Leczenie zachowawcze kobiet po menopauzie z wysiłkowym nietrzymaniem moczu

Transkrypt

1 Jausz Mirończuk, Artur Nowak, Marek Kulikowski Leczeie zachowawcze kobiet po meopauzie z wysiłkowym ietrzymaiem moczu Kliika Giekologii i Położictwa Septyczego Akademii Medyczej w Białymstoku Kierowik Kliiki: prof. dr hab. Marek Kulikowski Nietrzymaie moczu wg defiicji teratioal Cotiece Society (CS) to sta, w którym mimowoly wyciek moczu jest problemem socjalym oraz higieiczym i jest stwierdzay obiektywymi metodami badań (1, 2). W okresie przekwitaia u kobiet w układzie moczowo-płciowym występują hormoozależe zmiay troficze, uwarukowae spadkiem stężeia estrogeów we krwi lub liczby receptorów w komórkach docelowych (5). Zmiay te asilają objawy ietrzymaia moczu. Agecy for Health Care Policy ad Reserach (6) w opublikowaym w Staach Zjedoczoych raporcie z 1992 roku zaleca w leczeiu ietrzymaia moczu postępowaie etapowe: od zachowawczego począwszy a operacyjym kończąc. W terapii zachowawczej u kobiet z wysiłkowym ietrzymaiem moczu są wykorzystywae: farmakoterapia, hormooterapia, ćwiczeia mięśi da miedicy oraz elektrostymulacje (3, 5, 10, 11, 12). Zdaiem wielu autorów ajlepsze rezultaty daje leczeie skojarzoe (12, 13). Postępowaie rehabilitacyje mające a celu wzrost amplitudy skurczu mięśi da miedicy, tousu mięśiówki oraz wzmocieie odruchowego skurczu mięśi szybkich zwieraczy cewki moczowej w sytuacjach wzrostu ciśieia śródbrzuszego jest zazwyczaj kojarzoe z leczeiem farmakologiczym lub hormooterapią. Cel pracy Postaowioo oceić wpływ dopochwowego stosowaia estrogeów a wyiki leczeia kobiet po meopauzie z wysiłkowym ietrzymaiem moczu metodą rehabilitacji mięśi da miedicy. Materiał i metody Grupę badaą staowiło 21 kobiet (Grupa ) po meopauzie z WNM, które ćwiczyły mięśie da miedicy metodą biofeeback. Średi wiek chorych 56,5 ± 6,1 lat, BM 31, ± 9,1 kg/m 2, a średi czas trwaia choroby 3,9 ± 1,6 lat. Każda z ich przyjmowała dopochwowo globulki Ortho-Gyest Depo o zawartości 3,5 mg estriolu. Leczeie prowadzoo według astę- 27

2 pującego schematu: przez pierwsze 3 tygodie 2 razy w tygodiu po jedej globulce, a astępie do 3 miesięcy 1 raz w tygodiu jedą globulkę. Grupa kotrola liczyła 11 kobiet (Grupa ) z WNM, które ie przyjmowały estrogeów, a jedyie ćwiczyły mięśie da miedicy metodą biofeedback. Pięć z ich przeszło operację z powodu procesu owotworowego (2 chore operacje sutka, 3 chore operacje trzou macicy), 3 miały zawasowae zmiay zakrzepowe kończy dolych, a pozostałe 3 obawiały się działań uboczych hormooterapi. Średi wiek chorych 52,3 ±,1 lat, BM 35, ± 6,2 kg/m 2, a czas trwaia choroby,5 ± 1,8 lat. (Tabela 1.) Tabela 1. Ogóle dae kliicze liczebość () BM (kg/m 2 ) 31, ± 9,1 35, ± 6,2 średi czas trwaia choroby (lata) 3,9 ± 1,6,5 ± 1,8 wiek (lata) 56,55 ± 6,1 52,3 ± 9,1 Przed rozpoczęciem leczeia oraz po 3 miesiącach terapii wykoywao cystometrię prostą, stadaryzoway jedogodziy test podpaskowy, próby kaszlowe oraz oceiao kwestioariusz Gaudeza (8). Za kryterium wyleczeia przyjęto oceę subiektywą pacjetki zobiektywizowaą badaiami kliiczymi ujeme próby kaszlowe przy wypełieiu pęcherza do uczucia silej potrzeby oddaia moczu, wyik testu podpaskowego < 2 g. Zmiejszeie o 50 % liczby icydetów gubieia moczu oraz średiej wagi podpasek przyjęto jako poprawę. Wyiki Spośród 21 aalizowaych pacjetek w grupie całkowite wyleczeie uzyskao u 7 (33,3 %) kobiet, poprawę u 10 (7,6 %), a brak poprawy u (19 %) kobiet. W grupie odsetek całkowitych wyleczeń po trzech miesiącach wyosił 27,2 %, poprawy 36, % oraz braku poprawy 36, %. (Tabela 2). Tabela 2. Wyiki terapii u kobiet z WNM. wyleczeie poprawa brak poprawy 7 33,3 10 7, ,2 36, 36, 28

3 W grupie stwierdzoo średią wagę podpasek przed leczeiem 11,3 ±,3 g, a po 3 miesiącach terapii 3,6 ± 2,8 g. W badaiach cystometryczych po 3 miesiącach leczeia zarejestrowao wzrost wartości pojemości pęcherza do wystąpieia pierwszego uczucia parcia oraz maksymalej pojemości pęcherza moczowego zarówo w grupie, jak i (Tabela 3). Tabela 3. Wybrae parametry kliicze u kobiet z WNM. średie wartości test podpaskowy (g) FS (ml) MCBC (ml) próby kaszlowe dodatie w pozycji: stojącej giekologiczej przed leczeiem po 3 miesiącach leczeia przed leczeiem 11,3 ±,3 3,6 ± 2,8 1,61 ± 5,1 136 ± ± ± ± ± ± ,8 28,6 5, ,2 38,1 5,5 po 3 miesiącach leczeia 5,6 ± 1,7 161 ± ± 21 36, 36, Dyskusja Licze opublikowae wyiki badań, dotyczące wpływu leczeia estrogeami kobiet z ietrzymaiem moczu są trude do ocey z powodu stosowaia różych metod diagostyczych, braku jedozaczej ocey urodyamiczej wyików leczeia, jak też zbyt małej liczby pacjetek poddaych takiej aalizie (7). Skojarzeie terapii estrogeowej z ćwiczeiami mięśi da miedicy metodą biofeedbeck w opiii wielu autorów daje lepsze rezultaty iż same ćwiczeia (12,13). Potwierdzają to wyiki aszych badań, albowiem w grupie kobiet leczoych dopochwowo Ortho-Gyestem i ćwiczących mięśie da miedicy odsetek całkowitych wyleczeń i poprawy jest wyższy iż w grupie kobiet, które ie przyjmowały estrogeów. Jest to wyikiem miejscowego i ogóloustrojowego działaia estrogeów, które zwiększają apięcie mięśi gładkich, poprzeczie prążkowaych oraz dopływ krwi do podśluzówkowych splotów żylych, co wzmaga przylegaie fałdów błoy śluzowej cewki moczowej i wzrost ciśieia zamkięcia (15). Estrogey podwyższają liczbę receptorów alfa-adreergiczych w obrębie cewki moczowej, których to pobudzeie zwiększa opór w cewce i wzmaga trzymaie moczu. Cewkowy mechaizm zamkięcia jest wówczas bardziej wydoly. 29

4 W prospektywych badaiach Bhatia i wsp. (3) w grupie 11 kobiet w okresie pomeopauzalym z potwierdzoym urodyamiczie wysiłkowym ietrzymaiem moczu u których stosowao dopochwowo w kremie skoiugowae estrogey przez okres 6 tygodi stwierdzili wyleczeie lub zaczą poprawę u 5 pacjetek (5,5 %). Pozytywej odpowiedzi kliiczej towarzyszył w badaiach urodyamiczych wzrost ciśieia zamkięcia cewki oraz poprawa trasmisji ciśieia brzuszego do proksymalej cewki. Healla i wsp. (9) oraz Walter i wsp. (1) w swych badaiach zarejestrowali zaczy wzrost maksymalego ciśieia zamkięcia cewki moczowej u kobiet z wm leczoych estrogeami atomiast Wilso i wsp. (16) zaotowali spadek. Metaaaliza Fatla (7) i wsp. dotycząca terapii estrogeowej u kobiet w wieku postmeopauzalym z ietrzymaiem moczu, wykazała subiektywą poprawę średio u 53% kobiet z wm. Estrogey podawae dopochwowo skuteczie łagodzą objawy związae z zaikiem błoy śluzowej pochwy i pęcherza moczowego u kobiet w wieku pomeopauzalym (), powodują wzrost pojemości cystometryczej pęcherza moczowego, co stwierdziliśmy w aszych badaiach. Brak przeciwwskazań do ćwiczeń mięśi da miedicy metodą biofeedback oraz zadowalające efekty terapii skojarzoej z podawaiem estrogeów uzasadiają celowość takiego postępowaia w pierwszym etapie leczeia wm u kobiet po meopauzie. Wioski 1. Ustąpieie lub zmiejszeie po 3 miesiącach objawów ietrzymaia moczu u 17 (80,9 %) kobiet po meopauzie, ćwiczących mięśie da miedicy oraz leczoych dopochwowo Ortho-Gyestem Depo, wskazuje, że jest to metoda alteratywa w stosuku do leczeia operacyjego. 2. Odsetek całkowitych wyleczeń oraz poprawy w grupie kobiet przyjmujących estrogey oraz ćwiczących mięśie da miedicy jest wyższy w porówaiu do grupy kobiet, które stosują tylko ćwiczeia mięśi da miedicy. Piśmieictwo Abrams P., Blaivas J. G., Stato S. L., Aderse J. T.: The stadarisatio of the termiology of lower uriary tract fuctio. The teratioal Cotiece Society Committee o Stadarisatio of Termiology. Sca J Urol Nephrol (suppl) 1988; 11: Aderse J. T. et al.: Lower uriary tract rehabilitatio techiques: seveth report o the stadarizatio of termiology of lower uriary tract fuctio. t. Urogyecol. J ,

5 Bhatia N., Bergma A., Karram M. M.: Effects of estroge o urethral fuctio i wome with uriary icotiece. Am. J. Obstet. Gyecol., 1989, 160, Cardozo L. et al.: Meta-aalysis of estroge therapy i the maagemet of urogeital atrophy i postmeopausal wome: secod report of the Hormoes ad Urogeital Therapy Committee. Obstet. Gyecol., 1998, 92, Cardozo L. D.: The role of oestroges i urogyaecology:low-dose therapy. Meopause. Europea Cosesus Developmet Coferece. Motreux Switzerlad.1996, Cliical Practice Guidelie. Uriary cotiece i Adults. US Departmet of Health ad Huma Services. Pubic Health Service. Agecy for Health Care Policy ad Reseearch. March Fatl J.A et al: Estroge therapy i the maagmet of uriary icotiece i postmeopausal wome. A meta-aalysis. Obstet. Gyaecol.199,83, Gaudez R.: Der kotiez-frageboge mit dem eue Urge-Score ud Stress- Score. Geburtah.Fraueheilk. 1979, 39, 78 Healla S. M. et al.: No-operative methods i the treatmet of female geuie stress icotiece of urie Br. J. Obstet. Gyaecol., 1989, 9, Hilto P. Stato S. L.: The use itravagial oestroge cream i geuie stress icotiece. Br. J. Obstet. Gyaecol. 1983, 90, 90 Kegel A.: Stress icotiece of urie i wome: physologic treatmet. J. t. Coll. Surg. 1956,25,87 Mouritse L., Frimodt-Moller C., Moller M.: Log term effect of pelvic floor exercises i female uriary icotiece. Br J Urol, 1991, 68, Tapp AJS et al.: Who beefits from physioterapy? Neurourol Urody, 1988, 7, Walter S. et al.: Uriary icotiece i postmeopausal wome treated with estroges: A double-blid cliical trial. Urol. t., 1978, 33, Wareik-Szymakiewicz A.: Wpływ zmia hormoalych a układ moczowopłciowy w okresie meopauzy. Medycya po dyplomie.1997, 37-0 Wilso P.D. et al.: Treatmet with oral piperazie oestroe sulphate for geuie stress icotiece i postmeopausal wome Br. J. Obstet. Gyaecol., 1987, 9,