NIEWYDOLNOŚĆ SERCA- DIAGNOSTYKA I LECZENIE. Barbara Niedźwiecka, 6.rok barniedzwiecka@gmail.com

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "NIEWYDOLNOŚĆ SERCA- DIAGNOSTYKA I LECZENIE. Barbara Niedźwiecka, 6.rok barniedzwiecka@gmail.com"

Leszek Nowicki
8 lat temu
Przeglądów:

1 NIEWYDOLNOŚĆ SERCA- DIAGNOSTYKA I LECZENIE Barbara Niedźwiecka, 6.rok barniedzwiecka@gmail.com

2 Podział Świeża (pierwszy epizod), przemijająca (nawracająca, epizodyczna), przewlekła (stabilna, pogarszająca się, niewyrównana) Skurczowa- LVEF, rozkurczowa- LVEF (powinna być nazywana NS z zachowaną frakcją wyrzutową) Prawokomorowa (zastój w żyłach systemowych), lewokomorowa (zastój w żyłach płucnych)

rozkurczowa- LVEF (powinna być nazywana NS z zachowaną frakcją wyrzutową)

3 Definicja- rozpoznanie Objawy podmiotowe duszność spoczynkowa/wysiłkowa, zmęczenie Objawy przedmiotowe zatrzymania płynu w ustroju- zastój w płucach, obrzęki obwodowe Badania potwierdzające nieprawidłową budowę lub funkcję serca w spoczynku

zatrzymania płynu w ustroju- zastój w płucach, obrzęki

4 Rozpoznanie Badanie kliniczne, EKG, Echokardiografia, Rtg klp Peptydy natriuretyczne (BNP, NT-proBNP) BNP < 100 pg/ml NT- probnp < 400 pg/ml BNP pg/ml NT-proBNP pg/ml BNP >400 pg/ml NT-proBNP > 2000 pg/ml Przewlekła NS mało prawdopodobna Diagnoza niepewna Przewlekła NS prawdopodobna

100-400 pg/ml NT-proBNP 400-2000 pg/ml BNP >400 pg/ml NT-proBNP > 2000

5 EKG Zwykle objawy choroby podstawowej Cechy niedokrwienia mięśnia sercowego Częstoskurcz, trzepotanie, migotanie przedsionków Tachykardia lub bradykardia zatokowa Arytmie komorowe Cechy przerostu lewej komory Blok przedsionkowo-komorowy Niski woltaż

przedsionków Tachykardia lub bradykardia zatokowa Arytmie

6 ECHO LVEF < 45-50% Akineza, dyskineza, hipokineza lewej komory Wymiar końcowo-rozkurczowy > mm, końcowo-skurczowy > 45mm, Grubość ściany lewej komory >11-12 mm Zwężenie lub niedomykalność zastawek (szczególnie stenoza aortalna, niewydolność mitralna) Zwiększony odpływ wsteczny w żyle głównej dolnej

lewej komory >11-12 mm Zwężenie lub niedomykalność zastawek (szczególnie

7 Rtg klatki piersiowej W dwóch projekcjach Wartość predykcyjna w obecności objawów Przerost komór Zastój w krążeniu płucnym Obrzęk śródmiąższowy Wysięk w opłucnej

8 Badania laboratoryjne Morfologia krwi Elektrolity (Na, K, Ca) Kreatynina GFR Glukoza Transaminazy Albuminy Hormony tarczycy Troponiny INR Kwas moczowy Badanie ogólne moczu

9 Klasyfikacje NYHA I bez ograniczeń II- niewielkie ograniczenie aktywności fizycznej III- znaczne ograniczenie aktywności fizycznej IV- objawy w spoczynku ACC i AHA A- cechy predysponujące do rozwinięcia NS (brak objawów, brak zmian organicznych i czynnościowych) B- organiczna choroba serca sprzyjająca rozwojowi NS, ale brak objawów C- obecne objawy NS związanej z chorobą organiczną serca D- zaawansowana organiczna choroba serca i objawy NS w spoczynku mimo leczenia zachowawczego, wymagające szczególnych interwencji

czynnościowych) B- organiczna choroba serca sprzyjająca rozwojowi NS, ale brak objawów C- obecne objawy NS związanej z chorobą

10 Klasyfikacja zaleceń i danych naukowych Klasa (siła) zaleceń I II IIa IIb III Dane naukowe lub powszechnie akceptowana opinia wskazują, że określone postępowanie diagnostyczne lub lecznicze jest korzystne, użyteczne i skuteczne Dane naukowe lub opinie dotyczące przydatności lub skuteczności określonego postępowania diagnostycznego lub leczniczego nie są zgodne Dane te przemawiają za użytecznością lub skutecznością Użyteczność lub skuteczność są słabiej potwierdzone przez dane naukowe lub opinie Dane naukowe lub powszechnie akceptowana opinia wskazują, że określone postępowanie diagnostyczne lub lecznicze nie jest użyteczne ani skuteczne, a w niektórych przypadkach może być szkodliwe Stopień wiarygodności danych A B C I- zdecydowanie stosować IIa- raczej stosować IIb- można rozważyć stosowanie III- zdecydowanie nie stosować Dane z licznych badań z randomizacją lub z metaanaliz Dane z jednego badania z randomizacją lub z licznych badań bez randomizacji Uzgodniona opinia ekspertów lub dane pochodzące z małych badań, lub z badań retrospektywnych bądź rejestrów

użytecznością lub skutecznością Użyteczność lub skuteczność są słabiej potwierdzone przez dane naukowe lub opinie Dane naukowe lub powszechnie akceptowana opinia wskazują, że określone postępowanie

11 Objawy podmiotowe niewydolności serca i zmniejszona LVEF Diuretyk + ACEI (lub ARB) Β-bloker Objawy podmiotowe i przedmiotowe nadal się utrzymują? Tak Nie Dodaj antagonistę aldosteronu lub ARB Objawy nadal się utrzymują? Tak Nie QRS>120 ms? LVEF< 35% Tak Nie Tak Nie Rozważ CRT-P lub CRT-D Rozważ digoksynę, hydralazynę z azotanem, przeszczepienie serca Rozważ ICD Intensyfikacja leczenia nie jest wskazana

Tak Nie Dodaj antagonistę aldosteronu lub ARB Objawy nadal się utrzymują? Tak Nie QRS>120 ms?

12 Leczenie Niefarmakologiczne Farmakologiczne Inhibitory konwertazy angiotensyny (ACEI) Beta- adrenolityki Antagoniści aldosteronu Blokery receptora angiotensynowego (ARB) Hydralazyna z diazotanem izosorbidu Digoksyna Diuretyki

Antagoniści aldosteronu Blokery receptora

13 ACEI czynności komór, samopoczucia pacjenta, częstości hospitalizacji z powodu zaostrzeń, zwiększenie przeżywalności IA Stosować, gdy: LVEF 40%, niezależnie od objawów klinicznych

14 ACEI Przeciwwskazania: Obrzęk naczynioruchowy w wywiadzie Zwężenie obu tętnic nerkowych Potas> 5 mmol/l Kreatynina > 220µmol/l ( 2,5 mg/dl) Ciężka stenoza aortalna Niepożądane: pogorszenie czynności nerek, hiperkaliemia, objawy hipotensji, kaszel

220µmol/l ( 2,5 mg/dl) Ciężka stenoza aortalna Niepożądane:

15 Beta- adrenolityki Korzyści (jak ACEI) IA Wskazania: LVEF 40% NYHA II-IV lub bezobjawowa pozawałowa dysfunkcja LK ACEI i/lub ARB (i antagonista aldosteronu, jeśli wskazany) w optymalnych dawkach Stabilny stan kliniczny

16 Beta- adrenolityki Przeciwwskazania: Astma (POChP nie) Blok AV II lub III stopnia, zespół chorego węzła zatokowego, bradykardia zatokowa Uwaga na: objawową hipotensję, pogorszenie NS, nadmierna bradykardia

węzła zatokowego, bradykardia zatokowa Uwaga na:

17 Antagoniści receptora angiotensyny czynności komór i ogólnego samopoczucia, hospitalizacji z powodu pogorszenia NS ryzyka śmierci z przyczyn sercowo-naczyniowych IIa B Alternatywa dla pacjentów nietolerujących ACEI - hospitalizacji z powodu pogorszenia NS ryzyka śmierci z powodów sercowo-naczyniowych IB IA

sercowo-naczyniowych IIa B Alternatywa dla pacjentów nietolerujących ACEI -

18 Antagoniści receptora angiotensyny Wskazania: LVEF 40% i NYHA II-IV i nietolerancja ACEI albo: NYHA II-IV i objawy utrzymują się mimo leczenia ACEI i Betaadrenolitykiem Przeciwwskazania: jak ACEI poza obrzękiem naczyniowo-ruchowym; leczenie ACEI i antagonistą aldosteronu Nie powodują kaszlu.

ACEI i Betaadrenolitykiem Przeciwwskazania: jak ACEI poza obrzękiem

19 Antagoniści aldosteronu ilość hospitalizacji z powodu zaostrzenia NS, przeżywalności ( w leczeniu skojarzonym, np. z ACEI) IB Wskazania (muszą być spełnione wszystkie): LVEF 35% NYHA III-IV Optymalna dawka β-adrenolityku i ACEI lub ARB (nie ACEI i ARB łącznie)

z ACEI) IB Wskazania (muszą być spełnione wszystkie): LVEF 35%

20 Antagoniści aldosteronu Przeciwwskazania: K>5 mmol/l Kreatynina>2,5mg/dl Leczenie diuretykiem oszczędzającym potas lub suplementacja potasu Leczenie kombinacją ACEI i ARB Niepożądane: hiperkaliemia, pogorszenie NS, bolesność i/lub powiększenie piersi

lub suplementacja potasu Leczenie kombinacją ACEI i ARB

21 Digoksyna Objawy NS + migotanie przedsionków(af) - do zwolnienia szybkiego rytmu komór. LVEF 40% i AF kontrola rytmu serca łącznie z beta-adrenolitykiem lub przed jego włączeniem IC Przy objawach NS, LVEF 40% i rytmie zatokowym dodanie digoksyny do ACEI czynność komór i samopoczucie pacjenta, hospitalizacji z powodu pogorszenia NS, ale bez wpływu na przeżywalność IIa B Wskazania: AF + czynność komór w spoczynku>80/min, a podczas wysiłku> /min Rytm zatokowy + LVEF 40% + NYHA II-IV + optymalne dawki ACEI, β-adrenolityku i ARB lub antagonisty aldosteronu jeśli wskazane

22 Digoksyna Przeciwwskazania: blok AV II lub III stopnia (u chorych bez wszczepionego stymulatora), ostrożnie w zespole chorego węzła zatokowego, zespoły preekscytacji, wcześniejsze objawy nietolerancji digoksyny Niepożądane: blok zatokowo-przedsionkowy lub AV; arytmie przedsionkowe lub komorowe, szczególnie przy współistniejącej hipokaliemii, objawy zatruciasplątanie, nudności, zaburzenia widzenia barw

23 Hydralazyna z diazotanem izosorbidu (H-ISDN) Alternatywnie przy nietolerancji zarówno ACEI jak i ARB lub jako dodatek gdy kombinacja β-adrenolityk +ACEI+ ARB/antagonista aldosteronu nie znosi objawów ryzyka śmierci IIa B, hospitalizacji z powodu zaostrzenia NS IIa B, czynności komór IIa A

24 Hydralazyna z diazotanem izosorbidu (H-ISDN) Stosowanie: nietolerancja ACEI i ARB; dodatek do ACEI gdy nietolerancja ARB i antagonisty aldosteronu, dowody działania silniejsze w przypadku Afro-Amerykanów Przeciwwskazania: hipotensja objawowa, zespół toczniopodobny, ciężka niewydolność nerek (zredukować dawkę)

25 Diuretyki U pacjentów z NS i objawami przewodnienia IB Zwykle przepisywane są diuretyki pętlowe, ze względu na ich większą efektywność w zwiększaniu diurezy Pobudzają układ RAA, dlatego powinny być stosowane w kombinacji z ACEI/ARB Uwaga na zaburzenia jonowe (hiperk, hipona) i hipowolemię Nie powinno się raczej używać diuretyków oszczędzających potas innych niż antagoniści aldosteronu

26 Piśmiennictwo ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008, European Heart Journal (2008) 29, Rozpoznanie i leczenie ostrej i przewlekłej niewydolności serca. Wytyczne 2008 European Society of Cardiology- Medycyna Praktyczna 2008/11 Uaktualnienie wytycznych ESC dotyczących stosowania urządzeń u chorych z niewydolnością serca Kardiologia Polska 2010; 68, supl. VI: ISSN

Podobne dokumenty

Marcin Leszczyk SKN przy Klinice Chorób Wewnętrznych i Kardiologii WUM

Marcin Leszczyk SKN przy Klinice Chorób Wewnętrznych i Kardiologii WUM Definicja NS to zespół kliniczny, w którym wskutek dysfunkcji serca jego pojemność minutowa jest zmniejszona w stosunku do zapotrzebowania