Chory ze stentem wieńcowym do operacji niekardiochirurgicznej

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Chory ze stentem wieńcowym do operacji niekardiochirurgicznej"

Maria Filipiak
7 lat temu
Przeglądów:

1 Trudni chorzy na sali operacyjnej Chory ze stentem wieńcowym do operacji niekardiochirurgicznej Anna Dylczyk-Sommer Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Gdański Uniwersytet Medyczny

2 Deklaruję brak konfliktu interesów związanego z treścią tego wykładu.

3 Dr Andreas Gruentzig ( )

4 Rodzaje stentów BMS (bare metal stents ) stenty metalowe DES (drug eluting stents) stenty uwalniające lek BVS (bioresorbable vascular scaffoid) stenty z bioabsorbowalnym rusztowaniem

5 Powikłania po PCI zgon zawał serca pilny, ponowny zabieg PCI udar mózgu powikłania związane z nakłuciem tętnicy krwawienia nefropatia pokontrastowa pilny zabieg CABG

6 BMS ryzko restenozy DES ryzyko późnej zakrzepicy w stencie (ST) terapia przeciwpłytkowa

LECZENIE PRZECIWKRZEPLIWE migotanie przedsionków prewencja zatorów u chorych z protezami mechanicznymi leczenie zakrzepicy żylnej i zatorowości płucnej Heparyny Antagoniści witaminy K DAnonVKA

7 LECZENIE PRZECIWKRZEPLIWE migotanie przedsionków prewencja zatorów u chorych z protezami mechanicznymi leczenie zakrzepicy żylnej i zatorowości płucnej Heparyny Antagoniści witaminy K DAnonVKA LECZENIE PRZECIWPŁYTKOWE prewencja pierwotna powikłań miażdżycowych u chorych podwyższonego/wysokiego ryzyka (wskazanie łagodne) leczenie chorych z migotaniem przedsionków leczenie chorych z już rozpoznaną miażdzycą np. stabilną chorobą wieńcową leczenie chorych po niedawnych OZW (12 m-cy) Kwas acetylosalicylowy Klopidogrel Prasugrel Effient Ticagrelol Brilique

8 Podwójna terapia przeciwpłytkowa (DAPT) ASA (kwas acetylosalicylowy) pochodne tienopirydyny

9 Terapia przeciwpłytkowa

10 Czas trwania pdwójnej terapii przeciwpłytkowej (DAPT dual antiplateled therapy) Klasa zaleceń BMS min 4 (6) tyg. I A DES 6 m-cy I B Po OZW 12 m-cy I A Poziom zaleceń DES, duże ryzyko krwawienia rozważyć DAPT < 6 m-cy Duże ryzyko niedokrwienia, małe ryzyko krwawienia, rozważyć DAPT> 6 m-cy Dożywotnie stosowanie jednego leku p/płytkowego, zwykle ASA IIb IIb I A C A

15 Ryzyko związane z przerwaniem terapii p-płytkowej WYSOKIE RYZYKO < 1 m-ca po PCI z BMS <6 m-cy po PCI z DES <12 m-cy po PCI z DES (szczególne sytuacje) ŚREDNIE RYZYKO 1-6 m-cy po PCI z BMS 6-12 m-cy po PCI z DES >12 m-cy po PCI z DES (szczególnych sytuacje) NISKIE RYZYKO >6 m-cy po PCI z BMS >12 m-cy po PCI z DES OZW

18 Zalecenia dotyczące leczenia przeciwpłytkowego zalecenia Klasa Poziom zaleca się kontynuację podawania ASA przez 4 tyg po wszczepieniu BMS oraz 3-12 m-cy po wszczepieniu DES I C w okresie okołooperacyjnym można rozważyć podawanie ASA u pacjentów przyjmujących ten lek uprzednio, a decyzje powinny być podejmowane indywidualnie z uwzględnieniem zarówno ryzyka krwawienia w okresie okołooperacyjnym jak i ryzyka powikłań zatorowych IIb B należy rozważyć przerwanie podawania ASA u przyjmujących ten lek uprzednio pacjentów, u których przewiduje się trudności z kontrolą hemostazy podczas operacji należy rozważyć kontynuację leczenia inhibitorem P2Y12 przez 4 tyg po wszczepieniu BMS oraz 3-12 m-cy po wszczepieniu DES II a IIa B C u pacjentów leczonych inhibitorami P2Y12, u których konieczna jest operacja, należy rozważyć jej odroczenie j o >5 dni po przerwaniu podawania ticagrerolu lub klopidogrelu oraz o 7 dni w przypadku prasugrelu chyba że pacjent należy do grupy wysokiego ryzyka incydentu niedokrwiennego IIa C

21 Zmniejszenie ryzyka krwawień i przetoczeń zaleca się odraczanie planowych operacji niekardiochirurgicznych do czasu zakończenia pełnego kursu DAPT oraz, jeżeli jest to możliwe, wykonywanie operacji bez przerywania ASA

24 Zalecenia dotyczące momentu wykonania operacji niekardiochirurgicznych u pacjentów stabilnych kardiologicznie bez objawów po uprzedniej rewaskularyzacji Zalecenia Klasa Poziom Zaleca się aby pacjentów bez objawów po CABG wykonanym w ciągu poprzedzających 6 lat z wyjątkiem pacjentów z grupy ryzyka - kierować na niepilną operację niekardiochirurgiczną bez oceny koronarograficznej U pacjentów po niedawnym wszczepieniu BMS należy rozważyć przeprowadzenie niepilnej operacji niekardiochirurgicznej po >4 tyg, a najlepiej po 3 m-cach od interwencji wieńcowej U pacjentów po niedawnym wszczepieniu DES należy rozważyć przeprowadzenie niepilnej operacji niekardiochirurgicznej nie wcześniej niż po 12 m-cach od interwencji wieńcowej. To opóźnienie można skrócić do 6 m-cy w przypadku DES nowej generacji U pacjentów po niedawnej plastyce balonowej chirurdzy powinni rozważać odroczenie operacji niekardiochirurgicznej > 2 tyg po interwencji wieńcowej I IIa IIa IIa B B B B

27 Wysokie ryzyko zakrzepicy - terapia pomostowa odstawić klopidogrel, ticagrelol na 5 dni, prasugrel 7 dni przed zabiegiem dożylne, odwracalne inhibitory glikoproteiny IIb/IIIa eptifibatide, tirofiban

28 Dożylne inhibitory glikoproteiny IIb/IIIa

29 Czynniki ryzyka Niewydolność serca/dysfunkcja LK Nadciśnienie tętnicze 1 Wiek 75 lat 2 Cukrzyca 1 Udar/TIA/zator obwodowy 2 Wiek Płeć żeńska 1 Maksymalny wynik 9 Skala CHA2DS2Vasc punktacja 1

34 Podsumowanie przerwanie DAPT stanowi czynnik ryzyka zakrzepicy w stencie zabieg operacyjny powinien być przeprowadzony po zakończeniu cyklu DAPT postępowanie okołooperacyjne powinno być indywidualizowane zależnie od ryzyka powikłań

35 Piśmiennictwo: Improved Adverse Postoperative Outcomes With Revised American College of Cardiology/American Heart Association Guidelines for Patients With Cardiac Stents, JAMA Surg. 2014;149(11): doi: /jamasurg Bartosz Bychowiec, rozprawa doktorska, UM im. Marcinkowskiego, Poznań, Katedra i Klinika IT kardiologicznej i ch. wewnętrznych Dominik Wretowski, Różne stenty dla różnych chorych, w różnych sytuacjach klinicznych, co każdy lekarz wiedzieć powinien. Vi spotkania sercowonaczyniowa, Warszawa, luty 2015 Piotr Pruszczyk, Chory leczony przeciwpłytkowo lub przeciwkrzepliwie w okresie okołooperacyjnym, VI spotkania sercowo-naczyniowe, Warszawa, luty 2015 Wytyczne ESC/ESA dotyczące operacji niekardiochirurgicznych ocena ryzyka sercowo-naczyniowego i postępowanie w 2014 roku. Kardiologia Polska 2014; 72, 10: Rajwa P, et al.. : Postępowanie okołooperacyjne u pacjentów z wszczepionymi stentami typu DES, Folia Cardiologica 2015; 10 (5):

36 Dziękuję za uwagę

Podobne dokumenty

LECZENIE PRZECIWPŁYTKOWE I PRZECIWKRZEPLIWE. Dr n. med. Karolina Supeł

LECZENIE PRZECIWPŁYTKOWE I PRZECIWKRZEPLIWE Dr n. med. Karolina Supeł Skale oceny ryzyka stosowane do określenia optymalnego czasu prowadzenia podwójnej terapii przeciwpłytkowej PRECISE-DAPT DAPT OCENIANE