PRACE ORYGINALNE. Introduction: Remote monitoring of ICD/CRTD is safe, during which evaluates the type of arrhythmia, intervention.

Transkrypt

1 PRACE ORYGINALNE Jacek LELAKOWSKI 1 Aa RYDLEWSKA 1 Maria LELAKOWSKA 3 Joaa PUDŁO 1 Justya PIEKARZ 2 Wystąpieie arytmii komorowej i iterwecji implatowaego kardiowertera defibrylatora i/lub z fukcją resychroizacji u pacjetów z kardiomiopatią rozstrzeiową w prewecji pierwotej agłego zgou sercowego w kotroli metodą telemoitorigu Vetricular arrhythmia ad device itervetio aalysis i patiets with implated cardioverter-defibrillator with/without resychroisatio therapy i dilative cardiomyopathy i primary prevetio of sudde cardiac death i telemetric follow-up 1 Uiwersytet Jagielloński, Istytut Kardiologii, Kliika Elektrokardiologii, Krakowski Szpital Specjalistyczy im. Jaa Pawła II Kierowik: Prof. dr hab. med. Jacek Lelakowski 2 Oddział Kliiczy Elektrokardiologii Krakowskiego Szpitala Specjalistyczego im. Jaa Pawła II Kierowik: Prof. dr hab. med. Jacek Lelakowski 3 Oddział Kliiczy Choroby Wieńcowej i Niewydolości Serca Krakowskiego Szpitala Specjalistyczego im. Jaa Pawła II Kierowik: Prof. dr hab. med. Jadwiga Nessler Dodatkowe słowa kluczowe: Arytmia komorowa iterwecje ICD/CRTD zmiay programowaia i farmakoterapii Additioal key words: Vetricular arrhythmia itervetio of ICD/CRTD reprogrammig of cardiac implatable devices chages i pharmacotherapy Adres do korespodecji: Prof. dr hab. Jacek Lelakowski Kliika Elektrokardiologii IK UJ CM w Krakowskim Szpitalu Specjalistyczym im. Jaa Pawła II Kraków, ul. Prądicka 80. Telefo: , fax: jlelakow@szpitaljp2.krakow.pl Wstęp: System zdalego telemetryczego moitorowaia (RM - remote moitorig) ICD/CRTD jest bezpieczy w czasie którego oceia się rodzaj arytmii, iterwecji. Cel pracy: Celem pracy była ocea czyików wpływających a występowaie arytmii komorowej i iterwecji implatowaych ICD/CRTD. Materiał i metodyka: Do badaia włączoo 177 osób (średia wieku 61,1±13; lat; mężczyz 141) z implatowaym ICD/CRTD spełiających kryteria włączeia. Chorych kotrolowao w systemie telemoitorigu (RM, Medtroic Carelik). Do zmieych oceiaych ależały: wiek, płeć, choroby współistiejące, LVEF, klasa NYHA, rodzaj iterwecji ICD/CRT, arytmii, zmiay parametrów urządzeia, farmakoterapii. Wyiki: W aalizie wieloczyikowej (metodą Coxa) stwierdzoo, że iterwecje częściej występowały u chorych z cukrzycą (HR 3,49), z wartością LVEF <25% (HR 2,51). Arytmie komorowe częściej występowały u chorych z wartością LVEF <25% (HR 1,88), w iedokrwieej kardiomiopatii rozstrzeiowej (HR 1,92), w klasie NYHA 0+II (dla NYHA III+IV HR 0,55) i z brakiem włączeia leczeia atyarytmiczego (Amiodarou) (HR 5,01). Wioski: 1. częściej występowały u chorych z iską wartością LVEF, w iedokrwieej kardiomiopatii rozstrzeiowej, w klasie NYHA II i z brakiem włączeia leczeia atyarytmiczego (Amiodarou). 2. Iterwecje urządzeia częściej występowały u chorych z cukrzycą, z iską wartością LVEF. 3. Stwierdzoo istotą korelację pomiędzy iterwecjami a arytmią komorową, iewydolością erek, Itroductio: Remote moitorig of ICD/CRTD is safe, durig which evaluates the type of arrhythmia, itervetio. Aim: The aim of the study was the assessmet of vetricular arrhythmia ad ICD/CRTD itervetio. Material ad methods: The study icluded 177 patiets (mea age 61,1±13; y; Me 141) with a ICD/CRTD implated. Patiets were cotrolled telemoitorig system, Medtroic Carelik. The followig variables were aalyzed: age, geder, comorbidities, LVEF value, NYHA class, type of vetricular arrhythmias, device itervetios, reprogrammig ad pharmacotherapy chages. Results: I multivariate aalysis, it was foud that, diabetes mellitus (HR 3,49), a low ejectio fractio <25% (HR 2,51) predispose to vetricular arrhythmias; ad a low ejectio fractio <25% (HR 1,88), ischemic DCM (HR 1,92), II NYHA class, the lack of Amiodaroe (HR 5,01) predispose to device itervetio. Coclusios: 1. A low ejectio fractio, ischemic dilative cardiomyopathy, II NYHA class, the lack treatmet of Amiodaroe predispose to vetricular arrhythmias. 2. A low ejectio fractio, diabetes mellitus predispose to device itervetio. 3. A sigificat correlatio betwee itervetios ad vetricular arrhythmias, real failure, diabetes mellitus, abormal lipidogram were observed. 4. Telemetric follow-up of cardiac implatable devices is a safe ad eables quick iformatio trasmissio i cases of cliical complicatios (arrhythmias, itervetios). 830 J. Lelakowski i wsp.

2 cukrzycą, ieprawidłowym lipidogramem. 4. System telemoitorigu chorych z wszczepialymi urządzeiami jest bezpieczy i szybko dostarcza iformacje o iepożądaych kliiczych powikłaiach (arytmie, iterwecje). Wstęp Uzaą metodą redukcji ryzyka agłego zgou sercowego (SCD - sudde cardiac death) u pacjetów z kardiomiopatią rozstrzeiową jest implatacja kardiowertera-defibrylatora i/lub z fukcją resychroizacji (ICD - implatable cardioverter-defibrillator, CRTD - cardiac resychroizatio therapy with defibrillator fuctio). Opieka ambulatoryja ad pacjetem z ICD/CRTD polega a regularych wizytach kotrolych, które powiy odbywać się w odstępach co 3-6 miesięcy [1-7]. Jest oa obciążeiem zarówo dla pacjeta (czas dojazdu, często koieczość obecości osoby opiekującej się, absecja w pracy, trudości w poruszaiu się, licze dodatkowe schorzeia, szczególie u pacjetów w podeszłym wieku), jak i dla budżetu systemu ochroy zdrowia. Dlatego aktualie coraz szerzej wprowadza się systemy zdalego telemetryczego moitorowaia (RM - remote moitorig), których bezpieczeństwo i efektywość zostały potwierdzoe [8-11]. Aktualie systemy RM oferuje 5 firm produkujących urządzeia wszczepiale: Biotroik Home Moitorig, Medtroic Carelik, Bosto Scietific Latitude, Sori SMARTVIEW, St Jude Merli.et [10,11]. Według wyików dotychczas przeprowadzoych badań, odsetek iterwecji u pacjetów ze wszczepioym ICD/CRTD w prewecji pierwotej agłego zgou sercowego wyosi ok. 31% [12-14]. Wyiki te różią się w zależości od długości czasu obserwacji, uwzględieia iterwecji ieadekwatych oraz iterwecji za pomocą terapii atytachyarytmiczej (ATP - ati-tachycardia pacig). Iterwecje ieadekwate są to terapie dostarczae wskutek błędego rozpozaia zdarzeia jako arytmii komorowej [13,14]. Istieje grupa pacjetów, którzy ie mają zmia parametrów urządzeia oraz modyfikacji farmakoterapii. Powstaje zatem pytaie, czy istieją predykatory pozwalające przewidzieć, u których pacjetów wystąpieie arytmii komorowej, iterwecji urządzeia będzie częstsze, a przez to powii być oi otoczei szczególą opieką telemetryczą. Cel pracy Celem pracy była ocea czyików wpływających a występowaie arytmii komorowej i iterwecji implatowaych ICD/ CRTD oraz określeie zmia parametrów urządzeia i modyfikacji dotychczasowego leczeia farmakologiczego podczas kotroli telemetryczej. Materiał i metodyka Do badaia włączoo 177 osób (średia wieku 61,1±13; lat; mężczyz 141) z implatowaym ICD/CRTD spełiających kryteria włączeia: frakcja wyrzutowa lewej komory (ag. Left Vetricular Ejectio Fractio - LVEF) 35%, ocea czyościowa w klasie NYHA (New York Heart Assotiatio) II, szerokość QRS > 120 ms i blok lewej odogi pęczka Hisa - LBBB przy CRTD, wszczepieie ze wskazań profilaktyki pierwotej SCD w kardiomiopatii rozstrzeiowej, system telemetryczy Medtroic Carelik. Do kryteriów wykluczeia z badaia ależały: obecość geetyczie uwarukowaych zaburzeń rytmu serca, wrodzoej wady serca, hospitalizacja w celu wymiay ICD/ CRTD, utrata kotaktu z lekarzem bezpośredio po wszczepieiu oraz wywiad zabiegu kardiochirurgiczego iego iż pomostowaie aortalo-wieńcowe. Chorych kotrolowao w systemie telemoitorigu (RM) wykorzystując Medtroic Carelik. Trasmisja daych z pamięci urządzeia była wykoywaa codzieie. Admiistrator systemu telemetryczego zdefiiował zdarzeia agłe (tzw. alerty ) wg dwóch kategorii: alert czerwoy było to zdarzeie wymagające pilej kosultacji lekarskiej, alert żółty - zdarzeie wymagające przyspieszoej kosultacji lekarskiej. U chorych po wszczepieiu ICD/CRTD zastosowao takie same algorytmy programowaia detekcji i terapii w strefach wysokoeergetyczych, mające ograiczyć ilość iterwecji zgode z wyikami badaia MADIT-RIT [2]. Do zmieych oceiaych ależały: wiek, płeć, obecość kardiomiopatii rozstrzeiowej, migotaia przedsioków (ag. atrial fibrillatio - AF), chorób współistiejących, LVEF, klasa NYHA, rodzaj i ilość iterwecji ICD/CRT, arytmii, zmiay parametrów urządzeia, farmakoterapii, ilość i rodzaj alertów, wysłaych wiadomości. Jako iterwecję rozumiao podjęcie przez urządzeie terapii: iskoeergetyczej ATP i/lub wysokoeergetyczej, tj. kardiowersji (DC - cardioversio, shock). Aaliza statystycza Cechy ilościowe opisae zostały przez średią arytmetyczą, mediaę, miimum, maksimum i odchyleie stadardowe. Cechy jakościowe opisao przez liczbę osób w daej kategorii () i procet (%) i zestawioo w tablicach wielodzielczych. Oceę różic cech ilościowych przeprowadzoo testem t-studeta, lub testem Maa-Whiteya, zależie od rozkładu cechy ilościowej. Oceę różic cech jakościowych weryfikowao testem chi-kwadrat lub dokładym testem Fishera, zależie od liczebości. Krzywe przeżycia Kaplaa-Meiera i test log-rak zastosowao do graficzego przedstawieia prawdopodobieństwa przeżycia do pierwszego wydarzeia takiego jak iterwecja, arytmia komorowa, zmiaa parametrów urządzeia, farmakoterapii. Zastosowao model proporcjoalego hazardu Coxa do ocey cech wpływających a cechy zależe: arytmie komorowe, iterwecje, zmiaę programowaia urządzeia, zmiaę farmakoterapii. Wykreśloo krzywą ROC dla ocey diagostyczości LVEF w arytmii komorowej i iterwecji. Dla obliczeia korelacji między daymi jakościowymi posłużoo się korelacją ragową Spearmaa. Obliczeia przeprowadzoo w pakiecie statystyczym STATISTICA. Wyiki Grupę 177 osób podzieloo a dwie populacje chorych z iterwecjami i bez. Charakterystykę przedstawioo w tabeli I I tak w grupie z iterwecjami zaleźli się główie mężczyźi, z iższą frakcją wyrzutową, dłuższym czasem obserwacji, z większą ilością wysłaych wiadomości (alerty), z ICD, wyższą klasą NYHA, chorujący a cukrzycę, iewydolość erek, kardiomiopatię ischemiczą, adciśieie tęticze, z ieprawidłowym lipidogramem, u których rejestrowao większą ilość arytmii, zmia farmakoterapii i zmia parametrów urządzeia. Chorzy w 42,6% musieli zgłosić się do poradi. Następie całą grupę podzieloo a dwie populacje chorych z arytmiami komorowymi i bez arytmii. Charakterystykę przedstawioo w tabeli II. I tak w grupie z arytmiami komorowymi zaleźli się główie osoby, z iższą frakcją Tabela I Charakterystyka pacjetów z iterwecjami i bez iterwecji urządzeia wszczepialego i różice statystycze. Patiet characteristics with/without device itervetio ad statistical differeces. A. Cechy ilościowe Parametry cechy ilościowe Iterwecje =54 =123 p Śred Med Mi Mak sd Śred Med Mi Mak sd Wiek ,745 LVEF [%] ,003 Czas obserwacji [di] <0,001 Ilość wysłaych wiadomości <0,001 Przegląd Lekarski 2016 / 73 /

3 B. Cechy jakościowe Cechy jakościowe Alerty trasmisje daych Iterwecje =54 =123 Razem p żółte 7 13,5 8 6,5 15 czerwoe 5 9,6 0 0,0 5 Płeć M 48 88, , ,004 Zgo T 5 9,3 1 0,8 6 0,009 Kotrola w poradi wymuszoa T 23 42,6 8 6,5 31 <0,001 Rodzaj urządzeia ICD 49 90, ,6 142 CRTD 5 9, ,4 35 0,006 0,020 C. Choroby współistiejące Choroby Iterwecje =54 =123 Razem p Niewydolość erek T 17 31,5 6 4,9 23 <0,001 Cukrzyca T 12 22,2 5 4,1 17 <0,001 IDCM T 44 81, , ,034 Nadciśieie tęticze T 41 75, ,8 101 <0,001 Lipidy podwyższoe T 31 57, ,1 68 <0,001 NYHA 0 0 0,0 1 0,8 1 II 31 57, ,4 125 III 21 38, ,0 48 IV 1 1,9 0 0,0 1 LBBB T 4 7, ,6 33 0,012 AF wywiad T 25 46, ,2 72 0,304 0,034 D. Arytmie Arytmie Iterwecje =54 =123 Razem p VF T 16 29,6 0 0,0 16 <0,001 VT T 44 81,5 1 0,8 45 <0,001 svt T 45 83, , ,001 T , ,7 125 <0,001 SVT T 25 46,3 9 7,3 34 <0,001 AF T 17 31, ,3 74 0,065 Arytmie adkomorowe T 39 72, , ,009 E. Zmiay programowaia i farmakoterapii Zmiay programowaia i farmakoterapii Iterwecje =54 =123 Razem p Zmiay programowaia związae z iterwecją T 12 22,2 0 0,0 12 0,050 Zmiay farmakoterapii T 23 42, ,4 37 <0,001 Leczeie atyarytmicze T 18 33,3 8 6,5 26 <0,001 Leczeie iewydolości serca T 2 3,7 5 4,1 7 0,999 IDCM - choroba iedokrwiea serca i kardiomiopatia ischemicza, VF - migotaie komór, VT - częstoskurcz komorowy, svt - ieutrwaloy częstoskurcz komorowy, SVT częstoskurcz adkomorowy. 832 J. Lelakowski i wsp.

4 Tabela II Charakterystyka pacjetów z arytmiami komorowymi i bez arytmii komorowej, różice statystycze. Patiet characteristics with/without vetricular arrhythmias ad statistical differeces. A. Cechy ilościowe Parametry cechy ilościowe =125 =52 p Śred Med Mi Mak sd Śred Med Mi Mak sd Wiek ,368 LVEF [%] ,001 Czas obserwacji [di] <0,001 Ilość wysłaych wiadomości <0,001 B. Cechy jakościowe Parametry cechy jakościowe Alerty =125 =52 Razem p żółte 10 8,0 5 9,6 15 czerwoe 5 4,0 0 0,0 5 Płeć M , , ,320 Rodzaj urządzeia ICD , ,5 142 CRTD 15 12, ,5 35 Zgo T ,9 0,671 Kotrola w Poradi wymuszoa T 25 20,0 6 11,5 31 0,172 0,445 <0,001 C. Choroby współistiejące Choroby =125 =52 Razem p Niewydolość erek T 22 17,6 1 1,9 23 0,003 Cukrzyca T 15 12,0 2 3,8 17 0,102 IDCM T , ,1 127 <0,001 Nadciśieie tęticze T 80 64, , ,002 Nieprawidłowy lipidogram T 56 44, ,1 68 0,006 NYHA 0 0 0,0 1 1,9 1 II 86 68, ,0 125 III 36 28, ,1 48 IV 1 0,8 0 0,0 1 LBBB T 14 11, ,5 33 <0,001 AF wywiad T 53 42, ,5 72 0,565 0,330 wyrzutową, dłuższym czasem obserwacji, z większą ilością wysłaych wiadomości, z ICD, z iewydolością erek, kardiomiopatią ischemiczą, adciśieiem tęticzym, z ieprawidłowym lipidogramem, u których rejestrowao większą ilość arytmii, zmia farmakoterapii i zmia parametrów urządzeia. Na podstawie krzywej ROC w przypadku chorych z LVEF < 25% ależy się liczyć z wystąpieiem ciężkich komorowych zaburzeń rytmu i iterwecji urządzeia (Ryc. 1). W aalizie wieloczyikowej (metodą Coxa) stwierdzoo, że iterwecje częściej występowały u mężczyz (HR 2,62; p<0,048), u chorych z cukrzycą (HR 3,49; pp<0,004), z wartością LVEF <25% (HR 2,51; p<0,035), ze zmiaami programowaia urządzeia (HR 3,64; p<0,001) oraz u chorych zmarłych (HR 6,51; p<0,001); a Rycia 1 Krzywa ROC dla parametru frakcji wyrzutowej (LVEF) w arytmiach komorowych i iterwecjach. ROC curve for ejectio fractio i vetricular arrhythmias ad itervetios. Przegląd Lekarski 2016 / 73 /

5 D. Arytmie i iterwecje Arytmie i iterwecje =125 =52 Razem p VF T 16 12,8 0 0,0 16 0,004 VT T 45 36,0 0 0,0 45 <0,001 svt T ,8 0 0,0 116 <0,001 SVT T 31 24,8 3 5,8 34 0,003 AF T 47 37, ,9 74 0,078 VF+VT T 52 41,6 0 0,0 52 <0,001 Iterwecje T 54 43,2 0 0,0 54 <0,001 Shock (DC) T 34 27,2 0 0, Shock adekwate T 30 24,0 0 0, Shock ieadekwate T 4 3,2 0 0,0 4 - Shock ieskutecze T 4 3,2 0 0,0 4 - ATP T 40 32,0 0 0, ATP adekwate T 40 32,0 0 0, ATP ieskutecze T 4 3,2 0 0,0 4 - ATP ieadekwate T 1 0,8 0 0,0 1 - E. Zmiay programowaia i farmakoterapii Zmiay programowaia i farmakoterapii =125 =52 Razem p Zmiay programowaia związae z iterwecją T 12 9,6 0 0,0 12 0,050 Zmiay farmakoterapii T 31 24,8 6 11,5 37 0,048 Leczeie atyarytmicze T 23 18,4 3 5,8 26 0,035 Leczeie iewydolości serca T 5 4,0 2 3,8 7 0,999 IDCM - choroba iedokrwiea serca i kardiomiopatia ischemicza, VF migotaie komór, VT częstoskurcz komorowy, svt ieutrwaloy częstoskurcz komorowy, SVT częstoskurcz adkomorowy. Iterwecje adekwate związae z arytmią komorową, iterwecje ieadekwate brak związku z arytmią komorową. ATP stymulacja atyarytmicza. DC shock, kardiowersja, defibrylacja. arytmie komorowe częściej występowały u chorych z wartością LVEF <25% (HR 1,88; p<0,013), w iedokrwieej kardiomiopatii rozstrzeiowej (HR 1,92; p<0,014), NYHA 0+II (dla NYHA III+IV HR 0,55; p<0,028) z brakiem włączeia amiodarou (HR 5,01; p<0,044) (ryc. 2). Stwierdzoo istotą korelację pomiędzy iterwecjami a arytmią, iewydolością erek, cukrzycą, ieprawidłowym lipidogramem (tab. III). Następie skostruowao krzywe Kaplaa Meiera dla czasu wystąpieia pierwszej arytmii komorowej, pierwszej iterwecji, pierwszej zmiay parametrów urządzeia i farmakoterapii (ryc. 3 i 4). Czasy do wystąpieia pierwszej arytmii komorowej, iterwecji, zmia programowaia urządzeia, farmakoterapii i zgoów podao w tabeli IV. Dyskusja W pracy wykazao, że iska frakcja wyrzutowa <25% i cukrzyca predyspoują do wystąpieia - iterwecji urządzeia; a iska frakcja wyrzutowa < 25%, iższa klasa iewydolości NYHA (II) oraz brak Tabela III Korelacje pomiędzy iterwecjami i arytmiami komorowymi a współistiejącymi chorobami przy wykorzystaiu korelacji ragowej Spearmaa. Correlatios betwee itervetios ad vetricular arrhythmias ad diseases usig Spearma correlatio. Iterwecje r błąd -95% dla r +95% dla r p < Niewydolość erek 0,35 0,07 0,21 0,48 0,00002 Cukrzyca 0,27 0,07 0,13 0,41 0,00025 Nadciśieie tęticze 0,22 0,07 0,075 0,36 0,05 Nieprawidłowy lipidogram Napady VF 0,23 0,46 0,07 0,06 0,08 0,033 0,37 0,57 0,0025 0, Napady VT 0,83 0,04 0,77 0,87 0, Napady svt 0,24 0,07 0,09 0,37 0,0025 Napady SVT 0,44 0,06 0,31 0,55 0, Arytmia komorowa r błąd -95% dla r +95% dla r p < Niewydolość erek 0,21 0,07 0,06 0,35 0,005 Nadciśieie tęticze 0,24 0,07 0,09 3,31 0,0025 Nieprawidowy lipidogram 0,2 0,07 0,05 0,34 0,01 VF migotaie komór, VT częstoskurcz komorowy, svt ieutrwaloy częstoskurcz komorowy, SVT częstoskurcz adkomorowy 834 J. Lelakowski i wsp.

6 Rycia 2 HR i jego 95% przedział ufości dla cech istotie wpływających a iterwecje i arytmię komorową. HR ad its 95% cofidece iterval for the parameters sigificatly affectig itervetios ad vetricular arrhythmias. Rycia 3 Prawdopodobieństwo przeżycia do wystąpieia arytmii komorowej, iterwecji. Kapla-Meier curve of survival free from vetricular arrhythmias ad itervetio. Tabela IV Czasy do wystąpieia pierwszej arytmii komorowej, iterwecji, zmia programowaia urządzeia, farmakoterapii i zgou. Times to the oset of first vetricular arrhythmia, itervetio, reprogrammig of cardiac implatable devices, chages i pharmacotherapy ad death. Wydarzeia Liczba osób Czas do 1. wydarzeia lub czas obserwacji Śred Med Mi Mak sd (svt + VT + VF) T Iterwecje T Zmiay programowaia urządzeia T Zmiay farmakoterapii T Zgoy T Czas obserwacji włączeia do leczeia atyarytmiczego amiodarou - arytmii komorowej. Jest to zgode z paującymi poglądami, że obiżoa LVEF < 30% i iższa klasa NYHA (I i II) była silym czyikiem ryzyka wystąpieia VT/VF w wielu dotychczas przeprowadzoych badaiach, do których włączoo pacjetów ze wszczepioym kardiowerterem-defibrylatorem i/lub z fukcją resychroizacji [12-18]. Podobie Chmielewska-Michalak [11] stwierdziła, że chorzy bez iterwecji/arytmii komorowej mieli zamieie wyższą średią wartość LVEF w porówaiu z grupą z arytmią/ iterwecją urządzeia. U chorych a cukrzycę występuje obiżeie zmieości rytmu serca w zapisie holterowskim lub w testach pozwalających zdiagozować europatię sercowo aczyiową i staowi czyik ryzyka groźych arytmii komorowych [19]. Wykazao, że przewlekły sta hiperglikemii, wiąże się ze zwiększoym ryzykiem umieralości, iterwecji urządzeia, wystąpieia spotaiczego apadu VT u pacjetów płci męskiej z populacji dużego ryzyka. Wyiki te sugerują, że optymala kotrola poziomu glikemii u osób z tej grupy może pomóc w redukcji częstości występowaia arytmii komorowych oraz przypadków agłej śmierci sercowej i iterwecji ICD/ CRTD [19]. Mimo iż wykazao wyższość leczeia za pomocą ICD ad leczeiem amiodaroem w redukcji umieralości ogólej [20,21] istieją pacjeci, którzy mimo posiadaia ICD/CRTD, adal są leczei tym lekiem. W badaym materiale amiodaro zmiejszał ryzyko występowaia iterwecji i arytmii komorowej. Poadto w obecej pracy wykryto istotą korelację pomiędzy iterwecjami a arytmią komorową, iewydolością erek, ieprawidłowym lipidogramem. Przewlekła iewydolość erek jest uzaym czyikiem ryzyka arytmii, iterwecji urządzeia oraz umieralości. 40% zgoów u chorych ze schyłkową iewydolością erek ma przyczyy sercowo- -aczyiowe, a 20% z ich jest agła [22]. Należy oa do potecjalych parametrów ryzyka burzy elektryczej obok strukturalej choroby serca, dysfukcji skurczowej lewej komory, iewydolości serca w II/III okresie hemodyamiczym według NYHA, płci męskiej, zaburzeń elektrolitowych oraz stresu [22]. Hypercholesterolemia jest uzaym czyikiem ryzyka wystąpieia choroby iedokrwieej serca, wykazującym zamiey wpływ a umieralość w tej jedostce chorobowej oraz wiążącym się ze zwiększoym ryzykiem rozwoju iewydolości serca [22]. Wszystkie te zależości zostały potwierdzoe w prezetowaej pracy. Aalizując czas do pierwszej arytmii, iterwecji, modyfikacji parametrów lub zmia farmakoterapii otrzymao rozkłady o Rycia 4 Prawdopodobieństwo przeżycia do wystąpieia zmiay parametrów urządzeia, zmiay farmakoterapii. Kapla-Meier curve of survival free from reprogrammig of cardiac implatable devices, chages i pharmacotherapy. szerokim zakresie, co świadczy o tym, że w obserwowaej grupie podejmowae decyzje terapeutycze, występowaie arytmii i iterwecji miały miejsce w bardzo szerokim przedziale czasowym od mometu wszczepieia. Na uwagę zasługuje fakt, że u 70% pacjetów ie było iterwecji podczas całego okresu obserwacji. Reichli i wsp. w 5-letiej obserwacji pacjetów z ICD wykazali odsetek pacjetów bez iterwecji (adekwatej) a poziomie 43%, a implatacja ze wskazań prewecji pierwotej była jedym z iezależych czyików obiżających ryzyko iterwecji [23]. Tak wysoki odsetek pacjetów bez iterwecji w uzyskaych wyikach może być przykładem tego, że w prewecji pierwotej wielu pacjetów z ICD/CRTD de facto ie korzysta z iego lub przeciwie być potwierdzeiem optymalego zaprogramowaia urządzeia i adekwatej farmakoterapii pacjetów w kotroli telemoitorigu [24-26]. System RM oferuje możliwość ciągłego moitorowaia chorych, pozwalając a szybkie i sprawe przekazywaie persoelowi medyczemu iformacji o iepożądaych zdarzeiach kliiczych (arytmia, iterwecja) [8-11]. Iformacje tego typu są trasmitowae automatyczie, w postaci alarmów przesyłaych drogą mailową lekarzowi prowadzącemu. Szybsza reakcja persoelu medyczego w przypadku zastosowaia RM leży ajpewiej u podstaw miejszej częstości hospitalizacji oraz w przypadku pacjetów z ICD/ CRTD miejszej częstości wyładowań urządzeia (szczególie ieadekwatych) [8-10]. Rolę RM we wczesym wykrywaiu iepożądaych zdarzeń kliiczych, co za tym idzie w zwiększeiu bezpieczeństwa pacjetów podkreślao w badaiach powyższych autorów jak i w wielu iych publikacjach [8-11,24-26]. W obecej pracy wykazao, że telemoitorig stwarza możliwość redukcji ogromej liczby kotroli ambulatoryjych ograiczających się jedyie do gromadzeia daych zawartych w pamięci urządzeia, pozwala a szybką idetyfikację zaburzeń rytmu i iterwecji co wykazao w prezetowaym badaiu. Przegląd Lekarski 2016 / 73 /

7 Podsumowując, a chwilę obecą system RM może zastąpić całkowicie klasycze kotrole ambulatoryje. Wioski 1. częściej występowały u chorych z iską wartością LVEF, w iedokrwieej kardiomiopatii rozstrzeiowej, w klasie NYHA II i z brakiem włączeia leczeia atyarytmiczego (Amiodarou). 2. Iterwecje urządzeia częściej występowały u chorych z cukrzycą, z iską wartością LVEF. 3. Stwierdzoo istotą korelację pomiędzy iterwecjami a arytmią komorową, iewydolością erek, cukrzycą, ieprawidłowym lipidogramem. 4. System telemoitorigu chorych z wszczepialymi urządzeiami jest bezpieczy i szybko dostarcza iformacje o iepożądaych kliiczych powikłaiach (arytmie, iterwecje). Piśmieictwo 1. Epstei AE, DiMarco JP, Elleboge KA, Estes III MNA, Freedma RA. et al: 2012 ACCF/AHA/HRS Focused update of the 2008 guidelies for device-based therapy of cardiac rhythm abormalities: A Report of the America College of Cardiology Foudatio/ America Heart Associatio Task Force o Practice Guidelies ad the Heart Rhythm Society. Circulatio 2013; 127: Moss AJ, Schuger C, Beck CA, Brow MW, Caom DS. et al: Reductio i Iappropriate Therapy ad Mortality through ICD Programmig. N Egl J Med. 2012; 367: Moss AJ, Zareba W, Hall WJ, Klei H, Wilber DJ. et al: Prophylactic implatatio of a defibrillator i patiets with myocardial ifarctio ad reduced ejectio fractio. N Egl J Med. 2002; 346: Nazari N, Sayah S, Safavi N, Hekmat M, Emkajoo Z: Sex differece i cliical outcome of patiets with Implatable cardioverter-defibrillator. Res Cardiovasc Med. 2013; 2: Poole JE, Johso GW, Hellkamp AS, Maickam P, Kizilbash M. et al: Progostic importace of defibrillator shocks i patiets with heart failure. N Egl J Med. 2008; 359: Eksperci America College of Cardiology (ACC), America Heart Associatio (AHA) i Europea Society of Cardiology (ECS) do spraw postępowaia u chorych z komorowymi zaburzeiami rytmu i zapobiegaia agłej śmierci sercowej, we współpracy z Europea Heart Rhythm Associatio i Heart Rhythm Society Wytycze dotyczące postępowaia u chorych z komorowymi zaburzeiami rytmu serca i zapobiegaia agłemu zgoowi sercowemu wersja skrócoa. Kardiol Pol. 2006; 64: Wilkoff BL, Auricchio A, Brugada J, Cowie M, Elleboge KA. et al: HRS/EHRA expert cosesus o the moitorig of Cardiovascular Implatable Electroic Devices (CIEDs). Europace 2008; 10: Duber S, Auricchio A, Steiberg JS, Vardas P, Stoe P. et al: ISHNE/EHRA expert cosesus o remote moitorig of cardiovascular implatable electroic devices (CIEDs). Europace 2012; 14: Guédo-Moreau L, Lacroix D, Sadoul N, Clémety J, Kouakam C. et al: A radomized study of remote follow- up of implatable cardioverter defibrillators: safety ad efficacy report of the ECOST trial. Eur Heart J. 2013; 34: Grabowski M: Kosesus ekspertów dotyczący moitorowaia kardiologiczych urządzeń wszczepialych. WDR. 2016; 38: Chmielewska-Michalak L, Katarzyńska-Szymańska A, Mitkowski P: Telemoitorig urządzeń wszczepialych - state of art Catazaro JN, Makaryus AN, Siso C, Vavasis C, Doaldso D. et al: Cliical predictors of appropriate implatable-cardioverter defibrillator discharge. Pacig Cli Electrophysiol. 2007; 30: Daubert JP, Zareba W, Caom DS, McNitt S, Rosero SZ. et al: Iappropriate implatable cardioverter-defibrillator shocks i MADIT II frequecy, mechaisms, predictors, ad survival impact. J Am Coll Cardiol. 2008; 51: Wathe MS, DeGroot PJ, Sweeey MO, Stark AJ, Otteress MF. et al: Prospective radomized multiceter trial of empirical atitachycardia pacig versus shocks for spotaeous rapid vetricular tachycardia i patiets with implatable cardioverter defibrillators: PaiFREE Rx II trial results. Circulatio. 2004; 104: Trusz-Gluza M: Ablacja kiedy możliwa, czy skutecza? Kiedy kardiowerter-defibrylator serca?. Przegl Lek. 2014; 71: Małecka B: Wszczepiaie CRT/ICD u kobiet czy mamy dobre dae dla kobiet z iewydolością serca?. Przegl Lek. 2016; 73: Drożdż T, Dębicka-Dąbrowska D, Styczkiewicz K, Czarecka D, Kawecka-Jaszcz K: Nowe metody iefarmakologiczego leczeia iewydolości serca. Przegl. Lek. 2014; 71: Pudło J, Magda P, Ochab D, Rajs T, Lelakowska- -Pieła M. et al: The evaluatio of the umber ad adequacy of itervetios, frequecy of reprogrammig of implatable cardioverters-defibrillators ad pharmacotherapy chages i patiets with dilated cardiomyopathy receivig primary sudde cardiac death prevetio. Folia Cardiol. 2015; 10: Kozek E: Choroba wieńcowa u chorych a cukrzycę - odrębości kliicze. Diabet Prakt. 2002; 3: The atiarrhythmics versus implatable defibrillators (AVID) ivestigators: A compariso of atiarrhythmic drug therapy with implatable defibrillators i patiets resuscitated from ear fatal vetricular arrhythmias. N Egl J Med. 1997; 337: Bardy GH, Lee KL, Mark DB, Poole JE, Packer DL. et al: Amiodaroe or a implatable cardioverter-defibrillator for cogestive heart failure. N Egl J Med. 2005; 352: Zipes DP, Camm AJ, Borggrefe M, Buxto AE, Chaitma B. i wsp: Wytycze dotyczące postępowaia u chorych z komorowymi zaburzeiami rytmu serca i zapobiegaia agłemu zgoowi sercowemu wersja skrócoa. Kardiol Pol. 2006; 64: Reichli T, Kühe M, Sticherlig C, Osswald S, Schae B: Characterizatio ad fiacial impact of implatable cardioverter-defibrillator patiets without itervetios 5 years after implatatio. QJM: A Iteratioal Joural of Medicie. 2011; 104: Lelakowski J, Pudło J, Lelakowska-Pieła M, Rydlewska A, Piekarz J, Domaracki D: Aaliza arytmii, iterwecji urządzeia oraz umieralości w populacji chorych z implatowaym kardiowerteremdefibrylatorem i/lub z fukcją resychroizacji z powodu kardiomiopatii rozstrzeiowej w prewecji pierwotej agłego zgou sercowego. Pol Merk Lek. 2016; 40: Lelakowski J, Rydlewska A, Piekarz J, Lelakowska-Pieła M, Pudło J: Porówaie bezpieczeństwa i skuteczości tradycyjej kotroli ambulatoryjej z kotrolą metodą telemoitorigu wszczepialych kardiowerterów-defibrylatorów oraz urządzeń resychroizujących serca. Pol Merk Lek. 2016; 40: Pudło J, Lisziański P, Sederek T, Lelakowska-Pieła M, Lelakowski J, Nowak J: Czyiki wpływające a przeprogramowaie implatowaych kardiowerterów-defibrylatorów oraz powody zmia farmakoterapii u pacjetów z kardiomiopatią rozstrzeiową w prewecji pierwotej agłego zgou sercowego. Pol Merk Lek. 2015; 39: J. Lelakowski i wsp.