Moºliwo ci badania USG w diagnostyce uszkodzeñ wiæzadeæ krzyºowych

Transkrypt

1 Moºliwo ci dni USG w dignostyce uszkodzeñ wiæzdeæ krzyºowych Cpility of USG in dignostics of crucite ligments Zigniew Czyrny Crolin Medicl Center, Wrszw Streszczenie: W prcy omówiono zsdy i moºliwo ci dignostyki ultrsonogrficznej uszkodzeñ wiæzdeæ krzyºowych. Omówiono kryteri rozpoznni tych uszkodzeñ orz ogrniczeni metody w zleºno ci od o- kresu po urzie. [Act Clinic : ] SÆow kluczowe: ultrsonogrfi, wiæzdæ krzyºowe Wciåº poszukuje siæ skutecznych i tnich metod orzowni uszkodzeñ wiæzdeæ krzyºowych. Pomimo rozwoju zrówno techniki orzowni jk i metod uzyskiwni optymlnych orzów wiæzdeæ krzyºowych, dnie USG pozostje metodå nieufnie odiernå przez wielu ortopedów, szczególnie tych wykonujåcych rtroskopie. WokóÆ tej metody orzowni nrosæo wiele nieporozumieñ. Uwº siæ, ºe jko ì dni USG jest wysoce zleºn od wykonujåcego dnie. Czyº nie jest podonie z ortopedmi wykonujåcymi rtroskopowe rekonstrukcje wiæzdeæ krzyºowych? Wciåº zstnwim siæ nd istnieniem procedury medycznej niezleºnej od jej wykonwcy. Wydje siæ, ºe lekcewºenie tej metody i niedoceninie jej zæoºono ci przez lekrzy podejmujåcych siæ wykonywni dñ ortopedycznych jest gæównym czynnikiem powodujåcym kæopoty w utrzymniu wysokiego poziomu dignostyki. Szczególnie nrºonym n krytykæ jest prolem orzowni wiæzdeæ krzyºowych. Summry: Criteri nd efficiency of US in dignostics of crucite ligment ters re discussed in the pper. [Act Clinic : ] Key words: USG, crucite ligments WiæzdÆo krzyºowe przednie (WKP) WiæzdÆo krzyºowe przednie jko struktur poæoºon w gææi stwu jest trudno dostæpne w dniu USG. Autor stosuje trzy kryteri rozpoznni zerwni WKP oprte o orz: 1. Struktur w rzucie wiæzdæ krzyºowego przedniego w dniu dynmicznym (szufld) w projekcji strzækowej od przodu, w zgiæciu koln , 2. Bliºszego odcink wiæzdæ w dniu poprzecznym od tyæu, 3. WiæzdÆ krzyºowego tylnego w projekcji strzækowej od tyæu. Bdnie w projekcji strzækowej od przodu W dniu tym kolno pcjent musi yì zgiæte do ok. 90. GÆowicæ przykæd siæ do skóry n poziomie przedniego rzegu ko ci piszczelowej strzækowo uwidcznijåc rodkowo-dystlny odcinek wiæzdæ rzepki, ciæo Hoffy i poæoºone z nim fæd podrzepkowy gææoki (czæsto niewidoczny w dniu USG) orz dystlny odcinek wiæzdæ krzyºowego przedniego (ryc. 1). 316 Grudzieñ 2001

2 Ultrsonogrfi uszkodzeñ wiæzdeæ krzyºowych Ryc. 1, 1. Orz rezonnsowy () wiæzdæ krzyºowego przedniego (grot strzæki) w konwencji dni ultrsonogrficznego, pozycj wyprostn stwu, przekrój strzækowy. Dystlny odcinek wiæzdæ rzepki oddzielony od przedniej powierzchni ko ci piszczelowej fædem tæuszczowo-mziowym kletki podrzepkowej gææokiej. R rzepk, U ko ì udow, P ko ì piszczelow, WR wiæzdæo rzepki. Podwójn strzæk odlegæo ì od przedniego górnego rzegu ko ci piszczelowej do przedniego zrysu wiæzdæ krzyºowego przedniego. Orz USG wiæzdæ krzyºowego przedniego () w projekcji strzækowej nlogicznej do tej z ryc. 1, zgiæcie stwu 90. W zgiæciu 90 wiæzdæo rzepki przyleg do przedniego zrysu ko ci piszczelowej. P ko ì piszczelow, WR wiæzdæo rzepki, podwójn strzæk odlegæo ì od przedniego górnego rzegu ko ci piszczelowej do przedniego zrysu wiæzdæ krzyºowego przedniego (grot strzæki) Wolnå rækå djåcy wywoæuje przednie podwichniæcie ko ci piszczelowej (pró szufldy) jednocze nie oserwujåc zchownie siæ struktur w rzucie wiæzdæ. Orz rozchodzeni siæ struktur w dniu dynmicznym moºe wskzywì n zerwnie WKP jednk nie moºe yì stosowny do pewnego rozpoznni uszkodzeni wiæzd- Æ. Ojw ten jest powtórzeniem stosownej przez ortopedów w dniu klinicznym próy szufldy i z podonych przyczyn jego wrto ì jest ogrniczon. W przypdku wåtpliwych orzów nleºy, podonie jk w dniu klinicznym porównì zchownie siæ WKP po stronie przeciwnej. Bdnie w projekcji poprzecznej od tyæu W projekcji tej gæowicæ przykæd siæ poprzecznie od tyæu kierujåc ultrdªwiæki n wewnætrznå powierzchniæ kæykci ocznego ko ci udowej. W ten sposó uwidczni siæ poprzeczny przekrój liºszego odcink wiæzdæ orz jego przyczep udowy (ryc. 2 ). W wiækszo ci przypdków zerwnie WKP II i III przeieg, niezleºnie od poziomu uszkodzeni, z rozerwniem wæókien wiæzdæ n cæej dæugo ci. Powoduje to postrzæpienie i orzæk rozerwnych wæókien n cæej ich dæugo ci, równieº w odcinku i przyczepie liºszym wiæzdæ. N skutek orzæku ojæto ì, wiæc przekrój poprzeczny, uleg wielokrotnemu (czæsto 2 4-krotnemu) zwiækszeniu, co moºn Ætwo uwidoczniì w dniu USG porównujåc o stwy (ryc. 3 c, d). Bdnie w tej projekcji jest przydtne tylko we wczesnym okresie po zerwniu. Moºe on yì inny u róºnych pcjentów, jednk moºn przyjåì, ºe okres ostrego zerwni to ok. Tom 1, Numer 4 317

3 Act Clinic Ryc. 2, 2. Orz rezonnsowy wiæzdæ krzyºowego przedniego () w projekcji poprzecznej od tyæu. B kæykieì oczny ko ci udowej, P kæykieì przy rodkowy ko ci udowej. StrzÆki liºszy odcinek wiæzdæ krzyºowego przedniego. Orz ultrsonogrficzny wiæzdæ krzyºowego przedniego () w projekcji poprzecznej od tyæu. Oznczeni jk n ryc. 1 c d Ryc. 3,, c, d. Orz prwidæowych wiæzdeæ krzyºowych (,, c) w projekcji poprzecznej od tyæu (strzæki). Orz zerwnego wiæzdæ (d) oznczono strzækmi z peænym grotem. Fot. i orz c i d så orzmi porównwczymi strony prwej i lewej u tych smych pcjentów 6 8 tygodni od urzu. Po tym okresie zerwne kikuty wiæzdæ mjå tendencjæ do okurczni siæ i zniku, co moºe w dniu USG orzowì siæ jk prwidæow, porównywln do zdrowej strony struktur. Jednk fkt, ºe dnie to wykonuje siæ w pozycji wyprostnej stwu sprwi, ºe jest ono niesæychnie przydtne w przypdkch wieºych urzów z zlokowniem stwu lu rkiem moºliwo ci zdni koln spowodownego zncznå olesno ciå. Dodtkowym ojwem przydtnym w dignostyce zerwni WKP jest orz wiæzdæ krzyºowego tylnego. Jest to oczywi cie tylko ojw po redni stnu wiæzdæ krzyºowego przedniego, jednk w przypdku wspóæistnieni chociº jednego z wyºej wymienionych ojwów jest niesæychnie przydtnym elementem dni WKP. WiæzdÆo krzyºowe tylne d siæ typowo w projekcji strzækowej od tyæu. Jest ono widoczne w wiækszo ci przypdków n nieml cæym przeiegu, z wyjåtkiem smego przyczepu udowego (ryc. 5 ). W prwidæowych wrunkch jego przeieg jest Æukowty, grzietem skierowny w kie- 318 Grudzieñ 2001

4 Ultrsonogrfi uszkodzeñ wiæzdeæ krzyºowych c Ryc. 5,, c. Orz rezonnsowy () i ultrsonogrficzny (c) wiæzdæ krzyºowego tylnego (strzæki) w ksztæcie konik morskiego w przeiegu zerwni wiæzdæ krzyºowego przedniego. Zdjæcie ic orz porównwczy strony prwej i lewej. Gru strzæk n fot. 5 wskzuje kierunek podwichniæci ko ci piszczelowej w niewydolno ci WKP Ryc. 4,. Orz rezonnsowy () i ultrsonogrficzny () zerwni wiæzdæ krzyºowego tylnego (strzæki) runku gæowicy. Bdnie wiæzdæ krzyºowego tylnego jko po redniego ojwu u- szkodzeni WKP nie jest przydtne w przypdku oustronnej wiotko ci wiæzdæowej, któr powoduje oecno ì symetrycznie esowtego ksztætu ou wiæzdeæ krzyºowych tylnych ojwu konik morskiego. Esowty ksztæt wiæzdæ krzyºowego tylnego czyli ojw konik morskiego spowodowny jest przednim podwichniæciem ko ci piszczelowej sytucji typowej w niewydolno ci wiæzdæ krzyºowego przedniego (ryc. 5, c). WedÆug utor pewne rozpoznnie zerwni WKP w dniu USG moºn postwiì tylko n podstwie oecno ci wszystkich trzech opisnych ojwów. Prwdopodoieñstwo przy ojwie orzæku liºszego odcink WKP wynosi ok. 90%. Dodtkow oecno ì ojwu konik morskiego moºe ten odsetek tylko podwyºszyì. Oecno ì tylko pierwszego lu trzeciego ojwu po- Tom 1, Numer 4 319

5 Act Clinic Przydtno ì tego dni w dignostyce wåtpliwych klinicznie, strych uszkodzeñ tych struktur jest ogrniczon. Pi miennictwo: Ryc. 6. Orz porównwczy prwidæowego lewego i zerwnego prwego wiæzdæ krzyºowego tylnego winno yì wskzniem do weryfikcji w dniu rezonnsowym. WiæzdÆo krzyºowe tylne (WKT) Technikæ dni USG wiæzdæ krzy- ºowego tylnego opisno juº wyºej. Orz zerwni wiæzdæ krzyºowego tylnego opier siæ n jednym kryterium orzæku wiæzdæ. WiæzdÆo to w przypdku zerwni zchowuje siæ podonie jk wiæzdæo krzyºowe przednie. Ulegjåc u- szkodzeniu niezleºnie od jego poziomu jego wæókn rozrywjå siæ n cæej dæugo ci djåc efekt orzæku wiæzdæ (ryc. 5, 6). Poniewº wiæzdæo to jest poæoºone powierzchownie, jego uwidocznienie (z wyjåtkiem pcjentów otyæych) nie nstræcz trudno ci, porównnie do strony zdrowej dje poczucie pewno ci postwionego rozpoznni. Podonie jk w przypdku dni WKP w projekcji poprzecznej od tyæu dignostyk przewlekæych uszkodzeñ WKT nie jest juº tk Ætw i w przypdku wåtpliwo ci utor sugeruje weryfikcjæ uzysknych orzów w dniu RM. W podsumowniu nleºy stwierdziì, ºe dnie USG jest wysoce przydtnå metodå orzowni wieºych uszkodzeñ wiæzdeæ krzyºowych. 1. Gehrd F., Authenrieth M., Strecker W., Kinzl L., Hehl G. Ultrsound evlution of grvity induced nterior drwer following nterior crucite ligment lesion. Knee Surg Sports Trumtol Arthrosc 1999, 7 (3): (ISSN: ) 2. Chylrecki C., Hierholzer G., Klose R. Ultrsound dignosis of cute rupture of the nterior crucite ligment. An experimentl nd clinicl study. Unfllchirurg 1996 Jn, 99 (1):24 30 (ISSN: ) 3. Konig D.P., Rutt J., Kumm D., Breidench E. Dignosis of nterior knee instility. Comprison etween the Lchmn test, the KT-1,000 rthrometer nd the ultrsound Lchmn test Unfllchirurg 1998 Mr, 101 (3): (ISSN: ) 4. Chylrecki C., Hierholzer G., Tertshofer H. Ultrsound criteri of fresh rupture of the nterior crucite ligment. Unfllchirurgie 1995 Jun, 21 (3): (ISSN: ) 5. Cho K.H., Lee D.C., Chhem R.K., Kim S.D., Bouffrd J.A., Crdinl E., Prk B.H. Norml nd cutely torn posterior crucite ligment of the knee t US evlution: preliminry experience Rdiology 2001 My, 219 (2): (ISSN: ) 6. Richter J., Dvid A., Ppe HG., Ostermnn P.A., Muhr G. Dignosis of cute rupture of the nterior crucite ligment. Vlue of ultrsonic in ddition to clinicl exmintion. Unfllchirurgie 1996 Fe, 99 (2):124 9 (ISSN: ) 7. Schwrz W., Hgelstein J., Minholz R., Schierlinger M., Dnz B., Gerngross H. Mnul ultrsound of the knee joint. A generl prctice method for dignosis of fresh rupture of the nterior crucite ligment. Unfllchirurgie 1997 Apr, 100 (4):280 5 (ISSN: ) 8. Kelsch G., Ulrich C., Bickelhupt A. Ultrsound imging of the nterior crucite ligment. Possiilities nd limits. Unfllchirurgie 1996 Fe, 99 (2): (ISSN: ) Adres do korespondencji / Address for correspondence: Zigniew Czyrny, Crolin Medicl Center, ul. Broniewskiego 89, Wrszw 320 Grudzieñ 2001