12 Staw biodrowy. Badanie fizykalne. 5 Badanie czynnoêciowe. 5 Oglàdanie i palpacja

Transkrypt

1 12 Stw iodrowy Bdnie fizyklne Bdnie przeprowdz si u rozernego pcjent, njpierw w pozycji stojàcej, nst pnie podczs chodzeni, potem w pozycji le àcej n plecch, oku i rzuchu. Bóle w okolicy stwu iodrowego mogà yç spowodowne równie przez zminy ptologiczne w kr gos upie l dêwiowym, przejêciu l dêwiowo- -krzy owym, stwch krzy owo-iodrowych, udzie, stwie kolnowym lu stopch. Dltego kiedy pcjent uskr si n dolegliwoêci stwu iodrowego, nle y zdç mo liwie c oêciowo postw i nrzàd ruchu. pochylenie miednicy n oki, d ugoêç koƒczyn dolnych i ich oê, tk e wyglàd orz pozycj oydwu stwów iodrowych i ud. W pozycji le àcej przeprowdz si plpcj i sprwdz: npi cie mi Êni; olesnoêç uciskow tknek mi kkich; olesnoêç przyczepów mi Êniowych; wr liwoêç uciskow nd stwem iodrowym; ól przy kompresji stwu lu przy pociàgniu; ól okolicy kr trz wi kszego; ól przy Êciskniu miednicy. 5 Oglàdnie i plpcj Nle y zwróciç uwg n orz chodu w ouwiu i ez ouwi, n u ywny sprz t ortopedyczny (lsk, kule, ouwie ortopedyczne, wk dki, ortezy, opski, protezy). Je eli pcjent utyk, nle y rozw yç przyczyn utykni: ól; nierównoêç koƒczyn dolnych; nieprwid owe ustwienie w stwie lu przykurcze; niewydolnoêç mi Êniow; niedow d; spstycznoêç. U osoy u ywjàcej protezy mo n poprwiç chód np. niewielkimi zminmi konstrukcyjnymi lu u o eniem kikut. U pcjent w pozycji stojàcej oglàd si ustwienie tu owi, or czy miednicznej, koln i stóp, pochylenie miednicy do przodu, 5 Bdnie czynnoêciowe Pomir ró nicy d ugoêci koƒczyn dolnych przeprowdz si w pozycji stojàcej, podk djàc pod krótszà koƒczyn deseczki ró nej gruoêci (0,5; 1; 2 i 4 cm). Ook rzeczywistego (ezwzgl dnego) skróceni koƒczyny mo e wyst powç funkcjonlny skrót koƒczyny, np. z powodu przykurczu zgi ciowego czy te przywiedzeniowego w stwie iodrowym. Funkcjonlne wyd u enie koƒczyny dolnej powstje w wyniku ustwieni odwiedzeniowego w stwie iodrowym. Ró nic d ugoêci koƒczyn dolnych jest klinicznie wyrównn, je eli poprzez plpcj od strony grzietowej sà wyczuwlne oydw grzeienie koêci iodrowych n tej smej wysokoêci, szpr po- Êldkow ustwion jest pionowo, przy zgi ciu do przodu plteu koêci krzy owej le y poziomo. Ojw Trendelenurg. Przy niedow dzie lu os ieniu mi Êni odwodzàcych 179

2 12 Stw iodrowy stw iodrowy, przy stniu n jednej koƒczynie po stronie niewydolnych mi Êni oni si miednic n stron przeciwnà (ojw Trendelenurg dodtni). Przy mocnych mi Ênich miednicowo-kr trzowych miednic po stronie przeciwnej unosi si. Test przeprowdz si symetrycznie po oydwu stronch, przy czym po stronie nieocià onej zgin si tylko kolno, ez jednoczesnego zgi ci stwu iodrowego, y wyeliminowç si mi - Êni l dêwiowo-iodrowego. 5 Zkres ruchomoêci Podczs dni ruchomoêci stwu iodrowego nle y zwsze zmierzyç i porównç ruchomoêç po oydwu stronch. Nle y równie zwróciç uwg, e lordoz kr gos up l dêwiowego podczs dni Ryc Zginnie/prostownie w stwie iodrowym w pozycji le àcej n plecch. nie powinn yç rdzo wyrên. Prwid owo odpowid to pochyleniu miednicy do przodu o oko o 12 stopni (dnie przez r koczyn Thoms). Pozycj neutrln 0. Stw iodrowy c kowicie wyprostowny, koln skierowne do przodu. Punkty odniesieni n miednicy. Sà to: przedni cz Êç grzeieni koêci iodrowej i kolec iodrowy przedni górny (nle y znleêç dolnà, dorze odgrniczonà cz Êç kolc). Punkty odniesieni n koêci udowej to kr trz wi kszy orz k ykcie oczny i przy- Êrodkowy. Zgi cie/wyprost Bdnie przeprowdz si w pozycji le àcej n plecch, n twrdym, prostym pod o u; w przypdku przykurczu zgi ciowego koln lepiej jest przeprowdziç dnie w pozycji le àcej n oku. Bdnie w pozycji le àcej n plecch (ryc. 12.1). Njpierw oceni si stopieƒ lordozy kr gos up l dêwiowego; djàcy wk d r k pomi dzy odcinek l dêwiowy kr gos up pod o e. Przy cz stych przykurczch zgi ciowych nle y unosiç kolno po tej s Ryc R koczyn Thoms w celu ustleni zdolnoêci mksymlnego wyprostu. Miednic pozostje pochylon do przodu o 12 stopni. Pe ny wyprost lu przeprost 12 stopni. Przykurcz zgi ciowy (deficyt wyprostu) 25 stopni. 180

3 Bdnie fizyklne mej stronie do uzyskni lordozy odcink l dêwiowego odpowidjàcej pochyleniu miednicy do przodu o 12 stopni (ryc. 12.2). Od tego ustwieni miednicy mierzy si zgi cie w stwie iodrowym. Koniec ruchu zgi ci zostje osiàgni ty, je eli miednic porusz si w trkcie ruchu zginni (nle y ufiksowç miednic, przytrzymujàc przeciwleg y tlerz iodrowy r kà). Wyprost d si w nst pujàcy sposó: przeciwleg à koƒczyn zginmy w stwie iodrowym do prwid owego ustwieni miednicy i dopiero w tkim ustwieniu fiksujemy pcjent (r koczyn Thoms). Wyprost jest mo liwy do ustwieni neutrlnego 0, je eli dne udo le y p sko n powierzchni. Z tego ustwieni dlszy wyprost d si przez ruch miednicy, przy ufiksownym udzie. Kàt ustwieni miednicy przy udzie pozostjàcym p sko n pod o u odpowid przeprostowi w stwie iodrowym Ryc Zginnie/prostownie w stwie iodrowym w pozycji le àcej. Bdnie w pozycji le àcej n oku (ryc. 12.3). Pcjent le y n wyprostownej koƒczynie dolnej, po stronie przeciwnej do dnej, djàcy kontroluje i fiksuje r kà ustwienie miednicy (w pochyleniu 12 stopni do przodu). Drugà r kà zgin iodro do momentu, kiedy miednic zczyn poruszç si wrz z dnym stwem. Dl wyprostu dny zgin ni ej po o onà koƒczyn i przytrzymuje jà w pe nym zgi ciu, djàcy prostuje drugie iodro, do momentu, kiedy miednic zczyn poruszç si wrz z dnym stwem. Zdrowy stw iodrowy pozwl uzyskç przeprost stopni i stopni zgi ci. Zgi cie mierzy si przy zgi tym stwie kolnowym (rozluênienie mi Êni kulszowo-goleniowych); pe ny wyprost mo n osiàgnàç tylko przy wyprostownym kolnie (rozluênienie mi Êni czworog owego ud). Przykurcze w or ie stwu kolnowego nle y uwzgl dniç przy ocenie ruchomoêci stwu iodrowego. Odwodzenie/przywodzenie Odwodzenie i przywodzenie u niemowlàt d si w zgi ciu koln i ioder do 90 stopni, jednk przew nie w pe nym wyproêcie (ryc. 12.4): W wyproêcie (ryc. 12.5): koƒczyn doln le y w ustwieniu neutrlnym 0, w po- Êredniej rotcji lini àczàc oydw kolce iodrowe i lini àczàc kolec iodrowy z ndk ykciem ocznym koêci udowej (lu psmem iodrowo-piszczelowym) tworzà kàt prosty. W celu uchwyceni momentu, kiedy miednic porusz si wrz ze stwem iodrowym, nle y przytrzymç r kà przeciwleg y tlerz iodrowy. Podczs dni przywodzeni (ryc. 12.5) przeciwleg à koƒczyn nle y n czs dni lekko unieêç w stwie iodrowym. W zgi ciu 90 stopni: przy tym sposoie równie funkcjonuje oê poprzeczn àczàc oydw kolce iodrowe jko lini 181

4 12 Stw iodrowy odniesieni. Przy du ych zurzenich ruchomoêci nle y dnie odwodzeni/przywodzeni przeprowdziç w zgi ciu poêrednim; powinno to zostç odnotowne w odpowiednim protokole (ryc. 12.6). Noworodki mjà fizjologiczny przykurcz zgi ciowy w stwch iodrowych. Z tego powodu mo liwe jest dnie k dorzowo tylko w pozycji le àcej n plecch, ze stwmi Ryc Odwodzenie/przywodzenie w stwie iodrowym. kolnowymi i iodrowymi zgi tymi pod kàtem prostym. Przy dniu nle y zwróciç uwg, y nie nst pow rotcj miednicy. Wed ug Hrris i wsp. (1960) u noworodków do koƒc 1. miesiàc yci odwodzenie wynosi stopni, u niemowlàt do 9 miesiàc yci stopni. Oszcownie ntetorsji. Dosyç przydtne oszcownie ntetorsji szyjki koêci udowej u niemowlàt i m ych dzieci jest mo liwe przez proste dnie kliniczne (ryc. 12.7): iodro i kolno zgi te, jednà r kà rotuje si udo wokó d ugiej osi koêci udowej. W tym smym czsie drugà r kà wyczuw si kr trz wi kszy. Przy niezyt ofitej tknce t uszczowej i pewnym wyçwiczeniu djàcego udje si ustwiç szyjk koêci udowej w p szczyênie czo owej. Stopieƒ wewn trznej rotcji odpowid ntetorsji szyjki koêci udowej. W ten sposó mo n odró niç prwid owà ntetorsj od zwi kszonej lu zncznie zwi kszonej, co jest u yteczne np. w ocenie stopni skr ceni w stopie p sko-koêlwej. U dzieci i m odzie y mo n wywnioskowç równie ondmiernej ntetorsji, je eli w le eniu n rzuchu mo liwoêç rotcji wewn trznej w stwch iodrowych jest zncznie wi ksz ni rotcji zewn trznej. Ryc Odwodzenie/przywodzenie w stwie iodrowym

5 Bdnie fizyklne 2 5 Ryc Odwodzenie/przywodzenie w stwie iodrowym w pozycji le àcej n plecch przy zgi tych pod kàtem prostym stwch iodrowych i kolnowych. Ryc Kliniczne oszcownie ntetorsji (prwid ow zwi kszon zncznie zwi kszon). Rotcj wewn trzn/zewn trzn Stndrdowym pomirem jest przeprowdzenie dni w pozycji le àcej n rzuchu. Mo n je równie przeprowdziç w pozycji le àcej n plecch i zgi tych do 90 stopni kolnch i iodrch, co jednk powinno zostç odnotowne w odpowiednim protokole dni. Przy ci kich zurzenich ruchomoêci stwów iodrowych cz sto mo liwe jest jedynie dnie w zgi ciu poêrednim. Musi zostç odnotowne w protokole dni, w jkim zgi ciu dnie zost o przeprowdzone: Bdnie w pozycji le àcej n rzuchu (ryc ): w tym przypdku djàcy jednà r kà fiksuje miednic, chwytjàc z przeciwleg y tlerz iodrowy w celu wyczuci momentu rotcji miednicy. Drugà r kà djàcy zgin kolno, po stronie dnej, do kàt prostego. Goleƒ spe ni rol wskênik. W tym ustwieniu mo n stwierdziç stn zplny w or ie stwu iodrowego (ojw mi Êni prostego ud). Podczs dlszego zginni stwu kolnowego mi sieƒ prosty ud, który Ryc Rotcj wewn trzn/zewn trzn w stwch iodrowych; przy wyprostownym stwie iodrowym wpozycji le àcej n rzuchu; przy zgi tym stwie iodrowym w pozycji le àcej n plecch. 183

6 12 Stw iodrowy jest mi Êniem dwustwowym, powoduje ucisk n rzusznà cz Êç toreki stwu iodrowego. Pcjent odczuw ól i roniàc si, odruchowo zgin stw iodrowy, co powoduje uniesienie poêldk. Bdnie w pozycji le àcej n plecch (ryc.12.8 ): w czsie tego dni fiksuje si r kà przeciwleg y tlerz iodrowy, drugà r kà zgin si iodro i kolno do 90 stopni. Mierzy si orót wzgl dem osi, gdzie znowu goleƒ s u y jko wskênik. Bdnie rdiologiczne Tylko celowne zdj ci rentgenowskie i dok dne ich wykonnie pozwljà n oszcownie poszczególnych fz rozwoju stwu orz rozpoznnie schorzeƒ stwu iodrowego. Dl wielu dƒ rdiologicznych morfometrycznych oprcowne zost y tele u twijàce interpretcj wyników. ól jest zloklizowny tylko po jednej stronie. Tkie zdj cie mo n wykonç zrówno w pozycji stojàcej (wykzuje ono równie ró nic d ugoêci koƒczyn dolnych), jk i w pozycji le àcej. Zdj cie w projekcji przednio-tylnej powinno zostç wykonne przy wyprostownych stwch iodrowych i równolegle u o- onych koƒczynch dolnych, przy czym koniecznie nle y unikç rotcji zewn trznej. Przy przykurczu zgi ciowym stwu iodrowego mo n prwid owo u o yç lo miednic, lo udo. 5 Projekcj osiow Luenstein stwu iodrowego Zwykle wymgn jest drug projekcj, prostopd do poprzedniej. Stw iodrowy jest zgi ty o ok. 70 stopni orz odwiedziony ook.50 stopni. 5 Stw iodrowy A-P (nterior-posterior) Wi kszoêç schorzeƒ stwu iodrowego mo- e wyst powç oustronnie, z tego te powodu rdzo w ne jest wykonnie przeglàdowego zdj ci oydwu ioder, równie jeêli 5 Projekcj osiow stwu iodrowego do oceny ntetorsji Projekcj t (Rippstein 1955; Müller 1971; ryc. 12.9; t. 12.1) mo e zstàpiç projekcj Luenstein w dysplzji stwów iodrowych. Wykonuje si jà n specjlnym stel u, n Ryc U o enie do wykonni zdj ç osiowych wg Rippstein i Müller do ustleni kàt ntetorsji. 184

7 Bdnie rdiologiczne którym stwy iodrowe i kolnowe zgi te sà dok dnie pod kàtem prostym, ud w odwiedzeniu 20 stopni. W odpowiednim ustwieniu grzietow p szczyzn k ykci koêci udowych przeieg równolegle do dolnej krw dzi zdj ci. Mierzy si rzutujàcy si kàt ntetorsji i przelicz n relny kàt ntetorsji wg teli Zdj ci rentgenowskie wg Letournel S u à one do przedstwieni przednich i tylnych cz Êci pnewki stwu iodrowego np. w z mnich miednicy (ryc ). Zwierjà one: projekcj n otwór zs oniony: miednic odwrócon o 45 stopni w kierunku strony zdrowej; widoczny jest otwór zs oniony, T Wykrycie rzeczywistej ntetorsji i kàt szyjkowo-trzonowego (Müller, 1971) Rzutujàcy si kàt szyjkowo-trzonowy = rzut. kàt CCD Rzutujàcy si kàt ntetorsji = rzut. kàt AT Górn licz = relny kàt AT, doln licz = relny kàt CCD 185