie alergicznej reaktyw ności skóry. Tak zw ane eczem a seborrhoi-

15 cum K ożew nikow pojm uje jako jedną z postaci ekzem atoidów. Obok ekzem atoidów istn ieje praw dziw y m i krobow y w yprysk. M iędzy w ypryskiem m ikrobowym a ekzematoiidami istnieje cały szereg postaci przejściow ych. K ożew nikow nie opisuje w swej książce erythroderm ia desquamativa Leinera jako takiej, w spom ina jednak o w ystępującym u osesków zespole objawów, (który przypom ina opis Leinera. W prowadza term in w yprysku osesków, który dzieli na postać w y siękową i na w yprysk wyw ołany przez pyokoki. 0 w yprysku pyokokowym pisze, że jest on w y wołany bakteriam i, zwykle kojarzy się z typo.- w ym streptokokow ym ekzem atoidem za uszami, rozprzestrzeniającym się i prow adzącym do zajęcia fałdów skórnych. Na ciele w m iarę rozprzestrzeniania po w staje obraz zaczerw ienienia 1 łuszczenia tłustego; w fałdach skórnych zaczerwienienie i sączenie bez łuszczenia. Co do leczenia, oprócz miejscowego, ostatnio stosuje się w itam inę С z dobrym w ynikiem. Z autorów radzieckich Grigorew w swoim podręczniku derm atologii z roku 1938 podaje, że opsane przez U nnę w r eczem a seborrhoicum w edług niego m a zagadkow ą etiologię i patogenezę, nie zawsze m a związek z łoj otokiem, od eczema różni się tylko właściwym siobie obrazem i pow inna być wydzielona do innej, specjalnej g ru p y schorzeń. G rigorew pisze w związku z erythroderm ia desquamativa, że Leiner nazw ał tym m ianem derm atozę, na która zapadają oseski w w ieku do 3 miesięcy, ch arak tery zu jącą się rozlanym zaczerw ienieniem powłok, obfitym łuszczeniem, zm ianam i charakteru łojotokowego n a owłosionej skórze głowy, zaburzeniam i w przew odzie pokarm o w ym. polegającym i n a uporczyw ym czyszczeniu. Opis kliniczny schorzenia podaje zgodnie z opisem Leinera. Z autorów polskich Lenartow icz uważa, że erythroderm ia desquamativa jest najw yższym nasileniem eczema seborrhoicum na skórze oseska. Co do przebiegu klinicznego schorzenia opis jego jest zgodny z opisem Leinera. B ernhardt pisze o erythroderm ia desquam a tiva iako o chorobie unnowskiej. która w wieku dzieciecvm w ykazuje dość szvbki postępujący rozwój. Spostrzega niekiedy lit.e zm iany skóry na pow ierzchniach bardzo rozległych, w niektórych przypadkach pow staw anie obrazów klinicznvrh wiążących się z pojęciem erytrodermii. która odpow iada rum ieniow i łojotokow em u Lebarda i Moussous. Zespół ten-jest sko_ iarzeniem choroby U nny z erytroderm ia litą. W omisie tego zespołu podaje, że zm iany paznokci w ystępują praw ie stale i polegają na w głębieniach kropkow atych i prążkow aniu. B ernhardtow i w y daje się rzeczą miało p ra w dopodobna. abv m ożna było uważać erytroderm ię złuszcżajacą Leinera za osobną jednostkę chorobową, cały w ygląd kliniczny tej spraw y oraz liczne obrazy przejściowe przem aw iają za jej przynależnością do choroby TJnny. M ożna zatem mówić o osobnym zespole klinicznym. W tych w arunkach m ożna by było podejść blisko do łuszczycy, której nie są obce erytrodermie, jak do choroby U nny, w której spostrzega się odm ianę osutkow ą oraz ery tro d erm ie rozległe, a nawe t całkowite. W ty ch spraw ach m ogłaby być w spólna płaszczyzna przyczynow a (podłoże konstytucyjne). Z astanaw iając się nad tym, co napisał o e ry throderm ia desquam ativa Leiner, a później in ni badacze, dochodzimy do następujących wniosków: Leiner opisał jednostkę chorobową, której chciał przypisać ściśle określoną etiologię, tymczasem należałoby tę etiologię uważać jedynie za czynnik sprzyjający w rozw oju zespołu objaw ów chorobow ych, rozp rzestrzen iających się pod w pływem bodźca urazow o-zakażającego. Spraw a chorobowa bierze początek z parakeratosis psoriasiform is, k tó ra u dorosłych tylko w yjątkow o się uogólnia, a u osesków pod w pływem błahych bodźców, przy m ałej odporności i obecności zaburzeń pokarm ow ych osiąga postać parakeratosis psoriasiform is universalis neonatorum, czyli e ryth ro derm ia desquam ativa neonatorum. Zarówno parakeratosis, jak i erytroderm ię uważam y nie za jednostki chorobowe, lecz za zesraół objaw ów chorobow ych. E rytroderm ia zaw sze jest zespołem, b o wiodą do niej różne schorzenia. T e schorzenia p ie r w otne m ają początkow o w ygląd w łaściw y pew nym obrazom chorobow ym, jed n ak w m iarę uogólnienia w erytroderm ię skóra przestaje reagow ać w sposób indyw idualny, a reaguje w sposób niezróżnicow any. Zasługa Leinera polega przede wszystkim na tym, że on pierw szy zw rócił uw agę, że parakeratosis psoriasiformis u osesków z łatwością uogólnia się i przechodzi w erytroderm ię. Czynnikiem w yw ołującym jest uraz, często iest nim łojotok jako czynnik przypadkow y. C harakterystyczne jest to, że uogólnienie parakeratosis psoriasiformis zdarza się w pierw - szych trzech m iesiącach po urodzeniu (trim e- non Moro); zbiega sie z działaniem niew ydalonych jeszcze ferm entów ciężarnych ty ch sam ych, k tó re pobudzały płód do tw orzenia m a zi dla płodowego. T ym się tłum aczy, że w późniejszych m iesiącach życia dziecka ta e ryth ro dermia desquamativa opisana przez Leinera znacznie rzadziej się zdarza, ponieważ nie m a iuż tego najczęstszego bodźca, to jest łojotoku, k tó ry w skórze skażonej prow adzi do ujaw n ien ia varakeratosis vsoriasiform is. Podłoże skóry podatne u noworodka skłonni jesteśm y uw ażać za skażenie (dyskrazja) u ja w n ian e przez działanie toksyn z. przew odu pokarm owego już w życiu pozapłodow ym. Z aburzenia przew odu pokarm owego pojaw iają się wprawdzie w późniejszym okresie choroby; przypuszczam y, że m usza one tkw ić w ustroju i później sie ujaw niać. D la u łatw ienia zrozum ienia podaję wsizvstkie dotychczasow e synonim y eczem a seborrhoicum. N azw ę eczem a seborrhoicum podał Unna. B ernhardt nazyw ał to

16 schorzenie początkowo chorobą U nny, potem em derm om ycosis psoriasiform is U nnae, w re szcie. łuszczyczakiem". Jadassohn nadał mu nazwę psoriasoid, Darier nazwę eczematide, niektórzy autorzy francuscy nazyw ali je seborrhe'ide. Brock parakeratosis psoriasiformis, po polsku zaś nazwano je złuszczeniem łuszczycowatym " lub przy użyciu term inologii obcej parakeratosis psoriasiformis. H. Reiss określa je jako schorzenie łuszczycowate", a przy użyciu term inologii obcej - stosuje nazwę parakeratosis psoriasiformis. Rozumie on przez to cały cykl obrazów nieostro od siebie odgraniczonych a przechodzących jedno w drugie, z jednej strony rozmieszczonych pomiędzy łuszczycą praw dziw ą, z drugiej zaś w spryszczonym zapaleniu skóry. Eczema seborrhoicum jest synonim em parakeratosis psoriasiformis. Na;zwę tę należy uważać za błędną. Nie jest ono seborrhoicum, ponieważ łojotok jest tylko jednym z urazów wiodących do ujaw nienia parakeratosis przy obecności skazy parakeratotycznej w ustroju. Nie jest ono również eczema (w ypryskiem) zarów no z powodów biologicznych, jak i klinicznych, nie jest bowiem odczynem wieloważnym, jak to zachodzi w w y prysku, api nie ma spryszczenia w przypadkach niepow ikłanych. Do parakeratosis psoriasiformis mogą wieść rozm aite bodźce, jak urazy m echaniczne, cieplne, rozm aite stan y zapalne skóry, k tó re w te dy ulegają złuszczycowaceniu (transformatio in situ). W ąrto zwrocie uwagę, że parakeratosis psoriasiformis w ystępuje także w miejscach, w których wcale nie m a gruczołów łojowych (dłonie, stopy i paznokcie). Patogenetycznie parakeratosis nie m a nic wspólnego z czynnością gruczołów łojowych, m ianow icie w patogenezie parakeratosis odgryw a rolę przede w szystkim zaburzenie przem iany lipidowo-biaikowej w skórze i w naskórku, czego jednym z przejaw ów byw a niezupełne rogowacenie. Typowym powikłaniem samego łojotoku jako takiego nie jest eczema seborrhoicum, ale takie schorzenia, jak acne lub łojotokowe wypadanie włosów. W odróżnieniu od łojotoku w parakeratosis psoriasiform is zachodzi przetłuszczenie naskórka rogowego tłuszczem naskórkow ym własnym i ty m się tłum aczy tłustaw y w ygląd łusek, natom iast predyspozycja rozm ieszczenia w m iejscach łojotiokowych tłum aczy się urazow ą rolą łojotoku, ew entualnie czasem drażnieniem skóry w tych miejscach w razie stosowania środków leczniczych na łojotok. W łuszczycy i parakeratosis psoriasiform is nie u d a ją się próby obciążenia lipoidam i poziom tłuszczów we krw i podnosi się znacznie tru d n iej, niż w n o rm a l nych w arunkach. Pow odem może być głód lipidowy powłok, w ędrów ka tłuszczów do powłok, m ożliwe jest też utrudnienie resorbeji drogą pokarm ow ą w zaburzeniach przem iany białko>w o-tłuszczow ej nabłonka jelitow ego. M ianow i cie w kom órkach nabłonka jelitowego mogą być analogiczne zm iany, jak w pow łokach skórnych, w yrażające się w zaburzeniu przem iany białkow o-lipidow ej i może to być przyczyną zaburzeń pokarm ow ych. W końcu w arto zaznaczyć, że sam TJnna, w ynalazca nazw y eczem a seborrhoicum, p rz y znał po dłuższych badaniach, że jest to o k reślenie niesłuszne. W nom enklaturze francuskiej nie używ a się nazwy eeżema soborrhoicum, z w yjątkiem B a riera, który, zresztą, był Szw ajcarem. Leiner wprawdzie twierdzi, że erythrodermia desquamativa w postaci rozwiniętej nie jest eczema seborrhoicum, zapew ne z powodu pewnych różnic w wyglądzie klinicznym i chce uważać erythroderm ia desquamativa za erythrodem ia idiopathica za jednostkę chorobową, jed n ak z opisu klinicznego i histopatologicznego, podanego dokładnie przez niego, jar sno wynika, że nie jest to jednostka chorobowa w obecnym pojęciu tego określenia;. Erytroderm ia w pełnym rozwoju zawsze byw a nieziróżnieowana w stosunku do spraw y, z k tó rej powstała, w skutek osłabienia układu siateczkow a-śródbłonkow ego, co stanow i przeszkodę w reagow aniu skóry w edług jej cech indyw idualnych. Leiner sądzi, że drobnoustroje niie odgryw aią tu roli; stw ierdzał ich niewiele, różnorodne i ty l ko w górnych w arstw ach naskórka. W tedy jednak nie istniało jeszcze pojęcie alergii, to jest w tym przypadku odczynu zapalnego n a n ie znaczne ty lko bodźce. Dzisiaj m ożem y p rzy p u szczać, że bezpośrednim czynnikiem w yw ołującym m ogą być drobnoustroje w m yśl założenia, że w y k w ity łuszczycowe i luszczycow a te jako odczyny pośrednie uw ażam y za w ynik działania bodźca urazowo-zakażającego; w ykw ity te pow stają po upływie pewnego czasu inkubacji, np. w ykw ity łuszczycowe w próbie Kobnera po 9 do 12 dniach, w ykw ity w narakeratosis psoriasiformis po 6 do 9 dniach, w ykw ity w w yprysku (eczema) jako tzw. som orpher Prim araffekt Jagera-B loeha po kilk u n astu godzinach. Streszczenie i wnioski W artykule niniejszym usiłowano przytoczyć i krytycznie rozpatrzyć poglądy i opinie n a j rozm aitszych autorów z zakresu derm atologii i pediatrii na obraz choroby ujęty dokładniej przez Leinera, znany najczęściej pod nazwą erythroderm ia desquam ativa neonatorum. Podczas gdy szereg autorów wraz z Leinerem uważa tę spraw ę za dość typow ą i za określoną jednostkę chorobową, to wielu innych skłania sie raczej uważać ja za zespół objaw ów klinicznych, w k tó ry m rolę czynnika etiologicznego może odgryw ać szereg bodźców nieswoistych zależnie od w ypadków indyw idualnych o rozm aitym nasileniu i w artościach

17 decydujących, natom iast najw ażniejszą w ydaje się tu patogeneza i ściśle z nią zw iązane podłoże konstytucyjne ustroju. Do tych ostatnich zapatryw ań przyłącza się au to rk a niniejszego arty k u łu, uw ażając podobnie jak m iędzy innym i Robert Bernhardt że chodzi tutaj o schorzenie typu łuszczycowatego (parakeratosis psoriasiformis), k tóre u now orodków do 3 m iesięcy życia wobec m a łej odporności ich ustroju m a skłonność do uogólniania się (przechodzenia w erytroderm ię) i ew entualnie do przebiegu niekorzystnego. A u to rk a szczególnie przykłada w agę do te go, że ów okres zapadalności noworodków na tę chorobę zbiega się z tzw. okresem trim enon Moro, w k tó ry m zaw arte we krw i dziecka fe r m enty ciężarnych n ie zdołały jeszcze całkow i cie opuścić ustroju noworodka. Między innymi chodzi tu niezawodnie o ferm enty pobudzające do zwiększonej czynności w ydzielniczej gru czoły łojowe płodu, celem w ytw orzenia mazidła płodowego. Te same ferm enty działając już w ustroju noworodka m niej więcej przez, trzy m iesiące od chwili urodzenia mogą wywoływać tzw. łojotok dziecięcy (seborrhoea infantum ), k tó ry może stanow ić jed en z głów nych czynników urazow ych, odgryw ających rolę w pow staw aniu takich spraw, jak schorzenia łuszczycowate. PŚM ENNCTW O 1. A ndrew s G. G.: Diseases of th e skin. P ractitio ners and students. 2. B ernhardt R.: Choroby skóry Przyłuszczyce (parapsiorasis), B ujak W.: Zarys pediatrii, barier J.: G rundriss der Dermatologie, str D ebrek, L esnś E., Rohm er P.: Pathologie infantile, Eliasberg H.: M schr. K inderheilk. 15, 277, Finkelstein: Lehrb. der Sauglingskrankheiten, Jadassohn J.: H andbuch der H aut und G eschlechtskrankheiten XV, 1, heiner: Arch. f. D erm at. 89, Lenartow icz J.: Zarys chorób skóry, 1948, str L evy S.: K inderheilk. 43, 494, K ożew nikow P.: Leczenie kożnych bolcznej, L eningrad Sutton R., Sutton R. L. jr.: Diseases of th e skin RENA RZYKEW CZ Łódź Określenie spoczynkowej przemiany materii nowym wzorem matematycznym (Z K liniki Chorób W ew nętrznych Akad. Med. w Łodzi. K ierow nik: Prof, d r med. W acław M arkert) uepeq qoazaiupesez roizpinqfeu z unfupop pomocniczych dla oceny stanu czynnościowego tarczycy je st określenie przem iany spoczynkowej m aterii. D latego też ak tu aln y m zagadnieniem je s t obecnie, zwłaszcza wobec sygnalizowanego zwiększenia liczby przypadków chorób tarczycy, znalezienie m etody pozwalającej na szybkie i dokładne określenie spoczynkowej Przem iany m aterii. Je st to zagadnienie, którym interesow ało się w ielu badaczy teoretyków, jak 1 klinicystów. W drugiej połowie XX w ieku P ettenkoffer i Voit opracowali m etodę opartą na zasadzie pom iaru ilości energii cieplriej w yprodukowanej przez ustrój. Na podobnej zasadzie oparta była m etoda A tw a tera i Benedicta. ch sposoby badań noszą nazw ę k alo ry m etrii bezpośredniej. W tym sam ym mniej więcej czasie powstaje inna m etoda oparta na praw ie zachow ania m a terii. ntensyw ność procesów spalania określamy tu na podstawie zużycia tlenu i w ydalania dw utlenku węgla. M etoda ta nazwana kalorym etrią pośrednią w prow adzona została przez Regnoulta, Reiseta, Tigerstedta. Obecnie używane aparaty Krogha, Mc. Kesson i H aldane a są oparte na tej zasadzie. Do określenia spoczynkowej przem iany m aterii tym i m etodam i konieczne jest więc posiadanie odpowiednich przyrządów. Myśl autorów takich, jak Read, Boothby, Bene, M arkiewicz ii i. szła w kierunku opracow ania m etody pozw alającej n a o k reślenie spoczynkowej przem iany m aterii bez specjalnej aparatury, a tylko na podstawie zew nętrznych objaw ów przęm iany m aterii, j a kim i są częstość tętna, częstość oddechów, am plituda ciśnienia, tętniczego krw i, w aga i wzrost. W ciągu ostatniego trzydziestolecia powstało k ilk a wzorów pozw alających w zględnie dokładnie określić spoczynkową przem ianę m aterii na podstawie zachowania się wyżej w ym ienionych danych. Ocena niektórych z tych m etod oparta na własnym m ateriale 1400 badań spoczynkowej przem iany m aterii (sp. p. m.) w ykonanych różnym i m etodami u chorych jest celem niniejszej pracy. W pracy tej porównywano w yniki sp. p. m. uzyskane u tych sam ych ćhorych m etodą gazową aparatem Mc Kesson oraz m etodam i wzorów M arkiew icza, B ene, Reada. Wzór M arkiewicza opracowany w n a szej Klinice składa się z 4 współczynników, w y kazujących odchylenia od w artości pow szechnie uznanych za normę, a mianowicie częstości tętna, oddechów, am plitudy ciśnienia tętniczego krw i i stosunku w zrostu i wagi ciała. A utor wprowadził do w zoru 4 współczynniki, dążąc do m ożliw ie najdokładniejszych w yników. S u m a tych współczynników daje nam w ynik sp p. m. w odsetkach. Wzór Markiewicza T 76. W spółczynnik tę tn a «= ^ T ilość uderzeń tętna/m in. 2 i 76 liczby um ow ne. W spółczynnik oddechu p = 2(0 18) P '= 1,5(0 18) przy czym (0 18) > 0 mnożymy przez 2 (0 18) < 0 m nożymy przez 1,5 0 ilość oddechów/m in. 18, 2 i 1,5 liczby um ow ne Ac 50. W spóczynnik ciśnienia w т = g Ac am plituda ciśnienia tętniczego krw i 50 i 3 liczby um ow ne

18 V. W spółczynnik ciężaru ciała 8 = 2(W 104 C) 3' = 6,5(W 104 C) przy czym: (W 104 C) > 0 mnożymy przez 2 (W 104 C) < 0 m nożymy przez 0,6 W w zrost С ciężar ciała- badanego 2, 104 i 0,6 liczby um owne Sp. p. m. X = a + p Za norm ę w edług w zoru M arkiewicza przyjm ujem y takie w yniki sp. p. m., które się mieszczą w granicach odchyleń od 10% do % sp. p. m. WzórBeme podany został w 1949 r.: X = T O Spoczynkową przem ianę m aterii określa tu iloczyn tę tn a n a m in u tę (T) przez częstość oddechów na m inutę (O). W yniki w granicach od 1100 do 1500 w skazują na praw idłow ą sp. p, m., powyżej 1500 na zwiększoną, poniżej 1100 na obniżoną sp. p. m. O trzym ane w artości w e dług wzoru Bene przeliczam y na wynika w odsetkach, przy czym za norm ę przyjm ujem y w ahanie wyników sp. p. m. od 10% do + 15%. Wzór Reada polega na oznaczeniu sp. p. m. n a podstawie częstości tętn a n a m inutę i am plitudy ciśnienia, tętniczego krw i. Wzór Reada: X = 0,75 (T + 0,74 Ac) 72 T częstość tę tn a n a m inutę Ac am plituda ciśnienia tętniczego krw i 0,75 0,74 i 72 liczby um ow ne W yniki praw idłow ej sp. p. m. w ahają się w granicach od 10% do % w edług tegoż autora. Za praw idłow ą sp. p. m. m etodą gazową przyjęto w yniki w granicach od 10% do + 10%. Powyżej % m am y zwiększoną, poniżej 10% obniżoną sp. p. m. Chorzy zgłaszali się do badania sp. p. m. po 3-dniowej diecie K rogh a i od 12 godzin na czczo. Dieta Krogh a pow inna zawierać jak najm niej białka. C horym pozwolono jeść cukier, bułki, masło, kasze, rosół, zupy owocowe, ziemniaki. Nie pozwolono natom iast jeść mięsa i przetw orów mięsnych, jaj, sera. Badanie przeprow adzano w pokoju, gdzie okna były częściowo zasłonięte, a kozetki, n a k tó ry ch spoczywali chorzy były pooddzielane paraw anam i. W ten sposób starano się chorych m ożliwie n ajbardziej odosobnić od wpływów zewnętrznych. Ciepłota ogólna pokoju w ahała się zwykle w granicach od 18 C do 20 C. Mimo to chorych przykryw ano wełnianym i kocami, aby nie odczuwali chłodu. Po 1-godzinny rń całkow itym wypoczynku w tych w arunkach badano częstość oddechów na m in u tę tak, ab y ch o ry nie zauw ażył b ad a nia, a n astęp n ie częstość tę tn a w ciągu 1 m i n u ty i ciśnienie tętnicze k rw i ap aratem rtęciowym. Badania te wykonyw ano kilkakrotnie. Do badania sp. p. m. m etodam i wzorów brano w artości średnie otrzym ane z ty ch badań. Do badania sp. p. m. m etodą gazową przystępowano po upływie 30 m inut po zakończeniu wyżej w y m ienionych badań. Zakładano na tw arz m a seczki i w ciągu 4 m inut badani oswajali się z nim i i przyzw yczajali się do oddychania w now ych w arunkach. P otem dopiero przystępow a no do w łaściwego badania. B adanie przeprow a dzano w ciągu 4 m inut. W w ypadkach w ą tp liwych' badanie przeprowadzono kilkakrotnie. W szystkie wyżej wym ienione w arunki były ściśle przestrzegane dla uzyskania całkow itego odprężenia fizycznego i psychicznego, d la uzyskania całkow itego spoczynku badanego. Po zakończeniu badania określano w zrost i wagę ciała. Badanie spoczynkowej przem iany m aterii przeprow adzano u chorych skierow anych z n a szej K liniki, z P oradni Chorób T arczycy pro wadzonej przez Klinikę oraz z innych Klinik Akademii M edycznej w Łodzi, a także z Poradni Przeciw epileptycznej. Przeprowadzono 350 badań sp. p. m. m etodą gazową, z tego 270 badań u 244 kobiet i 80 badań u 72 mężczyzn. Siedem naście kobiet i siedm iu m ężczyzn b a dano kilkakrotnie. W-iek chorych w ahał się w granicach od 8 do 68 lat. Większość, bo aż 291 badań przeprowadzono u chorych w wieku od lat 20 do 50, znacznie m niej, a mianowicie 20 badań u chorych poniżej 20 ro k u życia, pozostałe 39 badań u osób powyżej 50 roku życia. W śród chorych skierow anych do badania sp. p. m. przew ażali chorzy z zaburzeniam i gruczołów 0 w ew nętrznym w ydzielaniu, szczególnie ta r czycy. W ykonano 87 bad ań u chorych z objawam i nadczynności gruczołu tarczowego i 31 badań u chorych, u któ ry ch rozpoznanie kliniczne n ie było ustalone. U 10 chorych p rzeprowadzono 18 badań w czasie lub bezpośrednio po leczeniu m etyltiouracylem. Chorzy byli przysłan i spoza: K liniki, b adania te nie były p rzeprowadzane system atycznie i nie mogą służyć do w ysnuw ania jakichkolw iek wniosków. U chorych z objaw am i niedoczynności gruczołu tarczowego' w ykonano 13 badań, z tego 1 chorego z obrzękiem śluzow atym badano przed 1 w czasie leczenia tyreoidyną. M etodą gazową stw ierdzono u nich obniżoną sp. p. m. z w y ją t kiem badanego w czasie leczenia tyreoidyną, kiedy sp. p. m. była praw idłow a W 7 przypadkach z powiększonym gruczołem tarczowym, w któ ry ch nie stw ierdzało się klinicznych objawów nadczynności czy niedoczynności tarczycy sp. p. m. u 4 badanych była praw idłow a, u 3 pozostałych w ahała się w granicach od 11% do 14%. W śród pozostałych chorych z zab u rzeniam i gruczołów o w ew nętrznym w ydzielan iu w ykonano 93 badania, z tego u 12 chorych z epilepsją i u 5 z otyłością. Spoczynkowa przem iana m ate rii obliczona m etodą gazową u chorych z epilepsją w 7 przypadkach była poniżej dolnej granicy norm y, u pozostałych w granicach prawidłowych. U chorych z otyłością wy-' kazano obniżoną sp. p. m. Także obniżoną sp-

19 p. m. stwierdzono w 5 przypadkach nerczycy. 96 badań przeprow adzono u osób sk ie ro w anych z różnym i dolegliwościam i, jak zaburzenia żołądkow o-jelitow e, nerw ica w e getatyw na, gruźlica płuc w okresie bezgorączkowym i inne. U chorych tych sp. p. m. zachowywała się różnie; u większości wyniki sp. p. m. były praw idłow e, poza tym zwiększone lub obniżone. Najwięcej prac om awiających przydatność kliniczną wyników badania sp. p. m. metodą wzoru dotyczy wzoru Reada, ponieważ jest on jednym z najw cześniej ogłoszonych. Zdania różnych autorów o przydatności tego w zoru są różne i często sprzeczne. Tak np. U m ber n a p o d staw ie badań 100 chorych, w tym 52 z chorobą Basedowa, uważa, że wzór Reada, jakkolw iek nie posiada wartości naukowej, może uzupełnić, a n aw et zastąpić oznaczanie spoczynkow ej przem iany m aterii m etodą gazową. Natom iast N eum ann opierając się n a swoich badaniach tw ierdzi, że wzór Reada nie może m etody gazowej ani zastąpić ani uzupełnić. S trzyżew ska w ykonała 109 oznaczeń sp. p. m. w 77 przypadkach. N a podstaw ie otrzym a nych w yników doszła do w niosku, że oznaczenie sp. p. m. za pomocą w zoru Reada nie daje w yników pew nych i obowiązujących. Może on być zastosowany d to z zastrzeżeniem tylko w celach orientacyjnych. Wzór ten nadaje się do obserw acji w przebiegu leczenia choroby B a sedowa. A utorzy tacy, jak N eum ann, B artoszek stw ierdzili różnicę między w ynikam i sp. p. m. uzyskanym i m etodą w zoru R eada w porów naniu z m etodą gazową, dochodzącą do 30%, a naw et więcej. W iehm ann natom iast w niektórych przypadkach oznaczeń sp. p. m. m etodą wzoru Reada stw ierdził zdum iewającą zgodność, w innych natom iast, np. przy lekkiej nadczynności tarczycy różnice były duże i is to t ne. W edług M arkiew icza w zorem Reada nie n a leży posługiwać się przy oznaczaniu sp. p. m. u chorych, u których podejrzew am y obniżony m etabolizm komórkowy, a także u chorych z ciśnieniem tętniczym krw i powyżej 160 mm słupa rtęci. Zgodność w yników wzorem Reada przy zwiększonej sp. p. m. wynosi 95,4%, przy obniżonej sp. p. m. tylko 6,4%, przy praw idłowej 76,7%. Bene przeprow adził badania sp. p. Ш. u 100 chorych m etodą gazową aparatem Krogha i porów nał w yniki uzyskane m etodą Wzoru Reada i m etodą w łasnego w zoru. O bliczając sp. p. m. m etodą w zoru Reada stw ierdził, że liczba przypadków w ykazujących w y niki podobnie do otrzym anych m etodą gazową W yrażona w odsetkach w ynosi przy zw iększonej. sp. p. m. tylko 23%, przy praw idłow ej 31%, «przy obniżonej sp. p. m. 60%. Podobnie porównując w yniki otrzym ane m etodą w łasną z m etodą gazową B ene stw ierdził, że w p rzy padkach praw idłowej i zmniejszonej sp. p. m. Cyników zgadzających się ze sobą jest 70%, ^ przypadkach zw iększonej sp. p. m. 67%. M arkiewicz obliczył sp. p. m. u 204 badanych m etodą gazową w zorem w łasnym, B ene i Reada. P orów nał następnie w yniki uzyskaine m etodami wzorów z w ynikam i uzyskanym i m etodą gazową i stw ierdził, że przy oznaczaniu sp. p. m. m etodą w zoru Bene m am y duże praw dopodobieństwo uzyskania w yników zbliżonych do tych, jak e uzyskalibyśm y u tych sam ych chorych m etodą gazową. M ianowicie przy oznaczaniu zwiększonej sp. p. m. stw ierdził 90,7% zgodności i gorsze wyniki przy obniżonej sp. p. m. bo 57,9% zgodności. P rzy o k reślaniu sp. p. m. w zorem w łasnym stw ie r dził, że wśród chorych, u których sp. p. m. była praw idłow a przy oznaczaniu m etodą gazową, również praw idłow a była w 80,5% oznaczeń m etodą w zoru własnego. D la zw iększonej sp. p. m. odsetek zgodności wynosił 89,2%, dla zm niejszonej sp. p. m. 83,2%. P rzeprow adziłam 1400 badań sp. p. m., z tego 350 badań w ykonałam m etodą gazową oraz tyleż każdą z porów nyw anych 3 m etod wzorów M arkiewicza, B ene i Reada. W yniki badań sp. p. m. uzyskane m etodam i wzorów porów nyw ałam z w ynikam i uzyskanymi m etodą gazową i starałam się przedstaw ić je w ujęciu statystycznym z punktu widzenia w artości naukowej badanych m etod wzorów. W celu w ykazania w artości klinicznej podzieliłam w yniki badania sp. p. m. uzyskane m etodą gazową i m etodam i wzorów na trzy grupy: ze zwiększoną, z praw idłow ą i z obniżoną sp. p. m. W każdej grupie były w yodrębnione 4 kolum ny, w których um ieściłam w yniki sp. p. m. otrzym ane m etodą gazową poszczególnym i m e todami wzorów: M arkiewicza, Bene i Reada. Tym sposobem m ogłam porównać liczebność kolumn, w których umieszczone były w yniki ze zw iększoną sp. р. m., a uzyskane poszczególnym i m etodam i w zorów z liczebnością odpow iedniej kolum ny m etody gazowej. Podobnie mogłam) porów nać liczebność kolum n w grupie z praw idłow ą i obniżoną sp. p. m. W yniki sp. p. m. w ty m ujęciu ilu stru je ryc. d. Ńa rycinie widzim y, że w grupie przypadków o zw iększonej sp. p. m. najbardziej zbliżone w yniki do m etody gazowej w ykazuje m etoda w zoru M arkiew icza, najb ard ziej odbiegające-m etoda wzoru Reada, a m etoda w zoru Bene daje wyniki pośrednie. Liczbowo to w ygląda w ten sposób, że na 86 przypadków zwiększonej sp. p. m. uzyskanych m etodą gazową m am y 99 badań m etodą wzoru M arkiewicza, 130 m etodą wzoru Bene i aż 184 przypadki uzyskane m etodą w zoru Reada. Największą zgodność między w ynikam i sp. p. m. otrzym anym i m etodą gazową i m etodam i wzorów m am y w drugiej grupie, gdzie sp. p. m. znajduje się w granicach praw idłowych. Na 160 przypadków sp. p. m. uzyskanych m etodą gazową m am y 159 badań m etodą w zoru M arkiewicza, 129 m etodą w zoru Bene i 158 badań m etodą w zoru Reada. W trzeciej grupie, gdzie m am y w yniki w ska-

20 żujące na obniżoną sp. p. m. najw iększe odchylenie w stosunku do m etody gazowej w ykazuje m etoda w zoru Reada. N a 104 przypadki obniżonej sp. p. m. uzyskane m etodą gazową m am y 92 badania m etodą w zoru M arkiew icza, 91 m e todą wzoru Bene, a tylko 8 badań obliczonych m etodą w zoru Reada. G metoda gazowa, U m e to d o wzoru Markiewicza B m eto da wzoru Bene R meto da wzoru Reada W yniki badań sp. p. m. w pow yższym podziale sta ra ła m się przedstaw ić w ujęciu s ta ty stycznym. W celu uchw ycenia niezgodności b a danych m etod w zorów z m etodą gazową zastosow ałam obliczenie (X2 (chi do kw adratu). xa = i ^ 2 [ й Ь (a n* a'n>)sl a liczebność grup w yników z obniżoną, praw idłową, zw iększoną sp. p. m. oznaczonych m etodą gazową a' liczebność grup w yników z obniżoną, p raw i dłową, zwiększoną sp. p. m. oznaczoną kolejno m etodą wzoru: M arkiewicza, B ene i Reada ni ogólna liczba badań sp. p. m. m etodą gazową m ogólna liczba badań sp. p. m. kolejno m etodą wzoru: M arkiewicza B ene i Reada Otrzym ane w artość X2 kolejno dla m etody w zoru M arkiew icza, Bene i Reada w porów naniu z m etodą gazową przy praw dopodobieństwie naszych ocen P = 9 5 % i przy odpowiedniej liczbie stopni swobody porównywano z wartościam i na tablicy Fishera. Okazało się, że m etoda w zoru M arkiewicza daje w ujęciu statystycznym zgodne w yniki z m etodą gazową (otrzym ane X 2 je st m niejsze niż w artość 5,991), natom iast m etody wzorów Bene i Reada dają w tym sam ym ujęciu w yniki niezgodne (otrzym ane X2 dla obu tych m etod wzorów są wyższe niż w artość 5,991). Możemy powiedzieć, że najbardziej zbliżone w yniki do m etody gazowej daje m etoda w zoru M arkiewicza; sta ty stycznie nie udaje sę stw ierdzić n i e z g o d n o ści. W Niezgodność statystycznie udow adniam y dla m etody w zoru B ene i Reada w porów naniu z m etodą gazową. M etoda wzoru Reada daje w yniki sp. p. m. najbardziej odbiegające od m etody gazowej, m etoda wzoru Bene daje w yniki pośrednie. M arkiewicz wśród 204 badań otrzym ał 49 przypadków ze zw iększonym, 123 z praw idłowym, a 32 ze zm niejszonym m etabolizm em komórkowym. W śród 49 osób ze zwiększonym m etabolizm em kom órkow ym tylko u jednej osoby był w ynik błędny (metodą wzoru własnego w porów naniu z m etodą gazową, 96%). Wśród 123 badanych o praw idłow ym m etabolizmie kom órkowym zgodne wyniki otrzym ał u 86 osób (78%), u 32 badanych z m etabolizmem obniżonym zgodność z m etodą gazową otrzym ał u 26 osób (81%). M arkiew icz stw ierdził n a j w iększą liczbę przypadków zgodnych, uzyskanych m etodą wzoru własnego w porów naniu z m etodą gazową u osób ze zw iększonym m e tabolizm em kom órkow ym, najm niejszą zgodność w przypadkach praw idłow ej sp. p. m., w yniki pośrednie w przypadkach obniżonego m etabolizm u kom órkow ego. W m oich badaniach najw iększą zgodność m etod stw ierdzam y w przypadkach praw idłow ej sp. p. m. odw rotnie niż u M arkiewicza - na 160 przypadków w tej grupie, uzyskanych m etodą gazową m am y 159 badań m etodą wzoru M arkiewicza. Najm niejszą zgodność m etod stw ierdzam y w przypadkach zwiększonej sp. p. m., ja k w i dać n a ryc. 1. Różnice w naszych w ynikach należy przypisać tem u, że M arkiew icz stosow ał inne założenia do swoich obliczeń, nie stosował m etod statystycznych, a jedynie posługiw ał się obliczaniem odsetków. Należy obecnie zastanowić się, jaką zgodność liczbową w ykazują w yniki sp. p. m. uzyskane m etodam i wzorów: M arkiewicza, Bena i Reada w porów naniu z m etodą gazową. Praktycznie nie jest istotne, czy sp. p. m. obliczona m etodą w zoru wynosi + 9 %, a otrzym ana m etodą gazową 9%. W obu przypadkach uważam y sp. p. m. za praw idłow ą. Do oceny naukow ej w a r tości porów nyw anych m etod wzorów zgodność liczbowa wyników jęst bardzo istotna. W moich badaniach nie stw ierdzam dużej zgodności liczbowej między w ynikam i sp. p. m. uzyskanym i m etodam i wzorów w porów naniu z m etodą gazową. Na ryc. 2 przedstaw iony jest w ykres ilu stru jący różnice m iędzy w ynikam i sp. p. m. uzyskanym i m etodą gazową z jednej strony, a poszczególnym i m etodam i w zorów z drugiej strony. Na osi rzędnych oznaczamy liczbę przypadków, na osi odciętych różnice m iędzy w ynikam i poszczególnych m etod wzorów, w porów naniu z m etodą gazową, wyrażone w odsetkach. Liczba wyników sp. p. m. uzyskanych m etodą wzoru M arkiewicza, a nie różniących się od wyników otrzym anych m etcdą gazową więcej niż o 10% w ynosi 194, dla m etody w zoru Bene

p. a y o o L f,.! r \ ' V. ' ' l s>, ; :... BIULETYN

p. a y o o L f,.! r \ ' V. ' ' l s>, ; :... BIULETYN p. a y o o L f,.! r \ ' V. '. ' ' l s>, ; :... BIULETYN KOLEGIUM REDAKCYJNE Redaktor Naczelny: Sekretarz Redakcji: Redaktorzy działowi: Członkowie: mgr Roman Sprawski mgr Zofia Bieguszewska-Kochan mgr

Bardziej szczegółowo

http://rcin.org.pl Polska Ludowa, t. VII, 1968 Ż O Ł N IE R Z Y P O L S K IC H ZE S Z W A JC A R II

http://rcin.org.pl Polska Ludowa, t. VII, 1968 Ż O Ł N IE R Z Y P O L S K IC H ZE S Z W A JC A R II Polska Ludowa, t. VII, 1968 BRONISŁAW PASIERB R E P A T R IA C J A Ż O Ł N IE R Z Y P O L S K IC H ZE S Z W A JC A R II D z ie je p o lsk ie j e m ig ra c ji w o js k o w e j n a zach o d zie z czasów

Bardziej szczegółowo

1 0 2 / m S t a n d a r d w y m a g a ñ - e g z a m i n m i s t r z o w s k i dla zawodu R A D I E S T E T A Kod z klasyfikacji zawodów i sp e cjaln o ci dla p ot r ze b r yn ku p r acy Kod z klasyfikacji

Bardziej szczegółowo

OPORNIKI DEKADOWE Typ DR-16

OPORNIKI DEKADOWE Typ DR-16 N r karły katalogowej 28 224 i i t g j i i i i!! ;;vv:. :> ' /A- n m : Z! SWW-0941-623 ~ KTM 0941 623 wg tabeli «H i OPORNIKI DEKADOWE Typ DR-16 % % ZASTOSOWANIE O porniki dekadowe DB - 16 przeznaczone

Bardziej szczegółowo

Katedra Teorii Literatury Uniwersytetu Warszawskiego. Biuletyn Polonistyczny 8/22-23, 132-135

Katedra Teorii Literatury Uniwersytetu Warszawskiego. Biuletyn Polonistyczny 8/22-23, 132-135 Katedra Teorii Literatury Uniwersytetu Warszawskiego. Biuletyn Polonistyczny 8/22-23, 132-135 1965 - 132-12. KATEDRA TEORII LITERATURY UNIWERSYTETU WARSZAWSKIEGO (zob. BP, z e sz. 19 s. 86-89) A. Skład

Bardziej szczegółowo

7 4 / m S t a n d a r d w y m a g a ± û e g z a m i n m i s t r z o w s k i dla zawodu K U C H A R Z * * (dla absolwent¾w szk¾ ponadzasadniczych) K o d z k l a s y f i k a c j i z a w o d ¾ w i s p e c

Bardziej szczegółowo

OGRÓDEK SZKOLNY W NAUCE I WYCHOWANIU I

OGRÓDEK SZKOLNY W NAUCE I WYCHOWANIU I OGRÓDEK SZKOLNY W NAUCE I WYCHOWANIU I 28 OGRÓDEK SZKOLNY WYCHOWANIU I NAUCZANIU B 1 B L J 0 T E K A N A U C Z Y C I E L A S Z K O Ł Y P O W S Z E C H N E J Jak realizować now e program y szkolne. P o

Bardziej szczegółowo

P o l s k a j a k o k r a j a t a k ż e m y P o l a c y s t o i m y p r d s n s ą j a k i e j n i g d y n i e m i e l i ś m y i p e w n i e n i g d y m i e ć n i e b ę d e m y J a k o n o w i c o n k o

Bardziej szczegółowo

Technologia i Zastosowania Satelitarnych Systemów Lokalizacyjnych GPS, GLONASS, GALILEO Szkolenie połączone z praktycznymi demonstracjami i zajęciami na terenie polig onu g eodezyjneg o przeznaczone dla

Bardziej szczegółowo

6 0 / m S t a n d a r d w y m a g a ń - e g z a m i n m i s t r z o w s k i dla zawodu K R A W I E C Kod z klasyfikacji zawodów i sp e cjaln oś ci dla p ot r ze b r yn ku p r acy Kod z klasyfikacji zawodów

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PONOWNE USTALENIE PRAWA DO RENTY Z TYTUŁU NIEZDOLNOŚCI DO PRACY

WNIOSEK O PONOWNE USTALENIE PRAWA DO RENTY Z TYTUŁU NIEZDOLNOŚCI DO PRACY ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH ZUS Rp-1a WNIOSEK O PONOWNE USTALENIE PRAWA DO RENTY Z TYTUŁU NIEZDOLNOŚCI DO PRACY MIEJSCE ZŁOŻENIA PISMA 01. ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYC H - ODDZIAŁ / INSPEKTORAT w:

Bardziej szczegółowo

1 9 / c S t a n d a r d w y m a g a ń - e g z a m i n c z e l a d n i c z y dla zawodu M E C H A N I K P O J A Z D Ó W S A M O C H O D O W Y C H Kod z klasyfikacji zawodów i sp e cjaln oś ci dla p ot r

Bardziej szczegółowo

Rozdział 1. Nazwa i adres Zamawiającego Gdyński Ośrodek Sportu i Rekreacji jednostka budżetowa Rozdział 2.

Rozdział 1. Nazwa i adres Zamawiającego Gdyński Ośrodek Sportu i Rekreacji jednostka budżetowa Rozdział 2. Z n a k s p r a w y G O S I R D Z P I 2 7 1 03 3 2 0 1 4 S P E C Y F I K A C J A I S T O T N Y C H W A R U N K Ó W Z A M Ó W I E N I A f U d o s t p n i e n i e t e l e b i m ó w i n a g ł o n i e n i

Bardziej szczegółowo

P o m py C ie pła za s t o s o w a n ie w b u do w n ic t w ie e n e rg o o s zc z ę dn y m!

P o m py C ie pła za s t o s o w a n ie w b u do w n ic t w ie e n e rg o o s zc z ę dn y m! MAKING MODERN LIVING POSSIBLE Koronowo 19.11.2009 P o m py C ie pła za s t o s o w a n ie w b u do w n ic t w ie e n e rg o o s zc z ę dn y m! 1 DA N F O S S In w e s t y c je w P o ls c e Danfos s s p.

Bardziej szczegółowo

1 0 2 / c S t a n d a r d w y m a g a ń e g z a m i n c z e l a d n i c z y dla zawodu R A D I E S T E T A Kod z klasyfikacji zawodów i sp e cjaln oś ci dla p ot r ze b r yn ku p r acy Kod z klasyfikacji

Bardziej szczegółowo

UMOWA ZLECENIA. M inisterstw em Pracy i Polityki Społecznej w W arszaw ie przy ul. Now ogrodzkiej 1/3/5

UMOWA ZLECENIA. M inisterstw em Pracy i Polityki Społecznej w W arszaw ie przy ul. Now ogrodzkiej 1/3/5 UMOWA ZLECENIA Zawarta w dniu... w W arszawie pom iędzy: M inisterstw em Pracy i Polityki Społecznej w W arszaw ie przy ul. Now ogrodzkiej 1/3/5 reprezentow anym przez Panią Iwonę Zam ojską - D yrektora

Bardziej szczegółowo

Cezary Michalski, Larysa Głazyrina, Dorota Zarzeczna Wykorzystanie walorów turystycznych i rekreacyjnych gminy Olsztyn

Cezary Michalski, Larysa Głazyrina, Dorota Zarzeczna Wykorzystanie walorów turystycznych i rekreacyjnych gminy Olsztyn Cezary Michalski, Larysa Głazyrina, Dorota Zarzeczna Wykorzystanie walorów turystycznych i rekreacyjnych gminy Olsztyn Prace Naukowe Akademii im. Jana Długosza w Częstochowie. Kultura Fizyczna 7, 215-223

Bardziej szczegółowo

O F E R T A H o t e l Z A M E K R Y N * * * * T a m, g d z i e b łł k i t j e z i o r p r z e p l a t a s ił z s o c z y s t z i e l e n i t r a w, a r a d o s n e t r e l e p t a z m i a r o w y m s z

Bardziej szczegółowo

Dziennik Urzędowy. Województwa B iałostockiego. Uchwały rad. Porozumienia. Uchwała N r I I /10/94 Rady Gminy w Gródku. z dnia 8 lipca 1994 r.

Dziennik Urzędowy. Województwa B iałostockiego. Uchwały rad. Porozumienia. Uchwała N r I I /10/94 Rady Gminy w Gródku. z dnia 8 lipca 1994 r. Dziennik Urzędowy Województwa B iałostockiego Biały stok, dnia 25 sierpnia 1994 r. Nr 15 TREŚĆ; Poz. Uchwały rad 76 Nr 11/10/94 Rady Gminy w Gródku z dnia 8 lipca 1994 r. w sprawie zmian w miejscowym planie

Bardziej szczegółowo

2 3 / m S t a n d a r d w y m a g a ń e g z a m i n m i s t r z o w s k i dla zawodu L A K I E R N I K S A M O C H O D O W Y Kod z klasyfikacji zawodów i sp e cjaln oś ci dla p ot r ze b r yn ku p r acy

Bardziej szczegółowo

0 głowę bar. Bienertha.

0 głowę bar. Bienertha. A d r e s na telegram y: N a p r zó d, K r a k ó w. Taiafoa Nr 386. Konto czekowe Nr

Bardziej szczegółowo

2 7k 0 5k 2 0 1 5 S 1 0 0 P a s t w a c z ł o n k o w s k i e - Z a m ó w i e n i e p u b l i c z n e n a u s ł u g- i O g ł o s z e n i e o z a m ó w i e n i u - P r o c e d u r a o t w a r t a P o l

Bardziej szczegółowo

Rozdział 1. Nazwa i adres Zamawiającego Gdyńskie Centrum Sportu jednostka budżetowa Rozdział 2. Informacja o trybie i stosowaniu przepisów

Rozdział 1. Nazwa i adres Zamawiającego Gdyńskie Centrum Sportu jednostka budżetowa Rozdział 2. Informacja o trybie i stosowaniu przepisów Z n a k s p r a w y G C S D Z P I 2 7 1 07 2 0 1 5 S P E C Y F I K A C J A I S T O T N Y C H W A R U N K Ó W Z A M Ó W I E N I A f U s ł u g i s p r z» t a n i a o b i e k t Gó w d y s k i e g o C e n

Bardziej szczegółowo

1 / m S t a n d a r d w y m a g a ń - e g z a m i n m i s t r z o w s k i dla zawodu B L A C H A R Z Kod z klasyfikacji zawodów i sp e cjaln oś ci dla p ot r ze b r yn ku p r acy Kod z klasyfikacji zawodów

Bardziej szczegółowo

Adam Chrupczalski PODSTAW Y MATEMATYKI DLA KANDYDATÓW ZE W SCH ODU NA STU DIA PEDAGOGICZNE

Adam Chrupczalski PODSTAW Y MATEMATYKI DLA KANDYDATÓW ZE W SCH ODU NA STU DIA PEDAGOGICZNE Adam Chrupczalski PODSTAW Y MATEMATYKI DLA KANDYDATÓW ZE W SCH ODU NA STU DIA PEDAGOGICZNE C o raz liczniejsza grupa Polaków ze W schodu kształcona na rocznych kursach w C entrum Języka i K ultury Polskiej

Bardziej szczegółowo

1 8 / m S t a n d a r d w y m a g a ń e g z a m i n m i s t r z o w s k i dla zawodu M E C H A N I K - O P E R A T O R P O J A Z D Ó W I M A S Z Y N R O L N I C Z Y C H K o d z k l a s y f i k a c j i

Bardziej szczegółowo

Korekcja w ad postawy

Korekcja w ad postawy Korekcja w ad postawy MARIA KUTZNER-KOZIŃSKA Korekcja wad postawy W YDAW NICTW A SZKOLNE I PEDAGOGICZNE ! SPIS TREŚCI W P R O W A D Z E N IE... 9 R ozw ój postaw y w toku o n to g e n e z y... 11 Część

Bardziej szczegółowo

(12) OPIS PATENTOWY (19) PL (11) 155520

(12) OPIS PATENTOWY (19) PL (11) 155520 RZECZPOSPOLITA POLSKA (12) OPIS PATENTOWY (19) PL (11) 155520 (13) B1 U rz ą d P a te n to w y R zeczyposp o litej P o lsk iej (21)Numer zgłoszenia: 272665 (22) Data zgłoszenia: 24.05.1988 (51) IntCl5:

Bardziej szczegółowo

1 0 0 / m S t a n d a r d w y m a g a ń - e g z a m i n m i s t r z o w s k i dla zawodu K O S M E T Y C Z K A * * (dla absolwentów szkół ponadzasadniczych) Kod z klasyfikacji zawodów i sp e cjaln oś ci

Bardziej szczegółowo

P o s eł i s e n a to r o w ie b ro n ią m u z e u m

P o s eł i s e n a to r o w ie b ro n ią m u z e u m 977023929440228 7 7 0 2 3 9 " 2 9 4 4 0 2 P o s eł i s e n a to r o w ie b ro n ią m u z e u m ZYCIE BYTOMSKIE K ie d y d o M i e c h o w i e p o j e d z i e m y t r a m w a j e m Czytaj str. 3 Ukazuje

Bardziej szczegółowo

S.A RAPORT ROCZNY Za 2013 rok

S.A RAPORT ROCZNY Za 2013 rok O P E R A T O R T E L E K O M U N I K A C Y J N Y R A P O R T R O C Z N Y Z A 2 0 1 3 R O K Y u r e c o S. A. z s i e d z i b t w O l e ~ n i c y O l e ~ n i c a, 6 m a j a 2 0 14 r. S p i s t r e ~ c

Bardziej szczegółowo

8 6 / m S t a n d a r d w y m a g a ń e g z a m i n m i s t r z o w s k i dla zawodu E L E K T R Y K K o d z k l a s y f i k a c j i z a w o d ó w i s p e c j a l n o ś c i d l a p o t r z e b r y n k

Bardziej szczegółowo

Rozdział 1. Nazwa i adres Zamawiającego Gdyńskie Centrum Sportu jednostka budżetowa w Gdyni Rozdział 2. Informacja o trybie i stosowaniu przepisów

Rozdział 1. Nazwa i adres Zamawiającego Gdyńskie Centrum Sportu jednostka budżetowa w Gdyni Rozdział 2. Informacja o trybie i stosowaniu przepisów Z n a k s p r a w y G C S D Z P I 2 7 1 0 2 8 2 0 1 5 S P E C Y F I K A C J A I S T O T N Y C H W A R U N K Ó W Z A M Ó W I E N I A f W y k o n a n i e ro b ó t b u d o w l a n y c h w b u d y n k u H

Bardziej szczegółowo

SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA

SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA Z a m a w i a j» c y G D Y S K I O R O D E K S P O R T U I R E K R E A C J I J E D N O S T K A B U D E T O W A 8 1 5 3 8 G d y n i a, u l O l i m p i j s k a 5k 9 Z n a k s p r a w y G O S I R D Z P I

Bardziej szczegółowo

BILANS. Jerzy T. Skrzypek

BILANS. Jerzy T. Skrzypek BILANS Jerzy T. Skrzypek 1 Charakterystyka elementów balansu 2 Uwaga: wszystkie pozycje bilansu wyrażane są w ujęciu wartościowym a nie ilościowym. Zawartość prezentacji Aktywa Majątek przedsiębiorstwa

Bardziej szczegółowo

T E C H N O L O G IE U Z D A T N IA N IA W O D Y. O d tle n ia n ie w o d y m e to d. ą k a ta lity c z n ą

T E C H N O L O G IE U Z D A T N IA N IA W O D Y. O d tle n ia n ie w o d y m e to d. ą k a ta lity c z n ą O d tle n ia n ie w o d y m e to d ą k a ta lity c z n ą P r z e d m io t p r e z e n ta c ji: O d tle n ia n ie k a ta lity c z n e w o d y n a b a z ie d o św ia d c z e ń fir m y L A N X E S S (d.b

Bardziej szczegółowo

Rozdział 1. Nazwa i adres Zamawiającego Gdyńskie Centrum Sportu jednostka budżetowa w Gdyni Rozdział 2. Informacja o trybie i stosowaniu przepisów

Rozdział 1. Nazwa i adres Zamawiającego Gdyńskie Centrum Sportu jednostka budżetowa w Gdyni Rozdział 2. Informacja o trybie i stosowaniu przepisów Z n a k s p r a w y G C S D Z P I 2 7 1 03 7 2 0 1 5 S P E C Y F I K A C J A I S T O T N Y C H W A R U N K Ó W Z A M Ó W I E N I A W y k o n a n i e r e m o n t u n a o b i e k c i e s p o r t o w y mp

Bardziej szczegółowo

8 7 / m S t a n d a r d w y m a g a ń e g z a m i n m i s t r z o w s k i dla zawodu M O N T E R I N S T A L A C J I G A Z O W Y C H K o d z k l a s y f i k a c j i z a w o d ó w i s p e c j a l n o ś

Bardziej szczegółowo

Agnieszka Ogonowska Gry intertekstualne na tekście filmowym : opis mechanizmów

Agnieszka Ogonowska Gry intertekstualne na tekście filmowym : opis mechanizmów Agnieszka Ogonowska Gry intertekstualne na tekście filmowym : opis mechanizmów Annales Universitatis Paedagogicae Cracoviensis. Studia Historicolitteraria 4, 229-241 2004 Annales Academiae Paedagogicae

Bardziej szczegółowo

1 Wynagrodzenie Wykonawcy zostanie podzielone na równe raty płatne cykliczne za okresy 2 tygodniowe w. okresie obowiązywania umowy.

1 Wynagrodzenie Wykonawcy zostanie podzielone na równe raty płatne cykliczne za okresy 2 tygodniowe w. okresie obowiązywania umowy. W Z Ó R U M O W Y N r :: k J Bk 2 0 1 5 Z a ł» c z n i k n r 4 A z a w a r t a w G d y n i d n i a :::::: 2 0 1 5 r o k u p o m i d z y G d y s k i m C e n t r u m S p o r t u j e d n o s t k» b u d e

Bardziej szczegółowo

Rozdział 1. Nazwa i adres Zamawiającego Gdyński Ośrodek Sportu i Rekreacji jednostka budżetowa Rozdział 2.

Rozdział 1. Nazwa i adres Zamawiającego Gdyński Ośrodek Sportu i Rekreacji jednostka budżetowa Rozdział 2. Z n a k s p r a w y G O S I R D Z P I 2 7 1 0 2 32 0 1 4 S P E C Y F I K A C J A I S T O T N Y C H W A R U N K Ó W Z A M Ó W I E N I A f O b s ł u g a o p e r a t o r s k a u r a w i s a m o j e z d n

Bardziej szczegółowo

Grażyna Kryszczuk Problemy tłumaczenia maszynowego. Teksty : teoria literatury, krytyka, interpretacja nr 6 (24), 151-154

Grażyna Kryszczuk Problemy tłumaczenia maszynowego. Teksty : teoria literatury, krytyka, interpretacja nr 6 (24), 151-154 Grażyna Kryszczuk Problemy tłumaczenia maszynowego Teksty : teoria literatury, krytyka, interpretacja nr 6 (24), 151-154 1975 R O Z T R Z Ą SA N IA I ROZBIORY domego operow ania nim. W prawdzie tłum aczenie

Bardziej szczegółowo

za okres od początku roku do dnia 31 grudnia roku 2013 SYM BOLE

za okres od początku roku do dnia 31 grudnia roku 2013 SYM BOLE M IN ISTER STW O FINANSÓW, ul. Św iętokrzyska 12, 00-916 W arszaw a Nazwa I adres jednostki sprawozdawczej Rb-27S ROCZNE SPRAWOZDANIE Urząd Gminy Sawin Z W YKONANIA PLANU DOCHODÓW BUDŻETOWYCH JEDNOSTKI

Bardziej szczegółowo

I 3 + d l a : B E, C H, C Y, C Z, ES, F R, G B, G R, I E, I T, L T, L U V, P T, S K, S I

I 3 + d l a : B E, C H, C Y, C Z, ES, F R, G B, G R, I E, I T, L T, L U V, P T, S K, S I M G 6 6 5 v 1. 2 0 1 5 G R I L L G A Z O W Y T R Ó J P A L N I K O W Y M G 6 6 5 I N S T R U K C J A U 7 Y T K O W A N I A I B E Z P I E C Z E Ń S T W A S z a n o w n i P a s t w o, D z i ę k u j e m y

Bardziej szczegółowo

Dziennik Urzędowy. Województwa Białostockiego. Białystok, dnia 20 maja 1994 r. Nr 8. Por ozumienie. Uchwały

Dziennik Urzędowy. Województwa Białostockiego. Białystok, dnia 20 maja 1994 r. Nr 8. Por ozumienie. Uchwały Dziennik Urzędowy Województwa Białostockiego Białystok, dnia 20 maja 1994 r. Nr 8 T R E Ś Ć : P o z.: Uchwały 38 Nr XXX/264/94 Rady Miejskiej w Wasilkowie z dnia 24 marca 1994 r. w sprawie zmian w miejscowym

Bardziej szczegółowo

T.S. Gałkowski Sympozjum na temat zaburzeń mowy i słuchu zorganizowane przez Wydział Filozofii Chrześcijańskiej A.T.K. w dniu 21 lutego 1969 r.

T.S. Gałkowski Sympozjum na temat zaburzeń mowy i słuchu zorganizowane przez Wydział Filozofii Chrześcijańskiej A.T.K. w dniu 21 lutego 1969 r. T.S. Gałkowski Sympozjum na temat zaburzeń mowy i słuchu zorganizowane przez Wydział Filozofii Chrześcijańskiej A.T.K. w dniu 21 lutego 1969 r. Studia Philosophiae Christianae 6/2, 290-293 1970 290 M A

Bardziej szczegółowo

BIULETYN. liii. R o k X IV - 1 9 7 5. M g n

BIULETYN. liii. R o k X IV - 1 9 7 5. M g n BIULETYN M g n liii R o k X IV - 1 9 7 5 - KOLEGIUM REDAKCYJNE R edaktor Naczelny: S ekretarz Redakcji: Redaktorzy działowi: Członkowie: m g r Roman Spraw ski m g r Zofia Bieguszew ska-k ochan m gr Bolesław

Bardziej szczegółowo

Rozdział 1. Nazwa i adres Zamawiającego Gdyński Ośrodek Sportu i Rekreacji jednostka budżetowa Rozdział 2.

Rozdział 1. Nazwa i adres Zamawiającego Gdyński Ośrodek Sportu i Rekreacji jednostka budżetowa Rozdział 2. Z n a k s p r a w y G O S I R D Z P I 2 7 1 0 3 12 0 1 4 S P E C Y F I K A C J A I S T O T N Y C H W A R U N K Ó W Z A M Ó W I E N I A f O b s ł u g a o p e r a t o r s k aw r a z z d o s t a w» s p r

Bardziej szczegółowo

z d n i a 2 3. 0 4.2 0 1 5 r.

z d n i a 2 3. 0 4.2 0 1 5 r. C h o r ą g i e w D o l n o l ą s k a Z H P I. P o s t a n o w i e n i a p o c z ą t k o w e U c h w a ł a n r 1 5 / I X / 2 0 1 5 K o m e n d y C h o r ą g w i D o l n o l ą s k i e j Z H P z d n i a

Bardziej szczegółowo

REKLAMA > ZYCIE BYTOMSKIE 10.10.2011 41 (2832)

REKLAMA > ZYCIE BYTOMSKIE 10.10.2011 41 (2832) 977023929410541 REKLAMA > STRO NA 2 Ścinki powyborcze studio florystyczne stokrotka Nowy prezes BSM: Będę ciął koszty ul. m a te jk i 1 8 b, b y t o m tel. 3 2 / 3 8 6 2 2 2 2 9 77023 9"2941 w w w.sto

Bardziej szczegółowo

STATUT. Wojskowej Specjalistycznej Przychodni Lekarskiej w Rzeszowie. Samodzielnego Publicznego Z akładu O pieki Zdrowotnej

STATUT. Wojskowej Specjalistycznej Przychodni Lekarskiej w Rzeszowie. Samodzielnego Publicznego Z akładu O pieki Zdrowotnej STATUT Wojskowej Specjalistycznej Przychodni Lekarskiej w Rzeszowie Samodzielnego Publicznego Z akładu O pieki Zdrowotnej ROZDZIAL I Postanow ienia ogólne 1 1. W ojskow a Specjalistyczna Przychodnia L

Bardziej szczegółowo

Opakowania na materiały niebezpieczne

Opakowania na materiały niebezpieczne Założyciel firmy Georg Utz 1916 1988 Opakowania na materiały 208 GGVS Opakowania na materiały 209 Opakowania na materiały Cer ty fi ko wa ne po jem ni ki Utz jest pro du cen tem sze ro kiej ga my opa ko

Bardziej szczegółowo

Zawód: złotnik-j u b il e r I Etap teoretyczny (część pisemna i ustna) egzaminu obejmuje: Z a kr e s w ia d om oś c i i u m ie j ę tnoś c i w ła ś c i

Zawód: złotnik-j u b il e r I Etap teoretyczny (część pisemna i ustna) egzaminu obejmuje: Z a kr e s w ia d om oś c i i u m ie j ę tnoś c i w ła ś c i 1 5 / m S t a n d a r d w y m a g a ń e g z a m i n m i s t r z o w s k i Z Ł O dla zawodu T N I K -J U B I L E R K o d z k l a s y f i k a c j i z a w o d ó w i s p e c j a l n o ś c i d l a p o t r z

Bardziej szczegółowo

[ m ] > 0, 1. K l a s y f i k a c j a G 3, E 2, S 1, V 1, W 2, A 0, C 0. S t r o n a 1 z 1 7

[ m ] > 0, 1. K l a s y f i k a c j a G 3, E 2, S 1, V 1, W 2, A 0, C 0. S t r o n a 1 z 1 7 F O R M U L A R Z S P E C Y F I K A C J I C E N O W E J " D o s t a w a m a t e r i a ł ó w b u d o w l a n y c h n a p o t r z e b y G d y s k i e g o C e n t r u m S p ot ru " L p N A Z W A A R T Y K

Bardziej szczegółowo

CENA 25 GR. R O K III T Y G O D N IK N r 28 P R E M IA Z A Z W Y C IĘ S T W O

CENA 25 GR. R O K III T Y G O D N IK N r 28 P R E M IA Z A Z W Y C IĘ S T W O CENA 25 GR R O K III T Y G O D N IK N r 28 P R E M IA Z A Z W Y C IĘ S T W O - M IĘ D Z Y S Z K O L N E Z E S P O Ł Y S P O R T O W E W IM B L E D O N Z T R Z E C H S Z L A K Ó W W O D N Y C H N A STRAŻY

Bardziej szczegółowo

Parafia Rokitnica. Kalendarz

Parafia Rokitnica. Kalendarz Parafia Rokitnica Kalendarz 2012 KOŚCIÓŁ PARAFIALNY P.W. NAJŚW. SERCA PANA JEZUSA W ZABRZU ROKITNICY Wj eż d ż a ją c d o Ro k i t n i c y, z w ł a s z c z a d r o g a m i o d s t r o n y Mi e ch o w i

Bardziej szczegółowo

Zawód: s t o l a r z I. Etap teoretyczny (część pisemna i ustna) egzaminu obejmuje: r e s m o ś c i i u m i e j ę t n o ś c i c i c h k i f i k j i m

Zawód: s t o l a r z I. Etap teoretyczny (część pisemna i ustna) egzaminu obejmuje: r e s m o ś c i i u m i e j ę t n o ś c i c i c h k i f i k j i m 4 3 / m S t a n d a r d w y m a g a ń - e g z a m i n m i s t r z o w s k i dla zawodu S T O L A R Z Kod z klasyfikacji zawodów i sp e cjaln oś ci dla p ot r ze b r yn ku p r acy Kod z klasyfikacji zawodów

Bardziej szczegółowo

9 6 6 0, 4 m 2 ), S t r o n a 1 z 1 1

9 6 6 0, 4 m 2 ), S t r o n a 1 z 1 1 O p i s p r z e d m i o t u z a m ó w i e n i a - z a k r e s c z y n n o c i f U s ł u g i s p r z» t a n i a o b i e k t ó w G d y s k i e g o O r o d k a S p o r t u i R e ks r e a c j i I S t a d i

Bardziej szczegółowo

N A J N O W S Z E D Z I E J E P O L S K I, 1939 1945, T. V I

N A J N O W S Z E D Z I E J E P O L S K I, 1939 1945, T. V I N A J N O W S Z E D Z I E J E P O L S K I, 1939 1945, T. V I EUGENIUSZ DU RA C ZYŃ SK I W S P R A W IE U S U N IĘ C IA P O L S K IC H S O C JA L IS T Ó W Z P O L IT Y C Z N E G O K O M IT E T U P O R O

Bardziej szczegółowo

9 7 / m S t a n d a r d w y m a g a ń - e g z a m i n m i s t r z o w s k i dla zawodu F O T O G R A F Kod z klasyfikacji zawodów i sp e cjaln oś ci dla p ot r ze b r yn ku p r acy Kod z klasyfikacji zawodów

Bardziej szczegółowo

A C T A U N I V E R S I T A T I S L O D Z I E N S I S FOLIA OECONOMICA 92, 1989. Bożena M ikołajczyk*, Włodzimierz Mielczarek*

A C T A U N I V E R S I T A T I S L O D Z I E N S I S FOLIA OECONOMICA 92, 1989. Bożena M ikołajczyk*, Włodzimierz Mielczarek* A C T A U N I V E R S I T A T I S L O D Z I E N S I S FOLIA OECONOMICA 92, 1989 Bożena M ikołajczyk*, Włodzimierz Mielczarek* ŹRÓDŁA GROMADZENIA ŚROOKÓW PIENIĘŻNYCH NA WKŁAD MIESZKANIOWY W LATACH 1970-1986

Bardziej szczegółowo

I.1.1. Higienistka stomatologiczna 322[03]

I.1.1. Higienistka stomatologiczna 322[03] I.1.1. Higienistka stomatologiczna 322[03] Do egzaminu zostało zgłoszonych: 240 Przystąpiło łącznie:235 przystąpiło: 235 przystąpiło: 235 ETAP PISEMNY ETAP PRAKTYCZNY zdało: 234 (99,6%) zdało: 212 (90,2%)

Bardziej szczegółowo

u P o d n o s z e n i e e f e k t y w n o śc i e k o n o m i c z n e j f u n k c j o n o w a n i a a d m i n i s t ra c j i pu - b li c z n e j w y m

u P o d n o s z e n i e e f e k t y w n o śc i e k o n o m i c z n e j f u n k c j o n o w a n i a a d m i n i s t ra c j i pu - b li c z n e j w y m W Załącznik do Uchwały nr XXX/244/01 R ady M ie j s kie j w N ałę czowie z dnia 28 g ru dnia 2001 r. Strategia rozwoju gminy miejskiej Nałęczów Opracowanie: dr Waldemar A. Gorzym-Wi lk ow s k i dr An drzej

Bardziej szczegółowo

BIULETYN TECHNICZNO- INFORMACYJNY

BIULETYN TECHNICZNO- INFORMACYJNY BIULETYN TECHNICZNO- INFORMACYJNY W. Św id e r, L. Żych oń J. S m o liń sk i K. F rą c z k o w s k i K. Gwóźdź L. W o la ń sk i P ro g ra m ro zw oju system ó w i u rząd zeń in fo r m a tyk i w' la ta

Bardziej szczegółowo

Gdyńskim Ośrodkiem Sportu i Rekreacji jednostką budżetową Zamawiającym Wykonawcą

Gdyńskim Ośrodkiem Sportu i Rekreacji jednostką budżetową Zamawiającym Wykonawcą W Z Ó R U M O W Y n r 1 4 k J Bk 2 0 Z a ł» c z n i k n r 5 z a w a r t a w G d y n i w d n i u 1 4 ro ku p o m i 2 0d z y G d y s k i m O r o d k i e m S p o r t u i R e k r e a c j ei d n o s t k» b

Bardziej szczegółowo

0 ( 1 ) Q = Q T W + Q W + Q P C + Q P R + Q K T + Q G K + Q D M =

0 ( 1 ) Q = Q T W + Q W + Q P C + Q P R + Q K T + Q G K + Q D M = M O D E L O W A N I E I N Y N I E R S K I E n r 4 7, I S S N 1 8 9 6-7 7 1 X O P T Y M A L I Z A C J A K O N S T R U K C J I F O R M Y W T R Y S K O W E J P O D K Ą T E M E F E K T Y W N O C I C H O D

Bardziej szczegółowo

IRENA CELEJOWA. ŻYWiENiE. w SI AORCIE U PZWL

IRENA CELEJOWA. ŻYWiENiE. w SI AORCIE U PZWL IRENA CELEJOWA ŻYWiENiE w SI AORCIE U PZWL prof. nadzw. dr hab. IRENA C E LEJ OWA w S P «;l^ C IE & PZWL W s t ę p... 9 I. CZĘŚĆ O G Ó L N A... 11 1. Potrzeby energetyczne sp o r to w c ó w... 13 1.1.

Bardziej szczegółowo

Gazeta Jarocińska. Zabić festiwal? Dziś w numerze: Kwiaty legenda jarocińskiego rocka s.11

Gazeta Jarocińska. Zabić festiwal? Dziś w numerze: Kwiaty legenda jarocińskiego rocka s.11 Gazeta Jarocińska TYGODNIK ZIEMI JAROCIŃSKIEJ ------ ------- ' -------............... ------------ ------------------- ----- --------------------- --- NUMER 33 (203) V Jarocin, 19 sierpnia 1994 r. > "

Bardziej szczegółowo

Dypi. inż. Tadeusz Marcinkiewicz FINKEŁ, BRATTER BACH LW Ó W, SŁO NECZNA 4 9, TEL. 2 3 5-8 9 T E O D O R T O R E N T Z W K ĘT A C H.

Dypi. inż. Tadeusz Marcinkiewicz FINKEŁ, BRATTER BACH LW Ó W, SŁO NECZNA 4 9, TEL. 2 3 5-8 9 T E O D O R T O R E N T Z W K ĘT A C H. A N T O N I L I P O W S K I W K ĘT A C H. wyrób kafli i cegieł s z a m o t o w y c h poleca: w najlepszych gatunkach piece kaflowe, pokojowe i kuchenne z gliny szamotowej w różnych kolorach i deseniach

Bardziej szczegółowo

Sz. W. Ślaga "Metodołogiczeskije problemy jestestwiennonaucznogo eksperimenta", P.E. Siwokon, "Izdatelstwo Moskowskogo Uniwersiteta" 1968 : [recenzja]

Sz. W. Ślaga Metodołogiczeskije problemy jestestwiennonaucznogo eksperimenta, P.E. Siwokon, Izdatelstwo Moskowskogo Uniwersiteta 1968 : [recenzja] Sz. W. Ślaga "Metodołogiczeskije problemy jestestwiennonaucznogo eksperimenta", P.E. Siwokon, "Izdatelstwo Moskowskogo Uniwersiteta" 1968 : [recenzja] Studia Philosophiae Christianae 5/2, 231-235 1969

Bardziej szczegółowo

Palestra 9/12(96), 69-73

Palestra 9/12(96), 69-73 Władysław Chojnowski O działach uczynionych przez wstępnego (art. 1075-1080 k.n.) i jego skutkach na wypadek śmierci wstępnego - po wejściu w życie prawa spadkowego i kodeksu cywilnego Palestra 9/12(96),

Bardziej szczegółowo

Rozdział 1. Nazwa i adres Zamawiającego Gdyński Ośrodek Sportu i Rekreacji jednostka budżetowa Rozdział 2.

Rozdział 1. Nazwa i adres Zamawiającego Gdyński Ośrodek Sportu i Rekreacji jednostka budżetowa Rozdział 2. Z n a k s p r a w y G O S I R D Z P I 2 70 1 3 7 2 0 1 4 S P E C Y F I K A C J A I S T O T N Y C H W A R U N K Ó W Z A M Ó W I E N I A f U d o s t p n i e n i e w r a z z r o z s t a w i e n i e m o g

Bardziej szczegółowo

Palestra 4/2(26), 47-50

Palestra 4/2(26), 47-50 Stanisław Cichosz I. Zniesienie współwłasności, dział spadku i ustanowienie odrębnej własności lokali, gdy współwłaścicielem nieruchomości jest cudzoziemiec lub cudzoziemiec dewizowy ; II. Stosowanie przepisów

Bardziej szczegółowo

MAREK SUTERSKE EDWARD PRZYMUSZAŁA R Z E Ź B IA R Z Z IE M I W O L S Z T Y H S K IE J

MAREK SUTERSKE EDWARD PRZYMUSZAŁA R Z E Ź B IA R Z Z IE M I W O L S Z T Y H S K IE J MAREK SUTERSKE EDWARD PRZYMUSZAŁA R Z E Ź B IA R Z Z IE M I W O L S Z T Y H S K IE J ^Zanieś 'Stalinie/ i tym ui&zystkim/, ktazyza izeźły/ a tłusty/ pa&ud/zily/ do/ zadumy/1 tejleksfa/. O p ra c o w a

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN ORGANIZACJI, TRYB PRACY I ZAKRES OBOWIĄZKÓW CZŁONKÓW KOMISJI PRZETARGOWEJ PROWADZĄCEJ POSTĘPOWANIE O UDZIELENIE ZAMÓWIENIA PUBLICZNEGO.

REGULAMIN ORGANIZACJI, TRYB PRACY I ZAKRES OBOWIĄZKÓW CZŁONKÓW KOMISJI PRZETARGOWEJ PROWADZĄCEJ POSTĘPOWANIE O UDZIELENIE ZAMÓWIENIA PUBLICZNEGO. Załącznik Nr 2 do Zarządzenia Dyrektora OPS Nr 13/2014 z dnia 02 czerwca 2014 r. REGULAMIN ORGANIZACJI, TRYB PRACY I ZAKRES OBOWIĄZKÓW CZŁONKÓW KOMISJI PRZETARGOWEJ PROWADZĄCEJ POSTĘPOWANIE O UDZIELENIE

Bardziej szczegółowo

Krzysztof Spodaryk Patologia. narządu mchu. Wydawnictwo Lekarskie PZWL

Krzysztof Spodaryk Patologia. narządu mchu. Wydawnictwo Lekarskie PZWL Krzysztof Spodaryk Patologia narządu mchu Wydawnictwo Lekarskie PZWL Prof. dr hab. med. Krzysztof Spodaryk Patologia narządu ruchu Warszawa Wydawnictwo Lekarskie PZWL Spis treści Układ szkieletow y...

Bardziej szczegółowo

RZECZNIK PRAW OBYWATELSKICH. W niosek. R zecznika Praw O byw atelskich

RZECZNIK PRAW OBYWATELSKICH. W niosek. R zecznika Praw O byw atelskich RZECZNIK PRAW OBYWATELSKICH Irena Lipowicz ^ Warszawa. 4 2 J ( * 2 0 4 H 1V.5150.4.2014.ST Trybunał Konstytucyjny Warszawa W niosek R zecznika Praw O byw atelskich Na podstaw ie art. 191 ust. 1 pkt 1 Konstytucji

Bardziej szczegółowo

BIULETYN INFORMACYJNY

BIULETYN INFORMACYJNY P O L S K A A K A D E M I A N A U K I N S T Y T U T G E O G R A F I I I P R Z E S T R Z E N N E G O Z A G O S P O D A R O W A N I A ZESPÓL KOORDYNACYJNY PRODLEMU MIĘDZYRESORTOWEGO PODSTAW Y PRZESTRZENNEGO

Bardziej szczegółowo

PRZEGLĄD KUPIECKI ORGAN ZW IĄZKU STOW ARZYSZEŃ KUPIECKICH MAŁOPOLSKI ZACHODNIEJ

PRZEGLĄD KUPIECKI ORGAN ZW IĄZKU STOW ARZYSZEŃ KUPIECKICH MAŁOPOLSKI ZACHODNIEJ ... 4 Wychodzi raz w tygodniu. Porto opłacone ryczałtem. ROK IV. K raków, d n ia 16 p a ź d z ie rn ik a 191 N r. 1 PRZEGLĄD KUPIECKI ORGAN ZW IĄZKU STOW ARZYSZEŃ KUPIECKICH MAŁOPOLSKI ZACHODNIEJ C ena

Bardziej szczegółowo

KATEDRA CHIRURGII STOMATOLOGICZNEJ I SZCZĘKOWO- TWARZOWEJ ZAKŁAD CHIRURGII STOMATOLOGICZNEJ

KATEDRA CHIRURGII STOMATOLOGICZNEJ I SZCZĘKOWO- TWARZOWEJ ZAKŁAD CHIRURGII STOMATOLOGICZNEJ DLA STUDENTÓW III ROKU ODDZIAŁU STOMATOLOGII SEMESTR VI (LETNI) 1. Zapoznanie z organizacją Katedry, w szczególności z organizacją Zakładu Chirurgii Stomatologicznej. Powiązania chirurgii stomatologicznej

Bardziej szczegółowo

I V. N a d z ó r... 6

I V. N a d z ó r... 6 C h o r ą g i e w D o l n o l ą s k a Z H P Z a ł ą c z n i k 1 d o U c h w a ł y n r 2 2. / I X / 2 0 1 5 K o m e n d y C h o r ą g w i D o l n o 6 l ą s k i e j Z H P z d n i a 0 8. 0 62. 0 1 5 r. P

Bardziej szczegółowo

Zanim zapytasz prawnika

Zanim zapytasz prawnika 2 Zanim zapytasz prawnika 1 Zanim zapytasz prawnika Poradnik dla Klientów Biur Porad Prawnych i Informacji Obywatelskiej Pod redakcją Grzegorza Ilnickiego Fundacja Familijny Poznań Poznań 2012 3 N i n

Bardziej szczegółowo

Herbert Frisch, Jacąues Roex. Terapia manualna. Poradnik wykonywania ćwiczeń

Herbert Frisch, Jacąues Roex. Terapia manualna. Poradnik wykonywania ćwiczeń Herbert Frisch, Jacąues Roex Terapia manualna Poradnik wykonywania ćwiczeń Herbert Frisch, Jaeques Roex Terapia manualna Poradnik wykonywania ćwiczeń Tłumaczenie z języka niemieckiego: prof. dr hab. med.

Bardziej szczegółowo

KATALOG EKO-BORD * P r o d u k tó w. system

KATALOG EKO-BORD * P r o d u k tó w. system KATALOG P r o d u k tó w EKO-BORD * system E K O -B O R D y p o z w a la ją n a s w o b o d n e k s z ta łto w a n ie n ie p r o s to lin ijn y c h b r z e g ó w n a w ie r z c h n i, tw o r z q c n ie

Bardziej szczegółowo

G d y n i a W y k o n a n i e p r a c p i e l g n a c y j- n o r e n o w a c y j n y c h n a o b i e k t a c h s p o r t o w y c h G C S o r a z d o s t a w a n a s i o n t r a w, n a w o z u i w i r u

Bardziej szczegółowo

ę M o t o c y k l e n a T o r z e F S O 2 8 i 2 9 k w i e t n i a 2 0 0 7 r. n a t o r z e j a z d p r ó b n y c h F S O w W a r s z a w i e p r z y u l. J a g i e l l o ń s k i e j 6 9 s h o w m o t o

Bardziej szczegółowo

REJONIZACJA SŁUŻBY ZDROWIA A DOSTĘPNOŚĆ USŁUG MEDYCZNYCH

REJONIZACJA SŁUŻBY ZDROWIA A DOSTĘPNOŚĆ USŁUG MEDYCZNYCH UNIWERSYTET WARSZAWSKI WYDZIAŁ GEOGRAFII I STUDIÓW REGIONALNYCH INSTYTUT GOSPODARKI PRZESTRZENNEJ ROZWÓJ REGIONALNY ROZWÓJ LOKALNY SAMORZĄD TERYTORIALNY 15 Mirosław Grochowski REJONIZACJA SŁUŻBY ZDROWIA

Bardziej szczegółowo

Zawód: z d u n I. Etap teoretyczny (część pisemna i ustna) egzaminu obejmuje: Z a k r e s w i a d o m o ś c i i u m i e j ę t n o ś c i w ł a ś c i w

Zawód: z d u n I. Etap teoretyczny (część pisemna i ustna) egzaminu obejmuje: Z a k r e s w i a d o m o ś c i i u m i e j ę t n o ś c i w ł a ś c i w 9 4 / m S t a n d a r d w y m a g a ń e g z a m i n m i s t r z o w s k i dla zawodu Z D U N Kod z klasyfikacji zawodów i sp e cjaln oś ci dla p ot r ze b r yn ku p r acy Kod z klasyfikacji zawodów szkoln

Bardziej szczegółowo

Angelika Spychalska "Psychologia dążeń ludzkich", K. Obuchowski, Warszawa 1966 : [recenzja] Studia Philosophiae Christianae 3/2, 345-350

Angelika Spychalska Psychologia dążeń ludzkich, K. Obuchowski, Warszawa 1966 : [recenzja] Studia Philosophiae Christianae 3/2, 345-350 Angelika Spychalska "Psychologia dążeń ludzkich", K. Obuchowski, Warszawa 1966 : [recenzja] Studia Philosophiae Christianae 3/2, 345-350 1967 Studia P hilosophiae C hristianae ATK 2/1967 Z ZAGADNIEŃ PSYCHOLOGII

Bardziej szczegółowo

r = ψ x ( 5 ) = x ψ ( 6 ) dn = q(x)dx ( 7 ) dt = μdn = μq(x)dx ( 8 ) M = M ( 1 )

r = ψ x ( 5 ) = x ψ ( 6 ) dn = q(x)dx ( 7 ) dt = μdn = μq(x)dx ( 8 ) M = M ( 1 ) M O D E L O W A N I E I N Y N I E R S K I E n r 4 7, I S S N 1 8 9 6-7 7 1 X O K R E L E N I E O S I O B R O T U M A Y C H R O B O T W G Ą S I E N I C O W Y C H D L A P O T R Z E B O P I S U M O D E L

Bardziej szczegółowo

Krystyna Ziołkowska Prawne podstawy nabycia prawa do renty rodzinnej na tle orzecznictwa sądowego. Studia Prawnoustrojowe nr 24, 183-191

Krystyna Ziołkowska Prawne podstawy nabycia prawa do renty rodzinnej na tle orzecznictwa sądowego. Studia Prawnoustrojowe nr 24, 183-191 Krystyna Ziołkowska Prawne podstawy nabycia prawa do renty rodzinnej na tle orzecznictwa sądowego Studia Prawnoustrojowe nr 24, 183-191 2014 UWM S tu d ia P raw n o u stro jo w e 24 2014 K rystyna Ziółkow

Bardziej szczegółowo

I./2. Dokumenty ( sensu stricto) dotyczące relatora ---- I./3. Inne materiały dokumentacyjne dotyczące relatora

I./2. Dokumenty ( sensu stricto) dotyczące relatora ---- I./3. Inne materiały dokumentacyjne dotyczące relatora 1 S P IS Z A W A R T O Ś C I T E C Z K I I./l. Relacja J L 3- s. A- l I./2. Dokumenty ( sensu stricto) dotyczące relatora ---- I./3. Inne materiały dokumentacyjne dotyczące relatora II. Materiały uzupełniające

Bardziej szczegółowo

PROGRAM TERAPII LOGOPEDYCZNEJ W PUBLICZNEJ SZKOLE PODSTAWOWEJ

PROGRAM TERAPII LOGOPEDYCZNEJ W PUBLICZNEJ SZKOLE PODSTAWOWEJ PROGRAM TERAPII LOGOPEDYCZNEJ W PUBLICZNEJ SZKOLE PODSTAWOWEJ W KRZAKACH Cele ogólne planu pracy: artykulacji oraz ich koordynacji); nie umiejętności poprawnej artykulacji wszystkich głosek; Cele szczegółowe:

Bardziej szczegółowo

Drużyna K P W Gdańsk przed metą,

Drużyna K P W Gdańsk przed metą, 17 V 39 CENA 25 GR SPORT TYG O D N IK Drużyna K P W Gdańsk przed metą, M Ó C TO CHCIEĆ! - R O ZW A ŻA N IA PIŁKARSKIE - CZY OBNIŻENIE P O Z IO M U W BIEGACH DŁUGICH? W YC H O W A N IE FIZYCZNE W P O C

Bardziej szczegółowo

Rok II. Gliwice, 24 lutego 1981 r Nr 12/24/ Z p ra c K o m is ji Z akładow ej

Rok II. Gliwice, 24 lutego 1981 r Nr 12/24/ Z p ra c K o m is ji Z akładow ej POLITECHNIKI ŚLĄSKIEJ INFORMATOR Rok II. Gliwice, 24 lutego 1981 r Nr 12/24/ Z p ra c K o m is ji Z akładow ej W c z a s i e d r u g ie g o p o s ie d z e n ia K o m is ji Z a k ła d o w e j p r z y ję

Bardziej szczegółowo

7. OBLICZENIA EFEKTYWNOŚCI EKONOMICZNEJ

7. OBLICZENIA EFEKTYWNOŚCI EKONOMICZNEJ kosztów ealizacji po Róż nica k sztów (końc owy fekt Mg CO 620798,31 166123 141070 25053 30,13 lata 24,8 zł/mg CO 2 20604 Imie i nazwisko mgr inż. arzena ew andowska Nr uprawnień udowlanych lbo r pisu

Bardziej szczegółowo

Zmiany pozycji techniki

Zmiany pozycji techniki ROZDZIAŁ 3 Zmiany pozycji techniki Jak zmieniać pozycje chorego w łóżku W celu zapewnienia choremu komfortu oraz w celu zapobieżenia odleżynom konieczne jest m.in. stosowanie zmian pozycji ciała chorego

Bardziej szczegółowo

M 9 1 / m S t a n d a r d w y m a g a ń e g z a m i n m i s t r z o w s k i dla zawodu U R A R Z K o d z k l a s y f i k a c j i z a w o d ó w i s p e c j a l n o ś c i d l a p o t r z e b r y n k u p

Bardziej szczegółowo

TYGODNIK POLITYCZNY, SPOŁECZNY I LITERACKI.

TYGODNIK POLITYCZNY, SPOŁECZNY I LITERACKI. Poznań, Medziela 27. października 1895 r. Rok II. m u i i m w n u s i TYGODNIK POLITYCZNY, SPOŁECZNY I LITERACKI. P rz eg lą d P oznański14 wychodzi w każdą Setcotę. b rfla k e y a : Poznań, Ul. św. Mareima

Bardziej szczegółowo

Andrzej Rembieli±ski Odpowiedzialno µ za wypadki samochodowe w nowym kodeksie cywilnym. Palestra 8/10(82), 20-31

Andrzej Rembieli±ski Odpowiedzialno µ za wypadki samochodowe w nowym kodeksie cywilnym. Palestra 8/10(82), 20-31 Andrzej Rembieli±ski Odpowiedzialno µ za wypadki samochodowe w nowym kodeksie cywilnym Palestra 8/10(82), 20-31 1964 20 Andrzej Rembieli±ski N r 10 (82) 127 k.z. P rzep isy te ag o d n ie tr a k tu j osobû

Bardziej szczegółowo