PRACE ORYGINALNE Krzysztof KLEINROK 1 Kaja PODSIADŁO 2 Tomasz SORYSZ 3 Adrzej URBANIK 1 Wpływ czyika czasu w algorytmie diagostyczym urazów stawu kolaowego a zdolość diagostyczą badaia rezoasu magetyczego The ifluece of the time factor i diagostic algorithm of kee joit trauma o diagostic ability of the magetic resoace imagig 1 Katedra Radiologii Uiwersytet Jagielloński Collegium Medicum Kierowik: Prof. dr hab. med. Adrzej Urbaik 2 Zakład Diagostyki Obrazowej Szpital Jaa Pawła II, Kraków Kierowik: dr Małgorzata Urbańczyk 3 Oddział Chirurgii Ortopedyczo-Urazowej Szpital Specjalistyczy im. Stefaa Żeromskiego, Kraków Kierowik: dr Julia Dutka Dodatkowe słowa kluczowe: czyik czasu iterwały czasu rezoas magetyczy staw kolaowy uraz artroskopia Additioal key words: time factor time itervals Magetic Resoace kee joit trauma arthroscopy Adres do korespodecji: Katedra Radiologii UJ CM 31-501 Kraków, ul. Koperika 19 Tel.: 124247761, Fax: 124247391 email: radiologia@su.krakow.pl W praktyce kliiczej badaie rezoasu magetyczego (MR) stawu kolaowego wykoywae jest w różym czasie po wystąpieiu urazu. Związae jest to z ograiczoą dostępością badaia MR. Podobe przyczyy, ale też względy kliicze, powodują wykoaie artroskopii w różym czasie od wykoaia badaia MR. Celem pracy jest ocea, czy czas jaki upływa między urazem a badaiem MR, ma wpływ a zdolość diagostyczą rezoasu magetyczego oraz czy odstęp czasu pomiędzy badaiem MR i artroskopią wpływa a zgodość diagostyczą tych metod. Przeaalizowao wyiki badań MR i artroskopii 128 pacjetów, w tym 56 kobiet (44%) i 72 mężczyz (56%) w wieku 12,9-62,5 lat (średio 30,6) po urazie stawu kolaowego. Następie zbiór pacjetów podzieloo a dwie grupy: 52 pacjetów (21 kobiet i 31 mężczyz) z urazami świeżymi oraz 76 pacjetów (35 kobiet i 41 mężczyz) z urazami zastarzałymi, w zależości od tego, czy badaie MR wykoae było w krótszym czy dłuższym iż 6 tygodi czasie od urazu. Poadto zbiór badaych pacjetów podzieloo pod względem czasu, jaki upłyął od badaia MR do artroskopii, a grupę 60 pacjetów (26 kobiet i 34 mężczyz), dla których był o ie dłuższy iż 30 di i pozostałych 68 pacjetów (30 kobiet i 38 mężczyz), o dłuższym iż 30 di czasie oczekiwaia a badaie artroskopowe. Uszkodzeia struktur kolaa stwierdzae w badaiu MR sklasyfikowao pod względem lokalizacji i stopia ciężkości. Porówao zdolość diagostyczą badaia MR i artroskopii w oceie obecości i ciężkości uszkodzeń urazowych stawu kolaowego. Zaczie statystycze obecości uszkodzeia w MR i w artroskopii oceiao przy użyciu testu χ 2. Dla struktur stawowych kolaa ajczęściej ulegających uszkodzeiu urazowemu, tz. obu łąkotek i więzadła I the cliical practice, diagostics with magetic resoace imagig (MRI) i patiets with kee trauma is performed at differet times after the ijury. This is due to the limited availability of MRI. Related causes, but also cliical cosideratios, cause the performig of arthroscopy i a differet time from the MRI examiatio. To assess whether the time that elapses betwee the ijury ad MRI has a impact o the magetic resoace diagostic ability ad whether it is affected by the time iterval betwee MRI ad arthroscopy. The results of the MRI ad arthroscopy were aalyzed i the group of 128 patiets, 56 (44%) wome ad 72 (56%) me aged 12.9-62.5 years (mea 30.6) after the kee trauma. Next, the group of patiets was divided depeds o whether MRI examiatio was performed i shorter or loger time the 6 weeks after the trauma, ito two subgroups: 52 patiets (21 wome ad 31 me) with recet ijury ad 76 patiets (35 woma ad 41 me) with iveterate ijury. Moreover, the group of patiets was divided ito two subgroups: 60 patiets (26 wome ad 34 me) with the time betwee MRI examiatio ad arthroscopy o loger tha 30 days ad group of 68 patiets (30 wome ad 38 me) with time of waitig for arthroscopy loger tha 30 days. Damage to the structures of the kee observed i MRI were classified i terms of locatio ad severity. We compared the diagostic ability of MRI ad arthroscopy i the presece ad severity of posttraumatic lesios of the kee. The statistical sigificace of presece of the ijury i MRI ad arthroscopy was estimated by the χ 2 test. Statistical aalysis of the structures of the kee joit which are most commoly damaged after the trauma, which meas both meisci ad the aterior cruciate ligamet (ACL) - was Przegląd Lekarski 2013 / 70 / 5 293
krzyżowego przediego (ACL) przeprowadzoo aalizę statystyczą w całym zbiorze i osobo w każdej grupie. Porówao wyiki między odpowiedimi grupami, a także między poszczególymi grupami i zbiorem wszystkich pacjetów. Do porówaia współczyików skuteczości diagostyczej pomiędzy grupami, wykorzystao test różicy między wskaźikami struktury (RMWS). Aalizę występowaia statystyczie istotych różic przeprowadzoo a poziomie istotości p 0,05. Wykazao brak istotych statystyczie różic między wskaźikami skuteczości MR w urazach świeżych i zastarzałych, a także przy zwiększoym opóźieiu między badaiami MR i artroskopii. Zwiększeie odstępu czasu między urazem i badaiem MR ie powoduje obiżeia skuteczości diagostyczej tej metody. Zwiększeie odstępu czasu pomiędzy badaiem MR i artroskopią ie ma zaczeia dla zgodości wyików diagostyki przeprowadzoej obiema techikami. performed i whole group ad separately i each subgroup. The results were compared betwee correspodig subgroups, ad also betwee each subgroup ad whole group. The diagostic efficacy idices were compared usig the test for differeces betwee two structure idicators. The estimatio of statistically sigificat differeces was performed at the level of p 0.05. There was o statistically sigificat differeces betwee the idicators of the efficacy of MRI i recet ad iveterate ijuries, ad also with icreased delay betwee the MRI ad arthroscopy examiatios. Icreasig the time betwee the ijury ad the MRI examiatio does ot reduce the diagostic efficacy of this method. Icreasig the time iterval betwee MRI ad arthroscopy does ot matter about the compatibility of the results received i both techiques. Wstęp W praktyce kliiczej badaie z użyciem rezoasu magetyczego (MR) u pacjetów po urazie stawu kolaowego wykoywae jest w różym czasie po wystąpieiu zdarzeia. Związae jest to z ograiczoą dostępością badaia MR, z czego wyika różie długi czas oczekiwaia a badaie. Podobe przyczyy, ale też względy kliicze, powodują wykoaie artroskopii w różym czasie od wykoaia badaia MR. Celem pracy jest ocea, czy czas jaki upływa między urazem a badaiem MR, ma wpływ a zdolość diagostyczą rezoasu magetyczego oraz czy zmiaa odstępu czasu pomiędzy badaiem MR i artroskopią powoduje zwiększeie rozbieżości wyików tych badań. Materiał i metody Materiał staowiło 128 pacjetów po urazie stawu kolaowego, którzy mieli wykoae badaie rezoasu magetyczego kolaa, a astępie artroskopię. W aalizowaej grupie zalazło się 56 kobiet (44%) i 72 mężczyz (56%). Średi wiek diagozowaych pacjetów wyosił 30,6 lat i mieścił się w przedziale 12,9-62,5 lat. W 67 przypadkach uraz dotyczył stawu kolaowego prawego, co staowiło 52%, a w 61 lewego (48%). W obrębie badaej grupy ajczęstszym rodzajem urazu był uraz skręty, który miał miejsce u 103 pacjetów, co staowi 80,5% wszystkich badaych. Drugim co do częstości był uraz w mechaizmie wyprostym - u 13 pacjetów, co staowi 10,2% całej badaej grupy, a w 12 przypadkach (9,4%) był to uraz bezpośredi. U wszystkich pacjetów badaia MR wykoae były aparatem 1,5 T, a badaia artroskopowe urządzeiem z użyciem optyki o kącie patrzeia 30 stopi. Stosowao jedakowo skostruowae pod względem parametrów obrazowaia sekwecje SE T1, GRE T2 i STIR i dedykowae cewki kolaowe. Uzyskiwao akwizycje w płaszczyzach zbliżoych do strzałkowych dostosowaych do płaszczyzy przebiegu więzadła krzyżowego przediego, w płaszczyzach zbliżoych do czołowych rówoległych do liii przezkłykciowej tylej oraz w płaszczyzach poprzeczych, w warstwach o grubości 3 mm i 4 mm, z 20% odstępem między warstwami. W badaiu MR oceiao struktury stawu kolaowego, ze szczególym uwzględieiem łąkotek stawowych, więzadeł krzyżowych i poboczych oraz chrząstek stawowych kłykci przyśrodkowych i boczych kości udowej i piszczeli oraz chrząstki rzepki. Uszkodzeia struktur kolaa stwierdzae w badaiu MR klasyfikowao pod względem lokalizacji i stopia ciężkości. Obraz łąkotek spotykay w badaiu MR kategoryzowao według 5-stopiowej skali: 0) prawidłowa, iska i jedoroda itesywość sygału, 1) puktowe podwyższeie sygału wewątrz łąkotki, 2a) rozlae podwyższeie itesywości sygału śródłąkotkowo, 2b) pasmowate podwyższeie itesywości sygału, ie dochodzące do powierzchi łąkotki, 3) wszelkie zmiay itesywości sygału, które dochodzą do jedej lub obu powierzchi stawowych łąkotki, sugerując jej przerwaie, w tym pasma pojedycze i rozgałęziające się, z przemieszczeiem lub bez przemieszczeia uszkodzoego fragmetu oraz zmiay kształtu łąkotek, sugerujące ubytki w zakresie ich powierzchi stawowych. Ocey obrazu MR więzadła krzyżowego przediego dokoao według czterostopiowej skali: 0) sta prawidłowy, 1) prawidłowy sygał więzadła z widoczymi w przylegaiu liiami hiperitesywymi, 2) więzadło widocze, ale o podwyższoym sygale w zakresie części włókie we wszystkich sekwecjach lub w całości o podwyższoym sygale w pojedyczej sekwecji obrazowaia MR, 3) brak uwidoczieia więzadła krzyżowego przediego z widoczą w jego polu iejedorodą strefą o pośrediej itesywości sygału lub więzadło widocze częściowo, w odciku dalszym, gdzie wykazuje bardziej poziomy przebieg lub więzadło widocze częściowo, w odciku bliższym, gdzie wykazuje bardziej pioowy przebieg. Ocey obrazu MR więzadła krzyżowego tylego dokoao według trójstopiowej skali: 0) sta prawidłowy, 1) podwyższeie sygału więzadła przy zachowaej ciągłości jego zarysu, 2) miejscowy lub rozległy brak ciągłości więzadła. Uszkodzeia chrząstki stawowej w badaiu MR klasyfikowao zgodie z 5 stopiowym podziałem: 0) sta prawidłowy, 1) obszar o ieprawidłowym, ajczęściej podwyższoym sygale w obrazach T2-zależych, czemu a ogół towarzyszy zwiększeie grubości chrząstki, 2) ierówy obrys chrząstki, z obecością wąskich liii o zmieioym sygale, sugerujących obecość drobych szczeli pękięcia, 3) obszary o sygale typowym dla płyu, sugerujące obecość miejscowych ubytków i pękięć chrząstki stawowej, dochodzących do warstwy podchrzęstej, bez jej odsłoięcia, 4) obszary o sygale typowym dla płyu, sięgające warstwy podchrzęstej kości z jej odsłoięciem i możliwością zmia degeeracyjych w obrębie powierzchi stawowych kości. Artroskopia była traktowaa jako metoda referecyja, weryfikująca wyiki badaia rezoasu magetyczego. Sta więzadeł krzyżowych w artroskopii klasyfikowao według 3 stopiowej skali: 0) sta prawidłowy, 1) uszkodzeie częściowe; gdy stwierdzoo osłabieie apięcia lub przerwaie ciągłości któregoś z pęczków, 2) całkowite uszkodzeie, gdy stwierdzoo przerwaie ciągłości więzadła. Sta łąkotek w artroskopii klasyfikowao jako: 0) sta prawidłowy, 1) uszkodzeie łąkotki, gdy stwierdzoo szczelię pękięcia przyajmiej a jedej jej powierzchi stawowej, całkowite przerwaie ciągłości łąkotki lub rozfragmetowaie łąkotki. Sta chrząstki klasyfikowao wg 5 stopiowej skali: 0) sta prawidłowy, 1) powierzchowe zmiay o typie rozmiękaia, spluszowaceia, 2) powierzchowe zmiay chrząstki, opisywae jak w stopiu I oraz powierzchowe szczeliy pękięcia, ierówość obrysów 294 K. Kleirok i wsp.
bez ścieńczeia chrząstki, 3) zmiay opisywae, jako głębokie rozmiękaie chrząstki - głębokie szczeliy pękięcia, oddzielaie iepełej grubości chrząstki, z wyraźym miejscowym jej scieńczeiem, 4) miejscowe uszkodzeie chrząstki pełej grubości, sięgające do warstwy podchrzęstej, lub brak chrząstki z obecością ciała wolego. Porówao zdolość diagostyczą badaia rezoasu magetyczego i artroskopii w oceie obecości i ciężkości uszkodzeń urazowych stawu kolaowego w astępujących grupach: I łąkotki przyśrodkowej (ŁP), II łąkotki boczej (ŁB), III więzadła krzyżowego przediego (ACL), IV więzadła krzyżowego tylego (PCL), V chrząstki rzepki (ChRz), VI chrząstek stawowych kłykci (ChKł). Pacjetów podzieloo a dwie grupy: 52 pacjetów (21 kobiet i 31 mężczyz) z urazami świeżymi (US), gdy badaie MR wykoae było do 6 tygodi po urazie oraz 76 pacjetów (35 kobiet i 41 mężczyz) z urazami zastarzałymi (UZ), gdy badaie MR wykoae było po dłuższym iż 6 tygodi czasie od urazu. Poadto zbiór badaych pacjetów podzieloo pod względem czasu, jaki upłyął od badaia MR do artroskopii, a grupę 60 pacjetów (26 kobiet i 34 mężczyz), dla których był o ie dłuższy iż 30 di (UW) i pozostałych 68 pacjetów Tabela I Występowaie cech uszkodzeia struktur stawu kolaowego w badaiu MR i w artroskopii w grupie urazów świeżych i zastarzałych, u pacjetów po urazie stawu kolaowego ( = 128). Prevalece of kee structure ijury features i MRI ad arthroscopy examiatios i group of recet ad iveterate ijuries, i patiets after kee trauma ( = 128). Iterwał między urazem a badaiem MR ŁP ŁB ACL PCL chrz chkł Uraz świeży = 52 (US) liczba uszkodzeń % Uraz zastarzały = 76 (UZ) liczba uszkodzeń Ogółem = 128 Tabela II Aaliza porówawcza skuteczości diagostyczej MR w oceie łąkotki przyśrodkowej w grupie urazów świeżych i zastarzałych ( = 128). Comparative aalysis of the MR diagostic efficacy i the evaluatio of the medial meiscus i the groups of recet ad iveterate ijuries ( = 128). % liczba uszkodzeń MR 43 82,7 58 76,3 101 78,9 Artroskopia 19 36,5 29 38,2 48 37,5 MR 28 53,8 35 46,1 63 49,2 Artroskopia 5 9,6 8 10,5 13 10,2 MR 29 55,8 54 71,1 83 64,8 Artroskopia 33 63,5 47 61,8 80 62,5 MR 9 17,3 11 14,5 20 15,6 Artroskopia 2 3,8 2 2,6 4 3,1 MR 4 7,7 9 11,8 13 10,2 Artroskopia 24 46,2 42 55,3 66 51,6 MR 8 15,4 20 26,3 28 21,9 Artroskopia 24 46,2 33 43,4 57 44,5 Łąkotka przyśrodkowa Cz Sw W W % Uraz świeży 8 1 18 23 94,7% 74,2% 69,2% 95,8% <0,0001 Uraz zastarzały 9 6 23 40 74,2% 81,6% 71,9% 83,3% <0,0001 testu RMWS --- --- --- --- 0,0705 0,4331 0,8231 0,1368 --- Ogółem 17 7 41 63 --- --- --- --- --- Tabela III Aaliza porówawcza skuteczości diagostyczej MR w oceie łąkotki boczej w grupie urazów świeżych i zastarzałych ( = 128). Comparative aalysis of the MR diagostic efficacy i evaluatio of the lateral meiscus i the groups of recet ad iveterate ijuries ( = 128). Łąkotka bocza Cz Sw W W Uraz świeży 7 2 3 38 60,0% 84,4% 30,0% 95,0% 0,0184 Uraz zastarzały 5 2 6 65 75,0% 92,9% 54,5% 97,0% <0,0001 testu RMWS --- --- --- --- 0,5801 0,1482 0,2712 0,5993 --- Ogółem 12 4 9 103 --- --- --- --- --- (30 kobiet i 38 mężczyz), o dłuższym iż 30 di czasie oczekiwaia a badaie artroskopowe (AP). Przeprowadzoo aalizę statystyczą oceiaych struktur stawu kolaowego w każdej grupie (US, UZ, AW, AP). Porówao wyiki między odpowiedimi grupami (US- UZ i AW-AP), celem zbadaia, jak czyik czasu wpływa a zgodość wyików badaia MR i artroskopii. Do porówaia wyików uzyskaych w badaiu MR i artroskopii wykorzystao test iezależości Chi2. Aalizę występowaia statystyczie istotych różic przeprowadzoo a poziomie istotości p 0,05. W celu ocey zdolości diagostyczej rezoasu magetyczego zliczoo wyiki prawdziwie ujeme (), fałszywie ujeme (), prawdziwie dodatie (), fałszywie dodatie (), a astępie obliczoo swoistość (Sw), czułość (Cz), redykcyją dodatią (W), redykcyją ujemą (W). Powyższe współczyiki obliczao i aalizowao dla każdej z badaych struktur aatomiczych. Do porówaia współczyików pomiędzy grupami, a które podzieloo baday materiał, wykorzystao test różicy między wskaźikami struktury (RMWS). Aalizę występowaia statystyczie istotych różic przeprowadzoo a poziomie istotości p 0,05. Wyiki Liczbę i udział procetowy uszkodzeń struktur stawu kolaowego, stwierdzoych w całej grupie badaej w badaiu MR i w artroskopii w obu grupach przedstawioo w tabeli I. Z uwagi a zbyt mało liczą grupę pacjetów, u których w artroskopii stwierdzoo uszkodzeie więzadła krzyżowego tylego, a także ze względu a zbyt mało liczą grupę osób, dla których stwierdzoo w MR uszkodzeie chrząstek stawowych kłykci i chrząstki rzepki ie przeprowadzoo aalizy wpływu iterwału czasowego między urazem i badaiem MR a skuteczość diagostyczą rezoasu magetyczego w wykrywaiu uszkodzeń tych struktur. Dalsza aaliza dotyczyła więc łąkotki przyśrodkowej i boczej oraz więzadła krzyżowego przediego. 1. Aaliza skuteczości diagostyczej badaia MR pod względem zależości od odstępu czasu pomiędzy urazem i badaiem Dla każdej grupy osobo obliczoo liczbę wyików fałszywie dodatich, fałszywie ujemych, prawdziwie dodatich i prawdziwie ujemych, a astępie a ich podstawie obliczoo czułość i swoistość ocey uszkodzeia poszczególych struktur stawu w badaiu MR w odiesieiu do wyików artroskopii oraz redykcji wyików dodatich i redykcji wyików ujemych. Wyiki obliczeń porówao przy użyciu testu różicy między wskaźikami struktury (RMWS). Poadto zależość pomiędzy cechami uszkodzeia daej struktury w badaiu MR oraz uszkodzeiem wykrytym w artroskopii sprawdzoo w każdej grupie pod kątem istotości statystyczej testem chi kwadrat. Wyiki aalizy przedstawioo w tabelach II-IV. Przegląd Lekarski 2013 / 70 / 5 295
Tabela IV Aaliza porówawcza skuteczości diagostyczej MR w oceie więzadła krzyżowego przediego (ACL) w grupie urazów świeżych i zastarzałych ( = 128). Comparative aalysis of the MR diagostic efficacy i the evaluatio of the aterior cruciate ligamet (ACL) i the groups of recet ad iveterate ijuries ( = 128). ACL Aaliza wykazała istotą statystyczie zależość pomiędzy występowaiem stopia 3 itesywości sygału łąkotki przyśrodkowej w badaiu MR oraz uszkodzeiem wykrytym w artroskopii zarówo w grupie urazów świeżych < 0,0001), jak i w grupie urazów zastarzałych Wartości p testu różicy między wskaźikami struktury (RMWS) wskazują a brak istotości różic pomiędzy obliczoymi w obu grupach urazów świeżych i zastarzałych: czułością (p = 0,0705), swoistością (p = 0,4331), wartością predykcyją dodatią (p = 0,8231) oraz wartością predykcyją ujemą (p = 0,1368), dla uszkodzeń łąkotki przyśrodkowej. Zatem moża przyjąć, że odstęp czasu pomiędzy badaiem MR i urazem ie miał wpływu a skuteczość diagostyczą badaia MR dla łąkotki przyśrodkowej, określoą przez porówaie wyiku rezoasu magetyczego z badaiem artroskopowym Cz Sw W W Uraz świeży 2 6 27 15 81,8% 88,2% 93,1% 71,4% <0,0001 Uraz zastarzały 10 3 44 21 93,6% 67,7% 81,5% 87,5% <0,0001 testu RMWS --- --- --- --- 0,1044 0,1238 0,1556 0,1851 --- Ogółem 12 9 71 36 --- --- --- --- --- Tabela V Aaliza porówawcza zgodości wyików MR i artroskopii w oceie łąkotki przyśrodkowej w zależości od odstępu czasu między badaiami ( = 128). Comparative aalysis of the MR diagostic efficacy i the evaluatio of the medial meiscus depeds o time iterval betwee studies ( = 128). Łąkotka przyśrodkowa badaiami do 30 di badaiami poad 30 di Cz Sw W W 8 2 21 29 91,3% 78,4% 72,4% 93,5% <0,0001 9 5 20 34 80,0% 79,1% 69,0% 87,2% <0,0001 testu RMWS --- --- --- --- 0,2736 0,9138 0,8031 0,3861 --- Ogółem 17 7 41 63 --- --- --- --- --- Tabela VI Aaliza porówawcza zgodości wyików MR i artroskopii w oceie łąkotki boczej w zależości od odstępu czasu między badaiami ( = 128). Comparative aalysis of the MR diagostic efficacy i the evaluatio of the lateral meiscus depeds o time iterval betwee studies ( = 128). Łąkotka bocza badaiami do 30 di badaiami poad 30 di Cz Sw W W 6 1 2 51 66,7% 89,5% 25,0% 98,1% 0,0053 6 3 7 52 70,0% 89,7% 53,8% 94,5% <0,0001 testu RMWS --- --- --- --- 0,4179 0,9720 0,2108 0,3295 --- Ogółem 12 4 9 103 --- --- --- --- --- tej struktury. Wykazao istotą statystyczie zależość pomiędzy występowaiem stopia 3 zmiay sygału MR oraz uszkodzeiem łąkotki boczej, wykrytym w artroskopii zarówo w grupie urazów świeżych = 0,0184), jak i w grupie urazów zastarzałych Wartości p testu różicy między wskaźikami struktury (RMWS) wskazują a brak istotości różic pomiędzy obliczoymi w obu grupach urazów świeżych i zastarzałych: czułością (p = 0,5801), swoistością (p = 0,1482), wartością predykcyją dodatią (p = 0,2712) oraz wartością predykcyją ujemą (p = 0,5993), dla uszkodzeń łąkotki boczej. Zatem moża przyjąć, że odstęp czasu pomiędzy badaiem MR i urazem ie miał wpływu a skuteczość diagostyczą badaia MR dla łąkotki boczej, określoą przez porówaie wyiku rezoasu magetyczego z badaiem artroskopowym tej struktury. Aaliza wykazała istotą statystyczie zależość pomiędzy obecością cech uszkodzeia ACL w badaiu MR oraz uszkodzeiem wykrytym w artroskopii zarówo w grupie pacjetów z urazem świeżym < 0,0001), jak i w grupie pacjetów z urazem zastarzałym Wartości p testu różicy między wskaźikami struktury (RMWS) wskazują a brak istotości różic pomiędzy obliczoymi w obu grupach urazów świeżych i zastarzałych: czułością (p = 0,1044), swoistością (p = 0,1238), wartością predykcyją dodatią (p = 0,1556) oraz wartością predykcyją ujemą (p = 0,1851) dla uszkodzeń więzadła krzyżowego przediego. Zatem moża przyjąć, że odstęp czasu pomiędzy urazem i badaiem MR ie miał wpływu a skuteczość diagostyczą badaia MR dla więzadła krzyżowego przediego, określoą przez porówaie wyiku rezoasu magetyczego z badaiem artroskopowym tej struktury. 2. Aaliza zgodości wyików badaia MR i artroskopii pod względem zależości od odstępu czasu pomiędzy badaiami Z uwagi a zbyt mało liczą grupę pacjetów, u których w artroskopii stwierdzoo uszkodzeie więzadła krzyżowego tylego, a także ze względu a zbyt mało liczą grupę osób, dla których stwierdzoo w MR uszkodzeie chrząstek stawowych kłykci i chrząstki rzepki ie przeprowadzoo aalizy dla tych struktur. Aalizą objęto łąkotkę przyśrodkową, łąkotkę boczą i więzadło krzyżowe przedie. Dla każdej grupy osobo obliczoo liczbę wyików fałszywie dodatich, fałszywie ujemych, prawdziwie dodatich i prawdziwie ujemych, a astępie a ich podstawie obliczoo czułość i swoistość ocey uszkodzeia poszczególych struktur stawu w badaiu MR w odiesieiu do wyików artroskopii oraz redykcji wyików dodatich i redykcji wyików ujemych. Wyiki obliczeń porówao przy użyciu testu różicy między wskaźikami struktury (RMWS). Poadto zależość pomiędzy cechami uszkodzeia daej struktury w badaiu MR oraz uszkodzeiem wykrytym w artroskopii sprawdzoo w każdej grupie pod kątem istotości statystyczej testem chi kwadrat. Wyiki aalizy przedstawioo w tabelach V-VII. Aaliza wykazała istotą statystyczie zależość pomiędzy występowaiem stopia 3 itesywości sygału łąkotki przyśrodkowej w badaiu MR oraz uszkodzeiem wykrytym w artroskopii zarówo w grupie pacjetów z iterwałem do 30 di < 0,0001), jak i w grupie pacjetów z odstępem czasu powyżej 30 di między badaiami Wartości p testu różicy między wskaźikami struktury (RMWS) wskazują a brak istotości różic pomiędzy obliczoymi w obu grupach, różiących się iterwałem czasu pomiędzy badaiami: czułością (p = 0,2763), swoistością (p = 0,9138), wartością predykcyją dodatią (p = 0,8031) oraz wartością predykcyją ujemą (p = 0,3861) dla uszkodzeń łąkotki przyśrodkowej. 296 K. Kleirok i wsp.
Tabela VII Aaliza porówawcza zgodości wyików MR i artroskopii w oceie więzadła krzyżowego przediego w zależości od odstępu czasu między badaiami ( = 128). Comparative aalysis of the MR diagostic efficacy i the evaluatio of the aterior cruciate ligamet (ACL) depeds o time iterval betwee studies ( = 128). Uszkodzeie ACL badaiami do 30 di badaiami poad 30 di Zatem moża przyjąć, że odstęp czasu pomiędzy badaiem MR i badaiem artroskopowym ie miał wpływu a stopień rozbieżości pomiędzy wyikami tych badań dla łąkotki przyśrodkowej. Wykazao istotą statystyczie zależość pomiędzy występowaiem stopia 3 itesywości sygału MR oraz uszkodzeiem łąkotki boczej wykrytym w artroskopii, zarówo w grupie pacjetów z iterwałem do 30 di = 0,0053), jak i w grupie pacjetów z odstępem czasu powyżej 30 di między badaiami Wartości p testu różicy między wskaźikami struktury (RMWS) wskazują a brak istotości różic pomiędzy obliczoymi w obu grupach, różiących się iterwałem czasu pomiędzy badaiami: czułością (p = 0,4179), swoistością (p = 0,9720), wartością predykcyją dodatią (p = 0,2108) oraz wartością predykcyją ujemą (p = 0,3295) dla uszkodzeń łąkotki boczej. Moża zatem przyjąć, że odstęp czasu pomiędzy badaiem MR i badaiem artroskopowym ie miał wpływu a różice pomiędzy wyikami rezoasu magetyczego łąkotki boczej i badaia artroskopowego tej struktury. Istotą statystyczie okazała się zależość pomiędzy obecością cech uszkodzeia ACL w badaiu MR oraz uszkodzeiem wykrytym w artroskopii zarówo w grupie pacjetów z iterwałem czasowym między badaiami do 30 di < 0,0001), jak i powyżej 30 di Wartości p testu różicy między wskaźikami struktury (RMWS) ie wykazały istotych statystyczie różic pomiędzy obliczoymi w obu grupach, różiących się iterwałem czasu pomiędzy badaiami: czułością (p = 0,2063), swoistością (p = 0,4100), wartością predykcyją dodatią (p = 0,3487) oraz wartością predykcyja ujemą (p = 0,2371) dla uszkodzeń ACL. Moża zatem przyjąć, że odstęp czasu pomiędzy badaiem MR i badaiem artroskopowym ie miał wpływu a różice pomiędzy wyikami badaia rezoasu magetyczego więzadła krzyżowego przediego i badaia artroskopowego tej struktury. Dyskusja Negatywy aspekt liczeia kosztów w medycyie i ochroie zdrowia to ograiczeie dostępości do badań diagostyczych w tym MR i artroskopii, z czego wyika iejedokrotie długi czas oczekiwaia a badaie oraz kolejki do wykoaia zabiegów Cz Sw W W 7 6 31 16 83,8% 69,6% 81,6% 72,7% <0,0001 5 3 40 20 93,0% 80,0% 88,9% 87,0% <0,0001 testu RMWS --- --- --- --- 0,2063 0,4100 0,3487 0,2371 --- Ogółem 12 9 71 36 --- --- --- --- --- ortopedyczych [3]. Stąd koieczość określeia, czy czas oczekiwaia a te badaia ma zaczeie dla wydolości diagostyczej wybraych badań diagostyczych. Materiał kliiczy autora ie był jedorody pod względem czasu, w jakim pacjeci po urazie mieli wykoae badaie metodą rezoasu magetyczego, rówież artroskopia przeprowadzaa była w różym odstępie od badaia MR. Wykorzystując te fakt, autor przeaalizował wpływ iterwałów czasowych a skuteczość diagostyczą rezoasu magetyczego. W piśmieictwie zalezioo iewiele doiesień a te temat. Podkreślają oe wpływ czyika czasu a wydolość metod diagostyczych, stosowaych u pacjetów po urazie stawu kolaowego, upatrując w opóźieiu przeprowadzaia badań przyczyę występowaia błędów diagostyczych [1]. Aalizę statystyczą przeprowadzoo dla struktur stawowych kolaa ajczęściej ulegających uszkodzeiu urazowemu, tz. obu łąkotek i więzadła krzyżowego przediego [4]. W obu badaych grupach zarówo urazów świeżych, jak i urazów zastarzałych zależości między występowaiem cech uszkodzeia dla każdej ze struktur aatomiczych, stwierdzaym w MR i uszkodzeiami rozpozaymi artroskopowo, okazały się istote statystyczie (dla łąkotki boczej w grupie urazów świeżych testu Chi kwadrat ) była rówa 0,0184, w pozostałych grupach bardzo iska - p χ2 < 0,0001). W grupie uszkodzeń łąkotki przyśrodkowej czułość MR była większa u pacjetów badaych w czasie pierwszych 6 tygodi po urazie i zmiejszyła się z upływem czasu (z 95% do 74%), zwiększyła się atomiast swoistość metody (z 74% do 82%). Dla urazów łąkotki boczej wraz z upływem czasu zwiększyła się zarówo czułość (z 60% do 75%), jak i swoistość (z 84 do 93%) badaia MR swoistość badaia MR okazała się ajwyższa w diagostyce pękięć łąkotki boczej w grupie urazów zastarzałych. W rozpozawaiu uszkodzeia więzadła krzyżowego przediego czułość była większa w urazach zastarzałych (wzrost z 82% do 94%), gdzie osiągęła ajwiększą wartość w porówaiu z czułością dla pozostałych struktur, ale swoistość badaia wykazała tedecję malejącą z czasem (z 88% do 68%). Na uwagę zasługuje fakt stwierdzeia w obu grupach wysokiej wartości predykcji ujemej (w przedziale 83-96%) dla wszystkich aalizowaych struktur, co mówi o dużej pewości w wykluczaiu staów patologiczych struktur stawowych. Wyjątek staowiła grupa świeżych urazów ACL, w której W była iska i wyosiła 71%, co świadczy o większym prawdopodobieństwie błędu dla rozpozań uszkodzeia więzadła krzyżowego przediego w okresie ostrym. Mimo, iż uzyskae wartości wskaźików statystyczych różiły się między grupami, to różice te, badae testem RMWS, ie były statystyczie zamiee (Tab. II-IV). Moża zatem stwierdzić, że zwiększeie iterwału czasowego pomiędzy przebytym urazem i termiem badaia MR ie wpływa w sposób istoty a skuteczość diagostyczą tej metody obrazowaia. Alioto i wsp. [1] rówież stwierdzili iezadowalającą skuteczość MR w wykrywaiu świeżych urazów ACL, atomiast Twaddle i wsp. [7] przeciwie uważają MR za szczególie przydatą metodę w diagostyce ostrego urazu kolaa, zwłaszcza w aspekcie uszkodzeń liczych struktur wewątrzstawowych. Raportowaa przez Staitskiego [6] i wykazaa przez autora poprawa skuteczości MR w oceie więzadła krzyżowego przediego w grupie urazów zastarzałych zależa jest od zmiejszeia się, w miarę upływu czasu, objawów towarzyszących fazie ostrej urazu. Wraz z upływem czasu zmiejsza się ilość wyików wątpliwych, określaych w opisach MR jako uszkodzeie częściowe. Gdy zika obrzęk w obrębie ACL, maskujący obecość prawidłowych, ieuszkodzoych włókie więzadłowych, zmiejsza się liczba fałszywie dodatich rozpozań. Z drugiej stroy, część uszkodzeń częściowych ACL ulega w przebiegu kliiczym progresji w postaci całkowitego przerwaia ciągłości więzadła. W takich sytuacjach, w badaiach MR przeprowadzoych w czasie bardziej odległym od urazu, w lokalizacji ACL pojawia się tkaka tłuszczowa, która jest wysokosygałowa w obrazach T1- i T2-zależych echa spiowego, co powoduje zaczą łatwość w odróżieiu jej od iskosygałowej tkaki włókistej, z jakiej zbudowae są więzadła. Zatem ocea ACL po dłuższym czasie od urazu ie powia astręczać trudości. Autor ie przeprowadził pełej aalizy porówawczej wyików ocey chrząstki stawowej, z powodu zbyt małej liczby pacjetów, ale wstępe szacowaie wyików ujawiło, ze wszystkie prawdziwie dodatie wyiki (10 przypadków) uszkodzeia chrząstki rzepki zdiagozowae w MR, ależały do grupy urazów zastarzałych. Wiąże się to ajpewiej ze zmiaą zawartości wody w uszkodzoej chrząstce, co skutkuje zwiększeiem się kotrastu w badaiu MR pomiędzy obszarami zdrowymi i zmieioymi chorobowo. Następie aalizowao wpływ odstępu czasu, jaki miął pomiędzy wykoaiem badaia MR i termiem artroskopii. Z uwagi a ograiczoą dostępość metod diagostyczych i terapeutyczych w praktyce kliiczej wydaje się istote określeie, czy czas, jaki upływa między badaiami ma zaczeie dla wystąpieia ewetualych Przegląd Lekarski 2013 / 70 / 5 297
różic w wyikach pomiędzy diagostyką MR i artroskopową. Czułość MR w rozpozawaiu uszkodzeia łąkotki przyśrodkowej była większa w grupie pacjetów o krótkim iterwale czasowym między badaiami (zmiejszyła się z 91% do 80%). Wydłużeie okresu oczekiwaia a badaie artroskopowe ie miało wpływu a czułość ocey łąkotki boczej ai swoistość ocey wszystkich zmia łąkotkowych. Dla uszkodzeń więzadła krzyżowego przediego zarówo czułość jak i swoistość rosły wraz z iterwałem między badaiami (z 83% do 93% i z 70% do 80%, odpowiedio), ale różice te ie były statystyczie zamiee. Wartości predykcji wyików ujemych były iezmieie wysokie (w przedziale 87 98%), za wyjątkiem grupy pacjetów z uszkodzoym więzadłem krzyżowym przedim, dla których odstęp między badaiem MR i artroskopią ie przekraczał 30 di ( 72%) (Tab. V-VII). Jest to zgode z opiią De Smeta i wsp. [3], którzy a podstawie wyików badaia MR i artroskopii stawów kolaowych 400 pacjetów stwierdzili, że czułość badaia MR w wykrywaiu uszkodzeń łąkotek i więzadła krzyżowego przediego ie zmieia się zacząco przy wzrastającym opóźieiu pomiędzy rezoasem i artroskopią. Wioski 1. Zwiększeie odstępu czasu między urazem i badaiem rezoasu magetyczego ie powoduje obiżeia skuteczości diagostyczej rezoasu magetyczego. 2. Zwiększeie odstępu czasu pomiędzy badaiem MR i artroskopią ie ma zaczeia dla zgodości wyików diagostyki przeprowadzoej oboma techikami (MR i artroskopia). Piśmieictwo 1. Alioto R.J., Browe J.E., Barthouse C.D. et al.: The ifluece of MRI o treatmet decisio regardig kee ijuries. Am. J. Kee Surg. 1999, 12, 91. 2. Aydi H., Kizilgöz V., Hekimoglu B.: Is the quatitative Diffusio-Weighted MR Imagig ad ADC mappig with b-values of 50, 400, ad 800 sec/mm2 a reliable method for evaluatio of meiscal tears i the kee? Pol. Przegl. Radiol. 2011, 76, 30. 3. Chmielewski D.: Imagig Diagostics I Orthopaedic Practice. Essetial, eedful, complemetary ad useless studies. Pol. Przegl. Radiol. 2010, 75, 55. 4. Czyry Z.: Ijuries of the kee structures coexistig with ACL total tears i MRI. Pol. Przegl. Radiol. 2010, 75, 178. 5. De Smet A., Graf K.: Meiscal tears missed o MR Imagig: relatioship to meiscal tear patters ad aterior cruciate ligamet tears. Am. J. Roetgeol. 1994, 162, 905. 6. Staitski L.C.: Correlatio of arthroscopic ad cliical examiatios with magetic resoace imagig fidigs of ijured kees i childre ad adolescets. Am. J. Sports. Med. 1998, 26, 2. 7. Twaddle C.B., Huter C.J., Chapma R.J. et al.: MRI i acute kee dislocatio: a prospective study of cliical, MRI ad surgical fidigs. J. Boe Joit Surg. 1996, 78, 573. 298 K. Kleirok i wsp.