HRS 2014 LATE BREAKING

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "HRS 2014 LATE BREAKING"

Patrycja Kubiak
8 lat temu
Przeglądów:

1 HRS 2014 LATE BREAKING DFT SIMPLE Michał Chudzik, Anna Nowek 1

2 Czy wyniki badania SIMPLE mogą wpłynąć na NIE wykonywanie rutynowego DFT? 2

3 Wyniki badnia SIMPLE pokazały, że wykonywanie DFT nie wpływa na rokowanie u pacjentów z ICD. Grupa badawcza: pts zrandomizowanych 1:1-3,1 roku obserwacji Punkty końcowe: - nieskuteczna prawidłowa terapia i/lub zgon arytmiczny - śmiertelność całkowita 3

Grupa badawcza: - 2500 pts zrandomizowanych 1:1-3,1 roku

4 WYNIKI: - nieskuteczna prawidłowa terapia i/lub zgon arytmiczny 7,2% non-dft vs 8,3% DFT - śmiertelność całkowita NS - 30 dniowe bezpieczeństwo określane jako: zgon, zawał serca, udar, zatorowość obwodowa lub płucna, niewydolność serca - NS 4

NS - 30 dniowe bezpieczeństwo określane jako: zgon, zawał

5 WNIOSKI: Dr Healay: Czujemy, że możemy po tym badaniu nie wykonywać rutynowo DFT. 5

6 MACIEJ STERLIŃSKI Instytut Kardiologii, Warszawa Niniejsze krótkie doniesienie podsumowano cytatem z wystąpienia Prezentera wyników badania SIMPLE - nieco żartobliwie można powiedzieć, że dr Healey odczuwa to samo, co większość naszego środowiska przeczuwała od lat. Obecnie rezygnujemy z rutynowego wykonywania testu skuteczności defibrylacji podczas wszczepienia ICD lub CRT-D u większości chorych, z różnych powodów. Po pierwsze populacja ta jest często obciążona względnymi lub bezwzględnymi przeciwwskazaniami do testu defibrylacji, wśród których najczęściej znajduje się migotanie przedsionków bez potwierdzonego skutecznego leczenia przeciwkrzepliwego, wielonaczyniowa choroba wieńcowa z granicznymi zmianami oraz skrajnie niska LVEF z zaawansowanymi objawami niewydolności serca. Dodatkowo urządzenia z tzw. podwyższoną energią defibrylacji stały się standardem. 6

Obecnie rezygnujemy z rutynowego wykonywania testu skuteczności defibrylacji podczas wszczepienia ICD lub CRT-D u większości chorych, z różnych powodów.

7 MACIEJ STERLIŃSKI Instytut Kardiologii, Warszawa Argumentem, który jednak staje się pierwszoplanowy jest pytanie o rzeczywiste długoterminowe znaczenie rokownicze wyniku testu DF oraz coraz więcej dowodów medycznych, potwierdzających brak twardych korzyści wynikających z próbnego narażania chorego na zatrzymanie krążenia. Badanie SIMPLE stawia tu w zasadzie kropkę nad i. Gdy prawie 20 lat wszczepialiśmy pierwsze ICD, każdorazowo oznaczaliśmy próg defibrylacji migotania komór, nieco później był to przynajmniej dwukrotny test skuteczności defibrylacji z zapasem 10-20J. Następnie, przed wypisem wykonywano test skuteczności i demonstracji terapii u chorego bez znieczulenia. Kilka, czasem kilkanaście wyindukowanych migotań komór, co najmniej tyle samo wyładowań, ból i stres. Dziś wykonuję test skuteczności defibrylacji z marginesem 10J głównie przy 7

Gdy prawie 20 lat wszczepialiśmy pierwsze ICD, każdorazowo oznaczaliśmy próg defibrylacji migotania komór, nieco później był to przynajmniej dwukrotny test skuteczności defibrylacji z zapasem 10-20J.

8 MACIEJ STERLIŃSKI Instytut Kardiologii, Warszawa pierwszorazowym wszczepieniu urządzenia w ramach profilaktyki wtórnej, co stanowi obecnie ok. 10% zabiegów z zakresu urządzeń wysokoenergetycznych. Trzeba jednak podkreślić, że rutynowe odstępowanie od testu defibrylacji nie jest wciąż jednoznacznie usankcjonowane - zawsze trzeba starannie wyważyć wskazania i przeciwwskazania do tej procedury oraz zawrzeć to w dokumentacji pacjenta. No i jeżeli odstępujemy od testu defibrylacji, sprawdźmy dwa razy czy włączyliśmy rozpoznanie i terapię tachyarytmii komorowych. 8

Trzeba jednak podkreślić, że rutynowe odstępowanie od testu defibrylacji nie jest wciąż jednoznacznie usankcjonowane - zawsze trzeba

9 ANDRZEJ PRZYBYLSKI Instytut Kardiologii, Warszawa Wyniki badania SIMPLE to ważny głos w dyskusji na temat oznaczania progu defibrylacji. Rezultaty badania wzmacniają argumenty przemawiające za zaniechaniem oznaczania progu defibrylacji. W praktyce klinicznej, nie tylko w Polsce, co raz częściej odstępuje się od wykonywania testu DFT lub przeprowadza się jednorazową indukcję VF i próbę jego przerwania przy pomocy energii < 10 J od maksymalnej energii wszczepianego urządzenia. W historii ICD widoczna jest tendencja do uproszczenia metody oceny skuteczności defibrylacji: od wielokrotnych indukcji VF, aż do całkowitego zaniechania. Jest to związane zarówno z prowadzeniem urządzeń o wyższej energii, jak i braku dowodów klinicznych na skuteczność takiego postępowania. W swojej praktyce klinicznej wielokrotnie spotykałem się z przypadkami, gdy pomimo sprawdzania skuteczności defibrylacji w czasie zabiegu, defibrylacja maksymalną 9

W praktyce klinicznej, nie tylko w Polsce, co raz częściej odstępuje się od wykonywania testu DFT lub przeprowadza się jednorazową indukcję VF i próbę jego przerwania przy pomocy energii < 10 J od

10 ANDRZEJ PRZYBYLSKI Instytut Kardiologii, Warszawa energią była nieskuteczna w przypadku spontanicznych arytmii. Nie jest to niespodzianą, ponieważ skuteczność defibrylacji ma charakter probabilistyczny. Czy można więc odstąpić już całkowicie od prób defibrylacji? Wydaje się, że trzeba poczekać na publikację wyników badania, a nie tylko doniesienie zjazdowe. Na pewno wywoła ona dyskusję ekspertów, a może i modyfikację zaleceń. Na razie proponowałbym niezmienianie codziennej praktyki, a na pewno badanie impedancji elektrod w czasie wymian urządzeń. W urządzeniach starszego typu, jej oznaczenie nie jest automatyczne i wymaga dostarczenia energii 1-2J. Ma to wpływ na przebieg zabiegu ( wymiana urządzenia lub usunięcie elektrody i wszczepienie nowej), dlatego też powinno być wykonane przed rozpoczęciem operacji. 10

Wydaje się, że trzeba poczekać na publikację wyników badania, a nie tylko doniesienie zjazdowe. Na pewno wywoła ona dyskusję ekspertów, a może i modyfikację zaleceń.

11 OSKAR KOWALSKI Śląskie Centrum Chorób Serca, Zabrze Wydaje się, że wyniki badania SIMPLE ostatecznie potwierdzają brak konieczności rutynowego wykonywania około zabiegowego testu DFT. Przypomnieć jednak należy, że jeszcze kilka lat temu w wielu ośrodkach elektrofizjologicznych na całym świecie u każdego pacjenta po implantacji urządzenia wykonywano nie tyle prosty test skuteczności defibrylacji, ale pełne oznaczenie progu defibrylacji. Dopiero wyniki dużych badań klinicznych prowadzonych na początku XXI wieku zakwestionowały znaczenie takiego postepowania. Jednym z nich była m.in. retrospektywana analiza obejmująca ponad 2400 chorych włączonych do badania SCD-HEFT. Wykazała ona, że śmiertelność pacjentów u których próg defibrylacji był niższy niż 10J nie różni się istotnie od chorych u których był wyższy czy też w ogóle go nie oznaczono*. Już wtedy pojawiały się więc naukowe dowody 11

skuteczności defibrylacji, ale pełne oznaczenie progu defibrylacji. Dopiero wyniki dużych badań klinicznych prowadzonych na początku XXI wieku zakwestionowały znaczenie takiego postepowania.

12 OSKAR KOWALSKI Śląskie Centrum Chorób Serca, Zabrze potwierdzające brak zasadności nie tylko oznaczania progu defibrylacji, ale również w ogóle wykonywania testu DFT. W moim przekonaniu badanie SIMPLE przynosi kilka bardzo ważnych informacji. Co ważne, objęło ono bardzo dużą populację tj. ponad 2500 chorych (z 18 krajów na świecie), a średni czas obserwacji przekraczał 3 lata. Badaniem objęto zarówno pacjentów u których implantowano ICD w ramach prewencji pierwotnej nagłego zgonu sercowego, jak i w prewencji wtórnej. Analiza wyników wykazała jednoznacznie, że nie wykonanie testu DFT jest co najmniej równie bezpiecznym postępowaniem, jak przeprowadzenie tej próby. Wniosek ten był aktualny także w odniesieniu do chorych z bardzo istotnie upośledzoną frakcją wyrzutową lewej komory i zaawansowanymi cechami niewydolności serca czy też pacjentów z migotaniem przedsionków. 12

ponad 2500 chorych (z 18 krajów na świecie), a średni czas obserwacji przekraczał 3 lata.

13 OSKAR KOWALSKI Śląskie Centrum Chorób Serca, Zabrze Oczywiście badanie to ma również ograniczenia. Do analizy kwalifikowano jedynie chorych u których po raz pierwszy implantowano ICD. Urządzenie było implantowane u wszystkich pacjentów po stronie lewej. Obecność w sercu pacjenta, poza czynną elektrodą defibrylacyjną, pozostawienie starych elektrod czy też wszczepienie urządzenia po stronie prawej mogą więc wpłynąć na podjęcie decyzji o konieczności wykonania prostego DFT. Są to jednak sytuacje rzadsze i należy przyjąć, że u znacznej większości chorych nie ma obecnie konieczności wykonywania DFT. * Blatt JA, Poole JE, Johnson GW, et al. No benefit from defibrillation-threshold testing in the SCD-HeFT(Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial). J Am Coll Cardiol 2008; 52:

Obecność w sercu pacjenta, poza czynną elektrodą defibrylacyjną, pozostawienie starych elektrod czy też wszczepienie urządzenia po stronie prawej mogą więc wpłynąć na podjęcie decyzji o

14 14

Podobne dokumenty

Prognostyczne znaczenie testowania skuteczności defibrylacji w trakcie implantacji ICD

Prognostyczne znaczenie testowania skuteczności defibrylacji w trakcie implantacji ICD dr Jarosław Blicharz, Oddział Kardiologii, Szpital Wojewódzki im.św.łukaszasp ZOZ w Tarnowie 1 OCENA WARTOŚCI TESTOWANIA