DYSFUNKCJE STAWU RZEPKOWO-UDOWEGO ROZDZIAŁ 3.2 ROZDZIAŁ 3

Transkrypt

1 ROZDZIAŁ 3.2 DYSFUNKCJE STAWU RZEPKOWO-UDOWEGO Powierzchnia rzepkowa kości udowej oraz wcięcie międzykłykciowe współtworzą zagłębienie, z którym komunikuje się tylna powierzchnia rzepki. Podlegająca największym siłom kompresyjnym (około 300 kg) środkowa część tylnej powierzchni rzepki pokryta jest chrząstką o największej grubości w ciele człowieka (około 4-5 mm). Dzięki takim warunkom biomechanicznym na staw rzepkowo-udowy może oddziaływać silny mięsień czworogłowy, przenoszący znaczne obciążenia podczas wchodzenia i schodzenia po schodach, kucania, skakania, biegania itp. Wektor siły mięśnia czworogłowego przyłożony jest do rzepki skośnie górno-bocznie, jednak dzięki centralnie zlokalizowanemu rowkowi na powierzchni rzepkowej kości udowej zapewniony jest prawidłowy, pionowy tor ruchu rzepki przez cały czas kontaktu z kością udową, aż do wcięcia międzykłykciowego. Dodatkowo bocznemu przemieszczeniu zapobiega boczna warga na powierzchni rzepkowej kości udowej, która jest wyraźnie bardziej uwydatniona niż warga przyśrodkowa. Całkowity ruch rzepki może wynosić nawet około 8 cm, a jest to możliwe dzięki odpowiedniej długości struktur łączących ją z kością udową oraz piszczelową. Należą do nich między innymi troczki rzepki, będące częścią włókien ścięgnistych głowy przyśrodkowej i bocznej mięśnia czworogłowego. Biegną obok rzepki ku dołowi do powierzchni przedniej kłykci kości piszczelowej. Dzielimy je na troczek boczny, do którego dochodzą włókna pasma biodrowo-piszczelowego powięzi szerokiej uda, a także troczek przyśrodkowy, który jest szerszy od bocznego i sięga do więzadła pobocznego piszczelowego. Większość włókien obu troczków ma pionowy przebieg, z wyjątkiem górnych, które biegną poziomo. Rola troczków sprowadza się do zapewnienia równomiernego rozkładu sił nacisku działających na staw rzepkowo-udowy (więzadło rzepki oraz ścięgno mięśnia czworogłowego generują nacisk o przebiegu pionowym, troczki rozkładają go poziomo), a także do propriocepcji ze względu na posiadane receptory. Kolejną strukturą istotną dla prawidłowego funkcjonowania stawu rzepkowo-udowego jest więzadło rzepki, które łączy ją z kością piszczelową. Stanowi część środko- 57

2 Dysfunkcje stawu rzepkowo-udowego wą wspólnego ścięgna mięśnia czworogłowego uda i jest płaskim, mocnym pasmem więzadłowym o długości od 5 cm do 8 cm. Jego tylna powierzchnia oddzielona jest od błony maziowej torebki stawowej poprzez grube skupienie tkanki tłuszczowej. Poniżej, pomiędzy kością a więzadłem, znajduje się kaletka maziowa podrzepkowa głęboka. Na prawidłowe funkcjonowanie rzepki wpływ ma również torebka stawowa stawu kolanowego, która tworzy 3 zagłębienia w bezpośredniej okolicy rzepki. Dwa z nich są położne przy obu jej brzegach, bocznym i przyśrodkowym, natomiast trzecie (związane z obecnością kaletki nadrzepkowej) położone jest górnie w stosunku do jej podstawy. W zdrowym stawie podczas ruchu zginania zagłębienia te w wyniku przemieszczenia kości piszczelowej względem kości udowej ulegają wypłaszczeniu w wyniku rozciągania. W przypadkach zachodzącej w stawie artrozy jamy torebki stawowej ulegają zatarciu tracą swoją elastyczność, a rzepka podczas ruchów w stawie jest nadmiernie dociskana do powierzchni rzepkowej na kości udowej, co sprzyja powstawaniu dysfunkcji stawu rzepkowo-udowego. Równie często w praktyce klinicznej występuje zespół bocznego przyparcia rzepki, który może mieć kilka przyczyn, np. wrodzone niewykształcenie wargi bocznej, przez co rzepka podczas pełnego wyprostu nie jest utrzymywana w linii pionowej i ulega bocznemu przemieszczeniu. Innym powodem może być ustawienie kości piszczelowej w rotacji zewnętrznej względem kości udowej oraz koślawość stawu kolanowego wzrasta boczny wektor siły sprzyjającej bocznej niestabilności, co generuje boczną dyslokację rzepki oraz zmiany zwyrodnieniowo-wytwórcze w bocznej części stawu rzepkowo-udowego. Rzepka jest największą trzeszczką w organizmie człowieka. Powstała w wyniku kostnienia ścięgna mięśnia czworogłowego, a jej funkcją jest zwiększanie efektywności działania mięśnia czworogłowego. Rzepka przemieszcza jego ścięgno w kierunku przednim i tym samym zwiększa kąt natarcia ścięgna w miejscu jego przyczepu na guzowatości kości piszczelowej. Wektor wypadkowy siły mięśnia czworogłowego oddziałujący na rzepkę można rozłożyć na dwie główne składowe: siłę dociskającą rzepkę do kości udowej oraz siłę działającą wzdłuż kierunku więzadła rzepki. Ta druga składowa również może być rozdzielona na dwa prostopadłe do siebie wektory, z których jeden jest skierowany do osi zgięcia i wyprostu stawu kolanowego, a drugi stanowi komponentę efektywnego wyprostu. Podczas leczenia dysfunkcji stawu rzepkowo-udowego można wykorzystać między innymi techniki aktywnego rozluźniania. Pierwszą strefą leczenia jest okolica pod ścięgnem mięśnia czworogłowego oraz zachyłka nadrzepkowego (fot. 1, s. 60). Jest on utworzony przez błonę maziową ściany przedniej torebki stawowej, która wpukla się workowato ku górze między mięsień czworogłowy a kość udową, tworząc zachyłek. Następnie należy wykonać palpację i leczenie okolicy ciała tłuszczowego podrzepkowego (fot. 2, s. 60). Z brzegu bocznego i przyśrodkowego powierzchni stawowej rzepki unoszą się dwa duże fałdy błony maziowej, które są wypełnione 58

3 tłuszczem. Wzdłuż linii łączącej oba fałdy odchodzi trzeci fałd maziowy podrzepkowy, który również wypełniony jest tłuszczem. Te trzy fałdy tworzą ciało tłuszczowe, które umiejscowione jest pomiędzy ścięgnem mięśnia czworogłowego a błoną maziową, która jest przez nie uwypuklana w kierunku stawu. Gdy staw kolanowy ulega zginaniu, powierzchnie stawowe oddalają się znacznie od siebie w tym położeniu pod wpływem ciśnienia powietrza fałdy błony maziowej ulegają wpukleniu w szczelinę stawu. Na skutek tego skóra po obu stronach wzdłuż więzadła rzepki ulega zapadnięciu. W momencie, gdy staw kolanowy jest prostowany, ciało tłuszczowe pod naciskiem kłykci kości udowej przesuwa się, powodując przesunięcie fałdów na obie strony więzadła i tym samym uwypuklenie skóry w tych miejscach. Kolejną strukturą jest więzadło rzepki (fot. 3, s. 61). Na całej długości należy zbadać palpacyjnie jego przesuwalność w kierunku poprzecznym (bocznie i przyśrodkowo) w celu wyszukania ograniczeń ruchomości tkanek miękkich. Badanie troczka przyśrodkowego i bocznego ocenia się przez wykonanie przesunięcia rzepki odpowiednio w kierunku przyśrodkowym i bocznym z jednoczesną palpacją okolicy brzegu przyśrodkowego i bocznego rzepki (fot. 4, 5, s. 62). Wyraźnie wyczuwalne pęczki włókien w okolicy obu krawędzi rzepki to troczki, które ze względu na znaczną liczbę receptorów mogą być tkliwe w badaniu palpacyjnym. Piśmiennictwo 1. Bochenek A., Reicher M.: Anatomia człowieka, PZWL, Warszawa Ciechomski J.: Współczesne metody diagnostyki i leczenia tkanek miękkich. Mięśniowo-powięziowe rozluźnianie Skrypt, Lublin, Kapandji I.A.: The Physiology of the joints, 2 nd edition, Churchill Livingstone,

4 Dysfunkcje stawu rzepkowo-udowego fot. 1 fot. 2 60

5 fot. 3 Fot. 1. Technika aktywnego rozluźniania strefy pod ścięgnem mięśnia czworogłowego oraz okolicy zachyłka nadrzepkowego. Należy palpacyjnie zbadać przesuwalność tkanek w kierunku bocznym i przyśrodkowym, a następnie zastosować nacisk w kierunku restrykcji tkanek miękkich. Po wyczuciu rozluźnienia tkanek P zwiększa nieznacznie zakres kątowy ruchu zgięcia stawu kolanowego do momentu, gdy T wyczuje pod palcami pojawiające się napięcie tkanek. Czynność powtarzana jest kilkakrotnie, z jednoczesnym stopniowym zwiększaniem zakresu zgięcia stawu kolanowego Fot. 2. Technika aktywnego rozluźniania ciała tłuszczowego podrzepkowego. Należy palpacyjnie zbadać przesuwalność tkanek ciała tłuszczowego w kierunku bocznym i przyśrodkowym, a następnie zastosować nacisk w kierunku restrykcji. Po wyczuciu rozluźnienia tkanek P zwiększa nieznacznie zakres kątowy ruchu zgięcia stawu kolanowego do momentu, gdy T wyczuje pod palcami kolejne pojawiające się napięcie tkanek. Czynność powtarzana jest kilkakrotnie, z jednoczesnym stopniowym zwiększaniem zakresu zgięcia stawu kolanowego Fot. 3. Technika aktywnego rozluźniania więzadła rzepki. Należy palpacyjnie zbadać przesuwalność więzadła rzepki na całym jego przebiegu w kierunku bocznym i przyśrodkowym, a następnie zastosować nacisk w kierunku restrykcji. Po wyczuciu rozluźnienia tkanek P zwiększa nieznacznie zakres kątowy ruchu zgięcia stawu kolanowego do momentu, gdy T wyczuje pod palcami kolejne pojawiające się napięcie więzadła. Czynność powtarzana jest kilkakrotnie, z jednoczesnym stopniowym zwiększaniem zakresu zgięcia stawu kolanowego 61

6 Dysfunkcje stawu rzepkowo-udowego fot. 4 fot. 5 62

7 Fot. 4. Technika aktywnego rozluźniania troczka przyśrodkowego rzepki. T wykonuje przesunięcie rzepki w kierunku przyśrodkowym z jednoczesną palpacją włókien troczka przyśrodkowego. Po znalezieniu bolesnego pęczka włókien T stabilizuje ustawienie rzepki i stosuje nacisk, czekając na rozluźnienie tkanek i zmniejszenie dolegliwości bólowych. Następnie P stopniowo zgina staw kolanowy do momentu, gdy T ponownie wyczuje zwiększające się napięcie tkanek lub gdy P poczuje ból. Czynność powtarzana jest kilkakrotnie, z jednoczesnym stopniowym zwiększaniem zakresu ruchu zgięcia stawu kolanowego Fot. 5. Technika aktywnego rozluźniania troczka bocznego rzepki. T wykonuje przesunięcie rzepki w kierunku bocznym z jednoczesną palpacją włókien troczka bocznego. Po znalezieniu bolesnego pęczka włókien T stabilizuje ustawienie rzepki i stosuje nacisk, czekając na rozluźnienie tkanek i zmniejszenie dolegliwości bólowych. Następnie P stopniowo zgina staw kolanowy do momentu, gdy T ponownie wyczuje zwiększające się napięcie tkanek lub gdy P poczuje ból. Czynność powtarzana jest kilkakrotnie, z jednoczesnym stopniowym zwiększaniem zakresu ruchu zgięcia stawu kolanowego 63