Niewydolność serca. wytyczne a codzienna praktyka. Grzegorz Opolski. I Katedra i Klinika Kardiologii Warszawski Uniwersytet Medyczny

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Niewydolność serca. wytyczne a codzienna praktyka. Grzegorz Opolski. I Katedra i Klinika Kardiologii Warszawski Uniwersytet Medyczny"

Włodzimierz Bednarek
7 lat temu
Przeglądów:

1 Niewydolność serca wytyczne a codzienna praktyka Grzegorz Opolski I Katedra i Klinika Kardiologii Warszawski Uniwersytet Medyczny

3 Niewydolność serca w Polsce 800 tys. chorych, ponad 200 tys. hospitalizacji częste hospitalizacje (1-2/rok) wysoka śmiertelność (prawie 50% w ciągu 5 lat) istotne ograniczenie codziennego funkcjonowania wysokie koszty leczenia (70% hospitalizacje)

4 Standaryzowane współczynniki chorobowości hospitalizowanej z powodu niewydolności serca (I50) mężczyzn oraz kobiet w latach ich trendy oraz średnioroczne tempo zmian (dane i obliczenia NIZP-PZH) B. Wojtyniak i wsp.

5 Zmiany w zachorowalności na choroby kardiologiczne pomiędzy 2015 i %

Trajektoria niewydolności serca Yancy CW. JAMA 2009 1. Rozpoznanie NS 3.

7 Trajektoria niewydolności serca Yancy CW. JAMA Rozpoznanie NS 3. Epizody zaostrzenia NS 2. Poprawa po włączeniu leczenia 4. Transplantacja serca, LVAD, BiV? 5. Zgon (postępujaca NS, NZS)

8 Niewydolność serca ulubione rozpoznanie przyczyny zgonu Kody śmieciowe I46 Zatrzymanie akcji serca I47.2 Częstoskurcz komorowy I49.0 Migotanie i trzepotanie komór I50 Niewydolność serca I51.4, I51.5, I51.6, I51.9 I51 choroby serca niedokładnie określone I70.9 Miażdżyca uogólniona. 22% Adam Kozierkiewicz Monika Natkaniec

9 Kraków vs Warszawa (ASR) 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 28% 29% 29% 29% 29% 30% 35% 36% 27% 30% 32% 31% 32% 47% 21% 21% 21% 21% 20% 20% 17% 14% 13% 13% 11% 11% 46% I46 Zatrzymanie akcji serca I47.2 Częstoskurcz komorowy I49.0 Migotanie i trzepotanie komór I50 Niewydolność serca I51.4, I51.5, I51.6, I51.9 I51 choroby serca niedokładnie określone I70.9 Miażdżyca uogólniona. 42% 43% 43% 42% 48% 41% 41% 42% 44% I20,I24, I25 ASR I70 ASR I51 ASR I50 ASR I46, I47, I49 ASR I21,I22 ASR 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 32% 33% 33% 36% 33% 31% 27% 29% 27% 27% 27% 29% 13% 8% 7% 8% 5% 5% 15% 15% 13% 13% 13% 16% 14% 14% 17% 17% 19% 32% 36% 41% 39% 40% 41% 28% 29% 29% 28% 26% 25% 16% 17% 15% 16% 17% 18% 18% I20,I24, I25 ASR I70 ASR I51 ASR I50 ASR I46, I47, I49 ASR I21,I22 ASR

11 Jak zapobiegać niewydolności serca? Skutecznie leczyć nadciśnienie tętnicze chorobę niedokrwienną serca inhibitor ACE u chorych z bezobjawową dysfunkcją LK beta-adrenolityk z pozawałową dysfunkcją LK

12 lub u pacjentów z wywiadem VT/VF wszczepienie ICD Pacjent z objawową skurczową niewydolnością serca TAK ACEI c i beta-adrenolityk (w dawkach maksymalnie tolerowanych, o udowodnionej skuteczności w badaniach klinicznych) Klasa I Klasa IIa Utrzymujące się objawy i LVEF 35% TAK Dodaj MRA d,e (w dawce maksymalnie tolerowanej, o udowodnionej skuteczności w badaniach klinicznych) Utrzymujące się objawy i LVEF 35% TAK NIE NIE Tolerancja ACEI (lub ARB) f,g Rytm zatokowy, QRS 130 ms Rytm zatokowy, h HR 70/min ARNI zamiast ACEI Oceń wskazania do CRT i,j Iwabradyna Powyższe metody leczenia można łączyć ze sobą Wymagane jest podwyższone stężenie peptydów natriuretycznych(bnp 150 pg/ml lub NT-proBNP 600 pg/ml, Jeśli hospitalizacja z powodu HF w ciągu ostatnich 12miesięcy BNP 100 pg/ml lub plasma NTproBNP 400 pg/ml) oraz tolerancja enalaprilu w dawce 10 mg b.i.d. Wytyczne ESC 2016

13 Badanie PARADIGM 20% redukcja zgonów sercowo-naczyniowych (p<0.001) 21% redukcja HF hospitalizacji z powodu NS (p<0.001) 16% redukcja śmiertelności ogólnej (p<0.001)

14 Mechanizmy korzystnego działania LCZ 696 w niewydolności serca LCZ696 ANP, BNP, CNP, inne wasoaktywne peptydy RAAS 14 Nieaktywne fragmenty Nasilanie efektów peptydów natriuretycznych (NP) warunkowanych przez cgmp Rozszerzanie naczyń Efekty natriuretyczne i diuretyczne Proliferacja Przerost Aktywność układu współczulnego Wydzielanie aldosteronu Remodeling naczyń Sakubitril (AHU377; pro-drug) LBQ657 Inhibitor neprylizyny HO HN O OH O Valsartan O O N OH N N N NH Angiotensynogen (wydzielany przez wątrobę) Ang I Ang II AT 1 Receptor Inhibiting Tłumienie efektów warunkowanych przez RAA Zwężanie naczyń Retencja sodu i wody Przerost komory Wydzielanie aldosteronu Włóknienie m. sercowego Układ współczulny Opór naczyniowy

oczekiwany czas przeżycia przekracza rok CRT (CRT-D) u pacjentów z rytmem zatokowym, szerokością

15 Implantowany kardiowerter-defibrylator w zapobieganiu nagłej śmierci sercowej prewencja pierwotna klasa II III wg NYHA oraz EF < 35%, pomimo 3-miesięcznej optymalnej farmakoterapii, u których oczekiwany czas przeżycia przekracza rok CRT (CRT-D) u pacjentów z rytmem zatokowym, szerokością zespołów QRS 130 ms, kształtem QRS o morfologii LBBB (QRS 150 ms, niezależnie od morfologii QRS) oraz EF < 30%

Trudny, typowy pacjent z niewydolnością serca wiek powyżej 70 lat większość z wywiadem choroby wieńcowej i nadciśnienia prawie co drugi POCHP co trzeci cukrzyca, przewlekła choroba nerek,

17 Trudny, typowy pacjent z niewydolnością serca wiek powyżej 70 lat większość z wywiadem choroby wieńcowej i nadciśnienia prawie co drugi POCHP co trzeci cukrzyca, przewlekła choroba nerek, niedokrwistość co dziesiąty po udarze/tia co najmniej 10 wizyt u specjalistów z różnych dziedzin rocznie polipragmazja - powyżej 12 tabletek dziennie brak danych z randomizowanych badań klinicznych!

18 Pacjent z niewydolnością serca i chorobą współistniejącą Choroba współistniejąca Ważne w postępowaniu choroba wieńcowa POChP cukrzyca przewlekła choroba nerek zapalenie stawów choroba nowotworowa (przyczyna) rewaskularyzacja dawka BB selektywnego, iwabradyna metformina, empagliflozyna, (nie glitazony) większe dawki diuretyków unikać NLPZ i inhibitory COX-2 prewencja, monitorowanie, leczenie kardioprotekcyjne

19 Zalecenia dotyczące postępowania u pacjentów z wadami zastawkowymi w niewydolności serca Wada SA nisko-przepływowa, niskogradientowa Ciężka SA Ciężka NA Ciężka NM Postępowanie próba dobutaminowa rozważyć TAVI naprawa lub wymiana zastawki Leczenie chirurgiczne, mitraclip

20 Pacjent z niewydolnością serca i niedoborem żelaza

22 Pacjent z niewydolnością serca w codziennej praktyce

23 Jak leczymy niewydolność serca w Polsce? Dane z rejestrów też mają swoje ograniczenia Dane X Y Z Inhibitor ACE 92% 85% 70% Beta-adrenolityk 90% 82% 75% Antagonista aldosteronu 62% 45% 34% ICD 12% 7% 4%

25 Co wpływa na skuteczność leczenia? brak subiektywnego odczuwania choroby brak wiedzy o przewlekłej naturze i konsekwencjach choroby złe zrozumienie zaleceń - skomplikowane schematy leczenia duża liczba i częstość stosowania leków choroby towarzyszące i przyjmowanie wielu leków brak skłonności do samokontroli i samoleczenia zapominanie o zażyciu leków brak zaufania do lekarza rozczarowanie nieskutecznością leczenia niski status socjoekonomiczny

26 Niewydolność serca w Polsce jak usprawnić opiekę

27 Model kompleksowej opieki nad pacjentem po zawale serca

28 Model kompleksowej opieki nad pacjentem z niewydolnością serca

29 Oddział dzienny leczenia niewydolności serca z wykorzystaniem rozwiązań telemedycznych. Chorzy po hospitalizacji z powodu zaostrzenia/de novo niewydolności serca Pierwsza wizyta 10 ± 3 dni po wypisie Druga wizyta 30 ± 3 dni po wypisie - optymalizacja leczenia, kwalifikacja do ICD/CRT, do kolejnych etapów PCI, edukacja, konsultacje specjalistyczne Trzecia wizyta - 90 ± 3 dni po wypisie optymalizacja leczenia, ocena skuteczności dotychczasowego leczenia, edukacja, Czwarta wizyta 180 ± 3 dni po wypisie postępowanie j.w.

30 TELEREH-HF STRATEGMED Zastosowanie technologii telemedycznych w nowym modelu organizacji i realizacji kompleksowej rehabilitacji chorych z niewydolnością serca TELEREH- HF (badanie wieloośrodkowe, kierownik: dr med. E. Piotrowicz Instytut Kardiologii) Cel główny projektu: Wykorzystanie technologii telemedycznych w celu realizacji nowego modelu kompleksowej rehabilitacji pacjentów z niewydolnością serca w miejscu zamieszkania Prospektywne randomizowane badanie, do którego w pięciu ośrodkach, włączonych zostanie 850 pacjentów (randomizacja 1:1; 425 w grupie badanej i kontrolnej).

31 Kryteria włączenia Pacjenci z przewlekłą niewydolnością serca (rozpoznaną wg standardów ESC) w klasie NYHA I, II, III po hospitalizacji z przyczyn naczyniowosercowych w okresie do 6 miesięcy Określona echokardiograficznie EF 40%. Stabilny obraz kliniczny (pacjent nie wymaga podawania leków drogą dożylną oraz modyfikacji leczenia od co najmniej 7 dni).

32 Metodyka Hospitalizacja 1. Telerehabilitacja + homemonitoring Hospitalizacja 2. vs. obserwacja Follw-up Weryfikacja kryteriów włączenia i wyłączenia Badania dodatkowe Randomizacja Rehabilitacja Szkolenia Badania dodatkowe Kontakty telefoniczne Kons.kardiologiczne Badania dodatkowe: Bad.laboratoryjne EKG ECHO Holter 12-odprowadzeniowy 6MWT Ergospirometria Kontrola układów wszczepionych

34 Entresto (sakubitryl/walsartan) w schemacie leczenia niewydolności serca ze zmniejszoną frakcją wyrzutową Wskazanie rejestracyjne objawowa, przewlekła niewydolności serca ze zmniejszoną frakcją wyrzutową Wskazanie rekomendowane przez wytyczne ESC Objawowa niewydolność serca (klasa II-IV NYHA) LVEF 35% maksymalna zalecana dawka tolerowana ACE-I (ARB) + BB+MRA podwyższony poziom peptydów nariuretycznych w osoczu (BNP 150 pg/ml lub NT-proBNP 600 pg/ml lub BNP 100 pg/ml lub NT-proBNP 400 pg/ml jeśli hospitalizacja w ciągu ostatnich 12m egfr 30 ml/min/1.73m2 Tolerancja leczenia enalaprilem (co najmniej 10 mg b.i.d.) Wskazanie refundacyjne przewlekłą niewydolnością serca (klasa II-III NYHA), LVEF 35% ACEi (lub ARB) + BB+MRA w przeciągu ostatnich 12 miesięcy hospitalizacja z powodu niewydolności serca.

35 Opieka ambulatoryjna nad pacjentem z niewydolnością serca TrTrójkąt bez telemedycyny

36 pieka ambulatoryjna nad pacjentem z niewydolnością serca z wykorzystaniem telemedycyny

37 Smartfonizacja Polaków Wykorzystanie do edukacji i komunikacji z lekarzem

39 Implantowane urządzenie do telemonitoringu ciśnienia w lewym przedsionku u chorych z niewydolnością serca William T. Abraham.

40 Niewydolność serca - diagnostyka i leczenie zalecenia Leczenie w warunkach idealnych realia Leczenie w warunkach codziennej praktyki

Podobne dokumenty

Nowe leki w terapii niewydolności serca.

Nowe leki w terapii niewydolności serca. Michał Ciurzyński Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardiologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego z Centrum Diagnostyki i Leczenia Żylnej Choroby Zakrzepowo Zatorowej