Stratyfikacja ryzyka w arytmogennych chorobach serca: konieczne metody obrazowe

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Stratyfikacja ryzyka w arytmogennych chorobach serca: konieczne metody obrazowe"

Miłosz Kozieł
8 lat temu
Przeglądów:

1 Stratyfikacja ryzyka w arytmogennych chorobach serca: konieczne metody obrazowe Elżbieta Katarzyna Biernacka Instytut Kardiologii im. Prymasa Tysiąclecia Stefana Kardynała Wyszyńskiego, Warszawa

2 CHOROBY ARYTMOGENNE SERCA Strukturalne: Choroba wieńcowa Kardiomiopatie Wady serca Bez organicznej choroby serca: Kanałopatie

3 WSKAZANIA DO WSZCZEPIENIA ICD Profilaktyka wtórna z małymi wyjątkami* nie budzi wątpliwości Profilaktyka pierwotna ROZPOZNANIE I NISKA FRAKCJA WYRZUTU * Usuwalne przyczyny, nieleczone LQT1/CPVT, duże obciążenia związane z innymi schorzeniami

5 CZEGO OCZEKUJEMY PO BADANIU OBRAZOWYM W KONTEKSCIE OCENY CZYNNIKÓW RYZYKA NZS? 1. Rozpoznanie choroby 2. Stopień uszkodzenia Inne czynniki prognostyczne (czy są takie?)

6 MECHANIZM ZABURZEŃ RYTMU SUBSTRAT ZWŁÓKNIENIE BLIZNA, ZAPALENIE TRIGER ZABURZENIA ELEKTROLITOWE, NIRDOKRWIENIE AUTONOMICZNY UKŁAD NERWOWY CZYNNIKI MODULUJĄCE

7 BLIZNA, WŁÓKNIENIE, ZAPALENIE REZONANS MAGNETYCZNY

8 CMR (oś krótka) kliniczne rozpoznanie zapalenia mięśnia sercowego (A) ED (po lewej stronie) i ES (po prawej) : hypokineza przegrody, zachowana frakcja wyrzutu LK. Niewielka ilość płynu w worku osierdziowym. (B) Obraz T1- zależny przed (L) i natychmiast po podaniu gadoliny (P) Wczesne wzmocnienie pokontrastowe (of 4.0 w stosunku do mięśni szkieletowych albo absolutne wzmocnienie 45%) C) (L) T2-zależne obrazy spin-echo wysoki sygnał w obrębie przegrody i ściany bocznej. Ogniskowy obrzęk ( wzmocnienie sygnału 2.0 w stosunku do mięśni szkieletowych). (R) Późne wzmocnienie pokontrastowe nie stwierdza się włóknienia Date of download: 3/2/2014 Friedrich M, J Am Coll Cardiol. 2009;53(17):

9 ZAPALENIE MIĘŚNIA SERCOWEGO Petryka J, Kard.Pol. 2010, 68, 824

10 Zastosowanie RM w diagnostyce zapalenia m. sercowego Odcinkowy lub uogólniony obrzęk miokardium (obrazy T2- zależne) oraz przekrwienie miokardium (obrazy T1-zależne w fazie wczesnej po podaniu środka kontrastowego), późne wzmocnienie pokontrastowe (faza późna po podaniu środka kontrastowego) pozwala na rozpoznanie choroby z dokładnością wynoszącą 78% (Możliwości diagnostyczne RM są zatem porównywalne z biopsją endomiokardialną) Rezonans magnetyczny serca umożliwia bardzo dokładną, wolną od ograniczeń okna akustycznego ocenę kurczliwości lewej komory oraz płynu w worku osierdziowym.

11 WŁÓKNIENIE MIĘŚNIA SERCOWEGO

12 Włóknienie jako czynnik ryzyka w HCM Obecność blizny zobrazowanej w CMR w porównaniu z 2 czynnikami ryzyka w HCM, iloraz szans : dla śmiertelności całkowitej 5,47 (vs 3,86) dla śmiertelności z przyczyn sercowych 8,01 (vs 2,20) J. Am. Coll. Cardiol. 2010; 56:

13 Obecność rozległych zwłóknień mięśnia sercowego w obrazie CMR-LGE stanowi zapowiedź niepożądanych zdarzeń u pacjentów z HCM i ma większe znaczenie prognostyczne niż znane klasyczne czynniki ryzyka. Obrazowanie CMR może przyczynić się do lepszej stratyfikacji ryzyka nie tylko u pacjentów z zaawansowaną, ale również graniczną postacią HCM. Hombach V, Folia Cardiologica Excerpta, 2011, 6, 17 27

14 Włóknienie jako czynnik ryzyka w kardiomiopatii rozstrzeniowej Wielu chorych z KR umiera nagle z LVEF >35% 80% chorych z KR i LVEF 35% nie korzysta z ICD

15 Włóknienie jako czynnik ryzyka w kardiomiopatii rozstrzeniowej M. Disertori et al. ICD in dilated cardiomyopathy

16 Włóknienie jako czynnik ryzyka w kardiomiopatii rozstrzeniowej M. Disertori et al. ICD in dilated cardiomyopathy

17 ARYTMOGENNA KARDIOMIOPATIA PRAWEJ KOMORY ECHO, RM dla oceny rozległości uszkodzenia Wysoka wartość RM w ocenie włóknienia mięśnia lewej komory (współistniejące uszkodzenie LK jako czynnik ryzyka NZK) Maping elektro-anatomiczny (wysoka korelacja ze stopniem włóknienia mięśnia prawej komory)

18 AKPK, MAPING A BIOPSJA Circ Arrhythm Electrophysiol. published online February 7, 2013;

19 AKPK RYZYKO ZABURZEŃ RYTMU A MAPING EL-ANAT. Niezależnym czynnikiem ryzyka groźnych zaburzeń rytmu jest rozmiar obszaru niskonapięciowego (< 1,5 mv) w elektrokardiogramach dwubiegunowych (HR 1,6; 5%, 95% CI 1,5-2, p<0,001). Migliore F, Circulation, 2013, 6,

20 CHOROBA WIEŃCOWA

21 MECHANIZM ZABURZEŃ RYTMU SUBSTRAT ZWŁÓKNIENIE BLIZNA, ZAPALENIE TRIGER ZABURZENIA ELEKTROLITOWE, NIRDOKRWIENIE AUTONOMICZNY UKŁAD NERWOWY CZYNNIKI MODULUJĄCE

23 I-123-MIBG badania planarne badania SPECT po 15 min po 4 h po 15 min po 4 h KJ [M, 74y]

24 Badania systemu adrenergicznego serca (I-123-MIBG) w niewydolności serca (HF) UDOWODNIONA PRZYDATNOŚĆ PROGNOSTYCZNA MIBG W HF: Pacjenci z obniżonym wychwytem MIBG mają gorszą prognozę Im większa wartość upośledzenia wychwytu MIBG, tym większe ryzyko śmierci sercowej MIBG ma niezależną w stosunku do LVEF i BNP wysoką wartość prognostyczną [Obniżony wychwyt MIBG jest najsilniejszym predyktorem śmiertelności sercowej, silniejszym niż LVEF]

25 Prace oryginalne dedykowane badaniom potencjalnej zależności pomiędzy wychwytem MIBG a adekwatnymi interwencjami ICD: Arora - J Nucl Cardiol 2003 Kioka - Heart 2007 Tamaki - JACC 2009 Bax - Circ Cardiovasc Imaging 2008 Boogers - JACC 2010 Marshall - Heart 2012

26 Boogers 2010 Badanie prospektywne n=116 pts przed ICD (89% w prewencji pierwotnej) 74% Isch HF NYHA: 2,9 ± 0,6 LVEF: 28 ± 8% FU: 23 ± 15m pierwotny punkt końcowy: adekwatna terapia ICD (n=24) spośród wszystkich analizowanych parametrów klinicznych (w tym NYHA, LVEF, rodzaj kardiomiopatii) i wszystkich parametrów obrazowania perfuzji i unerwienia, upośledzenie unerwienia w badaniach z I-123-MIBG było jedynym niezależnym predyktorem arytmii komorowych powodujących adekwatną odpowiedź ICD (p<0,01)

27 Rola badań współczulnego unerwienia serca metodą scyntygrafii z użyciem MIBG w ocenie ryzyka nagłego zgonu u chorych z niewydolnością serca: Scyntygrafia przy użyciu I-123-MIBG ma wysoką wartość prognostyczną w ocenie wystąpienia arytmii komorowych zagrażających życiu i SCD, konsekwentnie wykazywaną we wszystkich publikowanych badaniach, niezależną od konwencjonalnych metod oceny ryzyka Badanie to może wpływać na proces kwalifikacji pacjenta do wszczepienia ICD, ale żaden pojedynczy pomiar z badań MIBG nie dostarcza dostatecznej pewności żeby odstąpić od wszczepienia jeśli jest klinicznie wskazane

28 ZABURZENIA RYTMU BEZ ORGANICZNEJ CHOROBY SERCA Pacjent z objawowym z. Brugadów. Badanie SPECT z Tc 99m i 123 I-MIBG. Wychwyt 123 I-MIBG upośledzony ogniskowo w ścianie dolnej i dolnobocznej. Prawidłowa perfuzja w tym obszarze, co pokazuje badanie z Tc Wichter T, Circulation. 2002;105:

29 Tomografia komputerowa serca u chorego z zespołem Brugadów. Obszary o zaburzonej kurczliwości pokrywały się z miejscami pochodzenia pobudzeń przedwczesnych rejestrowanych w ostrej fazie, mogących być triggerem dla VF. These morphological abnormalities may be related to arrhythmogenic substrates in patients with the Brugada syndrome. Akineza drogi odpływu prawej komory. Dyskineza w obszarze ściany dolnej Takagi, European Heart Journal (2001) 22,

30 Rezonans magnetyczny serca u chorego z zespołem Brugadów Poszerzenie drogi odpływu u chorego z z. Brugadów (A and A ), w porównaniu z prawidłowymi wymiarami prawej komory u osoby zdrowej (B and B ). Catalano, European Heart Journal (2009) 30,

31 Ventricular and atrial parameters of patients with the Brugada syndrome and of normal volunteers at cardiac magnetic resonance imaging European Heart Journal (2009) 30,

32 2D strain imaging Podanie blokera kanału sodowego u chorych z z. Brugadów znamiennie zmniejsza prędkość odkształcenia włókien podłużnych prawej komory w grupie chorych z zaburzeniami rytmu indukowanymi w programowanej stymulacji komór. Murata et al. Cardiovascular Ultrasound :30

33 LQTS Dopler tkankowy: Porównanie prędkości (cm/s) skurczowej (S peak), wczesnorozkurczowej (E peak) i późnorozkurczowej (A peak) u pacjentów z LQTS (czarne kolumny) i u osób zdrowych (białe kolumny) BS: basal septum; MS: mid-septum; BL: basal lateral; ML: mid-lateral; BI: basal inferior and MI: mid-inferior. *: P<0.05; LQTS vs controls. Savoye C et al. Eur J Echocardiogr 2003;4:

34 TD w ocenie ryzyka groźnych zaburzeń rytmu w LQTS Czas skurczu mięśnia sercowego ma większą czułość i swoistość w przewidywaniu zdarzeń sercowych (udokumentowane zaburzenia rytmu, utraty, NZK) u objawowych i BEZOBJAWOWYCH nosicieli mutacji LQTS niż QTc! Area under curve 0.77 (95% CI ) vs (95% CI ). Savoye C et al. Eur J Echocardiogr 2003; 4:

35 Metody obrazowe odrywają podstawową rolę w stratyfikacji ryzyka przede wszystkim w strukturalnych chorobach serca W chorobach bez podłoża organicznego poza decydującym znaczeniem diagnostycznym (wykluczenie choroby organicznej) mogą mieć pomocnicze znacznie dla oceny ryzyka.

Podobne dokumenty

Lek. Olgierd Woźniak. Streszczenie rozprawy doktorskiej

Lek. Olgierd Woźniak. Streszczenie rozprawy doktorskiej Lek. Olgierd Woźniak Streszczenie rozprawy doktorskiej Ocena czynników ryzyka adekwatnych interwencji kardiowerteradefibrylatora u pacjentów z arytmogenną kardiomiopatią prawej komory. Wstęp Arytmogenna