Verena Spiss, Siegfried Peer, Werner Judmaier, Erich Brenner

Transkrypt

1 Nerwy szyi Veren Spiss, Siegfried Peer, Werner Judmier, Erich Brenner Wprowdzenie Nerwy szyi topogrfi Okolic przytrczycow (nerw łędny) Okolic mostkowo-oojczykowo-sutkow (nerw przeponowy) Trójkąt oczny szyi (nerw dodtkowy) Splot rmienny topogrfi Loklizcj segmentów kręgosłup szyjnego Okolic przykręgosłupow (splot rmienny, poziom korzeni) Szczelin mięśni pochyłych (splot rmienny, poziom pni) Okolic ndoojczykow (splot rmienny, poziom pni) Litertur Wprowdzenie Przy dorej znjomości ntomii, uwidocznienie nerwów szyi i splotu rmiennego z ich skomplikowną ntomią topogrficzną w USG o wysokiej rozdzielczości (high-resolution ultr sound, HRUS) nie powinno sprwić prolemów. Czsem jednk odróżnienie typowego orzu nerwów od innych struktur leżących w tej smej okolicy może stnowić nie ld wyzwnie. Z podstwy czszki wychodzi dwnście pr nerwów czszkowych. Przed dotrciem do nrządu efektorowego w większości przeiegją one przez knły kostne w podstwie czszki, co sprwi, że są rzdko dostępne i niepoddjące się dniu ultrsonogrficznemu. Tylko niektóre z nich, tk jk nerw dodtkowy czy nerw łędny, mogą zostć uwidocznione wzdłuż swojego zewnątrzczszkowego przeiegu. Nerw łędny jest dziesiątym spośród dwunstu nerwów czszkowych. Stnowi njwżniejszy nerw przywspółczulny w cłym ludzkim ciele. Po opuszczeniu rdzeni przedłużonego i przejściu przez otwór szyjny, przedostje się on do pochewki tętnicy szyjnej i iegnie dlej między tętnicą szyjną wewnętrzną żyłą szyjną wewnętrzną, kierując się w stronę szyi, kltki piersiowej i rzuch. Nerw łędny jest njlepiej widoczny n poziomie ztoki tętnicy szyjnej, gdzie loklizuje się w trójkątnej przestrzeni między żyłą szyjną wewnętrzną tętnicą szyjną wspólną. Nerw dodtkowy utworzony jest przez połączenie korzeni czszkowego i rdzeniowego. Podonie jk nerw łędny, również opuszcz czszkę przez otwór szyjny, dzieląc się nstępnie n dwie głę- 29

2 30 3 Nerwy szyi zie zewnętrzną i wewnętrzną. Głąź wewnętrzn łączy się z nerwem łędnym. Głąź zewnętrzn skłd się głównie z komponenty motorycznej i pochodzi z korzeni C1 C3 rdzeni kręgowego. Loklizuje się powierzchniowo tuż pod mięśniem mostkowo-oojczykowo-sutkowym, y potem skierowć się w dół trójkąt ocznego szyi, ogrniczonego przez mięsień mostkowo-oojczykowo- -sutkowy, mięsień czworooczny i oojczyk. Osiąg mięsień czworooczny po jego rzusznej stronie i wrz z głęzimi splotu rmiennego unerwi ten mięsień. Z powodu jego względnie długiego powierzchownego przeiegu, dość często zdrz się jtrogenne uszkodzenie tego nerwu, ędące powikłniem stndrdowych ziegów chirurgicznych w oręie szyi, tkich jk opercj Crile, iopsj węzł chłonnego, kniulcj żyły szyjnej. Przyczyną dysfunkcji lu porżeni nerwu dodtkowego może stć się tkże urz szyi czy nwet głęoki msż. W efekcie pojwi się ól, sztywność i opdnie rku (łoptk skrzydlt, łc. scpul lt). Uszkodzenie splotu szyjnego, w szczególności nerwu przeponowego jest njczęściej spowodowne urzem jtrogennym podczs opercji krdiochirurgicznych lu opercji w okolicy szyi. Nerw przeponowy pochodzi przede wszystkim z czwrtego nerwu rdzeniowego, otrzymuje tkże głęzie od nerwu rdzeniowego trzeciego i piątego. Bierze swój początek w okolicy szyi i kieruje się ku dołowi. Zoptruje przeponę, tkże opłucną śródpiersiową, osierdzie i część otrzewnej. Nerw ten iegnie lisko mięśni pochyłego przedniego, y nstępnie znleźć się do przodu od tętnicy podoojczykowej i do tyłu od żyły o tej smej nzwie i wejść do kltki piersiowej. Schodzi do śródpiersi przedniego między opłucną śródpiersiową osierdziem. Dostrcz włókien ruchowych przeponie, ntomist czuciowo zoptruje: osierdzie włókniste, śródpiersie, opłucną i otrzewną wyściełjącą przeponę. Splot rmienny jko mistern sieć włókien nerwowych wychodzących z kręgosłup skłd się z głęzi rzusznych czterech dolnych korzeni szyjnych i pierwszego korzeni piersiowego (C5 C8, T1), powstje w okolicy szyi i kieruje się do pchy i w stronę rmieni. Odpowid z unerwienie mięśni i skóry cłej kończyny górnej. Jedynie mięsień czworooczny unerwiony jest przez rdzeniową część nerwu dodtkowego, ntomist oszr skóry w okolicy pchowej zoptruje nerw międzyżerowo-rmienny. Splot rmienny dzieli się n kilk poziomów, oejmujących korzenie, pnie, przedziły, pęczki i głęzie. Część ndoojczykow utworzon jest przez pień górny, środkowy i dolny. Wymin włókien między tymi pnimi prowdzi do powstni trzech pęczków splotu: przyśrodkowego, ocznego i tylnego, których nzwy pochodzą od ich topogrficznego położeni względem tętnicy rmiennej. Trzy pęczki tworzą trzy główne nerwy kończyny górnej (pośrodkowy, łokciowy i promieniowy), tkże nerw pchowy, mięśniowo-skórny i kilk nerwów skórnych. N poziomie pni nerwowych njlepiej możn uwidocznić splot rmienny w płszczyźnie poprzecznej przez otwór między mięśnimi pochyłymi po lekkim dogłowowym pochyleniu głowicy. Otoczone przez luźną tknkę łączną i tłuszczową: górny, środkowy i dolny pień widoczne są jko niewielkie hipoechogeniczne struktury. Podstwowym punktem orientcyjnym przy identyfikcji i uwidczniniu splotu rmiennego n poziomie korzeni jest wyrostek poprzeczny kręgu C7, któremu rkuje guzk przedniego wyrostk poprzecznego. Po znlezieniu tego chrkterystycznego punktu nleży przesunąć głowicę dlej dogłowowo w celu uwidocznieni odpowiedniego korzeni, licząc wyrostki poprzeczne. W osttniej płszczyźnie orzowni korzenie nerwu mogą yć widoczne jko hipoechogeniczne niewielkie guzki wychodzące z rdzeni szyjnego do przodu od guzk tylnego wyrostk poprzecznego. Zminy w splocie rmiennym, rdziej precyzyjnie urzowe uszkodzeni splotu rmiennego, są rdzo częste u młodych pcjentów. Njczęstszą przyczyną uszkodzeni splotu rmiennego u dorosłych są urzy o wysokiej energii, np. wypdki smochodowe, motocyklowe, nrcirskie czy wysokogórskie. Uszkodzeni splotu rmiennego u dzieci zwykle zdrzją się n skutek urzu okołoporodowego. Dorze poznnym, le rczej rzdkim zespołem uciskowym pęczk nerwowo-nczyniowego w okolicy otworu górnego kltki piersiowej jest zespół górnego otworu kltki piersiowej (thorcic outlet syndrome, TOS). N ogół spowodowny jest on przez zmienność lu nieprwidłowość ntomiczną, tką jk dodtkowe żero szyjne, guzy w otczjących tknkch. Pcjenci typowo zgłszją ól, drętwienie, prestezje, ojw Rynud czy znik mięśni w dnej kończynie górnej.

3 Veren Spiss, Siegfried Peer, Werner Judmier, Erich Brenner Nerwy szyi topogrfi Ryc Antomi topogrficzn nerwów szyi. Lokliztor przekrojów ntomicznych (Ryc c). Kolorowe linie odpowidją poszczególnym poziomom przekroju. cc Ryc () Przekrój ntomiczny przez okolicę przytrczycową (czerwon lini n Ryc. 3.1.). Nerw łędny (grot strzłki) w tknce tłuszczowej między tętnicą szyjną (CA) żyłą szyjną wewnętrzną (JV) = przestrzeń szyjn, SCLM mięsień mostkowo-oojczykowo-sutkowy, STM mięsień mostkowo-trczowy, SHM mięsień mostkowo-gnykowy, LCM mięsień długi szyi, T trczyc. () Przekrój ntomiczny przez okolicę mięśni mostkowo-oojczykowo-sutkowego (nieiesk lini n Ryc. 3.1.). Nerw łędny (grot strzłki); nerw przeponowy (strzłk) wzdłuż mięśni pochyłego przedniego (ASM), SCLM mięsień mostkowo-oojczykowo-sutkowy, LCM mięsień długi szyi, CA tętnic szyjn, JV żył szyjn wewnętrzn, VA tętnic kręgow. (c) Przekrój ntomiczny przez trójkąt oczny szyi (zielon lini n Ryc. 3.1.). Nerw dodtkowy (strzłk) grniczy z rzegiem mięśni dźwigcz łoptki (LSM), loklizując się do przodu od mięśni czworoocznego (TM). SCM mięsień płtowy szyi, SMM mięsień pochyły środkowy, SCLM mięsień mostkowo-oojczykowo-sutkowy, EJV żył szyjn zewnętrzn.

4 32 3 Nerwy szyi Okolic przytrczycow (nerw łędny) c d Ryc () Przekrój ntomiczny. () Pozycj głowicy. (c) Orz USG w przekroju poprzecznym. (d) Orz rezonnsu mgnetycznego w sekwencji T1 w przekroju poprzecznym. Nerw łędny (krótk strzłk) znjduje się w trójkącie między żyłą szyjną wewnętrzną (JV), tętnicą szyjną (CA). SCLM mięsień mostkowo-oojczykowo- -sutkowy, LCM mięsień długi szyi, T trczyc. e (e) Przekrój podłużny przez nerw łędny (groty strzłek) położony pod mięśniem mostkowo-oojczykowo-sutkowym (SCLM) i żyłą szyjną wewnętrzną (JV).

5 Veren Spiss, Siegfried Peer, Werner Judmier, Erich Brenner Okolic mostkowo-oojczykowo-sutkow (nerw przeponowy) c d Ryc () Przekrój ntomiczny. () Pozycj głowicy. (c) Orz USG w przekroju poprzecznym. (d) Orz rezonnsu mgnetycznego w sekwencji T1 w przekroju poprzecznym. Nerw przeponowy (grot strzłki) widoczny jest w miejscu krzyżowni od góry mięśni pochyłego przedniego (ASM). Strzłki wskzują część splotu rmiennego zloklizowną między mięśnimi pochyłymi, JV żył szyjn wewnętrzn, SCLM mięsień mostkowo- -oojczykowo-sutkowy, SMM mięsień pochyły środkowy, T trczyc. e (e) Przekrój podłużny przez nerw przeponowy (strzłki) położony n mięśniu pochyłym przednim (ASM).

6 34 3 Nerwy szyi Trójkąt oczny szyi (nerw dodtkowy) c d Ryc () Przekrój ntomiczny. () Pozycj głowicy. (c) Orz USG w przekroju poprzecznym. (d) Orz rezonnsu mgnetycznego w sekwencji T1 w przekroju poprzecznym. Nerw dodtkowy (strzłk) widoczny jest n powierzchni mięśni dźwigcz łoptki (LSM). SCLM mięsień mostkowo-oojczykowo-sutkowy, TM mięsień czworooczny. e f (e) Przekrój podłużny przedstwijący orzęknięty nerw dodtkowy (groty strzłek) u pcjent z porżeniem tego nerwu po noszeniu ciężkiego łdunku n rmionch. (f) Przekrój podłużny przez wrzecionowtego ksztłtu nerw dodtkowy (groty strzłek) u pcjent z porżeniem nerwu dodtkowego po iopsji węzł chłonnego szyi. Nerw jest orzęknięty i otoczony oszrem liznowceni (strzłk).

7 Veren Spiss, Siegfried Peer, Werner Judmier, Erich Brenner Splot rmienny topogrfi Ryc Antomi topogrficzn nerwów splotu rmiennego. Lokliztor przekrojów ntomicznych (Ryc c). Kolorowe linie odpowidją poziomom przekroju. c Ryc () Przekrój ntomiczny przez okolicę przykręgosłupową, czyli poziom korzeni splotu rmiennego (czerwon lini n Ryc. 3.6.). Korzeń szyjny C6 (dług strzłk) widoczny jest w momencie wyjści z otworu międzykręgowego ook tętnicy kręgowej (VA). Korzeń C5 (grot strzłki) n tym przekroju wchodzi już do szczeliny mięśni pochyłych. ASM mięsień pochyły przedni, SMM mięsień pochyły środkowy, LCM mięsień długi głowy, LCLM mięsień długi szyi, SCLM mięsień mostkowo-oojczykowo-sutkowy, CVM mięśnie szyi (njdłuższy szyi i iodrowo-żerowy szyi). Nerw łędny (mł strzłk) widoczny wewnątrz trójkąt utworzonego przez tętnicę szyjną wspólną i żyłę szyjną wewnętrzną (por. Podrozdził 3.2.1). () Przekrój ntomiczny przez okolicę szczeliny mięśni pochyłych (nieiesk lini n Ryc. 3.6.). Przechodzą przez nią korzenie nerwów szyjnych (groty strzłek), wymienijąc się włóknmi i formując pnie splotu. ASM mięsień pochyły przedni, SMM mięsień pochyły środkowy, LCLM mięsień długi szyi, VA tętnic kręgow. (c) Przekrój ntomiczny przez okolicę ndoojczykową (zielon lini n Ryc. 3.6.). Po opuszczeniu szczeliny mięśni pochyłych, korzenie szyjne (strzłki) zczynją grupowć się wzdłuż pęczk nczyniowego (SCA tętnic podoojczykow) i ocznego rzegu mięśni pochyłego przedniego (ASM). CL oojczyk, I pierwszy stw żerowo-kręgowy, VA tętnic kręgow.

8 36 3 Nerwy szyi Loklizcj segmentów kręgosłup szyjnego c Ryc () Preprt ntomiczny pokzujący chrkterystyczne cechy wyrostk poprzecznego n poziomie C6 z dużym guzkiem przednim (AT) orz tylnym (PT) orz C7, gdzie rk guzk przedniego. Kolorowe linie odpowidją poziomom orzów USG w przekroju poprzecznym. () Orz USG w przekroju poprzecznym przez wyrostek poprzeczny szóstego kręgu szyjnego (żółt lini n ) pokzujący korzeń nerwu C6 (strzłk) i guzek przedni (AT) orz tylny (PT). (c) Orz USG w przekroju poprzecznym przez wyrostek poprzeczny siódmego kręgu szyjnego (zielon lini n ) pokzujący korzeń nerwu C7 (strzłk) i jedynie guzek tylny (PT). Ryc () Orz USG w przekroju poprzecznym przez wyrostek poprzeczny C6 u pcjent z porżeniem splotu rmiennego. Orzęknięty i zmzny korzeń nerwu (strzłk) rozpoznjemy jko C6 z powodu oecności dużego guzk przedniego (AT) i tylnego (PT); grot strzłki wskzuje korzeń C5, VA tętnic kręgow. () U innego pcjent z porżeniem splotu rmiennego zmieniony nerw, również orzęknięty i zmzny (strzłki), możn zidentyfikowć jko C7 z powodu rku guzk przedniego.

9 Veren Spiss, Siegfried Peer, Werner Judmier, Erich Brenner Okolic przykręgosłupow (splot rmienny, poziom korzeni) c d Ryc () Przekrój ntomiczny. () Pozycj głowicy. (c) Orz USG w przekroju poprzecznym. (d) Orz rezonnsu mgnetycznego w sekwencji T1 w przekroju poprzecznym. Korzeń szyjny C6 (groty strzłek) widoczny jest w momencie wyjści z otworu międzykręgowego lisko tętnicy kręgowej (VA). Korzeń nerwu C5 (strzłk) jest już lisko wejści do szczeliny mięśni pochyłych. ASM mięsień pochyły przedni, SMM mięsień pochyły środkowy, LCLM mięsień długi szyi, SCLM mięsień mostkowo-oojczykowo-sutkowy, CVM mięśnie szyi (njdłuższy szyi orz iodrowo-żerowy szyi).

10 38 3 Nerwy szyi e f Ryc (e) Przekroje podłużne prwostronnego i lewostronnego splotu w odcinku przykręgosłupowym, pokzujące pustą pochewkę prwego nerwu C7 (strzłki) po urzowej wulsji splotu rmiennego (porównj z prwidłową pochewką lewostronnego nerwu wskzną przez groty strzłek). (f) Odpowiednie osiowe zdjęcie MRI w sekwencji T2 potwierdzjące wulsję korzeni w otworze międzykręgowym z wytworzeniem pseudomeningocele (strzłki).

11 Veren Spiss, Siegfried Peer, Werner Judmier, Erich Brenner Szczelin mięśni pochyłych (splot rmienny, poziom pni) e d Ryc () Przekrój ntomiczny. () Pozycj głowicy. (c) Orz USG w przekroju poprzecznym. (d) Orz rezonnsu mgnetycznego w sekwencji T1 w przekroju poprzecznym. Pnie splotu rmiennego (młe strzłki korzeń nerwu C7, groty strzłek pień środkowy, dług strzłk pień górny) widoczne w momencie przejści przez szczelinę mięśni pochyłych (groty strzłek). ASM mięsień pochyły przedni, SMM mięsień pochyły środkowy, SPM mięsień pochyły tylny, LCLM mięsień długi szyi.

12 40 3 Nerwy szyi e f Ryc (e, f) Przekrój poprzeczny (e) i podłużny (f) przez szczelinę mięśni pochyłych u pcjent z pourzowym porżeniem splotu rmiennego. Przy porównniu ou stron widoczny znczny orzęk prwostronnego korzeni C5 (groty strzłek) w oręie szczeliny mięśni pochyłych, przy niezmienionym korzeniu C5 po lewej stronie. Orz korzeni nerwu C6 (strzłki) jest oustronnie prwidłowy. N przekroju podłużnym (f) korzeń C5 (groty strzłek) wykzuje flisty przeieg spowodowny trkcją i orzękiem.

13 Veren Spiss, Siegfried Peer, Werner Judmier, Erich Brenner Okolic ndoojczykow (splot rmienny, poziom pni) c d e Ryc () Przekrój ntomiczny. () Pozycj głowicy. (c) Orz USG w przekroju poprzecznym. (d) Orz rezonnsu mgnetycznego w sekwencji T1 w przekroju poprzecznym. Część ndoojczykow splotu (groty strzłek) rozciąg się po jego wyjściu ze szczeliny mięśni pochyłych. ASM mięsień pochyły przedni, SMM mięsień pochyły środkowy, SCA tętnic podoojczykow, I przyśrodkow i oczn część pierwszego żer (przecięte). (e) Orz USG w przekroju poprzecznym z porównniem stronmi części ndoojczykowej splotu rmiennego, tuż po wyjściu ze szczeliny mięśni pochyłych (groty strzłek). Prwy korzeń C8 (strzłki) jest zncznie pogruiony u tego pcjent z prwostronnym pourzowym niepełnym porżeniem splotu rmiennego.

14 42 3 Nerwy szyi Litertur Agten A, Mes K et l. (2012). Bortezomi prtilly protects the rt diphrgm from ventiltor-induced diphrgm dysfunction. Crit Cre Med 40(8): Ahmed AA (2012). Dysfunction of the diphrgm. N Engl J Med 366(21): ; uthor reply 2037 Armstrong JD 2nd (2012). Dysfunction of the diphrgm. N Engl J Med 366(21):2036; uthor reply 2037 Asquier C, Troussier B et l (1996). Femorl neurlgi due to degenertive spinl disese. A retrospective clinicl nd rdio-ntomicl study of one hundred cses. Rev Rhum Engl Ed 63(4): Bestrom N, Lu H et l (2011). mdx((5)cv) mice mnifest more severe muscle dysfunction nd diphrgm force deficits thn do mdx mice. Am J Pthol 179(5): Boczkowski J, Lisdero CL et l (1999). Endogenous peroxynitrite medites mitochondril dysfunction in rt diphrgm during endotoxemi. FASEB J 13(12): Cron MA, Deigre R et l (2011). Diphrgm nd sekeletl muscle dysfunction in COPD. Rev Ml Respir 28(10): Crvlho GA, Nikkh G et l (1997). Dignosis of root vulsions in trumtic rchil plexus injuries: vlue of computerized tomogrphy myelogrphy nd mgnetic resonnce imging. J Neurosurg 86(1):69 76 Goligher EC, Ferguson ND et l (2012). Ventiltor-induced diphrgm dysfunction: from mice (hopefully) to men. Anesthesiology 117: Hrpf C, Rhomerg M et l (1999). Itrogenic lesion of the ccessory nerve in cervicl lymph node iopsy. Chirurg 70(6): Hudson MB, Smuder AJ et l (2012). Both high level pressure support ventiltion nd controlled mechnicl ventiltion induce diphrgm dysfunction nd trophy. Crit Cre Med 40(4): Ishizki M, Med Y et l (2011). Rescue from respirtory dysfunction y trnsduction of full-length dystrophin to diphrgm vi the peritonel cvity in urotrophin/dystrophin doule knockout mice. Mol Ther 19(7): Kierner AC, Zelenk I et l (2000). Surgicl ntomy of the spinl ccessory nerve nd the trpezius rnches of the cervicl plexus. Arch Surg 135(12): Kim WY, Suh HJ et l (2011). Diphrgm dysfunction ssessed y ultrsonogrphy: influence on wening from mechnicl ventiltion. Crit Cre Med 39(12): Liss AG, f Ekenstm FW et l (1995). Chnges in the spinl terminl pttern of the superficil rdil nerve fter peripherl nerve injury. An ntomicl study in cts. Scnd J Plst Reconstr Surg Hnd Surg 29(2): McCool FD, Tzelepis GE (2012). Dysfunction of the diphrgm. N Engl J Med 366(10): Mirjlili SA, Muirhed JC et l (2012). Ultrsound visuliztion of the spinl ccessory nerve in vivo. J Surg Res 175(1):e11-e16 Miyt K, Kitmur H (1997). Accessory nerve dmges nd impired shoulder movements fter neck dissections. Am J Otolryngol 18(3): Mrozek S, Jung B et l (2012). Rpid onset of specific diphrgm wekness in helthy murine model of ventiltor-induced diphrgmtic dysfunction. Anesthesiology 117: Peer S, Bodner G (2008). High-resolution sonogrphy of the peripherl nervous system. Springer, Berlin/Heidelerg Perlmutter GS, Apruzzese W (1998). Axillry nerve injuries in contct sports: recommendtions for tretment nd rehilittion. Sports Med 26(5): Peterson JM, Kline W et l (2011). Peptide-sed inhiition of NF-kppB rescues diphrgm muscle contrctile dysfunction in murine model of Duchenne musculr dystrophy. Mol Med 17(5 6): Pltzer W (2009). Tchentls Antomie, Bewegungspprt, Thieme-Verlg, Stuttgrt Resnick D, Niwym G et l (1981). Spinl vcuum phenomen: ntomicl study nd review. Rdiology 139(2): Smuder AJ, Min K et l (2012). Endurnce exercise ttenutes ventiltor-induced diphrgm dysfunction. J Appl Physiol 112(3): Testelmns D, Mes K et l (2006). Rocuronium excertes mechnicl ventiltion-induced diphrgm dysfunction in rts. Crit Cre Med 34(12): Trepel M (2011). Neurontomie, 5. Auflge. Urn & Fischer-Verlg, Elsevier vn Hees HW, Schellekens WJ et l (2012). Titin nd diphrgm dysfunction in mechniclly ventilted rts. Intensive Cre Med 38(4): Witer JM, Biglini LU (1999). Spinl ccessory nerve injury. Clin Orthop Relt Res 368:5 16 Yng LJ, Chng KW et l (2012). A systemtic review of nerve trnsfer nd nerve repir for the tretment of dult upper rchil plexus injury. Neurosurgery 71(2):