Przydatność badań inwazyjnych w chorobach płuc

Transkrypt

1 Fmily Medicine & Primry Cre Review 2013; 15, 2: Copyright y Wydwnictwo Continuo PRACE POGLĄDOWE REVIEWS Przydtność dń inwzyjnych w choroch płuc The usefulness of invsive tests in pulmonry diseses PL ISSN Adm Rzechonek 1, 2, A, B, E, F, piotr Błsik 1, 2, B, E, F, grzegorz Kcprzk 2, B, D, F 1, 2, A, D, E, Jerzy Kołodziej 1 Ktedr i Klinik Chirurgii Kltki Piersiowej Uniwersytetu Medycznego we Wrocłwiu 2 Dolnośląskie Centrum Choró Płuc we Wrocłwiu A przygotownie projektu dni, B ziernie dnych, C nliz sttystyczn, D interpretcj dnych, E przygotownie mszynopisu, F oprcownie piśmiennictw, G pozysknie funduszy Streszczenie Bdni inwzyjne stosowne są w dignostyce choró nowotworowych, zirninikowych, zplnych i śródmiąższowych płuc. Są nimi: dni ronchoskopowe (ronchofieroskopi klsyczn, fluorescencyjn AFI, TBNA, EBUS- -TBNA, BLB, iopsje przezskórne, ziegi medistinoskopowe (medistinoskopi klsyczn, VAMLA, TEMLA), torkoskopowe (VAS, VATS) i torkotomie dignostyczne. Procedury te mją n celu uzysknie mteriłu do dni histoptologicznego lu mikroiologicznego. Czułość tych dń wh się między 50 96%, swoistość dochodzi do 100%. Oowiązuje zsd stopniowni inwzyjności. Bdni endoskopowe i iopsje przezskórne powinny yć wykonywne w pierwszej kolejności. Brk rozpoznni upowżni do kwlifikcji przez torkochirurg do procedur chirurgicznych. Dignostyk inwzyjn umożliwi rozpoznnie ciężkich, często śmiertelnych, choró płuc. Słow kluczowe: dignostyk inwzyjn, choroy płuc. Summry Invsive tests re used in the dignosis of cncers, grnulomtous, inflmmtory nd interstitil lung diseses. These re: ronchoscopies (clssicl ronchofieroscopy, fluorescent ronchofieroscopy AIF, TBNA, EBUS-TBNA, BLB, percutneous iopsy, medistinoscopies, (clssicl medistinoscopy VAMLA, TEMLA), thorcoscopies (VAS, VATS) nd dignostics thorcotomies. The procedures re designed to chieve mteril for histopthologicl or microiologicl exmintions. Sensitivity of the tests rnges etween 50% nd 96%; nd their specificity chieved 100%. The doctors proceed ccording to the principle of grdtion of invsiveness. Bronchoscopy nd percutneous iopsy should e performed t first. The lck of recognition entitles the thorcic surgeon for surgicl procedures. Invsive dignostics provides the recognizing of severe, often mortl, lung diseses. Key words: invsive dignostic, lung diseses. W dignostyce choró płuc oprócz wywidu i oceny klinicznej podstwowe znczenie mją dni rdiologiczne i sonogrficzne. Rdiofotogrfi, ultrsonogrfi, tomogrfi komputerow rozszerzon o funkcje wysokiej rozdzielczości (HRCT) czy możliwość oceny ktywności metolicznej zmin (dnie PET) orz rezonns mgnetyczny NMR, umożliwiją postwienie rozpoznń wstępnych. Osttecznie dignoz opier się n dnich histoptologicznych i mikroiologicznych. Orzy rdiologiczne choró restrykcyjnych odpowidją zminom guzowtym miąższu płucnego lu śródpiersi, zplnym i śródmiąższowym płuc. W dlszej inwzyjnej dignostyce rozpoznwne są: nowotwory złośliwe pierwotne lu wtórne, nowotwory łgodne, choroy ukłdowe, zirninikowe, zpleni płuc różnej etiologii czy trudne dignostycznie zminy śródmiąższowe (t. 1). jest grdcj użyci poszczególnych metod według stopni inwzji (ryc. 1). Stopniownie inwzyjności w dignostyce w dignostyce choró płuc płuc Wrto zpmiętć: Choroy płuc wymgjące dignostyki inwzyjnej możn podzielić n 3 grupy: nowotwory i choroy zirninikowe, choroy śródmiąższowe, zpleni. Mterił histologiczny i kteriologiczny uzyskiwny jest drogą dń ronchoskopowych, nkłuć kltki piersiowej (iopsji przezskórnej), ziegów medistinoskopowych lu torkoskopowych lu iopsji otwrtej (torkotomii dignostycznej). Metody dń inwzyjnych ulegją stłej ewolucji w kierunku zwiększeni skuteczności rozpoznwczej, zmniejszeni gresywności ryzyk powikłń. Stłą zsdą Bronchoskopi i jej skłdowe Biopsj przezskórn Mdistinoskpi Torkoskopi Rycin 1. Schody dignostyczne w stopniowniu inwzyjności Bdni ronchoskopowe Biopsj otwrttorkotomi Njezpieczniejszym i podstwowym dniem inwzyjnym w choroch płuc jest ronchofieroskopi. Bronchoskopi sztywn wykonywn jest oecnie rzdziej, zsdniczo ze wskzń leczniczych. W trkcie ronchofieroskopii poierne są rutynowo popłuczyny oskrzelowe w kierunku dń kteriologicznych i cytologicznych. Biopsj szczoteczkow, kleszczykow, przezoskrzelow umożliwiją uzysknie mteriłu cytologicznego lu histoptologicznego (ryc. 2).

2 252 A. Rzechonek i wsp. Przydtność dń inwzyjnych w choroch płuc Tel 1. Choroy płuc wymgjące dignostyki inwzyjnej z uwzględnieniem njczęstszych metod orz sposoów leczeni Grupy choró Njczęstsze choroy Metod dignostyczn Leczenie Guzy płuc i śródpiersi Nowotwory pierwotne złośliwe, łgodne Rk pierwotny płuc Guzy śródpiersi Chłoniki Wszystkie wymienione Resekcj, chemiordioterpi Chemioterpi Nowotwory wtórne Przerzuty do płuc Resekcj, chemioterpi Zirniniki (srkoidlne lu zplne) Srkoidoz, eryloz EBUS EUS, medistinoskopi Zpleni Infekcyjne Bkteryjne, wirusowe, grzyicze psożytnicze Bronchoskopi BLB Chemioterpi, ntyiotyki, leki ntywirusowe, przeciwgrzyicze lu przeciwpsożytnicze Alergiczne Eozynowe zplenie płuc, lergiczne zpleni BLB VTS VATS Kortykosterydy, cytosttyki Immunologiczne Zpleni nczyń płucnych, lergiczne zpleni płuc, srkoidoz, śródmiąższowe zpleni płuc towrzyszące zpleniom tknki łącznej, zrostowe zplenie oskrzelików, proteinoz skroiwic, proteinoz płucn, lipidowe zplenie płuc BLB VTS VATS Kortykosterydy, cytosttyki Toksyczne, środowiskowe Pylice, rekcje n środki chemiczne w tym leki, popromienne jk wyżej Odstwienie czynnik szkodliwego Zminy śródmiąższowe Idioptyczne zwłóknienie płuc BLB, VTS, VATS torkotomi Kortykosterydy, cytosttyki Fmily Medicine & Primry Cre Review 2013; 15, 2 Rycin 2. Biopsj szczoteczkow oskrzeli Wskznimi klinicznymi do ronchoskopii jest duszność niewidomego pochodzeni, odkrztusznie krwi lu wydzieliny ropnej, nwrcjące zpleni płuc. Główne wskzni to też zminy djące podejrzenie choroy nowotworowej lu zirninikowej płuc lu śródpiersi, zpleni płuc, choroy podścielisk płucnego. Przeciwwskzni do ronchoskopii uległy złgodzeniu. Dzięki zstosowniu świtłowodów ogrniczją się one do niewydolności krążeniowej, zgrożeni ztrzymniem krążeni w okresie po świeżym (2 tygodnie) zwle serc czy zurzeń komorowych rytmu [1]. Rycin 3. Zminy owodowe płuc niedostępne drogą ronchoskopii. Guz położony w górnym polu płucnym (), dostęp endoskopowy do zminy niemożliwy () Czułość i swoistość dni przy zminch nowotworowych położonych centrlnie wynosi 87%. Przy zminch położonych owodowo dnie to wykzuje czułość do 50%. W tych przypdkch stosuje się też iopsję szczoteczkową oskrzeli dochodzących do zminy. Wskzówką są dni orzowe (ryc. 3). Zminy nowotworowe położone centrlnie przywnękowo są rdziej dostępne drogą ronchoskopii. Położenie przy wnęce zminy nowotworowej umożliwi iopsję kleszczykmi (ryc. 4). Rycin 4. Przy położeniu centrlnym i oecności zmin wewnątrzoskrzelowych () wykonywn jest iopsj kleszczykmi () Wykorzystnie zjwisk fluorescencji umożliwi wykrycie zmin nowotworowych oskrzeli w njwcześniejszych stdich (ryc. 5). Bronchoskopi stosown jest w ciężkich szpitlnych zplenich płuc w celu uzyskni, pozwionego domieszki flory jmy ustnej, mteriłu z owodowych oskrzeli [2]. W przypdkch zmin śródmiąższowych płuc rutynowo wykonywn jest ronchoskopow przezoskrzelow iopsj miąższu płucnego (BLB trnsronchil iopsy). Bdnie CT określ miejsce porni mteriłu, zwykle

3 A. Rzechonek i wsp. Przydtność dń inwzyjnych w choroch płuc konieczne jest wykonnie kilku porń. Czułość dni określ się n 72%. Powikłniem może yć odm opłucnow występując do 4% przypdków lu krwwienie oskrzelowe (do 9%). Rycin 5. Orzy utofluorescencyjne zmin wewnątrzoskrzelowych Osttnie lt przyniosły rozwój endoskopowych technik ultrsonogrficznych EBUS-TNBA (endoronchil ultrsonogrphy fine-needle spirtion) lu przezprzełykowych EUS-TNBA (esophgel ultrsonogrphy trnsronchil needle spirtion). Mją one zstosownie głównie w dignostyce węzłów chłonnych śródpiersi (ryc. 6). 253 Biopsje przezskórne kltki piersiowej Njczęściej wykonywn jest iopsj spircyjn cienkoigłow FNA (fine needle spirtion). Przy zminch położonych pod opłucną ścienną, więc przy mniejszym ryzyku odmy opłucnowej, wykonuje się również iopsję gruoigłową [8]. Użycie gruej igły pozwl n pornie cylindrycznego wycink tknki. Nie wykonuje się iopsji gruoigłowych przy położeniu zmin wewnątrz miąższu płucnego. Biopsj cienkoigłow przez ścinę kltki piersiowej znjduje zstosownie w dignostyce zmin płuc orz niektórych guzów śródpiersi. Jej czułość jest proporcjonln do wielkości zminy. Wynosi on odpowiednio dl guzów średnicy do 3 cm 67%, dl większych dochodzi do 80% [2]. Przy loklizcji podopłucnowej możliwe jest określenie miejsc nkłuci pod kontrolą USG. Guzy średnicy powyżej 3 cm dostępne są do nkłuci pod kontrolą fluoroskopii (ryc. 7). Rycin 7. Zminy większe niż 3 cm loklizuje się pod kontrolą fluoroskopii Tomogrfi komputerow umożliwi wyznczenie precyzyjne i ezpieczne miejsc iopsji nwet przy niewielkich zminch od 1 cm średnicy (ryc. 8). Rycin 6. EBUS głowic prtu z wysuniętą igłą (). Orz sonogrficzny węzł chłonnego śródpiersi () Przy zminch nowotworowych czułość i swoistość dni EBUS jest duż i wynosi odpowiednio: 90,5 i 90,6% [3, 4]. Skojrzenie iopsji przezoskrzelowej z przezprzełykową, czyli EBUS z EUS, przydtne jest w dignostyce postci węzłowej srkoidozy (czułość 83 90%, swoistość 100%) [5]. Wizulizcj zmin litych i ich odróżnienie od nczyń krwionośnych poprwi ezpieczeństwo metody. Powikłni występują rzdko od 0 do 0,15% przypdków [6, 7]. Są one łgodne kszel lu krwwienie, ustępujące smoistnie. Duż wrtość dignostyczn, mł inwzyjność i ezpieczeństwo tych metod njprwdopodoniej doprowdzą do wyprci medistinoskopii. Przy uwzględnieniu przeciwwskzń (duże zminy rozedmowe płuc, zurzeni krzepnięci, ndciśnienie płucne, niewydolność nerek) zieg jest stosunkowo ezpieczny. Odm opłucnow występuje do 45% przypdków. Przewżnie m on chrkter rzeżny i uleg smoistnemu wchłonięciu. Tylko co dziesiąt odm po FNA wymg leczeni drenżem jmy opłucnowej. Wrto zpmiętć: Bdni endoskopowe i iopsje przezskórne: zpewniją około 80% rozpoznń, powinny yć wykonywne w pierwszej kolejności. Procedury endoskopowe i iopsje przezskórne wykonywne są njczęściej w znieczuleniu miejscowym lu płytkiej nlgezji ogólnej w wrunkch oddziłów zchowwczych. Bdni opisne poniżej wymgją znieczuleni ogólnego i przeprowdzne są głównie w wrunkch szpitlnych. Fmily Medicine & Primry Cre Review 2013; 15, 2 Rycin 8. Zminy o mniejszej średnicy łtwiej jest zloklizowć pod kontrolą tomogrfii komputerowej

4 254 A. Rzechonek i wsp. Przydtność dń inwzyjnych w choroch płuc Bdni medistinoskopowe i torkoskopowe Medistinoskopi Pozostje ciągle jeszcze złotym stndrdem w ocenie węzłów chłonnych śródpiersi przytchwiczych i podostrogowych (węzły grup 1, 2 R/L, 4R/L,7). Medistinoskopi możliw jest do przeprowdzeni u pcjentów z kompensowną wydolnością krążeniową i oddechową, przy stopniu wydolności powyżej III (wg stopni sprwności skli Zurod przyjętej przez WHO i ECOG). Po wykonniu ncięci nd wcięciem mostk i przecięciu lszki przedtchwiczej n tępo wytwrzny jest knł do śródpiersi, nstępnie wprowdzny jest medistinoskop do śródpiersi (ryc. 9). Czułość metody jest wysok 80% do 87%, swoistość 100% [9, 10]. Rycin 9. Medistinoskopi klsyczn Wideomedistinoskopi Użycie toru wizyjnego orz wprowdzenie udoskonleń technicznych w konstrukcji medistinoskopu rdzo poprwiły i wizulizcję śródpiersi i dostępność węzłów chłonnych (ryc. 10). Dzięki temu doszło do rozwoju medistinoskopii z możliwością usunięci wszystkich węzłów chłonnych śródpiersi. Wideoskopow śródpiersiow resekcj węzłów chłonnych (video-ssisted medistinoscopic lymphdenectomy VAMLA) pozwl n zwiększenie czułości dni do 93%. Innym sposoem zpewnijącym lepszy dostęp do śródpiersi, przy porównywlnej czułości 96% i 100% swoistości, jest rozszerzone wycięcie węzłów chłonnych śródpiersi TEMLA (trnscervicl extended medistinl lymphdenectomy). Głównym wskzniem do zstosowni medistinoskopii jest dignostyk i określenie stopni zwnsowni rk płuc z oceną histologiczną węzłów chłonnych śródpiersi. Bdnie to m n celu uniknięcie opercji nierdyklnych w wyższych stopnich zwnsowni nowotworu. Drugą grupą wskzń do medistinoskopii są limfdenoptie śródpiersi w przeiegu choró tkich, jk: zirnic złośliw, chłoniki, srkoidoz. Przeciwwskzniem do medistinoskopii są wcześniejsze ziegi opercyjne (np. sternotomi, rewskulryzcj mięśni sercowego), npromieninie śródpiersi, tętnik rozwrstwijący łuku orty, zespół żyły głównej górnej, koguloptie i choroy kręgosłup szyjnego. Njgroźniejszym powikłniem medistinoskopii jest krwwienie wymgjące zoptrzeni opercyjnego. Występuje ono nie częściej niż w 5 6 przypdkch n 1000 operownych. Medistinotomi prsternln wykonywn w celu porni mteriłu z przedniego śródpiersi, przeprowdzn jest w sytucjch przeciwwskzń technicznych do medistinoskopii, zwłszcz przy zespole żyły czczej górnej. Torkoskopi i wideotorkoskopi Fmily Medicine & Primry Cre Review 2013; 15, 2 Metodą dignostyki inwzyjnej zpewnijącej dostęp do opłucnej [11], płuc i śródpiersi jest torkoskopi. Jej Rycin 10. Medistinoskop z ruchomymi rmionmi umożliwi zwiększenie knłu rooczego i poprwi jkość i ezpieczeństwo dni Rycin 11. Torkoskopi klsyczn i wideotorkoskopi

5 A. Rzechonek i wsp. Przydtność dń inwzyjnych w choroch płuc 255 udoskonleniem są wideotorkoskopi (video-thorcoscopy VAS), wzogcon o tor wizyjny, i chirurgi torkoskopow, umożliwijąc poiernie dużych wycinków tknek (video-ssisted thorcoscopic surgery VATS) (ryc. 11). Chirurgi torkoskopow VATS Dignostyczne ziegi chirurgii torkoskopowej VATS wykonuje się z dostępu 3 4 niewielkich cięć ściny kltki piersiowej. Wykonywne one są celem: iopsji płuc, opłucnej, węzłów chłonnych śródpiersi, porni pojedynczego guzk płuc (ryc. 12). Przeciwwskznimi do tych dń są zurzeni hemostzy, niewydolność oddechow, przeyty do 3 miesięcy zwł serc, duże zrosty w opłucnej. wykonnych wcześniej, mniej inwzyjnych dń (ryc. 13). Zletą torkotomii jest swood dostępu do nrządów kltki piersiowej z możliwością ezpośredniego oglądni i plpcji orz wysok czułość i swoistość dni. Pozwl on n dokłdną eksplorcję jmy opłucnowej, śródpiersi (węzłów chłonnych), pornie mteriłu z guz pierwotnego, weryfikcję dniem histoptologicznym i ustlenie stopni zwnsowni choroy nowotworowej. W czsie torkotomii możliwe jest tkże precyzyjne pornie wycinków z miąższu płucnego przy zminch śródmiąższowych. Wdą metody jest większy ól poopercyjny i związne z nim powikłni płucne od 6 do 13%. Torkotomi dignostyczn, podonie jk medistinoskopi, jest stopniowo wypiern przez mniej inwzyjne, endoskopowe, techniki dignostyczne. Rycin 13. Biopsj otwrt orz guz śródpiersi górnego tylnego (), nerwikowłóknik porny w cłości (). Wcześniej nie uzyskno rozpoznni histoptologicznego. Wrto zpmiętć: Endoskopi drzew oskrzelowego i przełyku z użyciem ultrsonogrfii jest pierwszym etpem dignostyki inwzyjnej. Bdni medistino-, torkoskopowe i torkotomie wykonuje się: przy rku możliwości lu ujemnym wyniku dń endoskopowych i iopsji przezskórnych, po konsultcji z chirurgiem kltki piersiowej. Podsumownie Rycin 12. VATS dostęp chirurgiczny do jmy opłucnowej (), iopsj płuc zoptrzon szwem mechnicznym () Torkotomi dignostyczn Torkotomi dignostyczn jest stosown wówczs, gdy nie zostnie postwione rozpoznnie n podstwie Piśmiennictwo Dignostyk inwzyjn schorzeń kltki piersiowej przyspiesz rozpoznnie ciężkich, często śmiertelnych, choró płuc. Dignostyk inwzyjn powinn odywć się zgodnie z zsdą stopniowni ociążeni chorego. Częstość powikłń dń inwzyjnych jest kceptowln. Doór i skuteczność metod dignostycznych zleży od wielkości i loklizcji zmin. Njwiększe znczenie zyskują metody dignostyki endoskopowej drzew oskrzelowego. 1. Szczeklik A. Choroy wewnętrzne. T. 1. Krków: Medycyn Prktyczn; 2011: Rowińsk-Zkrzewsk E. Choroy ukłdu oddechowego. W: Orłowski TM, Dziedzic D, red. Biopsje w rozpoznwniu choró ukłdu oddechowego i śródpiersi. Wyd. III. Wrszw: Wydwnictwo Lekrskie PZWL; 2004: Cetinky E, et l. The dignostic utility of rel-time EBUS-TBNA for hilr nd medistinl lymph nodes in conventionl TBNA negtive ptients. Ann Thorc Crdiovsc Surg 2013 Fe 15 [Epu hed of print]. 4. Ysufuku K, et l. Role of endoronchil ultrsound-guided trnsronchil needle spirtion in the mngement of lung cncer. Gen Thorc Crdiovsc Surg 2008; 56(6): doi: /s Zior D, Jstrzęski D, Lus Ł. Postępy w dignostyce srkoidozy płuc. Pneumonol Alergol Pol 2012; 80(4): Gu P, et l. Endoronchil ultrsound-guided trnsronchil needle spirtion for stging of lung cncer: systemtic review nd metnlysis. Eur J Cncer 2009; 45(8): Au-Hijleh M, et l. Liner proe endoronchil ultrsound ronchoscopy with guided trnsronchil needle spirtion (EBUS TBNA) in the evlution of medistinl nd hilr pthology: introducing the procedure to teching institution. Lung 2013; 191: Fmily Medicine & Primry Cre Review 2013; 15, 2

6 256 A. Rzechonek i wsp. Przydtność dń inwzyjnych w choroch płuc 8. Świerkocki K, i wsp. Biopsj igłow płuc przez ścinę kltki piersiowej w dignostyce zmin nowotworowych położonych owodowo. Współcz Onkol 2002; (6)3: Ener H, Mrr A, Butturini E, et l. Clinicl vlue of cervicl medistinoscopy in the stging of ronchil crcinom. Ann Itl Chir 1999; 70: Lescher G, Holink G, Freitg L, et l. Die Medistinoskopie eim Stging des Bronchilkrzinoms eine kritische Bewertung. Pneum 2000; 54: Medford A. Dignostic nd therpeutic performnce of video-ssisted thorcoscopic surgery (Vts) in investigtion nd mngement of pleurl exudtes. Ann R Coll Surg Engl 2008; 90(7): Adres do korespondencji: Dr n. med. Adm Rzechonek Ktedr i Klinik Kltki Piersiowej UM ul. Griszyńsk Wrocłw Tel.: E-mil: dm.rzechonek@gmil.com Prc wpłynęł do Redkcji: r. Po recenzji: r. Zkceptowno do druku: r. Fmily Medicine & Primry Cre Review 2013; 15, 2