Wpływ wybranych czynników biologicznych oraz środowiskowych na przebieg i wystąpienie powikłań u pacjentów z chorobą Gravesa-Basedowa

Transkrypt

1 PRACE ORYGINALNE Aa Kurzyńska Elwira Przybylik-Mazurek Katarzya Węgrzyowicz Aleksadra Morzywołek Agata Wieczorek Maja Żarowska Alicja Hubalewska-Dydejczyk Wpływ wybraych czyików biologiczych oraz środowiskowych a przebieg i wystąpieie powikłań u pacjetów z chorobą Ifluece of selected edogeous ad evirometal factors o the course ad complicatios of Grave s disease Katedra i Kliika Edokryologii Uiwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum Kierowik: Prof. Dr hab. Alicja Hubalewska-Dydejczyk Dodatkowe słowa kluczowe: choroba oftalmopatia awrót choroby czyiki ryzyka choroby Additioal key words: Graves` disease ophthalmopathy recurrece of disease risk factors Adres do korespodecji: Dr hab.. med. Elwira Przybylik Mazurek Katedra i Kliika Edokryologii Kraków ul. Koperika 17 tel. (12) fax: (12) eprzybyl@cm-uj.krakow.pl Choroba to autoimmuologicza choroba tarczycy o złożoej i ie do końca ustaloej etiologii. Może oa wystąpić u osób geetyczie predyspoowaych poddaych działaiu pewych czyików egzogeych. Celem pracy było określeie wpływu wybraych czyików, zarówo edogeych jak i środowiskowych, a przebieg i wystąpieie powikłań choroby Gravesa Basedowa u pacjetów z awrotową postacią choroby. Materiał i metody: Do badaia o charakterze retrospektywym, włączoo 204 pacjetów z awrotową chorobą, którzy byli leczei w Kliice Edokryologii Szpitala Uiwersyteckiego w Krakowie w latach , a astępie w roku Do osób, które wyraziły zgodę a udział w badaiu wysłao akiety zawierające pytaia o dae demograficze i kliicze. Pytao o kwestie takie jak płeć, miejsce zamieszkaia, stosowae używki, wywiad rodziy w kieruku chorób autoimmuologiczych. Kwestioariusz zawierał rówież pytaia dotyczące stopia asileia choroby, jej objawów, wieku w którym po raz pierwszy wystąpiła choroba, sposobu leczeia. Dae uzupełioo rówież w oparciu o historię choroby osób uczesticzących w badaiu. Zebrae iformacje poddao aalizie statystyczej z zastosowaiem pakietu Office. Wyiki: Badaie wykazało istotą statystyczie różicę częstości występowaia oftalmopatii u mężczyz i kobiet (80 i 37,14; p = 0,041), w grupie osób palących i iepalących papierosy (61,9 i 21,05; p=0,022) oraz pomiędzy wiekiem pacjetów z dodatim i ujemym wywiadem rodziym w kieruku chorób autoimmuologiczych (37,6 lat i 50,5 lat; p=0,002). Wioski: 1. Płeć męska staowi czyik ryzyka wystąpieia oftalmopatii w przebiegu choroby. 2. Paleie papierosów wpływa a Graves disease (GD) is a autoimmue thyroid disease with complex ad ot fully established etiology. It occurs whe evirometal factors ifluece people geetically proe to this illess. The aim of this study was to determie the impact of selected factors (edogeous ad evirometal) o the course ad complicatios of disease i patiets with recurret GD. Materials ad methods: Two hudred ad four patiets with relapsed GD, treated i the Cliical Departmet of Edocriology i Uiversity Hospital i Cracow i years ad the i 2011 were retrospectively aalyzed. Patiets who agreed to participate i the study were set questioaire to complete. Demographic ad cliical data were collected ad etered ito a database. Patiet data icluded: geder, place of livig, lifestyle (smokig), family history of autoimmue diseases, the course of the disease, its symptoms ad the treatmet strategy. Furthermore the medical documetatio was aalyzed. Descriptive statistical aalyses were made. Results: The study showed a sigificat differece i the frequecy of appearace of ophthalmopathy betwee me ad wome (80 ad 37.14, respectively, p=0.041), betwee smokers ad o- smokers (61.9 ad 21.05, respectively, p=0.022) ad betwee the age of patiets with positive ad egative family history of autoimmue diseases (37.6 years ad 50.5 years respectively, p=0.002). Coclusios: 1. Male geder is a risk factor for ophthalmopathy i GD. 2. Cigarette smokig affects the risk of Graves ophthalmopathy. 3. A positive family history of thyroid diseases ad / or autoimmue diseases promotes the developmet of GD at a youger age. 672 A. Kurzyńska i wsp.

2 ryzyko wystąpieia oftalmopatii tarczycowej. 3. Dodati wywiad rodziy w kieruku chorób tarczycy i/lub chorób autoimmuologiczych sprzyja wystąpieiu choroby w młodszym wieku. Wstęp Choroba jest autoimmuologiczą chorobą tarczycy o złożoej i ie do końca ustaloej etiologii. Aktualie zakłada się, że do jej wystąpieia koiecze jest współistieie czyików edogeych oraz środowiskowych. Kluczową rolę w patogeezie tej choroby odgrywają autoprzeciwciała skierowae przeciwko receptorom TSH, których pobudzeie odpowiada za wystąpieie objawów adczyości tarczycy. W wielu przypadkach schorzeie to ma charakter awrotowy. Zazwyczaj do awrotów dochodzi w pierwszych pięciu latach od wystąpieia pierwszego epizodu. Leczeie farmakologicze łagodzi objawy admiaru hormoów tarczycy i przyśpiesza uzyskaie remisji, ale ie zapobiega awrotowi, który pojawia się u około 50 pacjetów (u ¾ z ich objawy powracają już w czasie pierwszych sześciu miesięcy po zakończeiu leczeia farmakologiczego) [1-3]. Oftalmopatia jest z kolei ajczęstszym pozatarczycowym objawem choroby, który ujawia się u około 30 chorych [3]. Cel pracy Celem pracy było określeie wpływu wybraych czyików edogeych i środowiskowych a przebieg i wystąpieie powikłań choroby Gravesa Basedowa u pacjetów z awrotową postacią choroby. z testów statystyczych (m.i. test chi-kwadrat, test chi-kwadrat z poprawką Yatesa oraz dokłady test Fischera). Z uwagi a brak odpowiedzi a iektóre pytaia przez wszystkich respodetów, podae w opracowaiu wartości procetowe dotyczące wyików przeprowadzoego badaia zostały wyliczoe w odiesieiu do liczby osób, które udzieliły odpowiedzi a dae pytaie. Wyiki Do badaia włączoo 204 osoby, w tym 151 kobiet (74) i 53 mężczyz (26). Do 184 pacjetów wysłao akietę pocztą tradycyją, atomiast do 13- elektroiczą. Pięćdziesiąt osób (25,38) odesłało wypełioy kwestioariusz (6 osób odpowiedziało a akietę pocztą elektroiczą, atomiast 44 osoby udzieliły odpowiedzi a akietę wysłaą tradycyją pocztą). Średia wieku pacjetów w momecie włączeia do badaia wyosiła 55,2 roku. W badaej grupie 129 osób (68,25) staowili mieszkańcy miast, atomiast 60 osób (31,75) zamieszkiwało wieś. U 2 pacjetów (4,35) zaistiała koieczość całkowitej lub częściowej resekcji tarczycy po pierwszym epizodzie choroby. Wykazao istotą statystyczie zależość między płcią a wiekiem wystąpieia choroby (p=0,022). Średi wiek wystąpieia Materiał i metody Do badaia o charakterze ieiterwecyjym, obserwacyjym, retrospektywym zostali włączei pacjeci z awrotową chorobą Gravesa Basedowa, którzy byli leczei w Oddziale Kliiczym Edokryologii Szpitala Uiwersyteckiego w Krakowie z powodu choroby w latach oraz z powodu awrotu choroby lub wystąpieia powikłań, poowie w 2011 roku. Aalizę przeprowadzoo w oparciu o akiety, w których zawarto pytaia dotyczące płci, miejsca zamieszkaia, paleia papierosów oraz wywiadu chorobowego i rodziego w kieruku chorób autoimmuologiczych (w tym występowaia choroby ). Kwestioariusz zawierał rówież pytaia dotyczące objawów choroby, wieku w którym po raz pierwszy wystąpiły objawy, sposobu leczeia, stężeia hormou tyreotropowego (TSH), wolej trójjodotyroiy (ft3), wolej tyroksyy (ft4), przeciwciał przeciwko receptorowi TSH (TRAB), objętości gruczołu tarczowego, odsetka wychwytu jodu w scytygrafii. Respodetów pytao rówież o wystąpieie oftalmopatii tarczycowej. Po uzyskaiu aprobaty Komisji Bioetyczej, do osób, które w rozmowie telefoiczej wyraziły zgodę a udział w badaiu, pocztą tradycyją bądź elektroiczą przesłao akiety. Iformacje uzyskae zarówo z wypełioych przez pacjetów akiet, jak rówież a podstawie dostępej dokumetacji medyczej, poddao aalizie z zastosowaiem pakietu Office, korzystając Rycia 1 Występowaie choroby Gravesa w zależości od wieku w grupach płci. Occurrece of Graves` disease accordig to age i a group of males ad females. Rycia 2 Średia wieku osób, u których wystąpiła choroba w zależości od wywiadu rodziego w kieruku chorób autoimmuologiczych. The average age of oset of Graves` disease accordig to family history of autoimmue diseases. Przegląd Lekarski 2014 / 71 /

3 choroby wyosił 45,4 roku dla kobiet i 51,9 roku dla mężczyz (Ryc. 1). Stwierdzoo rówież istotą statystyczie zależość pomiędzy wywiadem rodziym w kieruku chorób autoimmuologiczych a wiekiem wystąpieia choroby (p=0,002). Dla pacjetów z dodatim wywiadem rodziym wyosił o 37,6 roku, atomiast u osób bez choroby autoimmuologiczej w rodziie- 50,5 roku (Ryc. 2). Wśród objawów towarzyszących chorobie spadek masy ciała odotowao u 34 respodetów (75,56), wzmożoą potliwość deklarowało 40 osób (88,89), a obiżoą tolerację wysiłku 42 badaych (91,3). U 13 osób (30,95) stwierdzoo wzrost łakieia. Potwierdzoo rówież istotą statystyczie zależość między płcią a spadkiem masy ciała (p=0,011), który deklarowało 85,71 kobiet oraz 40 mężczyz. Stwierdzoo rówież istotą statystyczie zależość zmiejszeia toleracji wysiłku od płci (p=0,039), którą potwierdzało 97,22 kobiet i 70 mężczyz. U 10 pacjetów (21,74) oprócz choroby współwystępowały ie choroby autoimmuologicze (w tym u 3 chorych reumatoidale zapaleie stawów, u 2 cukrzyca typu I, u 2 aemia Addisoa- Biermera, u 1 osoby choroba Hashimoto i u 1- miasteia). U ajbliższego krewego 10 pacjetów (21,28) występowała choroba, atomiast 9 osób miało w bliskiej rodziie osobę z ią chorobą autoimmuologiczą (Tab. I). Średi wiek zachorowaia a chorobę wśród osób u których w rodziie występowała ta choroba wyosił 41,7 roku, atomiast w grupie pacjetów bez wywiadu rodziego w jej kieruku- 49,54 roku (różice te ie były istote statystyczie). Uzyskao zamieą statystyczie zależość między występowaiem wola a dodatkowymi chorobami autoimmuologiczymi (p=0,009). Wole towarzyszyło iej chorobie autoimmuologiczej w 14,29 przypadków (za wole uzao objętość tarczycy u kobiet >20 ml, u mężczyz >25 ml). U 21 osób (46,67) wystąpiła oftalmopatia, w tym u 14 chorych (32,56) już w trakcie trwaia pierwszego epizodu (Tab. II). U 2 pacjetów (10,53) orbitopatia ie wymagała leczeia, atomiast u 17 (89,47) koiecze było wdrożeie terapii. Wszyscy respodeci deklarowali systematycze zażywaie leków zalecoych przez lekarza prowadzącego. Istotą statystyczie zależość stwierdzoo pomiędzy płcią a wystąpieiem orbitopatii (p=0,041), która pojawiła się odpowiedio o 37,4 kobiet oraz u 80 mężczyz (Tab. III3). Stwierdzoo rówież istotą statystyczie zależość pomiędzy paleiem papierosów przed pierwszym epizodem choroby a wystąpieiem oftalmopatii aciekowej (p=0,022) (Tab. IV). W grupie osób iepalących u 21,05 wystąpiły objawy orbitopatii, podczas gdy wśród palaczy u 61,9. Aalizując badaia hormoale i parametry wielkości tarczycy wykazao istotą statystyczie zależość pomiędzy Tabela I Wywiad chorobowy i rodziy w kieruku chorób autoimmuologiczych. Medical ad family history i autoimmue diseases. Współwystępowaie iych chorób autoimmuologiczych u pacjeta Występowaie w rodziie pacjeta osoby z chorobą Występowaie w rodziie pacjeta iych chorób autoimmuologiczych Tabela II Występowaie oftalmopatii w grupie badaej. Occurrece of ophthalmopathy i studied group. liczba osób, które udzieliły odpowiedzi a pytaie N liczba osób, które udzieliły odpowiedzi a pytaie N Występowaie oftalmopatii 45 Wystąpieie oftalmopatii w pierwszym epizodzie choroby Tabela III Występowaie oftalmopatii w zależości od płci. Occurrece of ophthalmopathy accordig to sex. Chorzy z oftalmopatią mężczyźi N= Tabela IV Występowaie oftalmopatii w grupie palaczy i osób iepalących. Occurrece of ophthalmopathy i groups of smokers ad o-smokers. Chorzy z oftalmopatią iepalący N= ,05 kobiety N= ,14 palacze N= , , , , , ,56 Rycia 3 Średia liczba wypalaych papierosów w ciągu doby wśród osób, które paliły przed pierwszym epizodem oraz w roku The average umber of cigarettes smoked per day amog people who smoked before the first episode ad i p 0,041 p 0, A. Kurzyńska i wsp.

4 występowaiem wola a stężeiem wolej trójjodotyroiy (p=0,025). Średie stężeie dla osób bez wola wyosiło 14,46 pmol/l, atomiast dla pacjetów z wolem- 24,33 pmol/l. Rówież średie stężeie TRAB było iższe w grupie chorych bez wola (wyik jedak ie był istoty statystyczie p=0,054). Mimo, że średia objętość tarczycy u kobiet wyosiła 24,2 ml, atomiast w grupie mężczyz 43,72 ml, to różice te ie były istote statystyczie. Aalizowao także czy i w jakim stopiu zmiejszył się odsetek palaczy od czasu sprzed pierwszego epizodu choroby do roku Zaobserwowao zmiejszeie liczby palaczy w porówaiu z pierwszym epizodem choroby (51,16 w , atomiast w roku ,53). Wykazao istote statystyczie zmiejszeie liczby wypalaych papierosów wśród osób, które były palaczami przed pierwszym epizodem choroby. Średia liczba wypalaych papierosów przed pierwszym epizodem wyosiła 19 sztuk, atomiast w roku sztuk (Ryc. 3). Iteresującym spostrzeżeiem było wykazaie ujemej korelacji pomiędzy wiekiem zachorowaia a chorobę a odsetkiem wychwytu jodu w scytygrafii (p=0,021); współczyik korelacji Spearmaa wyosił -0,468 (Ryc. 4). Omówieie Choroba to autoimmuologicza choroba tarczycy, powodująca jej adczyość. Najczęstszymi objawami są: uczucie gorąca, spadek masy ciała, zmiejszeie toleracji wysiłku, wzmożoa potliwość, uczucie iepokoju, kołataia serca, drobofaliste drżeie rąk, osłabieie siły mięśiowej, bieguki, zaburzeia cyklu mestruacyjego [3]. W badaej grupie pacjetów do ajczęściej potwierdzaych dolegliwości ależały obiżoa toleracja wysiłku oraz potliwość. Około 3/4 akietowaych zgłosiło spadek masy ciała, a 1/3 wzmożoe łakieie. Według liczych źródeł płeć męska jest czyikiem ryzyka awrotu choroby oraz koreluje z jej cięższym przebiegiem [3-4]. Poadto wykazao, że stosukowo więcej mężczyz choruje a ciężką postać oftalmopatii [5]. Podawaa w literaturze częstość występowaia orbitopatii związaej z chorobą wyosi 16/ w ogólej populacji kobiet oraz 2,9/ w ogólej populacji mężczyz [6]. Po uwzględieiu 10-krotie częstszego występowaia tego schorzeia u kobiet [3] moża stwierdzić, że odsetek orbitopatii w grupie mężczyz jest około 1,81 razy większy iż w grupie kobiet. W badaiu uzyskao istotą statystyczie zależość między płcią a wystąpieiem oftalmopatii. W badaej grupie częstość oftalmopatii wśród mężczyz była ok. 2,15 razy większa iż w grupie kobiet. U 21,28 badaych w ajbliższej rodziie występowała choroba Gravesa- Basedowa. Wyiki badaia są zgode z doiesieiami iych autorów. Literatura podaje, iż około 15 pacjetów z chorobą ma bliskich krewych z tą samą chorobą a u około połowy krewych stwierdza się obecość krążących Rycia 4 Zależość pomiędzy wiekiem zachorowaia a chorobę Gravesa Basedowa a jodochwytością tarczycy. The relatioship betwee age of oset of Graves disease ad the thyroid radioiodie uptake. przeciwciał przeciwtarczycowych [7]. Vos i wsp. wykazują pozytywy wywiad rodziy w kieruku autoimmuologiczych chorób tarczycy u 42 osób cierpiących a chorobę [8], atomiast prace Wiersigi mówią o 36 [9]. Pomimo, że test t ie potwierdził istotości statystyczej zależości między wiekiem pojawieia się choroby a występowaiem tej choroby w rodziach pacjetów, to ależy zwrócić uwagę a zaczie iższy średi wiek wystąpieia choroby wśród osób z dodatim wywiadem rodziym, co zajduje potwierdzeie w piśmieictwie [10]. Paleie tytoiu staowi uzay czyik zwiększający ryzyko wystąpieia choroby oraz wystąpieia i asileia oftalmopatii. Na podstawie wielu badań kliiczych potwierdzoo związek paleia papierosów z wystąpieiem i przebiegiem oftalmopatii [4,11-13] oraz wykazao cięższy przebieg tego zaburzeia u palaczy. Poadto przyjmuje się, że paleie tytoiu zwiększa około dwukrotie ryzyko adczyości tarczycy, a także 7-8 krotie prawdopodobieństwo jawej orbitopatii [3]. Podobie w aszej grupie osób akietowaych stwierdzoo statystyczie istotą zależość pomiędzy paleiem papierosów a wystąpieiem oftalmopatii. Istotą statystyczie zależość uzyskao rówież między paleiem papierosów a wystąpieiem oftalmopatii już w czasie trwaia pierwszego epizodu. Powyższe wyiki potwierdzają zatem wpływ czyika środowiskowego, jakim jest paleie papierosów a rozwój oftalmopatii tarczycowej. Jedym w założeń badaia było sprawdzeie czy w czasie pomiędzy okresem przed pierwszym epizodem choroby a rokiem 2011 istotie statystyczie zmiejszyła się liczba palaczy oraz liczba wypalaych papierosów w ciągu doby. Odsetek osób palących uległ zmiejszeiu w stopiu ieistotym statystyczie, jedak a uwagę zasługuje sam fakt zaczego zmiejszeia liczby osób palących (z 51,16 do 39,53). Z kolei istote statystyczie okazało się zmiejszeie liczby papierosów wypalaych w ciągu doby w 2011 roku w stosuku do czasu przed pierwszym epizodem choroby. Może to być związae z iformowaiem pacjetów o ogólej szkodliwości paleia oraz szczególym wpływie tego ałogu a pogorszeie przebiegu choroby Gravesa- Basedowa. Wiersiga i wsp. podaje, że u palaczy istieje większe prawdopodobieństwo progresji oftalmopatii podczas terapii radiojodem oraz, że zaprzestaie paleia może zwiększyć skuteczość leczeia immuosupresyjego tego zaburzeia [9]. Niezwykle istota wydaje się zatem kwestia edukowaia pacjetów w zakresie wpływu ałogu ikotyowego a przebieg choroby i rozwój oftalmopatii. Literatura podaje istieie korelacji pomiędzy wielkością wola w chorobie a asileiem objawów (w tym orbitopatii) [14]. W obserwowaej przez as grupie badaych stwierdzoo dodatią korelacją pomiędzy objętością tarczycy a stężeiem wolej trójjodotyroiy, które może staowić wyzaczik asileia choroby. Przyjmując wiek pojawieia się pierwszego epizodu choroby Gravesa jako wyik współdziałaia wielu czyików edogeych i egzogeych, podjęto próbę zaalizowaia zależości między wiekiem wystąpieia choroby a jej asileiem. Uzyskao istotą statystyczie ujemą korelację pomiędzy wiekiem wystąpieia choroby a procetem wychwytu jodu radioaktywego w scytygrafii. Jest to wyik zgody z przewidywaiami, że im młodsza osoba zapada a chorobę (zatem im jest bardziej ekspoowaa a czyiki wywołujące i/ lub ma większą podatość a pojawieie się choroby) tym większa jest aktywość metabolizmu jodu w obrębie tarczycy. Wioski 1. Płeć męska staowi czyik ryzyka wystąpieia oftalmopatii w przebiegu choroby. 2. Paleie papierosów zwiększa a ryzyko wystąpieia oftalmopatii tarczycowej. 3. Dodati wywiad rodziy w kieruku chorób tarczycy i/lub chorób autoimmuo- Przegląd Lekarski 2014 / 71 /

5 logiczych sprzyja wystąpieiu choroby w młodszym wieku. Piśmieictwo 1. Davies TF, Larse PR: Thyrotoxicosis. I: Williams Textbook of Edocriology, ed 10, (Eds Larse PR et al.). Sauders, Philadelphia 2003: Cooper DS: Treatmet of thyrotoxicosis. I: Werer ad Igbars The Thyroid: A Fudametal ad Cliical Text, ed 9, (Eds Braverma LE ad Utiger RD). Lippicott Williams & Wilkis, Philadelphia 2005: Szczeklik A: Choroby wewętrze. Sta wiedzy a rok Medycya Praktycza, Kraków 2011, Bedarczuk T: Związek pomiędzy polimorfizmami wybraych geów i rozwojem oftalmopatii u pacjetów z chorobą w populacji polskiej rozprawa habilitacyja. Pol J Edocriol. 2004; 3: Bedarczuk T, Bar-Adziak E, Hubalewska- Dydejczyk A, Waligórska A, Górska M. i wsp: Postępowaie w orbitopatii towarzyszącej chorobie Gravesa i Basedowa. Kometarz i uzupełieie do staowiska EUGOGO. Pol J Edocriol. 2009; 60, Lazarus JH: Epidemiology of Graves orbitopathy (GO) ad relatioship with thyroid disease. Best Pract Res Cli Edocriol Metab. 2012; 26: Cooper DS, Greespa FS, Ladeso PW: Gruczoł tarczowy. W: Edokryologia ogóla i kliicza. Garder D.G., Shoback D. (red.).wydawictwo Czelej Sp. z o. o., Lubli 2011: Vos XG, Smit N, Edert E, Tijsse JG, Wiersiga WM: Variatio i pheotypic appearace of Graves disease: effect of geetic aticipatio ad duratio of complaits. Eur J Edocriol. 2009; 161: Wiersiga WM, Bartalea L: Epidemiology ad prevetio of Graves ophthalmopathy. Thyroid 2002; 12: Vos XG, Smit N, Edert E, Brosschot JF, Tijsse JG. et al: Age ad stress as determiats of the severity of hyperthyroidism caused by Graves disease i ewly diagosed patiets. Eur J Edocriol. 2009; 160: Thorto J, Kelly SP, Harriso RA, Edwards R: Cigarette smokig ad thyroid eye disease: a systematic review. Eye 2006; 20: Brix TH, Kyvik KO, Hegedüs L: Geetic ad evirometal factors i Graves` disease. A review. Ugeskr Laeger. 1998; 160: Prummel MF, Wiersiga WM: Smokig ad risk of Graves disease. JAMA 1993; 269: Profilo MA, Sisti E, Marcocci C, Vitti P, Pichera A. et al: Thyroid volume ad severity of graves orbitopathy. Thyroid 2013; 23: A. Kurzyńska i wsp.