Wskazania do implantacji CRT Opracowane na podstawie wytycznych ESC dotyczących stymulacji serca i terapii resynchronizującej w 2013 roku.

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Wskazania do implantacji CRT -2013 Opracowane na podstawie wytycznych ESC dotyczących stymulacji serca i terapii resynchronizującej w 2013 roku."

Michalina Walczak
8 lat temu
Przeglądów:

1 Wskazania do implantacji CRT Opracowane na podstawie wytycznych ESC dotyczących stymulacji serca i terapii resynchronizującej w 2013 roku. Andrzej Bolewski 1

2 2013 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy The Task Force on cardiac pacing and resynchronization therapy of the European Society of Cardiology(ESC). Developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association(EHRA). Authors/Task Force Members: Michele Brignole(Chairperson)(Italy)*, Angelo Auricchio (Switzerland), Gonzalo Baron-Esquivias (Spain), Pierre Bordachar(France), Giuseppe Boriani (Italy), Ole-A Breithardt (Germany), John Cleland (UK),Jean-Claude Deharo (France), Victoria Delgado (Netherlands), Perry M. Elliott (UK),Bulent Gorenek (Turkey),Carsten W. Israel (Germany), Christophe Leclercq(France), Cecilia Linde (Sweden), Lluı s Mont (Spain), Luigi Padeletti (Italy), Richard Sutton(UK), Panos E. Vardas(Greece). ESC Committee for Practice Guidelines(CPG): Jose Luis Zamorano(Chairperson)(Spain), Stephan Achenbach(Germany), Helmut Baumgartner(Germany), Jeroen J. Bax (Netherlands), He ctor Bueno (Spain), Veronica Dean (France), Christi Deaton (UK), Cetin Erol (Turkey), Robert Fagard (Belgium), Roberto Ferrari (Italy), David Hasdai(Israel), Arno W. Hoes(Netherlands), Paulus Kirchhof (Germany/UK), Juhani Knuuti(Finland), Philippe Kolh(Belgium), Patrizio Lancellotti(Belgium), Ales Linhart(Czech Republic), Petros Nihoyannopoulos(UK), Massimo F. Piepoli(Italy), Piotr Ponikowski(Poland), Per Anton Sirnes(Norway), Juan Luis Tamargo (Spain), Michal Tendera(Poland), Adam Torbicki(Poland), William Wijns(Belgium), Stephan Windecker(Switzerland). 2

Authors/Task Force Members: Michele Brignole(Chairperson)(Italy)*, Angelo Auricchio (Switzerland), Gonzalo Baron-Esquivias (Spain), Pierre Bordachar(France), Giuseppe Boriani (Italy), Ole-A

3 Nowe dane dotyczące epidemiologii i rokowania Na podstawie obecnych wytycznych około 5-10% pacjentów z niewydolnością serca ma wskazania do zastosowania lub rozważenia CRT. W krajach europejskich jest to 400 pacjentów na 1 milion mieszkańców. W 2011 r. średni roczny wskaźnik implantacji CRT w Europie Zach. i Środkowej wynosił 134 jednostek na 1mln mieszkańców, w tym 102 to CRT-D a 32 CRT-P. W Polsce w 2011 roku, wszczepiono 57 CRT-D/1mln, CRT-P 10/1 mln. W 2012 r. średnia europejska to 141 (CRT-D 106, CRT-P 35), a w Polsce 73 (CRT-D 63, CRT-P 10) implantacji na 1 mln mieszkańców (dane: Eucomed). 3

średni roczny wskaźnik implantacji CRT w Europie Zach. i Środkowej wynosił 134 jednostek na 1mln mieszkańców, w tym 102 to CRT-D a 32 CRT-P.

4 Nowe dane dotyczące epidemiologii i rokowania cd. Śmiertelność wśród pacjentów hospitalizowanych z niewydolnością serca wynosi około 20% u osób < 75 r.ż. i > 40 % u chorych w wieku > 75 lat. W rejestrze ESC u pacjentów, którzy otrzymali urządzenie CRT, roczna śmiertelność wynosiła < 10%. 4

wynosi około 20% u osób < 75 r.ż. i > 40 % u chorych w wieku > 75 lat.

5 Co nowego w zaleceniach z 2013 u chorych z rytmem zatokowym? Wspólna rekomendacja dla chorych z rytmem zatokowym w klasie wydolności II, III i ambulatoryjnej IV wg NYHA. Ujednolicone kryterium wartości frakcji wyrzutowej dla wszystkich klas: LVEF 35%. Udokumentowana niewielka korzyść u chorych z morfologią QRS inną niż LBBBi z krótszym czasem QRS niż 150ms. Klasa zaleceń zależna od czasu trwania i morfologii QRS. Brak dowodów wskazujących na korzyść z zastosowania CRT u chorych w I klasie NYHA i u chorych z QRS <120ms.. 5

Ujednolicone kryterium wartości frakcji wyrzutowej dla wszystkich klas: LVEF 35%.

6 Co nowego w zaleceniach z 2013 u chorych z rytmem zatokowym? Cd. Wyniki subanaliz randomizowanych badań wskazują korzystniejszy wpływ CRT na chorobowość i śmiertelność oraz funkcję LV u kobiet, pacjentów z QRS > 150ms i w kardiomiopatiinieniedokrwiennej(im dłuższy QRS, tym większa korzyść). Zalecono bezwzględną dążność do uzyskania stymulacji BiV 100%. Brak zaleceń do rutynowej optymalizacji AV delay i VV delay. 6

oraz funkcję LV u kobiet, pacjentów z QRS > 150ms i w kardiomiopatiinieniedokrwiennej(im dłuższy QRS,

Szczególnie korzystny efekt u chorych poddanych ablacji łącza AV.

7 Co nowego w zaleceniach z 2013 u chorych z migotaniem przedsionków? Brak jednoznacznych korzyści u chorych z migotaniem przedsionków w II klasie NYHA. Bezwzględna dążność do uzyskania stymulacji BiV 100%. Szczególnie korzystny efekt u chorych poddanych ablacji łącza AV. Farmakologiczna kontrola częstości rytmu powinna być potwierdzona w badaniu Holterowskim EKG przed implantacją CRT. U pacjentów z uszkodzoną funkcją skurczową (nie określono granicy redukcji LVEF) zakwalifikowanych do ablacji łącza AV w celu kontroli częstości rytmu należy od razu rozważyć CRT. 7

8 Co nowego w zaleceniach z 2013 u chorych z niewydolnością serca i klasycznymi wskazaniami do stymulacji? Oddzielne wskazania do rozszerzenia trybu stymulacji do terapii resynchronizującej u chorych z wszczepionym już stymulatorem lub klasycznym ICD, którzy rozwinęli niewydolność serca. Ponownie podkreślono, iż stymulacja wierzchołka LK może mieć wpływ szkodliwy na strukturę i funkcję serca.. 8

Oddzielne wskazania do rozszerzenia trybu stymulacji do terapii resynchronizującej u chorych z

9 Co nowego w zaleceniach z 2013 u chorych z niewydolnością serca i klasycznymi wskazaniami do stymulacji? Cd. Zalecono CRT u pacjentów z wszczepionym stymulatorem lub ICD i wysokim odsetkiem stymulacji komorowej, u których wystąpiło pogorszenie funkcji LK ( LVEF <35%, NYHA III i IV ambulatoryjna) pomimo odpowiedniego leczenia - klasa I B 1. U chorych z niewydolnością serca i zmniejszoną LVEF oraz przewidywanym wysokim odsetkiem stymulacji komór należy rozważyć CRT, w celu zmniejszenia progresji niewydolności serca klasa IIa B 1. 1 klasa zaleceń/poziom wiarygodności danych 9

LK ( LVEF <35%, NYHA III i IV ambulatoryjna) pomimo odpowiedniego leczenia - klasa I B 1.

10 WSKAZANIA DO IMPLANTACJI CRT U PACJENTÓW Z RYTMEM ZATOKOWYM LVEF 35% NYHA II, III, ambulatoryjnaiv 1 QRS <120ms ICD? LBBB QRS 120ms nie-lbbb > 150 ms I A ms I B 2 1 klasa czynnościowa mimo odpowiedniego leczenia 2 klasa zaleceń /poziom wiarygodności CRT > 150 ms IIa B ms IIb B 2 10

LBBB QRS 120ms nie-lbbb > 150 ms I A 2 120-150 ms I B 2 1 klasa

11 WSKAZANIA DO IMPLANTACJI CRT U PACJENTÓW Z MIGOTANIEM PRZEDSIONKÓW CZ. I LVEF 35% NYHA IIIlub ambulatoryjnaiv 1 QRS < 120ms i nieodpowiednia kontrola częstości rytmu QRS 120ms Ablacja węzła AV IIa B 2 Możliwość osiągnięcia stymulacji BiV 100% IIa B 2 Przewidywana niecałkowita stymulacja BiV 1 klasa czynnościowa mimo odpowiedniego leczenia 2 klasa zaleceń /poziom wiarygodności 11

QRS 120ms Ablacja węzła AV IIa B 2 Możliwość osiągnięcia stymulacji BiV 100% IIa B 2

12 WSKAZANIA DO IMPLANTACJI CRT U PACJENTÓW Z MIGOTANIEM PRZEDSIONKÓW CZ.II FA + nieodpowiednia kontrola częstości rytmu + obniżona EF + dowolna szerokość QRS Ablacja węzła AV IIa B 1 1 klasa zaleceń /poziom wiarygodności 12

13 Wybór trybu stymulacji i optymalizacja CRT Umiejscowienie elektrody LK (preferowane) - tylno-boczne Opóźnienie AV - stały empiryczny odstęp AV o czasie 120 ms (zakres ms) Opóźnienie VV - jednoczesna stymulacja BiV opóźnienie VV: 0ms Komentarz: Obecnedowody nie zalecająrutynowej optymalizacji opóźnieńav i VV u wszystkich pacjentów otrzymujących CRT. Jednaku chorych nieodpowiadającychna CRT, u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca lub w przypadku konieczności stymulacji przedsionkowej może byćzalecana ocena opóźnień AV i VV w celu skorygowania suboptymalnych ustawień urządzenia. 13

optymalizacji opóźnieńav i VV u wszystkich pacjentów otrzymujących CRT.

14 Wybór trybu stymulacji i optymalizacja CRT Celem CRT powinno być osiągnięcie stymulacji BiV jak najbliższe 100%, ponieważ zwiększenie przeżycia i zmniejszenie częstości hospitalizacji silnie wiążą się ze zwiększającym się odsetkiem stymulacji BiV - IIa B 1 Jeśli to możliwe, należy unikać koniuszkowego umiejscowienia elektrody LK IIa B 1 Można starać się umieścić elektrodę LK w segmencie o na późniejszej aktywacji LV -IIa B 1 1 klasa zaleceń/poziom wiarygodności danych 14

stymulacji BiV - IIa B 1 Jeśli to możliwe, należy unikać koniuszkowego umiejscowienia elektrody LK IIa B 1 Można

Czynniki przemawiające na korzyść CRT-D Długość życia > 1 roku Stabilna niewydolność serca, NYHA II Choroba niedokrwienna

15 WYTYCZNE DOTYCZĄCE WYBORU CRT-P LUB CRT-D W PREWENCJI PIERWOTNEJ Czynniki przemawiające na korzyść CRT-P Zaawansowana niewydolność serca Zaawansowana niewydolność nerek lub dializy Inne poważne choroby współistniejące Słabość Wyniszczenie Czynniki przemawiające na korzyść CRT-D Długość życia > 1 roku Stabilna niewydolność serca, NYHA II Choroba niedokrwienna serca (niski lub pośredni wskaźnik ryzyka w skali MADIT*) Brak chorób współistniejących *MADIT Multicentre Automatic Defibrillator Trial 15

WYNIKI DOTYCZĄCE PORÓWNANIA CRT-P LUB CRT-D W PREWENCJI PIERWOTNEJ Obniżenie śmiertelności CRT-D Podobny poziom wiarygodności danych, ale CRT-D nieco

potwierdzonej wyższości w próbach klinicznych i niewielkiej korzyści związanej z przeżyciem, Grupa Robocza uważa, że nie można wystosować ścisłych zaleceń i

16 WYNIKI DOTYCZĄCE PORÓWNANIA CRT-P LUB CRT-D W PREWENCJI PIERWOTNEJ Obniżenie śmiertelności CRT-D Podobny poziom wiarygodności danych, ale CRT-D nieco korzystniejsze CRT-P Podobny poziom wiarygodności danych, ale CRT-P nieco gorsze Powikłania Większe Mniejsze Koszt Większe Niższy Komentarz: Wobec braku potwierdzonej wyższości w próbach klinicznych i niewielkiej korzyści związanej z przeżyciem, Grupa Robocza uważa, że nie można wystosować ścisłych zaleceń i preferuje przedstawienie wskazówek zamieszczonych powyżej dotyczących doboru pacjentów do CRT-D lub CRT-P na podstawie ogólnego stanu klinicznego, powikłań związanych urządzeniem i kosztami. 16

17 17

Podobne dokumenty

Terapia resynchronizująca u chorych z niewydolnością serca

PRACA POGLĄDOWA Folia Cardiologica Excerpta 2012, tom 7, nr 1, 41 45 Copyright 2012 Via Medica ISSN 1896 2475 Terapia resynchronizująca u chorych z niewydolnością serca Anna Hrynkiewicz-Szymańska 1, Marek