Torbiele synowialne kana³u krêgowego w odcinku lêdÿwiowym. Opisy dwóch przypadków.

Transkrypt

1 Toriele synowilne kn³u krêgowego w odcinku lêdÿwiowym. Opisy dwóch przypdków. Synovil cysts of lumr spine. Report of two cses. Romn Jnkowski 1, Tomsz Blok 1, Brtosz Sokó³ 1, Ryszrd ukiel 1, Jnusz Szymœ 2 1 z Ktedry i Kliniki Neurochirurgii i Neurotrumtologii 2 z Prcowni Ptomorfologii Neurochirurgicznej Ktedry Ptomorfologii Klinicznej kierownik: prof. dr Jnusz Szymœ A.M. im. K. Mrcinkowskiego w Poznniu Streszczenie Toriel synowiln rzdko jest przyczyn¹ dolegliwoœci ólowych krêgos³up w odcinku lêdÿwiowo-krzy owym. Celem prcy jest przedstwienie dwóch opisów przypdków chorych leczonych opercyjnie z powodu torieli synowilnej kn³u krêgowego. W ou przypdkch zmin choroow dotyczy³ mê czyzn w wieku powy ej 50 lt i y³ umiejscowion n poziomie L4-L5. W ou przypdkch toriel zost³ usuniêt doszczêtnie, opercj nie nruszy³ stilnoœci krêgos³up. U pierwszego chorego opercjê przeprowdzono drog¹ lminektomii osteoplstycznej, u drugiego jednostronnej flwektomi miêdzy³ukowej. Summry A synovil cyst is rre cuse of ck pin. The im of this study ws to present 2 cses treted surgiclly due to spinl synovil cyst. Both ptients were mles, over 50 yers old with lesion loclised t L4-L5 level. In ech cse the cyst ws removed totlly with no influence on spine stility. The first ptient ws operted on y osteoplstic lminectomy, nd the second one y one sided interlminr flvectomy. S³ow kluczowe: toriel synowiln, leczenie opercyjne Key words: synovil cyst, surgicl tretment Wstêp Toriele synowilne kn³u krêgowego nle ¹ do zmin zwyrodnieniowych, powoduj¹ ucisk struktur nczyniowych i nerwowych kn³u krêgowego. Ojwmi choroy s¹ dolegliwoœci ólowe, rdikulopti i mielopti. Toriele synowilne w krêgos³upie wystêpuj¹ rzdko. Zmin zzwyczj oserwown jest w odcinku lêdÿwiowo-krzy owym krêgos³up n poziomie L4-L5, rzdziej n L5-S1 i L3-L4 (2, 6, 13). Pojedyncze przypdki torieli synowilnych zost³y opisne w odcinkch szyjnym i piersiowym krêgos³up (8, 9). Dignostyk oejmuje dni neurordiologiczne tkie jk u chorych z przepuklinmi kr¹ k miêdzykrêgowego (20). Celem prcy jest przedstwienie dwóch opisów przypdków chorych leczonych opercyjnie z powodu torieli synowilnej kn³u krêgowego. Opisy przypdków Przypdek 1 Chory B.K., lt 57, skr y³ siê n silne dolegliwoœci ólowe okolicy lêdÿwiowej krêgos³up, óle promieniuj¹ce do lewej koñczyny dolnej i niedow³d stopy, który pojwi³ siê po d³u szym chodzeniu. Bóle rozpoczê³y siê w grudniu 2002 r. Chory y³ leczony nieskutecznie zchowwczo z powodu rwy kulszowej lewostronnej. Ojwy ólowe nie ustêpow³y. Pcjent y³ dignozowny w rejonowym oddzile neurologicznym w dnich od r. do r. W dniu rezonnsu mgnetycznego (MR) odcink lêdÿwiowo-krzy owego uwidoczniono nieregulrn¹ owln¹ msê wychodz¹c¹ z lewego stwu miêdzykrêgowego n poziomie L4/L5. Zmin wykzyw³ zwi¹zek z lewym stwem miêdzywyrostkowym L4/L5. Chrkter zminy y³ lito-torielowty. Guz w p³szczyÿnie poziomej mi³ wymiry 30 mm i 15 mm, powodow³ ucisk i przemieszczenie n stronê prw¹ work oponowego orz ucisk korzeni nerwowego L5 w zchy³ku lewoocznym kn³u krêgowego i w lewym otworze miêdzykrêgowym (ryc.1). W dniu chory Neuroskop 2006, nr 8 69

2 Rycin 1. Chory B.K., lt 57. Orz torieli synowilnej w dniu MR krêgos³up w projekcjch strz³kowej () i osiowej (). zost³ przekzny do Kliniki Neurochirurgii w Poznniu celem leczeni opercyjnego. W dniu neurologicznym stwierdzono ogrniczeni ruchomoœci krêgos³up w odcinku lêdÿwiowo-krzy owym, lewostronny ojw Lseque (50 o ), niedow³d miêœni podudzi i stopy le- Rycin 2. Chory B.K., lt 57. Zdjêci rentgenowskie, kontrolne poopercyjne w rzucie -p () i ocznym (). wej, w zkresie unerwieni nerwu strz³kowego wspólnego. Pcjent chodzi³ smodzielnie. Dni r. przeprowdzono opercjê. Po nciêciu skóry nd wyrostkmi kolczystymi od L4 do S1 i oddzieleniu oustronnym miêœni od ³uków krêgowych wykonno lminektomiê 70 Neuroskop 2006, nr 8

3 osteoplstyczn¹. Po stronie lewej n wysokoœci zchy³k ocznego stwierdzono guz owlnego kszt³tu o wymirch poprzecznym 30mm i pod³u nym 15 mm. Torek guz y³ po³¹czon z opon¹ twrd¹ i powodow³ czêœciowe zniszczenie stwu miêdzywyrostkowego L4/L5. Zmin zost³ usuniêt w c³oœci. Z uwgi n uytek w oponie twrdej dokonno plstyki work oponowego tchocomem. Bdnie histoptologiczne wykz³o zminê o chrkterze torieli synowilnej. Przeieg poopercyjny y³ ez powik³ñ. Uzyskno znczn¹ remisjê ólu ischilgicznego, le ndl utrzymyw³ siê niedow³d lewej stopy. Po wygojeniu rny opercyjnej chory zost³ zwolniony do domu. Podczs dni kontrolnego po 12 miesi¹cch chory nie zg³sz³ dolegliwoœci ólowych. W dniu neurologicznym utrzymyw³ siê niedow³d stopy o mniejszym nsileniu ni przed opercj¹. Zdjêci rtg wykonne szeœæ miesiêcy po opercji wykz³y stn po lminektomii osteoplstycznej i zchown¹ stilnoœæ krêgos³up (ryc.2). Chory nie podj¹³ prcy zwodowej, jest n rencie inwlidzkiej. Przypdek 2 Chory Z.K., lt 62, przyjêty zost³ dni r. do Kliniki Neurochirurgii z powodu dolegliwoœci ólowych o chrkterze lumlgii, rwy kulszowej prwostronnej orz ólu w okolicy lewego iodr. Dolegliwoœci ólowe rozpoczê³y siê przed trzydziestom lty. Wówczs, z powodu ólu promieniuj¹cego do ou koñczyn dolnych y³ hospitlizowny w rejonowym oddzile neurologii, nstêpnie w oddzile chirurgii szpitl wojewódzkiego wykonno symptektomiê lêdÿwiow¹, któr w znczny sposó z³godzi³ dolegliwoœci ólowe. Bdnie rtg odcink lêdÿwiowo- krzy owego - p i oczne, wykonne w 2004 r. wykz³y zniesienie fizjologicznej lordozy, wielopoziomowe zminy przeci¹ eniowo-zwyrodnieniowe i zwê enie przestrzeni miêdzytrzonowej L5-S1. W dniu MR stwierdzono w tylnej czêœci kn³u krêgowego, n poziomie kr¹ k miêdzykrêgowego L4-L5 zminê owln¹ o g³dkich zrysch o wymirch: w przekroju strz³kowym 23 mm x 10 mm. Guz y³ niezncznie hiperintensywny w czsie T-1 zle nym, hipointensywny w czsie T2 zle nym. Po podniu kontrstu oserwowno nieznczne wzmocnienie orze zminy. Guzek powodow³ modelownie i ucisk od ty³u work oponowego. Niewielki krêgozmyk n poziomie L4-L5 nie powodow³ zniekszt³ceni otworów miêdzykrêgowych (ryc. 3). Chory od trzech lt y³ leczony z powodu ndciœnieni têtniczego. W dniu neurologicznym stwierdzono ogrniczenie ruchomoœci krêgos³up w odcinku lêdÿwiowo-krzy owym i oustronnie dodtnie ojwy Lseque (40 o ). Dni roku pcjent zost³ poddny opercji. Po nciêciu skóry nd wyrostkmi kolczystymi L4-L5 i oddzieleniu miêœni od ³uków po stronie prwej wprowdzono rozwiercz Cspr. Wyciêto wiêzd³o ó³te pomiêdzy ³ukmi krêgów. Pod wiêzd³em stwierdzono guz o œrednicy oko³o 20 mm przemieszczj¹cy oponê twrd¹. Zmin y³ po- ³o on prcentrlnie. Wiêksz czêœæ msy guz znjdow³ siê po stronie prwej. Guz usuniêto c³kowicie. Uzyskno pe³ne uwolnienie z ucisku opony twrdej. Bdnie histoptologiczne wykz³o utknie typowe dl torieli synowilnej. Przeieg poopercyjny y³ niepowik³ny, ól ischilgiczny ust¹pi³ c³kowicie. Po wygojeniu rny ope Rycin 3. Chory Z.K., lt 62. Bdnie MR w projekcjch strz³kowej () i osiowej () uwidczni toriel synowiln¹. Neuroskop 2006, nr 8 71

4 rcyjnej chory zost³ zwolniony do domu. Podczs dni kontrolnego po 12 miesi¹cch nie zg³sz³ dolegliwoœci ólowych. Odzysk³ zdolnoœæ do prcy zwodowej. Toriel synowiln zwier jsny, ó³two podrwiony p³yn, powierzchniê torieli zwykle pokrywj¹ kosmki. Wyœcielon jest n³onkiem pozostj¹cym w ³¹cznoœci z wyœció³k¹ sustncj¹ podon¹ do mziówki wykzuj¹c¹ ³¹cznoœæ z os³onk¹ synowiln¹ lu torek¹ stwu miêdzywyrostkowego. W przeciwieñstwie do gnglionu (tj. torieli glretowtej pochewki œciêgn) toriel synowiln posid wydtn¹ kolgenow¹ torekê. W podœcielisku torieli czêsto oserwown jest metplzj chondroidln i mkrofgi o³downe hemosyderyn¹ (ryc. 4). Omówienie Wewn¹trzkrêgos³upow, zewn¹trztwrdówkow toriel synowiln ( juxtfcet cyst ) wywodzi siê z toreki stwu miêdzykrêgowego (zygopophysel joint cpsule). Teorie t³umcz¹ce jej pochodzenie pozostj¹ kontrowersyjne. Uw siê, e wiêkszoœæ ich rozwij siê w nstêpstwie procesu zplnego (osteorthritis) w stwie miêdzywyrostkowym. Akceptownym wyt³umczeniem ptogenezy tej zminy jest ndmiern ruchomoœæ w stwie miêdzywyrostkowym, któr mo e spowodowæ przepuklinê ³ony synowilnej poz uszkodzon¹ torekê stwu. Potwierdzeniem tej teorii jest fkt njczêstszego wystêpowni torieli synowilnej n poziomie njwiêkszej ruchomoœci krêgos³up segmentu L4-L5 (2, 6, 13, 18, 20). W nszym mterile, w ou przypdkch toriele y³y umiejscowione n poziomie L4-L5 krêgos³up. Inne mechnizmy zproponowne w celu wyt³umczeni ptogenezy tej zminy oejmuj¹ prolifercjê komórek mezenchymlnych, degenercjê oko³ostwowej tknki w³óknistej po urzie, powolny wzrost lu metplzjê resztkowej tknki synowilnej (20). Bnning i wsp. (2) opisli przypdki torieli synowilnych, które wykzyw³y zwi¹zek z wiêzd³mi ó³tymi, co potwierdz leczony przez ns drugi przypdek. Toriel synowiln wystêpuje u osó powy ej szeœdziesi¹tego roku yci, czêœciej u mê czyzn, ni u koiet (13). Epstein i wsp. (6) podj¹ stosunek p³ci eñskiej do mêskiej jk 2:1. Krwwienie do torieli synowilnej mo e zpocz¹tkowæ ostre dolegliwoœci ólowe w plecch o chrkterze rozlnym lu korzeniowym, wzglêdnie zostrzyæ ól przewlek³y. Krwwienie do torieli synowilnej zost³o opisne u ludzi leczonych ntykogulntmi. Niekiedy pocz¹tek choroy mo e wspó³istnieæ z urzem lu przeci¹ eniem krêgos³up (3, 5, 19). W dignostyce rdiologicznej zlecne jest dnie mielogrficzne, tomogrfi komputerow (KT) lu rezonns mgnetyczny (MR). Chrkterystycznym ojwem mielogrficznym jest okr¹g³y, zewn¹trzoponowy uytek cieni kontrstu, który rozci¹g siê dog³owowo od poziomu przestrzeni miêdzytrzonowej. Bdnie mielo-kt uwidczni torielowt¹ strukturê przylegjc¹ do stwu miêdzykrêgowego, czêsto ze zwpnienimi w orêie toreki. Orz intensywnoœci sygn³u w dniu MR torieli synowilnych jest ró ny, gdy spektrum sygn³u mgnetycznego jest zle ne od heterogennych sk³dników torieli. Toriel synowiln któr zwier jsny surowiczy p³yn jest izointensywn w czsie T1 i hiperintensywn w orzch T2 zle nych (2, 6, 13, 20). W dnich rdiologicznych toriel synowiln powinn yæ ró - nicown z toriel¹ oko³onerwow¹, zewn¹trzoponow¹ toriel¹ pjêczynówki (12). Toriel synowiln mo e yæ leczon zchowwczo lu opercyjnie, choci zwsze proces leczniczy nle y rozpoczynæ od postêpowni zchowwczego, gdy istnieje mo liwoœæ jej spontnicznej regresji (7, 10). Leczenie zchowwcze oejmuje: podnie sterydu do stwu miêdzywyrostkowego, iopsjê ig³ow¹ torieli pod kontrol¹ tomogrfii komputerowej, unieruchomienie odcink lêdÿwiowo-krzy owego gorsetem ortopedycznym (1, 14, 15, 17). Mriette i wsp. (14) przedstwij¹ 4 przypdki torieli synowilnej leczone iniekcj¹ dostwowow¹ sterydów. Jeden pcjent pozostw³ ez ojwów neurologicznych przez 17 miesiêcy, trzech wykz³o znczne zmniejszenie ólu w okresie oserwcji od 3 do 15 miesiêcy po iniekcji. Arms i wsp. (1) w 1986 roku opulikow³ pojedynczy przypdek spircji torieli synowlnej pod kontrol¹ KT. Chory ten zost³ poddny lminektomii i wyciêciu cysty 24 godziny póÿniej, z powodu nsileni ojwów neurologicznych. Pcjent opisny przez Mercder i wsp. (15) y³ leczony przez unieruchomienie gorsetem ortopedycznym. Po trzech miesi¹cch c³kowicie ust¹pi³y ojwy choroy, toriel w orzie KT nie y³ widoczn. Podone przypdki smoistnej regresji torieli opisuj¹ Ewld i wsp. (7) orz Houten i wsp (10). Wydje siê, e leczenie opercyjne jest rdziej efektywne, Onofrio i wsp. (16) w swojej serii 13 pcjentów, donosz¹ o c³kowitym ust¹pieniu ólu po lminektomii lu hemilminektomii i wyciêciu cysty. Wszyscy, poz jednym pcjentem, mieli lo c³kowite ust¹pienie lu znczne zmniejszenie ojwów po opercji. U jednej osoy, któr y³ reoperown szeœæ miesiêcy póÿniej, stwierdzono tknkê liznowt¹, jko przyczynê ólu, le nie nwrót torieli. Dore wyniki leczeni opercyjnego torieli synowilnej pulikuj¹ równie inni utorzy (2, 6, 13, 20). W leczeniu chirurgicznym wykorzystywne s¹ oszczêdne techniki mikrochirurgiczne i endoskopowe (4, 11). W niektórych przypdkch, istniej¹c przed opercj¹ lu powst³ w nstêpstwie opercji niestilnoœæ krêgos³up, wymg zstosowni stilizcji wewnêtrznej krêgos³up (2, 6). Toriel synowiln niszcz¹c stw miêdzywyrostkowy mo e yæ przyczyn¹ zwyrodnieniowej spondylolistezy. W mterile Epstein i wsp. (6) krêgozmyk wystêpow³ w 40% przypdków. Khn i wsp. (13) u 26 osó spoœród 39 leczonych opercyjnie zstosowli stilizcjê wewnêtrzn¹ krêgos³up. U leczonych przez ns pcjentów, ni proces cho- 72 Neuroskop 2006, nr 8

5 Rycin 4. Preprt histologiczny torieli synowilnej. Brwienie H+E, - powiêkszenie 12,5 x, powiêkszenie 50 x. roowy, ni opercj nie spowodow³y niestilnoœci krêgos³up. Leczenie chirurgiczne jest ezpieczn¹ i efektywn¹ metod¹ leczeni chorych z toriel¹ synowiln¹ kregos³up. Wznow procesu choroowego po opercji oserwown jest rdzo rzdko (8). Wnioski Toriel synowiln w odcinku lêdÿwiowym krêgos³up wystêpuje rzdko. Dignostyk jest podon do postêpowni w przypdkch przepuklin kr¹ k miêdzykrêgowego. Leczenie opercyjne jest wskzne w tych przypdkch, gdzie leczenie zchowwcze nie dje pozytywnych wyników. Piœmiennictwo 1. Arms S.S., Wood G.W., Emes.A., Hicks R.W.: CT-guided needle spirtion iopsy of n intrspinl synovil cyst (gnglion): Cse report nd review of the literture. AJMR 1998, 9, Bnning C.S, Thorell W.E., Leirock L.G.: Ptient outcome fter resection of lumr juxtfcet cysts. Spine 2001, 26, Brown C, Stmough J.L.: Epidurl hemtom secondry to rupture of synovil cyst. J. Spine 2005, 5, Cipri S., Cfrelli., Ielo A., Gmrdell G.: Microsurgicl pproch to lumr synovil cysts. Technicl notes. J. Neurosurg. Sci. 2004, 48, Eck J.C., Trintfyllou S.J.: Hemorrhgic lumr synovil fcet cyst secondry to nticogultion therpy. J. Spine 2005, 5, Epstein N.E.: Lumr synovil cysts: review of dignosis, surgicl mngement, nd outcome ssessment. J. Spinl Disord. Tech. 2004, 17, Ewld C., Klff R.: Resolution of synovil cyst of the lumr spine without surgicl therpy cse report. Zentrl. Neurochir. 2005, 66, onoff E.T., Dis M.P., Trico M.A.: Myelopthic presenttion of cervicl juxtfcet cyst: cse report. Spine 2004, 1, 29, E Grhm E., Lenke L.G., Hnnllh D., Luryssen C.: Myelopthy induced y thorcic intrspinl synovil cyst: cse report nd review of the literture. Spine 2001, 26, E Houten J.K., Snderson S.P., Cooper P.R.: Spontneous regression of symptomtic lumr synovil cysts. Report of three cses. J. Neurosurg. 2003, 99, 2 Suppl., Ishii K., Mtsumoto M., Wtne K., Nkmur M., Chi K., Toym Y.: Endoscopic resection of cystic lesions in the lumr spinl cnl: report of two cses. Minim. Invsive Neurosurg. 2005, 48, Ko Ch.C., Uihlein A., Bickel W.H., Soule E.H.: Synovil cyst of spinl fcet. Cse report. J. Neurosurg. 1974, 41, Khn A.M., Synnot K., Cmmis.P., Girrdi.P.: Lumr synovil cysts of the spine: n evlution of surgicl outcome. J. Spinl Disord. Tech. 2005, 18, Mriette X. Glon Y., Clerc D., Bennet P., Bisson M.: Medicl tretment of synovil cysts of the zygopophysel joints: four cses with long term follow-up. Arthritis Rheum. 1989, 32, Mercder J., Gomez J.M., Crdenl C.: Intrspinl synovil cyst: dignosis y CT. ollow-up nd spontneous remission. Neurordiology 1985, 27, Onofrio B.M., Mih A.D.: Synovil cysts of the spine. Neurosurgery 1988, 22, Shh R.V., Lutz G.E.: Lumr intrspinl synovil cysts: conservtive mngement nd review of the world s literture. J. Spine 2003, 3, Sypert G.W., Leech R.W., Hris A.B.: Posttrumtic lumr epidurl true synovil cyst. Cse report. J. Neurosurg. 1973, 39, Wit S.D., Jones.D., Lonser R.R., Lee K.S.: Symptomtic epidurl hemtom cused y lumr synovil cyst rupture: report of two cses nd review of the literture. Neurosurgery 2005, 56, E1157-E Yrde W.L., Arnold P.M., Kepes M.D., O Boynick P.L., Wilkinson S.B., Btnitzky S.: Synovil cysts of the lumr spine: dignosis, surgicl mngement, nd pthogenesis. Report of eight cses. Surg. Neurol. 1995, 43, Adres do korespondencji: Ktedr i Klinik Neurochirurgii i Neurotrumtologii A.M. im. K. Mrcinkowskiego w Poznniu ul. Przyyszewskiego 49, Poznñ Neuroskop 2006, nr 8 73