Nieadekwatne interwencje kardiowerteradefibrylatora.

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Nieadekwatne interwencje kardiowerteradefibrylatora."

Milena Kania
6 lat temu
Przeglądów:

1 Nieadekwatne interwencje kardiowerteradefibrylatora. Zapobieganie Dr n.med. Aleksander Maciąg Pracownia Elektrofizjologii Klinicznej II Kliniki Choroby Wieńcowej Instytutu Kardiologii w Warszawie 1

Deklaracja potencjalnego konfliktu interesów (w stosunku do obecnej prezentacji) Prezenter:Aleksander Maciąg.

sponsorowanym przez Medtronic Konsultacje:.

Jestem właścicielm udziałów/akcji firmy medycznej:.. Jestemwłaścicielem firmymedycznej:.

2 Deklaracja potencjalnego konfliktu interesów (w stosunku do obecnej prezentacji) Prezenter:Aleksander Maciąg. Oświadczam, że mam następujący(e) konflikt(y) interesów do ujawnienia: Kontraktybadawcze: Główny badacz w badaniu sponsorowanym przez Medtronic Konsultacje:... Zatrudnieniew firmie farmaceutycznej/sprzętowej:kontrakt ekspercki dla Medtronic Polska, Biotronik Polska. Jestem właścicielm udziałów/akcji firmy medycznej:.. Jestemwłaścicielem firmymedycznej:. Inne: Granty wyjazdowe z: Medtronic, St. Jude Medical i Biotronik, Hammermed Wynagrodzenia za wykłady od: Medtronic, St. Jude Medical i Biotronik Oświadczam, że nie mam żadnego potencjalnego konfliktu interesów do ujawnienia 2

3 Nieadekwatne interwencje kardiowerteradefibrylatora Są to wszystkie interwencje spowodowane inną przyczyną niż arytmia komorowa. Interwencje mogą być wywołane czynnikami zlokalizowanymi w sercu (np. nadkomorowe zaburzenia rytmu serca, nadczułość załamka T) lub pozasercowymi (np. uszkodzenie elektrody czy interferencje elektromagnetyczne). 3

postępowanie w trakcie implantacji Zapobieganie nieadekwatnym interwencjom kardiowerteradefibrylatora rozpoczyna się już w trakcie implantacji urządzenia,

nam to możliwość odpowiedniego zaprogramowanie w celu uniknięcia zliczania załamka T. - Unikanie podzastawkowego ułożenia koniuszka elektrody.

4 postępowanie w trakcie implantacji Zapobieganie nieadekwatnym interwencjom kardiowerteradefibrylatora rozpoczyna się już w trakcie implantacji urządzenia, podstawowymi zaleceniami są: - Zapewnienie odpowiednio dużego impulsu własnego, nawet kosztem koniuszkowego położenia elektrody, gdyż w dalszej obserwacji da nam to możliwość odpowiedniego zaprogramowanie w celu uniknięcia zliczania załamka T. - Unikanie podzastawkowego ułożenia koniuszka elektrody. Powinno to umożliwić położenie spirali defibrylującej w całości w prawej komorze, szczególnie ważne w elektrodach integrated bipolar aby uniknąć zliczania potencjałów przedsionkowych. 4

tarciu się elektrod o siebie i o struktury serca np. zastawkę trójdzielną.

5 postępowanie w trakcie implantacji cd. Delikatne mocowanie elektrody i układanie jej w kieszonce urządzenia bez naprężeń mające na celu zmniejszenie ryzyka uszkodzenia elektrody. Optymalny zapas elektrod w sercu zabezpieczający przed wyciąganiem elektrod ale nie nadmierny, zapobiegający tarciu się elektrod o siebie i o struktury serca np. zastawkę trójdzielną. Unikanie pozostawiania nadmiarowych i nieużywanych elektrod, zwłaszcza u stosunkowo młodych pacjentów aby uniknąć wzajemnego tarcia elektrod. Delikatne preparowanie i unikanie pociągania elektrod w trakcie wymiany mające na celu zmniejszenie ryzyka mechanicznego uszkodzenia łącznika elektrody i izolacji. 5

programowanie Zastosowanie wysokiego poziom detekcji, wydłużenie detekcji, opóźnienie terapii, algorytmy różnicujące arytmie nadkomorowe i komorowe, wykrywające cechy uszkodzenia

6 programowanie Zastosowanie wysokiego poziom detekcji, wydłużenie detekcji, opóźnienie terapii, algorytmy różnicujące arytmie nadkomorowe i komorowe, wykrywające cechy uszkodzenia elektrod mają istotne znaczenie dla zapobiegania nieadekwatnym interwencjom. Program ten jest następnie modyfikowany w zależności od stanu klinicznego pacjenta i występujących arytmii. 6

algorytmów, może spowodować niewykrycie jakieś części arytmii komorowych.

7 programowanie cd. Należy mieć świadomość, że każde opóźnienie detekcji, czy jej utrudnienie poprzez wprowadzenie kolejnych algorytmów, może spowodować niewykrycie jakieś części arytmii komorowych. Jednak najnowsze badania pokazują, że nawet pomimo tego zapobieganie nieadekwatnym interwencjom może poprawić przeżycie pacjentom z ICD. Podstawową decyzją jest określenie poziomu częstości rytmu serca, od którego będzie przebiegała detekcja arytmii komorowych. Ustawienie jej na zbyt niskim poziomie ( /min) powoduje częstą detekcję arytmii nadkomorowej w strefie VT, natomiast przy wybraniu strefy zbyt wysoko ( /min) można nie wykrywać nawet dosyć szybkiej arytmii komorowej. 7

przy wykorzystaniu dodatkowo strefy VT, strefa VF może być wtedy ustawiona na poziomie 214-220/min.

8 programowanie cd. Kompromisowym rozwiązaniem wydaje się ustalenie detekcji na poziomie 200/min przy wykorzystaniu jednej strefy detekcji, a na poziomie /min przy wykorzystaniu dodatkowo strefy VT, strefa VF może być wtedy ustawiona na poziomie /min. Dla pacjentów z pozawałową niewydolnością serca i profilaktycznie implantowanym kardiowerterem defibrylatorem nie należy ustawiać strefy rozpoznania VT na poziomie /min obawiając się wolnych częstoskurczów komorowych gdyż pojawiają się one w tej populacji stosunkowo rzadko i jeszcze rzadziej dają istotne objawy. 8

9 programowanie cd. Wydłużenie detekcji: dla zabezpieczenia przed nieadekwatnymi interwencjami można stosować kryterium 18 z 24 a nawet 30 z 40 dla strefy VF (kryterium 30 z 40 było testowane dla defibrylatorów firmy Medtronic) Funkcja opóźniania terapii bez możliwości zmiany detekcji dostępna w defibrylatorach Boston Scientific była testowana w badaniu MADIT-RIT i niestety nie jest dostępna w innych urządzeniach.. 9

10 programowanie cd. Algorytmy różnicujące arytmie nadkomorowe i komorowe: należy uaktywnić i wyłączyć ograniczenie czasu ich działania, gdyż spowoduje to dostarczenie terapii niezależnie od prawidłowego zadziałania algorytmu jeżeli arytmia nadkomorowa utrzyma się wystarczająco długo. Należy mieć także świadomość że u większości producentów algorytmy te są ściśle związane ze strefą VT. 10

11 programowanie cd. Zapobieganie interwencjom spowodowanym przez uszkodzenie elektrody w większości przypadków sprowadza się do używania długich czasów detekcji, wykorzystania dedykowanych algorytmów dostępnych u niektórych producentów czy też aktywowania alarmów zmian oporności. 11

z możliwością rozszerzonego programowania czułości umożliwiającej

12 patologie niewieńcowe Jedną z ważniejszych decyzji podejmowanych w tej grupie powinien być wybór jednostki defibrylującej najchętniej z możliwością rozszerzonego programowania czułości umożliwiającej zaślepienie zbyt wysokiego lub bardzo oddalonego od QRS załamka T. 12

13 patologie niewieńcowe cd. Biorąc pod uwagę tachykardię zatokową u tych pacjentów często osiągającą w trakcie maksymalnego wysiłku częstość powyżej 200/min należy rozważyć programowanie strefy rozpoznawania arytmii komorowych /min lub wyżej w uzasadnionych przypadkach. Monomorficzne częstoskurcze komorowe są w tej grupie pacjentów rzadsze niż w chorobie wieńcowej. 13

farmakoterapia. Podstawowym lekiem stosowanym u pacjentów z kardiowerteramidefibrylatorami powinien być lek blokujący receptory betaadrenergiczne.

połączeniu z innymi lekami i można je stosować przez dłuższy czas ze stosunkowo niewielkim ryzykiem działań niepożądanych.

14 farmakoterapia. Podstawowym lekiem stosowanym u pacjentów z kardiowerteramidefibrylatorami powinien być lek blokujący receptory betaadrenergiczne. Mają one podstawowe znacznie w zapobieganiu nadmiernej tachykardii zatokowej, wykazują dosyć silne działanie antyarytmiczne, szczególnie w połączeniu z innymi lekami i można je stosować przez dłuższy czas ze stosunkowo niewielkim ryzykiem działań niepożądanych. Optymalne wydaje się stosowanie maksymalnej tolerowanej dawki leku. Leczenie antyarytmiczne powinno być dołączane do leków betaadrenolitycznych w uzasadnionych przypadkach. 14

stanowi w większości przypadków przeciwskazania do wykonania ablacji. Ablacja wolnych częstoskurczy komorowych, jeżeli występują, pozwala na podniesienie strefy detekcji.

15 leczenie zabiegowe zaburzeń rytmu. Ablacja nadkomorowych zaburzeń rytmu, łącznie z ablacją podłoża migotania przedsionków powinna być brana pod uwagę w każdym uzasadnionym przypadku, gdyż wszczepione urządzenie nie stanowi w większości przypadków przeciwskazania do wykonania ablacji. Ablacja wolnych częstoskurczy komorowych, jeżeli występują, pozwala na podniesienie strefy detekcji. Ablacja łącza przedsionkowo-komorowego powinna być brana pod uwagę jedynie jako rozwiązanie suboptymalne z uwagi na dalszą zależność pacjenta od stymulacji. Natomiast w niektórych przypadkach migotania przedsionków i innej utrwalonej arytmii nadkomorowej i szybkiego przewodzenia przez łącze przedsionkowo-komorowe rozwiązanie takie jest konieczne. 15

Uwagi końcowe Rozważania i przemyślenia przytoczone powyżej należy

W chwili obecnej brak jest zaleceń zarówno ze strony towarzystw naukowych

wytycznych odnośnie programowania kardiowerterówdefibrylatorów.

16 Uwagi końcowe Rozważania i przemyślenia przytoczone powyżej należy traktować jako sugestie programowania a nie ścisłe zalecenia. W chwili obecnej brak jest zaleceń zarówno ze strony towarzystw naukowych jak i producentów, które w zadowalającym stopniu pozwalałyby na stworzenie wytycznych odnośnie programowania kardiowerterówdefibrylatorów. Ostateczną decyzję podejmuje lekarz prowadzący biorąc pod uwagę przede wszystkim stan kliniczny pacjenta. 16

17 17

Podobne dokumenty

Przyczyny nieadekwatnych interwencji kardiowertera-defibrylatora

Przyczyny nieadekwatnych interwencji kardiowertera-defibrylatora Dr n. med. Aleksander Maciąg Pracownia Elektrofizjologii Klinicznej II Kliniki Choroby Wieńcowej Instytutu Kardiologii w Warszawie 1 Deklaracja