Porównanie amerykańskich i europejskich standardów farmakoterapii w przewlekłej niewydolności serca

Transkrypt

1 Porównanie amerykańskich i europejskich standardów farmakoterapii w przewlekłej niewydolności serca Standardy European Society of Cardiology (ESC):[1] Inhibitory ACE (inhibitory konwertazy angiotensyny I): o Inhibitory ACE są zalecane jako leki z wyboru u wszystkich pacjentów, zarówno objawowych jak i bez objawów podmiotowych, którzy mają obniżoną frakcję wyrzutową lewej komory (LVEF) tj. o Powinno stosować się inhibitory ACE jako leki pierwszego rzutu u pacjentów bez zatrzymywania płynów w ustroju. W przeciwnym razie do inhibitora ACE należy dołączyć diuretyk (I/B) o ACE-inhibitory powinny być stosowane u pacjentów z objawami niewydolności serca i po ostrej fazie zawału serca, nawet jeśli objawy były tylko przejściowe. Poprawia to przeżycie pacjentów, zmniejsza ryzyko ponownego zawału serca i liczbę hospitalizacji z powodu niewydolności serca (I/A) o Powinno dążyć się do osiągnięcia najwyższej dawki inhibitora ACE, która okazała się efektywna w leczeniu niewydolności serca w dużych, kontrolowanych placebo badaniach(i/a), a nie kierować się tylko redukcją objawów podmiotowych (I/C) Tabela 1.[1] Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 1/5

2 Diuretyki: Diuretyki pętlowe, tiazydy i metolazon o Diuretyki są kluczowe w leczeniu objawowej niewydolności serca z retencją płynów w organizmie, która manifestuje się zastojem w krążeniu płucnym lub obwodowymi obrzękami. Podanie ich skutkuje szybkim zmniejszeniem duszności i poprawieniem tolerancji wysiłku.(i/a) o Diuretyki powinny być zawsze podawane w połączeniu z inhibitorem ACE i beta-blokerem jeśli leki te są dobrze tolerowane (I/C) o W przypadku niewystarczającej odpowiedzi na lek moczopędny, należy: - zwiększyć dawkę diuretyku - połączyć diuretyk pętlowy z tiazydowym (nawet przy GFR* - jeśli utrzymuje się retencja płynów w organizmie - podać diuretyk pętlowy 2 razy dziennie * GFR = glomerular filtration rate (filtracja kłębuszkowa) Diuretyki oszczędzające potas: triamteren, amylorid, spironolakton o Diuretyki oszczędzające potas powinno stosować się tylko: - w przypadku utrzymującej się hipokalemii pomimo zahamowania ACE lub - w przypadku ciężkiej niewydolności serca pomimo zahamowania ACE i podawania małych dawek Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 2/5

3 spironolaktonu (I/C). Suplementacja preparatami potasu jest w tych przypadkach zazwyczaj nieskuteczna o Należy rozpocząć leczenie od małych dawek, następnie po 5-7 dniach oznaczyć stężenie potasu i kreatyniny w surowicy i odpowiednio zwiększyć dawkę. Ponawiać oznaczenia co 5-7 dni aż do osiągnięcia stabilnego poziomu potasu w surowicy. Antagoniści aldosteronu: o Stosowanie antagonistów aldosteronu zaleca się jako: - dodatek do ACE-inhibitorów, beta-blokerów i diuretyków w zaawansowanych stadiach niewydolności serca (NYHA III-IV) w celu zwiększenia przeżywalności i zmniejszenia zachorowalności (I/B) - dodatek do ACE-inhibitorów i beta-blokerów w niewydolności serca po zawale mięśnia sercowego (z dysfunkcją skurczową lewej komory i objawami przedmiotowymi niewydolności serca lub cukrzycą) w celu zmniejszenia zachorowalności i śmiertelności (I/B) Beta-blokery: o zaleca się stosowanie beta-blokerów u wszystkich pacjentów (klasa II-IV wg NYHA) bez przeciwwskazań, ze stabilną łagodną, umiarkowaną i ciężką niewydolnością serca, zarówno spowodowaną przez kardiomiopatię niedokrwienną jak i o innej etiologii, ze zmniejszoną LVEF, otrzymujących standardowe leczenie obejmujące diuretyki i inhibitory ACE (I/A) o terapia beta-blokerami zmniejsza liczbę hospitalizacji (z przyczyn sercowo-naczyniowych i niewydolności serca) i spowalnia postępowanie niewydolności serca. o U pacjentów z dysfunkcją skurczową lewej komory po zawale serca długoterminowa beta-blokada jest rekomendowana jako dodatek do hamowania ACE w celu redukcji śmiertelności (I/B) o Przeciwwskazania do beta-blokerów u pacjentów z niewydolnością serca: - Astma oksrzelowa - Ciężka choroba oskrzeli - Objawowa bradykardia lub hipotensja Blokery receptora angiotensynowego (ARB): o Blokery receptora angiotensynowego mogą być stosowane jako alternatywa dla hamowania ACE u pacjentów objawowych, którzy nie tolerują inhibitorów ACE (I/B) (podobny efekt zmniejszenia zachorowalności i śmiertelności) (IIa/B) lub w połączeniu z ACE-inhibitorami u pacjentów, u których objawy nie ustępują mimo zastosowania tych leków, w celu zmniejszenia śmiertelności (IIa/B) i częstości hospitalizacji (I/A) o U pacjentów w ostrej fazie zawału serca z objawami przedmiotowymi niewydolności serca lub dysfunkcji lewej komory, ARB i ACE-inhibitory mają podobny lub równoważny wpływ na zmniejszenie śmiertelności (I/A) Glikozydy naparstnicy: o Stosowanie glikozydów naparstnicy jest wskazane u pacjentów z migotaniem przedsionków i objawową niewydolnością serca bez względu na to, czy jej przyczyną jest dysfunkcja lewej komory. Zwalniają one rytm komór, co poprawia funkcję lewej komory i zmniejsza nasilenie objawów (I/B) o U pacjentów z migotaniem przedsionków wykazano wyższość stosowania digoksyny i beta-blokera niż każdego z tych leków z osobna (IIa/B) o Stosowanie digoksyny nie ma wpływu na śmiertelność, ale zmniejsza liczbę hospitalizacji, zwłaszcza z powodu pogorszenia niewydolności serca, u pacjentów z niewydolnością serca spowodowaną dysfunkcją skurczową lewej komory i z rytmem zatokowym, leczonych Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 3/5

4 ACE-inhibitorami, beta-blokerami, diuretykami i,w przypadku ciężkiej niewydolności serca, spironolaktonem (IIa/A) o Digoksynę należy stosować doustnie w dawce mg w przypadku prawidłowych wartości kreatyniny w surowicy (u starszych osób dawka mg, okazjonalnie 0.25mg). Przed rozpoczęciem leczenia należy sprawdzić funkcję nerek i poziom potasu we krwi. W przypadku niewydolności nerek należy zredukować dawkę leku Leki rozszerzające naczynia: Hydralazyna: o U chorych, którzy nie tolerują ACE-inhibitorów i ARB można zastosować połączenie hydralazyna/azotany (I/B) Azotany o Azotany mogą być stosowane u chorych z dławicą piersiową lub w celu zmniejszenia duszności (IIa/C) Leki alfa-adrenalityczne o Nie ma dowodów na skuteczność leków alfa-adrenalitycznych w leczeniu niewydolności serca (III/B) Antagoniści kanałów wapniowych o Nie zaleca się stosowania antagonistów kanałów wapniowych u pacjentów z niewydolnością serca z powodu dysfunkcji skurczowej (szczególnie nie zaleca się werapamilu i diltiazemu, które są przeciwwskazane w połączeniu z beta-blokerami) (III/C) Leki o dodatnim działaniu inotropowym: o Powtarzane lub przedłużone stosowanie doustnych leków o dodatnim działaniu inotropowym zwiększa śmiertelność i nie jest zalecana w leczeniu niewydolności serca (III/A) Leki przeciwkrzepliwe: o Leczenie przeciwkrzepliwe zaleca się u chorych z niewydolnością serca i: - migotaniem przedsionków lub - przebytym incydentem zakrzepowo-zatorowym lub - ruchomą skrzepliną w lewej komorze (I/A) o Zaleca się u pacjentów z niewydolnością serca i chorobą wieńcową stosowanie leków przeciwpłytkowych jako prewencja zawału serca i zgonu (IIa/B). U pacjentów po zawale serca należy stosować kwas acetylosalicylowy (ASA) jako element prewencji wtórnej (IIa/C) o U pacjentów z powtarzającymi się hospitalizacjami z powodu pogorszenia niewydolności serca należy unikać stosowania ASA (IIb/B) Leczenie zaburzeń rytmu u osób z niewydolnością serca: o Jedynymi lekami stosowanymi w zaburzeniach rytmu w niewydolności serca są beta-blokery i amiodaron o Beta-blokery zmniejszają ryzyko nagłego zgonu u pacjentów z niewydolnością serca (I/A). Mogą być również wskazane, w monoterapii lub w połączeniu z amiodaronem lub działaniem niefarmakologicznym, w leczeniu trwałych lub przejściowych tachy-arytmii komorowych (IIa/C) o Amiodaron jest skuteczny w większości nadkomorowych i komorowych zaburzeniach rytmu (I/A). Może przywrócić i utrzymać rytm zatokowy u pacjentów z niewydolnością serca i migotaniem Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 4/5

5 przedsionków, nawet w przypadku powiększonego lewego przedsionka, oraz zwiększyć skuteczność kardiowersji elektrycznej. Jest on jedynym lekiem antyarytmicznym bez klinicznie istotnego ujemnego działania inotropowego. o Rutynowe podawanie amiodaronu u pacjentów z niewydolnością serca nie jest zalecane Leczenie tlenem: o Tlen jest stosowany w leczeniu ostrej niewydolności serca, jednak na ogół nie ma zastosowania w przypadku przewlekłej niewydolności serca (III/C) Porównanie wytycznych ESC i ACC/AHA:[2] o Wg ACC i AHA można rozważyć wprowadzenie ACE-inhibitora (IIa/A) lub ARB (IIa/C) już u pacjentów w klasie A wg ACC/AHA, czyli u pacjentów ze zwiększonym ryzykiem rozwoju niewydolności serca, miażdżycową chorobą naczyniową, cukrzycą lub nadciśnieniem tętniczym oraz czynnikami ryzyka choroby sercowo-naczyniowej (warunkiem wdrożenia leczenia ACE-inhibitorem wg ESC jest zmniejszona LVEF) o ACE-inhibitory zalecane są również u chorych po zawale mięśnia sercowego bez względu na frakcję wyrzutową i obecność objawów podmiotowych niewydolności serca (I/A) (wg ESC warunkiem wdrożenia leczenia ACE-inhibitorem u pacjentów po zawale mięśnia sercowego jest wystąpienie objawów podmiotowych i przedmiotowych niewydolności serca) o Leczenie beta-blokerem jest wskazane u pacjentów z zmniejszoną LVEF, ale bez zawału serca w wywiadzie i bez objawów podmiotowych (klasa I NYHA) (I/C), natomiast wg ESC beta-blokery zaleca się u osób bez przebytego zawału serca, ale z objawami podmiotowymi niewydolności serca (klasa II NYHA) o Stosowanie antagonistów aldosteronu jako leczenie uzupełniające jest uzasadnione u wybranych pacjentów z umiarkowanie ciężkimi i ciężkimi objawami podmiotowymi niewydolności serca i zmniejszoną LVEF, u których jest możliwość uważnego monitorowania funkcji nerek i poziomu potasu we krwi. Poziom kreatyniny w surowicy powinien wynosić <=2.5 mg% u mężczyzn i <=2.0 mg% u kobiet a poziom potasu powinien wynosić Piśmiennictwo 1. K. Swedberg, J. Cleland, H. Dargie et al., Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure: full text (update 2005) The Task Force for the diagnosis and treatment of CHF of the European Society of Cardiology, dostępne na 2. S.A. Hunt, W.T. Abraham, M.H. Chin et al., ACC/AHA 2005 guideline update for the diagnosis and management of chronic heart failure in the adult: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Update the 2001 Guidelines for the Evaluation and Management of Heart Failure), dostępne na Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 5/5