A może można zapobieć VF. farmakologicznie? Maria Trusz-Gluza Katowice

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "A może można zapobieć VF. farmakologicznie? Maria Trusz-Gluza Katowice"

Wojciech Wilk
7 lat temu
Przeglądów:

1 A może można zapobieć VF farmakologicznie? Maria Trusz-Gluza Katowice 1

2 Leki antyarytmiczne: jeszcze budzą zainteresowanie, acz mniejsze Camm J, ESC

3 CAST Cardiac Arrhythmia Supression Trial po zawale serca bezobjawowe EV >6/h i/lub nsvt AAD: flekainid,enkainid Holter supresja EV randomizacja Lek antyarytmiczny Placebo Śmiertelność 7,7% 3,0% NEJM

4 Najlepsza terapia to ta ukierunkowana na specyficzne dla danej choroby mechanizmy. 4

utrzymania krótkiego QT w trakcie stymulacji adrenergicznej Zwiększony INa: wydłużennie i heterogenność QT Defekt INa,

5 Terapia antyarytmiczna ukierunkowana na mechanizm arytmii Arytmia Terapia Atakowany mechanizm arytmii LQT1 β-bloker LQT3 Blokery kananału sodowego: meksyletyna, flekainid BrS Blokery Ito: chinidyna, sotalol SQTS Chinidyna, sotalol Defekt Iks utrzymania krótkiego QT w trakcie stymulacji adrenergicznej Zwiększony INa: wydłużennie i heterogenność QT Defekt INa, utrzymanie Ito: heterogenność repolaryzacji Zwiększony Ikr, Iks lub Ik1: skrócenie repolaryzacji CPVT Flekainid Hamowanie RyR2 i supresja DAD 5

LQTS: farmakoterapia Zaleca się (klasa zaleceń I):

z syncope lub VT/VF preferencja nadololu lub propranololu

Może być przydatne (klasa zaleceń IIa): Beta-bloker u

(meksyletyna,flekainid) jako dodatek do terapii, w LQT3 z

6 LQTS: farmakoterapia Zaleca się (klasa zaleceń I): Beta-bloker u bezobjawowych z QTc 470 ms i/lub objawowych z syncope lub VT/VF preferencja nadololu lub propranololu o przedłużonym działaniu. Może być przydatne (klasa zaleceń IIa): Beta-bloker u bezobjawowych z QTc <470 ms Blokery kanału sodowego (meksyletyna,flekainid) jako dodatek do terapii, w LQT3 z QTc >500 ms, gdy skraca się >40 ms w teście lekowym. Być może ranolazyna. Priori SG et al. Europace

Zespół Brugadów Możliwości farmakoterapii Chinidyna 300-600 mg/d

przydatna (klasa zaleceń IIa) u chorych z: - ICD i licznymi

arytmią nadkomorową wymagającą leczenia Można rozważyć jej

spontanicznym typem 1 w EKG, ale bez objawów Izoproterenol w

7 Zespół Brugadów Możliwości farmakoterapii Chinidyna mg/d hamuje prąd Ito i zmniejsza gradient przezścienny Może być przydatna (klasa zaleceń IIa) u chorych z: - ICD i licznymi szokami, - przeciwwskazaniami do ICD - odmową wszczepienia ICD - arytmią nadkomorową wymagającą leczenia Można rozważyć jej zastosowanie (klasa zaleceń IIb) u chorych z: - rozpoznanym BrS, spontanicznym typem 1 w EKG, ale bez objawów Izoproterenol w infuzji Może być przydatny (klasa zaleceń IIa) w leczeniu burzy elektrycznej Priori SG et al. Europace

8 Zespół Brugadów Załamek J markerem skuteczności farmakoterapii Cilostazol 200 mg/d inhibitor fosfodiesterazy III, lek przeciwpłytkowy i wazodilatacyjny, zwiększa prąd ICa i równoważy prąd Ito Załamek J występował w okresie zaostrzenia arytmii, znikał w trakcie skutecznej farmakoterapii po burzy chinidyna Hasegawa K et al. Intern Med

Katecholamino-zależny VT (CPVT) Zaleca się β-bloker u wszystkich objawowych pts

Flekainid hamuje uwalnianie Ca z ryanodynowego receptora Badanie u 12 pts z

Flekainid (blokuje RyR2, aktualnie w toku badanie kontrolowane placebo) może

dwukierunkowym VT w trakcie stosowania BB klasa IIa Sugestie, że pomocny może

9 Katecholamino-zależny VT (CPVT) Zaleca się β-bloker u wszystkich objawowych pts klasa I β-bloker może być przydatny u pts bez objawów z mutacją (+) klasa IIa Flekainid hamuje uwalnianie Ca z ryanodynowego receptora Badanie u 12 pts z CPVT: BB (werapamil) vs BB (werapamil) + flekainid Ocena w teście wysiłkowym Flekainid (blokuje RyR2, aktualnie w toku badanie kontrolowane placebo) może być przydatny jako dodatek do β-blokera u pts z omdleniem lub poli VT/ dwukierunkowym VT w trakcie stosowania BB klasa IIa Sugestie, że pomocny może być werapamil jako dodatek do BB. Priori SG e t al. Europace 2013 Watanabe H et al. Heart Rhythm

10 Katecholamino-zależny VT (CPVT): inne opcje farmakoterapii Propafenon (blokuje RyR2) Werapamil (bloker kanału wapniowego) Dantroline (blokuje RyR1) S107 (wpływ na wiązanie kalstabiny2 do RyR2, w toku badanie fazy II) Fentolamina (α-bloker) 10

11 Niestety, w większości VT/VF mechanizm arytmii jest trudny do określenia, dlatego wybór leku antyarytmicznego ma charakter empiryczny. W tej kategorii są pacjenci z chorobą strukturalną serca. 11

SCD: beta-blokery Badanie Leczenie Badana

vs.placebo HF 34% (ogólna) 44% (SCD) MERIT-HF

12 SCD: beta-blokery Badanie Leczenie Badana populacja Wpływ na śmiertelność, SCD BHAT propranolol vs.placebo po MI 26% (ogólna) 28% (SCD) Meta analiza 5 badań metoprolol vs.placebo po MI 41% (SCD) CIBIS - II bisopralol vs.placebo HF 34% (ogólna) 44% (SCD) MERIT-HF metoprolol vs.placebo HF 34% (ogólna) 41% (SCD) Mechanizm działania beta-blokerów jest wielokierunkowy. 12

13 Amiodaron i resuscytacja pozaszpitalna Badanie ARREST: amiodaron vs placebo 504 pts z pozaszpitalnym VF oprnym na 3 szoki Badanie ALIVE: amiodaron vs lidokaina 347 pts z pozaszpitalnym VF opornym na 3 szoki, adrenalinę i kolejny szok Kudenchuk PJ et al., NEJM 1999 Dorian P et al., NEJM

14 Amiodaron w prewencji SCD: meta-analiza badań randomizowanych Meta-analiza 15 badań, 8522 pts Całkowita śmiertelność efekt neutralny Wzrost ryzyka powikłań płucnych - 2x, tarczycowych 5x SCD redukcja o 29% Piccini JP et al., Eur Heart J

15 Amiodaron zwiększa śmiertelność w HF w klasie NYHA III 15

+ BB: HR 0,27 (0,14-0,52) p<0,001 Sotalol: HR 0,61 (0,37-1,01) p=0,055 Amiodaron +

16 Badanie OPTIC Ocena farmakoterapii ograniczającej elektrowstrząsy u chorych z ICD ICD-DDD 412 pts β-bloker Sotalol Amiodaron + β-bloker 140 Redukcja elektrowstrząsów Amiodaron + BB: HR 0,27 (0,14-0,52) p<0,001 Sotalol: HR 0,61 (0,37-1,01) p=0,055 Amiodaron + beta-bloker: optymalne leczenie dla ograniczenia liczby uzasadnionych i nieuzasadnionych interwencji. 16

AAD i arytmie komorowe w chorobach strukturalnych serca Objawowe PVC Pamiętaj o CAST Raczej rozważ ablację Prewencja SCD Wskazania klasy I do

17 AAD i arytmie komorowe w chorobach strukturalnych serca Objawowe PVC Pamiętaj o CAST Raczej rozważ ablację Prewencja SCD Wskazania klasy I do ICD - po monomorficznym VT - po CA Hybrydowa terapia u chorych z ICD Jedyne wskazanie do AAD w takiej populacji Hohnloser SJ, CARDIOSTIM

18 Korzyści z AAD u chorych z ICD AAD Supresja VT/VF Supresja SVT Wydłuża cykl VT Zmniejsza liczbę szoków ICD - uzasadnionych - nieuzasadnionych VT bardziej stabilny hemodynamicznie Lepsza odpowiedź na ATP Poprawa QOL Korzyści dla systemu opieki zdrowotnej Mapowalny do ablacji Van Herendael H et al. Europace

19 Potencjalne niekorzystne interakcje AAD i ICD Wzrost DFT Zwiększenie cyklu częstoskurczu VT poniżej strefy ICD Działanie inotropowe ujemne ważne zaburzenia hemodynamiki w trakcie arytmii Efekt proarytmiczny 19

Propozycja farmakoterapii antyarytmicznej u pacjentów z ICD

amiodaron 200 mg/dz VT/VF BB + amiodaron 300-400 mg/dz VT/VF

amiodaronu BB + amiodaron 200 mg/dz Rozważ ablację Można

amiodaronie, to rozważ: BB+dofetilid (niedostępny), sotalol

20 Propozycja farmakoterapii antyarytmicznej u pacjentów z ICD i chorobą strukturalną serca Wszczepienie ICD: BB VT/VF BB + amiodaron 200 mg/dz VT/VF BB + amiodaron mg/dz VT/VF Stabilny przez 1 rok Stabilny 6 mies Rozważ odstawienie amiodaronu BB + amiodaron 200 mg/dz Rozważ ablację Można wykonać ablację wcześniej Jeśli objawy niepożądane po amiodaronie, to rozważ: BB+dofetilid (niedostępny), sotalol lub BB + lek klasy I?? Van Herendael H et al. Europace 2010 zmodyfikowane 20

Leczenie burzy elektrycznej Morfologia EKG

Lidokaina Sedacja Anestezja IABP Ablacja

IABP Rewask LSGP Inicjacja VPB Amio BB Ablacja

21 Leczenie burzy elektrycznej Morfologia EKG Monomorficzny VT Polimorficzny VT VF Amio BB Lidokaina Sedacja Anestezja IABP Ablacja Prawidłowe QT Lidokaina Amio BB IABP Rewask. LSGP Wydłużone QT Izoproterenol Mg K Stymulacja Niedokrwienie Amio BB Lidokaina IABP Rewask LSGP Inicjacja VPB Amio BB Ablacja BrS Izoproterenol Chinidyna 21 Eifling M et al. Tex Heart Instit 2011

Ranolazyna: lek wieńcowy, chyba będzie antyarytmiczny?

, supresja wczesnych i późnych potencjałów następczych.

Badanie MERLIN Chorzy z ACS Ranolazyna istotnie redukowała występowanie VT

22 Ranolazyna: lek wieńcowy, chyba będzie antyarytmiczny? Działanie elektrofizjologiczne: hamuje INa-peak, INa-late, Ikr, Iks?, ICa-L?, supresja wczesnych i późnych potencjałów następczych. Efekt antyarytmiczny: komora hamowanie INa-late, przedsionek INa-peak, Ikr Badanie MERLIN Chorzy z ACS Ranolazyna istotnie redukowała występowanie VT definiowanych jako 8 QRS Scirica BM et al. Circulation 2007 Badanie fazy III RAID. Chorzy z ICD: ranolazyna vs placebo Pierwotny punkt końcowy: VT lub VF wymagający terapii ICD (ATP lub szok) lub zgon 1440 pts, przewidywane wyniki w 2016 roku (NIH, PI W. Zareba) 22

modelach zwierzęcych Bezpieczeństwo badano

23 Inhibitor INa late drugiej generacji: GS-6615 Potencjalnie unikalny AAD inhibitor silnie arytmogennego INa late Udowodniony efekt antyarytmiczny w różnych modelach zwierzęcych Bezpieczeństwo badano u >90 osób zdrowych: brak wpływu na HR, QT, BP Nadzieje na zastosowanie w LQT3 istotny udział INa late, u chorych z ICD i interwencjami rozpoczęto randomizowane badanie Tempo: GS mg vs 6 mg vs placebo Zareba W, BEATA

Inhibitory konwertazy angiotensyny i SCD Badanie Leczenie

placebo IHD, miażdżyca, wysokie ryzyko 26% (ogólna) 19%

24 Inhibitory konwertazy angiotensyny i SCD Badanie Leczenie Badana populacja Wpływ na śmiertelność, SCD TRACE trandolapril vs.placebo LVD po MI 22% (ogólna) 24% (SCD) HOPE ramipril vs.placebo IHD, miażdżyca, wysokie ryzyko 26% (ogólna) 19% (SCD) Antagoniści receptora aldosteronu i SCD RALES spirondakton vs.placebo HF NYHA III-IV 30% (ogólna) (SCD) EPHESUS eplerenon vs.placebo LVD lub HF po MI 15% (ogólna) 21% (SCD) Blokery receptora angiotensyny i SCD Brak jednoznacznych dowodów 24

Statyny i SCD Meta-analiza 29 badań, 113 568 pts Wpływ

25 Statyny i SCD Meta-analiza 29 badań, pts Wpływ statyn na ryzyko SCD jest umiarkowany, mniejszy niż na inne zgony sercowe. Nie wykazano wpływu na występowanie tachyarytmii komorowych. 25 Rahimi K et al. Eur Heart J 2012

26 Omega-3 i SCD, arytmie komorowe Punkt końcowy SCD lub VA Punkt końcowy SCD lub VA chorzy z ICD Wpływ antyarytmiczny omega-3 wątpliwy 26 Khoueiry G et al. Heart Lung 2013

choroba strukturalna serca optymalne leczenie choroby strukturalnej ICD,

VT obrazowanie/ocena funkcji serca etiologia niedokrwienna Chor.

jako pierwszy wybór ICD wyjątkowo, gdy złośliwy idiopatyczny VT

pojedynczy VT (IIb) oporność na farmakoterapię?

27 choroba strukturalna serca optymalne leczenie choroby strukturalnej ICD, jeśli wskazane etiologia nie niedokrwienna Monomorficzny VT Dla supresji VT obrazowanie/ocena funkcji serca etiologia niedokrwienna Chor. strukturalna niepotwierdzona beta-bloker leki antyarytmiczne lub ablacja jako pierwszy wybór ICD wyjątkowo, gdy złośliwy idiopatyczny VT optymalizacja zaprogramowania ICD + leki antyarytmiczne nawroty VT (IIa) pojedynczy VT (IIb) oporność na farmakoterapię? ablacja arytmii optymalizacja zaprogramowania ICD + leki antyarytmiczne lub ablacja Pedersen CT et al. Europace

Polimorficzny VT/VF OZW (+) Leczenie OZW Ocena LVEF

Strukturalna choroba serca Choroba strukturalnaa

kardiomiopatia lub kanałopatia Odwracalna przyczyna?

Tak Leczenie zachowawcze Rozważ ICD Pedersen CT et

28 Polimorficzny VT/VF OZW (+) Leczenie OZW Ocena LVEF 40 po zawale lub 90 dni po rewaskularyzacji Strukturalna choroba serca Choroba strukturalnaa serca (+) OZW (-) Wrodzona Dziedziczna kardiomiopatia lub kanałopatia Odwracalna przyczyna? Choroba strukturalna serca (-) EF >35% EF <35% Nie Tak Leczenie zachowawcze Rozważ ICD Pedersen CT et al. Europace 2014 Leczenie czynnika sprawczego / Unikanie czynników wywołujących 28

29 29

30 30

Podobne dokumenty

Burza elektryczna - aktualne zasady postępowania Część 2 leczenie farmakologiczne i niefarmakologiczne

Burza elektryczna - aktualne zasady postępowania Część 2 leczenie farmakologiczne i niefarmakologiczne Maciej Kempa, Szymon Budrejko Klinika Kardiologii i Elektroterapii Serca, Gdański Uniwersytet Medyczny