W N IO SEK O PR Z EN IESIEN IE R A C H U N K U PŁ A T N IC Z EG O PR Z EZ K O N SU M EN T A

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "W N IO SEK O PR Z EN IESIEN IE R A C H U N K U PŁ A T N IC Z EG O PR Z EZ K O N SU M EN T A"

Damian Rogowski
5 lat temu
Przeglądów:

1 Z ałącznik do U pow ażnienia W N IO SEK O PR Z EN IESIEN IE R A C H U N K U PŁ A T N IC Z EG O PR Z EZ K O N SU M EN T A W niosek należy w ypełnić D R U K O W A N Y M I LITERAM I. W łaściw e pola należy zaznaczyć znakiem x 1. D ane konsum enta/-ów w nioskującego/-ych o przeniesienie (W przypadku gdy rachunek jest prowadzony dla dwóch lub więcej konsum entów, upoważnienia udzielają wszyscy konsum enci. W e wniosku należy wówczas uzupełnić dane wszystkich tych konsum entów ) * pola obowiązkowe Im ię i nazw isko * PESEL * (dotyczy tylko obywateli polskich, którym został nadany P E S E L ) D ata * i m iejsce urodzenia R odzaj, seria i num er dokum entu potw ierdzającego tożsam ość * R odzaj, seria i num er dokum entu potw ierdzającego tożsam ość, którym konsum ent legitym ow ał się u dostaw cy przekazująceg o (wypełnić, jeżeli inny niż w wierszu powyżej) A dres zam ieszkania A dres do korespondencji (wypełnić, jeżeli inny niż w wierszu powyżej) N um er telefonu kontaktow ego A dres e-m ail S tatus rezydencji 2. N azw a dostaw cy przekazującego 3. P rzedm iot i zakres przeniesienia R achunek: a) b) nr: nr: prow adzony w P LN : prow adzony w P LN : Zam knięcie rachunku : Zam knięcie rachunku: tak, w dniu (dd-mm-rrrr): P rzekazanie środków pieniężnych pozostających na rachunku: P rzekazanie środków pieniężnych pozostających na rachunku: P rzeniesienie w szystkich stałych zleceń : P rzeniesienie w szystkich stałych zleceń: data, do której stałe zlecenia m ają być realizow ane przez data, do której stałe zlecenia m ają być realizow ane przez

2 (dd -mm-rrrr): data, od której stałe zlecenia m ają być ustanow ione i realizow ane przez dostaw cę przyjm ującego (dd -mm-rrrr): (dd -mm-rrrr): data, od której stałe zlecenia m ają być ustanow ione i realizow ane przez dostaw cę przyjm ującego (dd -mm-rrrr): P rzeniesienie w szystkich poleceń zapłaty: P rzeniesienie w szystkich poleceń zapłaty: data, do której polecenia zapłaty m ają być akceptow ane przez (dd -mm-rrrr): data, do której polecenia zapłaty m ają być akceptow ane przez (dd -mm-rrrr): data, od której polecenia zapłaty m ają być akceptow ane przez dostaw cę przyjm ującego (dd -mm-rrrr): data, od której polecenia zapłaty m ają być akceptow ane przez dostaw cę przyjm ującego (dd -mm-rrrr): Z aprzestanie akceptow ania w szystkich przychodzących poleceń przelew u albo autom atyczne przekierow yw anie w szystkich przychodzących poleceń przelew u na rachunek konsum enta u dostaw cy przyjm ującego, w przypadku gdy dostaw ca przekazujący zapew nia takie przekierow yw anie: data, od której m a nastąpić zaprzestanie akceptow ania dostaw cę przekazującego (dd-mm-rrrr): Zaprzestanie akceptow ania w szystkich przychodzących poleceń przelew u albo autom atyczne przekierow yw anie w szystkich przychodzących poleceń przelew u na rachunek konsum enta u dostaw cy przyjm ującego, w przypadku gdy dostaw ca przekazujący zapew nia takie przekierow yw anie: data, od której m a nastąpić zaprzestanie akceptow a nia albo przekierow yw anie poleceń przelew u przez dostaw cę przekazującego (dd-mm-rrrr): P rzeniesienie w ybranych usług płatnic zych (wypełnić, jeżeli przeniesieniu m ają podlec tylko pojedyncze stałe zlecenia i/lub polecenia zapłaty i/lub polecenia przelewu ): Lp R achunek a) b) U sługa płatnicza N azw a / identyfikator (N IP / N IW ) w ierzyciela dla poleceń zapłaty / płatnika dla poleceń przelew u / beneficjenta dla stałych zleceń 2 Identyfikator płatności dla poleceń zapłaty / N um er rachunku płatnika dla poleceń przelew u / N um er rachunku beneficjenta dla stałych zleceń D ata, do której przenoszone usługi m ają być realizow ane przez * (dd-mm-rrrr) D ata, od której przenoszone usługi m ają być realizow ane przez dostaw cę przyjm ującego * (dd-mm-rrrr) 1 p o le ce n ia za p ła ty

3 2 p o le ce n ia za p ła ty 3 p o le ce n ia za p ła ty 4 p o le ce n ia za p ła ty 5 p o le ce n ia za p ła ty 6 p o le ce n ia p rze le wu 7 p o le ce n ia p rze le wu 8 p o le ce n ia p rze le wu 9 p o le ce n ia p rze le wu albo przekierow yw anie poleceń przele w u przez *data, od której m a n astąpić zaprzestanie akceptow ania 10 p o le ce n ia p rze le wu albo przekierow yw anie polec eń przelew u przez 11 sta łe g o zle ce n ia 12 sta łe g o zle ce n ia 13 sta łe g o zle ce n ia 14 sta łe g o zle ce n ia 15 sta łe g o zle ce n ia 16 sta łe g o zle ce n ia 17 sta łe g o zle ce n ia 18 sta łe g o zle ce n ia 3

4 19 sta łe g o zle ce n ia 20 sta łe g o zle ce n ia 4. D ane dostaw cy przyjm ującego 2) N um er rachunku 1) N azw a dostaw cy przyjm ującego u dostaw cy przyjm ującego 5. Instytucje, którym m a zostać przekazana kopia U pow ażnienia do przeniesienia rachunku w raz z W nioskiem o przeniesienie rachunku płatniczego przez konsum enta (nazw a i adres) P łatnicy dokonujący regularnie przychodzących poleceń przelew u na rachunek konsum enta 1)... 2).... 3).... O dbiorcy stosujący polecenie zapłaty do pobierania środków pieniężnych z rachunku konsum enta 6. Żądanie otrzym ania: 1)... 2)... 3).... W ykazu istniejących zleceń stałych dotyczących poleceń przelew u oraz dostępnych inform acji o udzielonych zgodach na realizację poleceń zapłaty, które m ają z ostać przeniesione : tak D ostępnych inform acji o regularnie przychodzących poleceniach przelew u oraz zleconych przez w ierzyciela poleceniach zapłaty (zrealizowanych na rachunku konsum enta w ciągu 13 m iesięcy poprzedzających dzień zwrócenia się o te inform acje przez dostawcę przyjm ującego do dostawcy przekazującego ): tak 7. D ata i podpis/podpisy konsum enta/ów * * P odpis/-y konsum enta/-ów zgodny/-e z wzorem /-ami podpis/-ów u dostawcy przekazującego, o ile dostawca przekazujący posiada wzór/wzory tego/tych podpisu/ -ów, lub kwalifikowany/-e podpis/-y elektroniczny/-e konsum enta/-ów. W przypadku złożenia wniosku w postaci elektronicznej podpis/-y konsum enta/-ów nie jest/są wym agany/-ne, o ile W niosek został złożony w drodze oświadczenia woli na odległość, zgodnie ze standardam i obowiązującym i w tym zakresi e u dostawcy przyjm ującego, bądź w drodze przelewu weryfikacyjnego, o ile dostawca przyjm ujący stosuje taką form ę weryfikacji tożsam ości klienta. 4

5 8. P otw ierdzenie pozytyw nej w eryfikacji tożsam ości konsum enta a) w przypadku złożenia w niosku w postaci papierow ej: Tożsam ość konsum enta spraw dzono, zaakceptow ano do real izacji. D ata i podpis za dostaw cę przyjm ującego b) w przypadku złożenia w niosku w postaci elektronicznej: D ostaw ca przyjm ujący ośw iadcza, że dokonał pozytyw nej w eryfikacji tożsam ości konsum enta. 5

Podobne dokumenty

WNIOSEK O PRZENIESIENIE RACHUNKU PŁATNICZEGO PRZEZ KONSUMENTA

WNIOSEK O PRZENIESIENIE RACHUNKU PŁATNICZEGO PRZEZ KONSUMENTA Wniosek należy wypełnić DRUKOWANYMI LITERAMI. Właściwe pola należy zaznaczyć znakiem x 1. Dane konsumenta/-ów wnioskującego/-ych o przeniesienie