REJONIZACJA SŁUŻBY ZDROWIA A DOSTĘPNOŚĆ USŁUG MEDYCZNYCH

Transkrypt

1

2 UNIWERSYTET WARSZAWSKI WYDZIAŁ GEOGRAFII I STUDIÓW REGIONALNYCH INSTYTUT GOSPODARKI PRZESTRZENNEJ ROZWÓJ REGIONALNY ROZWÓJ LOKALNY SAMORZĄD TERYTORIALNY 15 Mirosław Grochowski REJONIZACJA SŁUŻBY ZDROWIA A DOSTĘPNOŚĆ USŁUG MEDYCZNYCH W arszaw a 1988

3

4 Spis Treści Wstęp... I. Uwarunkowania kształtowania i funkcjonowania systemu ochrony zdrowia... ^ Rola systemu ochrony zdrowia w rozwoju społeczno-gospodarczym Specyfika systemu ochrony zdrowia Pans i/ff o a ocorona zdrowia... jp 1.. Organizacja instytucjonalna systemu ochrony zdrowia w Polsce II. Subiektywna sfera problematyki ochrony zdrowia Socjologiczne podejście do problemu zdrowia Czynniki determinujące zachowania medyczne Dostępność świadczeń służby zdrowia... 6 III. Koncepcja badań empirycznych Problemy ochrony zdrowia na obszarze miejskim w ujęciu geograficznym Zastosowane podejście badawcze Slementy systemu ochrony zdrowia wybrane do badań empirycznych III.. Poligon badań III.5. Podstawy informacyjne IT. Przebieg badań empirycznych IV.1. Przygotowanie uzyskanych informacji do korzystania w analizie statystycznej i wyniki analizy V. Wnioski wynikające z przeprowadzonych badań Podsumowanie Spis literatury Aneks... 15

5

6 W S T Ę P P ro b lem aty k a o ch ro n y zdro w ia sta je się w sp ó łcześn ie jedną z b a rd z ie j złożonych k w estii w ro zw oju sp o łeczn o -g o sp o d arczy m. P o stą p n au k o w o -tech n iczn y p ozw olił p rz e z w y c ię ż y ć w iele o g ra n i czeń w d z ia ła ln o ś c i czło w ie k a. Jed n o cześn ie jednak p rz y c z y n ił się do w ielu zm ian śro d o w isk a p rz y ro d n ic z e g o i p rz e s trz e n n e j o rg a n iz a c ji sp o łe c z e ń stw a, k tó re to zm iany g e n e ru ją zjaw isk a i p ro c e s y b ędące c z ę sto zag ro żen iem d la zd ro w ia i ży cia czło w ieka. T w o rzen ie zdrow ego śro d o w isk a ż y c ia człow ieka i o rg a n iz a c ji n io są c y c h pom oc m edyczną sta ło się już w n ie k tó ry c h k ra ja c h, a w w ielu b ęd zie m usiało się s ta ć, jednym z głów nych zadań ins ty tu c ji odpow iedzialnych za zagospodarow anie p r z e s tr z e n n e. P o d sta w d la p o lity k i m ającej wpływ na sposób zag o sp o d aro w an ia p rz e s trz e n n e g o, zgodny z w ym aganiam i o chrony zd row ia, d o s ta rc z a w iele dyscy p lin naukow ych. W śró d m.in. m edycyny, ekonom ii, so cjo lo g ii i p sy ch o lo g ii znajduje się także g e o g ra fia. Jednym z problem ów zw iązanych z zapew nieniem opieki m e d ycznej je s t praw id ło w a p rz e s trz e n n a o rg a n iz a c ja system u ochrony z d ro w ia. O rg a n iz a c ja tak a pow inna zapew nić w y so k ą, a w polsk ich w a ru n k a c h, także rów ną d o stęp n o ść u słu g m edycznych dla całe j lu d n o ści n ie z a le ż n ie od w iek u, dochodu, w y k sz ta łc e n ia czy m iejsca p ra c y. D o stęp n o ść u słu g m edycznych ró ż n ić się może w z a le ż n o śc i

7 6 - od te g o, czy zlokalizow ane są one na o b sz a rz e w si czy m ia s ta. W ynika to m.in. z k o n ieczności u w zg lęd n iania p rz y lo k a liz a c ji k ry te riu m efek ty w n o ści ekonom icznej funkcjonow ania o b iek tu, k tó ra ma zw iązek ze stopniem s p e c ja liz a c ji usłu g i zasiągiem o b słu g i danego o b iek tu. L udność w iejsk a je s t w ięc n iejak o z z ało ż en ia w sy tu a c ji g o rs z e j n iż lu d n o ść m ia st. D otyczy to głów nie usłu g sp e c ja lis ty c z n y c h, chociaż g o rs z a d o stęp n o ść w ystępuje także w p rzy p ad k u le k a rz y z poziom u podstaw ow ej opiek i z d ro w o tn ej. Mimo k o n c e n tra c ji u słu g m edycznych w m iastach,także tam s tw ie r dzamy w ystępow anie ró ż n ic w d o stęp n o ści pom ocy le k a r s k ie j. P ro b lem ten je s t jednym z głów nych o b szaró w bad ań g e o g ra fii m ed y cznej. P re z e n to w a n a p ra c a stanow i studium z g e o g ra fii m edycznej pośw ięcone p rz e strz e n n y m uw arunkow aniom zachow ań m edycznych lu d n o ści n a o b sz a rz e m ia s ta. Z a uw arunkow ania p rz e s trz e n n e p rz y ję to : l ) n a sy c e n ie o k re ślo n y c h obszaró w w ybranym i usługam i z. z a k re s u o ch ro n y z d ro w ia, 2 ) form alne p o d ziały p rz e s tr z e n i (re jo n iz a c ja u słu g - p o d ział n a re jo n y z a p o b ie g a w c z o -le c z n ic z e ) o k re ś la ją c e ram y p rz e s trz e n n y c h zachow ań lu d n o ści p o szukującej pomocy le k a r z a. B ran o tu pod uw agę uw arunkow ania w ynikające z p rz e s trz e n n e j o rg a n iz a c ji p o w szechnej o g ólnodostępnej służby z d ro w ia (z w yłączeniem sp ó łd zieln i le k a rs k ic h, le k a rz y p ro w a d z ą cych p ry w atn ą p ra k ty k ę, przem y sło w ej słu żb y zdro w ia i r e s o r to w ych słu żb z d ro w ia ). Podstaw ow ym celem p ra c y je s t w ięc o k re ś le n ie wpływ u p r z e s trz e n i n a zachow ania m edyczne lu d n o ś c i. Z adaniem szczegółow ym je s t w sk azan ie zm iennych w y ja śn ia ją c y c h o k re ślo n e zachow ania m edyczne lu d n o ści. N iek tó re stosow ane w p ra c y term in y w ym agają k ró tk ic h w y ja ś n ie ń. Z acząć n a le ż y od term inu - g e o g ra fia m edyczna.

8 - 7 - N a g ru n cie g e o g ra fii spotykam y p r a c e, k tó ry c h a u to rz y s tw ie r d z a ją, że m ożna je ulokow ać w n u rc ie bad ań z g e o g ra fii m e d y czn ej, g e o g ra fii ch orób czy te ż g e o g ra fii z d ro w ia. S ie d z ą c rozw ój zw iązków b ad ań g eo g raficzn y ch z p ro blem atyką o chrony zd ro w ia m ożna zau w aży ć, że p rzypisy w an ie ró żn y ch t r e ś c i tym samym term inom m a n aw et pew ną tra d y c ją. W iązało się to z niejednoznacznym o k reślen iem o b szaró w z a in te re so w a ń g eografów. W edług R. U. L ig h ta (19) g e o g ra fia m edyczna to d y s cy plina b a d a ją c a wpływ śro d o w isk a p rz y ro d n ic z e g o n a zdrow ie czło w ieka i zajm u jąca się ro zm iesz czen iem c h o ró b. J e s t to, jak w id ać, d o ść w ąsk ie rozum ienie g e o g ra fii m ed y cznej. P o z a tym inni a u to rz y o k re ś la ją w ten sposób p rzed m io t badań g e o g ra fii ch orób bądź też g e o g ra fii zjaw isk pato lo g iczn y ch (zw anej też g e o g ra p h ic a l pathology - p ato lo g ią g e o g ra fic z n ą ). N a d efin icji tej zaw ażyły z p ew n o ścią koncepcje M. S o r r e 'a i tra d y c je e p i dem iologiczne w b ad an ia ch g e o g ra fic z n y c h. J. M. May (1950) stw ie rd z a, że zadaniem g e o g ra fii m edycznej je s t id en ty fik acja zw iązków m iędzy czynnikam i patologicznym i (p atogenam i) i g e o g raficzn y m i (geogenam i). C zynniki g eo g raficzn e J. M. M ay rozum ie jako zesp ó ł kom ponentów śro d o w isk a p rzy ro d n iczeg o i an tro p o g en iczn eg o (k u ltu ro w eg o ). W innych d efin icjach g e o g ra fii m edycznej akcen tu je się zn aczen ie wpływu czynników sp o łeczn o - ekonom icznych n a zdrow ie lu d n o ś c i. Z a p rzed m io t badań g e o g rafii m edycznej u w aża się s fe rę wpływów kom pleksu ró żn o ro d n y ch uw arunkow ań (sp o łeczn o -ek o n o m iczn y ch, ale ró w n ież p rz y ro d n i czy c h ) n a zdrow ie lu d n o ści (S z o s z in ). W spólną cechą dwóch o sta tn ic h d efin icji je s t w łączen ie do o b sz a ru badań sp o łeczn o -k u ltu ro w y ch uw arunkow ań w ystępow ania i zapobiegania

9 - 8 - chorobom. O dkryw anie istn ie ją c y c h zw iązków p rz y c z y n o w o -sk u t kowych odbyw a się p rz y w sp ó łp ra c y z e tn o lo g ią, an tro p o lo g ią k u ltu ro w ą, m edycyną, so c jo lo g ią, p o lito lo g ią. W ydaje się w ię c, że w śró d geografów is tn ie ją dwa główne sposoby definiow ania p ro b lem aty k i badaw czej g e o g ra fii m ed y czn ej. P ie rw s z y z n ich zw iązany je s t z o rie n ta c ją poszukiw ań e tio lo g iczn y c h, u zu p ełn ian y ch studiam i n ad dyfuzją chorób w pow iązaniu z je j p rzy ro d n iczy m i i społecznym i uw arunkow aniam i (K rato ch v il 1971). D rugi zaś to e fe k t b a rd z o sz e ro k ie g o s p o jrz e n ia n a p ro blem atykę tła ch o ró b i m ożliw ości k sz ta łto w a n ia zdrow ych w a runków ży cia czło w ie k a. W tym p rzy p ad k u g eo g ra fia m edyczna zajm uje się a n a liz ą w ielu p ro c e s ó w, s tru k tu r i ró ż n o ra k ic h zw iązków m iędzy nim i (z uw zględnieniem wpływ u zm iennych ś r o dow iskow ych i beh aw io raln y ch ) a sy tu a c ją zdrow otną lu d n o ści na o k reślo n y c h o b sz a ra c h (S in g h i in, 1976/1977). W te j gru p ie d e fin ic ji zn ajd u ją się tak że ta k ie, k tó re o k re ś la ją g eografię m e dyczną jako naukę w y ciąg ającą n a p o trz e b y m edycyny w nioski ze studiów b ip -g e o g ra fic z n y c h i społeczno-ekonom icznych p ro w a dzonych n a w y branych o b sz a ra c h (C a rfis 1986). W d e fin ic ja c h g e o g ra fii m ed y czn ej, w z a le ż n o śc i od tra d y c ji o k re ś lo n e j szkoły g e o g ra fic z n e j, pojaw iają się w ięc nowe zag ad n ie n ia. N a jp e łn ie jsz ą lis tę zadań sto jący ch p rz e d g eo g rafią m e dyczną podaje W. 1. P o d o ljan (198-, s t r. 291). Z ad an ia te są n a s tę p u ją c e : - b adanie p raw id ło w o ści w ynikających z o d d ziaływ ania czy n ników p rz y ro d n ic z y c h i społeczn o -ek o n o m iczn y ch n a zdrow ie lu d n o ś c i, - a n a liz a p rz y c z y n i d ró g ro z p r z e s tr z e n ia n ia s ię c h o ró b,

10 o k re ś le n ie p raw id ło w o ści i w zajem nych zw iązków m iędzy p rzy czy n am i i n astępstw am i pato lo g iczn eg o oddziaływ ania czynników b io ty czn y ch, abiotycznych i społeczno-ekonom icznych na zdrow ie lu d n o ści o k re ślo n y c h o b sz a ró w, - id e n ty fik a c ja, an alizow anie i w y k o rzy stan ie czynników p rz y ro d n ic z y c h, m ogących d z ia ła ć zap o b iegaw czo, le c z n ic z o i re g e n e - ru ją c o n a zdrow ie czło w ie k a, - b adanie stan u zd ro w o tn o ści z uw zględnieniem zało ż eń ek o lo g u czło w ie k a. T a w y c z e rp u ją c a lis ta zad ań sto jący ch p rz e d g eo g rafią m e dyczną, w pow iązaniu z k ry s ta liz a c ją n u rtu o k re śla n e g o jako sp o łe c z n a g e o g ra fia m edycyny i zd ro w ia (E y le s, W oods 198) n a s u w a r e f le k s ję, że term inem obejm ującym c a łą tę złożoną p ro b lem a tykę je s t "g e o g ra fia z d ro w ia ". F akty czn ie bowiem to w łaśnie w okół zdro w ia je d n o s tk i, g ru p czy całego sp o łeczeń stw a koncen tr u ją się z a in te re s o w a n ia w sp ó łc z e sn e j g e o g ra fii. H um anistyczny c e l zm n iejszenia c ie rp ie ń człow ieka p rz e z id en ty fik ację i elim in ację p rz y c z y n i sam ych' ch orób ro z p a try w a ć n a le ż y także w k a te g o ria c h zd ro w ia. D efin icja zdro w ia zaproponow ana p rz e z WHO je s t także argum entem za p rz y ję c ie m tego te rm in u. D latego p ro p o n u ję, by p rz y ją ć, że g eo g rafia zd ro w ia to studium p rz e s trz e n n e ja k o ści zd ro w ia w jego re la c ja c h z otoczeniem fizycznym, biologicznym, społeczno-ekonom icznym, psychologicznym i kulturow ym (p o r. P ic h e r a l 1982). G eo g rafia m edyczna je s t zaś d zied zin ą ro zw ijan ą w ram ach g e o g ra fii z d ro w ia. O b szarem je j z a in te re so w a n ia je s t k w e stia o rg a n iz a c ji system u o chrony zd ro w ia i m ożliw ości korz y s ta n ia z u słu g m edycznych. O bok zdefiniow ania p o la z a in te re so w a ń g e o g ra fii m edycznej w ażną k w estią je s t ta k ie przedstaw ienie ro zu m ien ia p o ję ć :

11 -10- p r z e s tr z e ń m edyczna i zachow ania m ed y czne. P rzy jm u ją tu, że p rz e s tr z e ń g e o g ra fic z n ą n a le ż y trak to w ać jako.p rz e s trz e ń cech p o szczeg ó ln y ch obiektów g eo g raficznych i ich pow iązań. Każdem u zjaw isk u geograficznem u odpow iada jego w łasn a p r z e s tr z e ń. W in te re su ją c y m n a s p rzy p ad k u obiekty św iad czące u słu g i o ch a ra k te rz e m edycznym sk ła d a ją się na p r z e s tr z e ń m ed y czną. Je s t w ięc ona p r z e s tr z e n ią, w k tó re j zasp o k ajan e są p o trz e b y m edyczne lu d n o ś c i. P r z e s tr z e ń ta je s t o p isan a stanem o rg a n iz a c ji p rz e s trz e ń n ej u słu g i ro zw iązan iam i in sty tu cjo n aln y m i, odpow iedzialnym i za h ie r a rc h iz a c ję u słu g i z a się g o b słu g i. T erm in "zachow ania me dycznełw ym aga s z e rs z e g o om ów ienia. Obok n ie g o spotykam y w lite r a tu r z e także term in y zachow ania zdrow otne i ch o ro b o w e. Z achow ania zdrow otne definiow ane są jako aktyw ność je d n o stk i p rz e ja w ia n a w celu zap o b ie żen ia c h o ro b ie, zachow ania chorobow e zaś jako aktyw ność m ająca n a celu w y leczen ie s ię. Spotykam y tak że inne b a rd z o s z e ro k ie d efin icje z a chow ań zdro w o tn y ch. Z. M ackiew icz (198 s t r. 10) p is z e, że: "zach o w an ia zdrow otne są jednym z elem entów sk ład ający ch się na sty l ż y c ia i obejm ują: sposób odżyw iania s ię, czas i in ten sy w n o ść p ra c y i sposoby odpoczynku, d z ia ła n ia n a rz e c z zap o b ieżen ia chorobom i ich le c z e n ia (z g ła sz a n ie się do le k a r z a, sa m o le c z e n ie ) d z ia ła n ia n a r z e c z stw o rz e n ia h ig ien iczn y ch w arunków p ra c y i odpoczynku o ra z szkodliw e dla zd ro w ia n ało g i i naw yki (a lk o h o l, p a p ie r o s y, le k i) i zachow ania zw iązane z h ig ien ą zdro w ia p sy c h ic z n e g o ". Z achow ania te k s z ta łtu ją się w p ro c e s a c h s o c ja liz a c ji w ro d z in ie i śro d o w isk a c h p o zaro d zin n y ch. W d efin icji te j zaw arto b a rd z o s z e ro k ie u w arunkow ania w pływ ające n a sta n zdro w ia czło w iek a, w łą c z a ją c w to także sposoby k o rz y s ta n ia z pom ocy le k a r z a

12 S. K a si i S. Cobb (1966) czynią zaś n a stę p u ją c e ro z ró ż n ie n ia : - zachow ania zdrow otne to zw iązane z utrzym aniem stan u z d ro w ia, - zachow ania le c z n ic z e to te, k tó re n a stę p u ją po stw ie rd z e niu p rz e z je d n o stk i z a b u rz e ń w o rg an izm ie, - zachow ania chorobow e to t e, k tó re są podejm owane dla o sią g n ię c ia p ow rotu do stan u p rz e d w ystąpieniem z a b u rz e ń. W szy stk ie w ym ienione zachow ania S. K a si i S. Cobb n a zyw ają zachow aniam i m edycznym i. W podobny sposób podchodzi do zachow ań m edycznych A. T itkow (198). D efiniuje je jako "c z y n n o śc i i d z ia ła n ia lu dzkie w y rażo n e za pom ocą zm iennych b e h aw io raln y ch - zw iązanych ze s f e r ą zd ro w ia i ch o ro b y. W chodzą tu dwie p o d k lasy zjaw isk : w yniki pom iarów stan u zd ro w ia je d n o ste k i p o p u lacji w y rażo n e z a pom ocą zm iennych beh aw io raln y ch o ra z tw ie rd z e n ia o zachow aniach zw iązanych ze zdrow iem i choro b ą " ( s t r. - ). U w aża ona ta k ż e, że term in "zachow ania m e dyczne" je s t b a rd z ie j ogólny, gdyż zachow ania zdrow otne k o ja rz ą się głów nie z d z ia ła ln o ś c ią p ro fila k ty c z n ą i zachow aniam i h ig ie niczn y m i, zaś zachow ania chorobow e z pojedynczym i przypadkam i c h o ró b. W sposób ogólny defin iu je zachow ania m edyczne M. S okołow ska (1969). S tw ie rd z a, że o z n a c z a ją one tę dzied zin ę zachow ania sp o łe c z n e g o, k tó rą w arunkuje c h o ro b a i m edycyna. T erm in "zach o w an ia m edyczne" o dnosić n a le ż y do społeczeństw ; k rajó w ro z w in ię ty c h. W n ich bowiem mamy do czy n ienia z m onopolem in s ty tu c ji m edycyny o fic ja ln e j. M edycyna je s t zaś pow szechnie akceptow anym źródłem w zorców i norm zachow ań zw iązanych z ch o ro b ą i zdrow iem.

13 D efinicje zachow ań m edycznych, zdrow otnych i chorobow ych m ają w ięc sz e ro k ie o d n ie s ie n ia. P rz y ję ta p rz e z WHO d efin icja zd ro w ia w p ro w ad ziła do p ro b lem aty k i zachow ań zdrow otnych e le m enty sp o łeczn e i k u ltu ro w e. Jak p isze A. Titkow (o p. c it. s t r. 5) "k o n tek sty na tle k tó ry ch m ożna s tw ie rd z ić zró żnicow anie zachow ań i postaw w obec zdro w ia i choroby to:- k u ltu ro w y, s t r a - ty fik acy jn y, p sy ch o lo g iczn j' i in sty tu c jo n a ln y. Zm ienne z tego z a k re s u są b ezp o śre d n io zw iązane z zachow aniam i m edycznym i". T ak w ięc stan ch o ro b y n ie m usi w iązać się z k o n k retn ą dole g liw o śc ią b io lo g ic z n ą. S tanem ch oroby nazw iem y ró w n ież tak i s ta n, w którym niem ożliw e lub u tru d n io n e je s t p ełn ien ie r ó l społecznych i zad ań ży ciow ych. R o zró żn ie n ie tak ie znajduje odbicie w sposobie opisu ró żn eg o typu d o le g liw o śc i. W lite r a tu r z e an g lo języ czn ej słowem " d is e a s e " o k re ś la się sta n ch o ro b y ro zum iany w tra d y c y jn y sp o só b. P ato lo g iczn e zm iany w organizm ie stan o w ią tra d y c y jn ie o b s z a r d z ia ła n ia le k a r z a. Słow em " illn e s s " o k re ś la się p o czu cie dysk o m fo rtu, p o czu cie b y cia chorym. W tym p rzypadku o so b a może być uznana za c h o rą, choć nie b ęd zie m iało to zw iązku z diagnozą le k a r s k ą. P o d staw ą u zn an ia za osobę c h o rą je s t subiektyw nie p o strz e g a n e złe sam o p o c z u c ie. C złow iek o k re ś la się ch o ry m, poniew aż takim się c z u je, n ie z a le ż n ie od sp o łeczn ie p rz y ję ty c h i akceptow anych norm i k ry te rió w. M ożliw e je s t z r e s z tą w y stąp ienie ch o ro b y b io lo g icznej w n a stę p stw ie złeg o sam o p o czu cia. D la bad ań g eo g raficzn y ch rz e c z ą isto tn ą je s t to, że w obu p rz y p a d k a c h, tz n. choro b y b io lo g iczn ej i sy tu a c ji dyskom fortu, może w y stą p ić chęć s k o rz y s ta n ia z pom ocy le k a r z a. T rz e b a jednak z a z n a c z y ć, że d efin icje i w a rto ś c i d otyczące zdro w ia i ch oroby są uw arunkow ane s p o łe c z n ie. W ynikają one z p rz y n a le ż n o śc i do

14 - 1 - o k re ślo n y c h gru p i z b io ro w o ś c i. J e ś li w ięc podstaw ą o k re ś le n ia popytu n a u słu g i je s t lic z b a z g ło sz e ń do le k a r z a, n a le ż y lic z y ć się z m o żliw o ścią p o p ełn ien ia n aw et dużego b łę d u. Z g łasza n ie się lu d n o ści do le k a rz a nie zale ż y bowiem tylko od p o czu cia b y cia chorym, ale także od te g o, jak ch o ry i inni ludzie re a g u ją n a objaw y ch o ro b y. Z a le ż y tak że od w łasnego p o czu cia dyskom fo r tu, od sposobu p o s trz e g a n ia i o cen ia n ia d o leg liw o ści (O stro w ska 1980). J e ś li jednak z g ło szen ie do le k a rz a n a s tą p i, to będziem y m ieli do czy n ie n ia z ujaw nieniem p rzy p ad k u chorobow ego, jego odnotowaniem w sta ty sty k a c h i zaangażow aniem słu żb m edycznych. N iez ale żn ie od p rz y c z y n w y stąpi w ięc w ym ierne zapotrzebow anie na u słu g i słu żb m ed y cznych,b ędące efektem o k reślo n ego zach o w an ia, - k tó re proponujem y tu n azw ać zachow aniem m edycznym. W o d ró żn ien iu od so cjo lo g ii m edycyny w g e o g ra fii m edycznej term in : "zachow anie m edyczne" je s t słab o ro zp o w szech n io n y. S to su je się go czasem w ym iennie z term inem " zachow ania te ra p e u tyczne ( G irt 197, Jo sep h, P h illip s ). T erm iny te o znaczają zachow ania p rz e s trz e n n e lu d n o ści zw iązane z poszukiw aniem pom ocy le k a r z a. J e s t to znaczne zaw ężenie z n aczen ia tego term inu w porów naniu z in te rp re ta c ją w so cjo lo g ii m edycyny, n aw et gdy założym y, że a n a liz a tych zachow ań obejm ie ich sp o łeczn o -ek o n o m iczne i p rz e s trz e n n e uw arunkow ania o ra z sk u tk i zd ro w o tn e. T erm in ten nie je s t m oże zbyt fo rtu n n y, budzi czasem n iezam ierzo n e skoja r z e n ia (n p. że dotyczy zachow ań lu d zi zw iązanych p ro fe s jo naln ie z m edycyną i t p. ). P ro p o n u ję jed n ak, by u zn ać takie zn a czen ie tego te rm in u, jak ie pojaw iło się już w g e o g ra fii m ed y cznej. W ten sposób o k re ś le n ie to b ęd zie także konsekw necją zaproponow anej w c z e śn ie j d e fin ic ji g e o g ra fii m ed y cznej.

15 - U - N a koniec chciałbym pośw ięcić, uw agę term inow i och ro n a zdrowia". W w ielu p ra c a c h tra k tu ją c y c h o u słu g ach m edycznych stw ie rd z a s ię, że św iadczone są one p rz e z obiek ty w chodzące w sk ła d system u o ch ro n y z d ro w ia. T ra d y c ja p iśm iennictw a m e d y cznego, ekonom icznego, so cjo lo g iczn eg o, a tak że g e o g ra fic z nego sp ra w ia, że akceptujem y ten te rm in, p rz y d a ją c mu c z ę sto jedno zn a c z e n ie : s ie c i placów ek św iad czący ch o k re ślo n e u słu g i. T ym czasem d z ia ła n ia n a rz e c z o chrony zdro w ia obejm ują w iele s f e r aktyw ności sp o łecznej i g o s p o d a rc z e j, n ie zw iązan ej z ty mi u słu g am i. Zdecydow ano je d n a k, że w p ra c y te j och ro n a zdrow ia b ędzie u to żsam iana z opieką m edyczną, u słu g i służby zdro w ia z usłu g am i m edycznym i, zaś system o ch ro n y zd ro w ia z zespołem in s ty tu c ji m edycznych odpow iedzialnych za o rg a n iz a c ję p ro c e s u le c z e n ia p a cje n tó w. Z definiow ane w yżej zachow ania m edyczne badano n a p r z y k ład zie dw óch w y branych w ram ach Z espołów O pieki Z drow otnej o b szaró w W a rs z a w y -W o li i Ż o lib o rz a. W e ry fik a c ja h ip o tezy b a d aw czej odbyw ała s ię w ięc n a poziom ie lokalnym. W ybór sk a li b ad ań w ią z a ł się z k w e stią u z y sk a n ia odpow iednich in fo rm a c ji, m ających być p o dstaw ą a n a liz y zachow ań m edycznych, z z a s to sowanym behaw ioralnym p odejściem badaw czym. W ydaje s ię, że je s t to obok s tru k tu ra liz m u w iodące p o d ejście w stu d iach z z a k re s u g e o g ra fii m edycznej o c h a ra k te rz e społecznym. S zero k iem u zasięg o w i z a in te re s o w a ń g e o g ra fii m edycznej to w a rz y szy ły i to w a rz y s z ą n a d a l ró ż n e o rie n ta c je b a d a w c z e. Ich pojaw ienie się i dom inacja w pew nych o k re s a c h o d z w ie rc ie d la zm iany zach o d zące w c a łe j g e o g ra fii. We w sp ó łc z e sn e j g e o g ra fii m edycznej is tn ie je tenden c ja cało ścio w eg o tra k to w a n ia problem u zdro w ia i ch o ro b y. O z n acza to, że w g e o g ra fic z n e j an a liz ie

16 problem u w inny z n a le ź ć s ię elem enty o c h a ra k te rz e społecznym, p olitycznym, kulturow ym. O p is u ją one położenie jednostk i i gru p w ram ach s tru k tu r sp o łe c z n y c h, są w yznacznikam i a s p ir a c ji, m ożliw ości a rty k u la c ji p o trz e b i ich z a sp o k a ja n ia. D eterm inują tak że w ybory i zachow ania zw iązane z poszukiw aniem pomocy le k a r z a, a m ające m iejsce w o k re ś lo n e j p r z e s tr z e n i. Owo c a ło ś ciow e trak to w an ie problem u p rz e ja w ia sią w bad an iach u trzy m a nych w duchu s tru k tu ra liz m u. T en k ie ru n e k bad ań o k re śla n y je s t tak że jako ra d y k a ln y, m a te ria listy c z n y czy n e o m a rk sisto w sk i. P o c z ą tk u tego k ieru n k u n a le ż y szu k ać w g e o g ra fii am erykańsk iej końca la t 5 0 -ty c h. P ism o "A ntipode" p rz y n io sło w iele a r ty kułów b ędących eg zem p lifik acją tego k ie ru n k u. P ro b lem y m iejsca w y stępow ania i ro z p r z e s tr z e n ia n ia się c h o ró b, a także o chrony zd ro w ia, analizow ano w k o n tek ście zró żn ico w ań sp o łeczn o -ek o n o m icznych i uw arunkow ań w ynikających z id eo lo g ii ró żn y ch u stro jó w (B u ttim er 1971, de V ise 1971, L ankfo rd 1971, Sym ons ). P o d koniec la t 7 0 -ty c h o rie n ta c ja ra d y k a ln a p o jaw iła s ię także w b ad an iach z z a k re s u g e o g ra fii m ed y cznej,p ro w ad zo n y ch p rz e z geografów b ry ty js k ic h. Ciekaw ym sp o strz e ż e n ie m w ynikającym z p row adzonych b ad ań (E y le s i in. 1982) je s t to, że sposób o rg a n iz a c ji p rz e s trz e n n e j i z a sa d funkcjonow ania opieki m edycznej je s t b a rd z o c z ę sto funkcją in te re só w o rg a n iz a c ji służby z d ro w ia, a n ie sp o łe c z e ń stw a. O ta c z a ją c a czło w ieka p r z e s tr z e ń, w c a łe j jej zło żo n o ści i ró ż n o ro d n o śc i, "porządkow ana." je s t p o p rzez je j s tru k tu r a liz a - cją sp o łe c z n ą, ekonom iczną i p o lity c z n ą. P rz e s trz e n ie a b s tra k cyjne b ęd ące efektem te j s tr u k tu r a liz a c ji, a także ich in te ra k c je tw o rz ą ram y o rg a n iz a c ji i funkcjonow ania o pieki m ed y cznej.

17 16 ~ W edług zw olenników s tru k tu ra liz m u, k w estią n a jw ię k szej w agi je s t lik w id acja pól konfliktow ych w sfe rz e o chrony z d ro w ia. Te p ola konfliktow e są efektem w y stęp u jący ch sp rz e c z n o ś c i in te re só w r ó ż nych grup sp o łeczn y ch. G rupy odpow iednio w pływ ow e, m ające m ożliw ości a rty k u la c ji i.dem onstrow ania sw ych in te re só w, pow iązane z w ładzą lub d la w ładzy z ró żn y ch powodów c e n n e, mogą w ym uszać decyzje słu szn e z ich punktu w id z e n ia. S y tu a c ja ta p rz y c z y n ia się c z ę sto do d y sfu n k cjo n ałn o ści słu żb y z d ro w ia. N ie - resp ek to w an ie in te re só w pacjentów p rz e z zbiu ro k raty zo w an e in s ty tu cje m edyczne je s t tego p rzy k ład em. D rugie pole konfliktów w iąże się ze s tra ty fik a c ją sp o łeczn ą i r e a liz a c ją celów o c h a ra k te rz e klasow ym. W edług V. N a v a rro (1976, 1978) system o ch ro n y z d ro w ia, jeg o o rg a n iz a c ja i funkcjon ow anie, je s t podporządkow any in tereso m k la s sp raw u jący ch w ła d z ę. S ystem o ch ro n y zdro w ia s p rz y ja u trzy m an iu zd ro w ia s iły ro b o c z e j, stanow i tak że zabezpie c z e n ie zajm ow anych p o z y c ji p o p rz e z n ie d o p u szczan ie do n ieza d o w o len ia i z a b u rz e ń sp o łe c z n y c h, m ogących być w ynikiem d ep ry w acji p o trz e b. T rudno czasem p o staw ić sztyw ne g ra n ic e w y nikające z o rie n ta c ji te o re ty c z n e j m iędzy p ra c a m i z z a k re s u g e o g ra fii m ed y cznej, szczególn ie m iędzy tym i, k tó re w ychodzą p o za tra d y c y jn ą g eo g rafię c h o ró b. C z ę sto stosow ane są ró żn e p o d e jś c ia (n p. w p ra c a c h pośw ięconych p e rc e p c ji ch o ró b i zachow ań podejm ow anych po s tw ie r dzeniu is tn ie n ia ch o ro b y ) (S m ith 1981). K ieru n ek b eh aw io raln y pojaw ił się w b ad ania ch g e o g ra fii m edycznej w S ta n a c h Z jed n o czo nych i W ielk iej B ry ta n ii w końcu la t 5 0 -ty c h. B ad an ia o te j o rie n ta c ji k o n c e n tru ją się głów nie na dwóch k w e stia c h : lo k a liz a c ji i p re fe re n c ja c h lo k alizacy jn y ch le k a rz y o ra z n a zachow aniach p r z e strz e n n y c h p acje n tó w. P ie r w s z a z w ym ienionych k w e stii ro z p a try w a n a

18 je s t w dw ojaki sp o só b : po p ie rw sz e podstaw ą analizy d ecy zji lo k alizacy jn y ch le k a rz y są in form acje n a tem at ich ro z m ie sz c z e n ia w p r z e s tr z e n i p o sia d a ją c e j o k re ślo n e w a lo ry ; po drugie a n a liz a d e c y z ji lo k alizacyjn y ch o p a rta je s t n a info rm acjach doty czący ch p re f e re n c ji i m o tyw acji, jakim i k ie ru ją się osoby dokonujące w yborów. W obu p rzy p adkach uw zględniane są ró żn eg o ro d z a ju o g ra n ic z e n ia (form alne - k o n tro la p a ń stw a, nieform alne - podaż i popyt n a u słu g i m ed y czne) m ożliw ości dokonyw ania wyb o ró w. P rzy jm u je s ię, że indyw idualne p re fe re n c je są funkcją p o d e jś c ia do obiektyw nej rz e c z y w is to ś c i (F ish b e in ). W an a liz ie m ającej w y jaśn ić dokonyw ane w ybory uw aga b ad ający ch konc e n tru je się n a tr z e c h głów nych elem en tach : indyw idualnym (o so bow ościow ym ), profesjo n aln y m i zw iązanym z p rz y n a le ż n o śc ią klaso w ą (czy te ż określonym stylem ż y c ia ) ( P a r k e r, T u x ill ). S z c z e g ó ln ie duży w pływ n a dokonyw ane w ybory p rz y p isu je się w a rstw ie sp o łe c z n e j, z k tó re j w yw odzi się le k a rz (B rid g sto c k 1976). Z w ra c a się także uw agę n a fa k t, że decyzje lo k alizacy jn e rz a d z ie j w ynikają z ro z m ie sz c z e n ia popytu n a u słu g i słu żb y z d ro w ia, c z ę ś c ie j zaś są w ynikiem d ążeń do p o d jęcia p ra k ty k i le k a rs k ie j w atrakcyjnym ś ro d o w isk u,n p. pod w zględem m ożliw ości w ypoczynku cży te ż ze w zględu n a p r e s tiż danego o b sz a ru (K nox, P acio n e 1980). Isto tn e s ą ró w n ież m o żliw o ści u zy sk iw an ia w ysokich dochodów, co c z ę s to p o d k re ś la ją b ad acze zo rien to w an i rad y k aln ie (de V ise 197). R ozw ój nauk m edycznych i p o stę p u ją c a sp e c ja liz a c ja le k a rz y zn ajd u ją tak że odbicie w p r z e s tr z e n i. W sk azu ją n a to m.in. P. L. Knox i in. (198), C h. V anderm ontten i M. O ts -A lb ita r ( ). O ceny dokonyw anych w yborów lo k alizacy jn y ch są ró żn e w z a le ż n o ś c i od p o d e jś c ia filo zoficzn o -m eto d o lo g iczn eg o, ale także

19 16 od akceptow anej p rz e z b ad ają ceg o id eo lo g ii w alki z chorobam i (G oldberg 1967, P e rk in ). S tu d ia nad lo k a liz a c ją le k a rz y w p r z e s tr z e n i i uw arunkow aniam i tej lo k a liz a c ji są w w ielu p rz y padkach podstaw ą d z ia ła ń p lan isty czn y ch i pom ocą w o p ty m alizacji d o stęp n o ści u słu g (G o b e r, G ordon 1980, H o llin g sw o rth 1981, Knox 1978, Salm ond 197). W p rzy p ad k u bad ań zachow ań p rz e s trz e n n y c h lu d n o śc i, geografow ie odw ołują się c z ę sto do so cjo lo g ii m edycyny, k tó ra podk r e ś la ro lę czynników p o z a p rz e s trz e n n y c h (sp o łeczn y ch i ekonom icznych) w aru n k u jący ch o k re ślo n y typ zachow ań. T en sposób w id zen ia problem u w iąże się z k w e stią przyjm ow ania lub o d rz u c a n ia p rz e z jednostk ę ro li c h o re g o. W y ró żn ia się n a stę p u ją c e determ in an ty zachow ań zw iązanych ż w y k o rzy stan iem u słu g m edycznycl psy chologiczno-m otyw acyjne (em o cjo n aln e) (R o sensto ck ), sp o łeczn o -k u ltu ro w e i środow isk o w e (B o o th, B abchuk. 1972, M ck in ley ), zw iązane z cyklem ro zw o ju ro d zin y (A n d ersen 1968) o ra z b eh aw io raln e (G ro s s 1972). P rz e d sta w io n e k ie ru n k i badaw cze n a b ra ły zn aczenia s z c z e gólnie w o sta tn ic h la ta c h. K ieru n ek s tru k tu r a lis ty c z n y, c h a ra k te ry z u ją c y się radykalnym p o d ejściem filo zo ficzn o -m eto d o lo g iczn y m, ma ś c is łe pow iązanie z takim i dyscyplinam i naukowymi^ ja k : so c jo lo g ia, ekonom ia, m edycyna. W iąże się także z planow aniem p r z e strzen n y m. K ieru n ek b eh a w io ra ln y, c h a ra k te ry z u ją c y się podejściem hum anistycznym, ma ś c is łe zw iązk i także z p sy c h o lo g ią. W ydaje s ię, że te dw a głów ne k ie ru n k i w ram ach sp o łeczn ej g e o g ra fii m edycznej znakom icie się u z u p e łn ia ją i że m ożna um ieścić, je obok dwóch in n y ch, k tó re jednak ró ż n ią się nie tylko p odejściem filozoficzno-m etodologicznym i pow iązaniam i z innym i naukam i. K ieru n k i etn o lo g iczn y i lo k alizacy jn y p ro w ad zą do o p isan ia i w y ja ś n ie n ia odm iennych s f e r p ro b lem aty k i zd ro w ia i jego o ch ro n y.

20 W ięk szo ść p r a c d o ty czący ch tak ro z m ie sz c z e n ia i r o z p rz e s trz e n ia n ia się c h o ró b,ja k i u słu g m edycznych m ie śc i się w n u rc ie neopozytyw istycznym b ad ań g e o g ra fic z n y c h. C zęść ty ch p ra c m ożna z a lic z y ć do n u rtu k la sy c z n e g o. M a on ś c is ły zw iązek z m edycznym i dociekaniam i n a tem at ek o lo g ii ch orób i epid em io lo g ią. K o n stru k c ja p ra c y w ynika z je j celó w, k tó re zap re z e n to w a łem w c z e ś n ie j. In te re s u ją c ą n a s k w estię id en ty fik acji uw arunkow ań p rz e s trz e n n y c h i innych zm iennych m ogących m ieć wpływ n a zachow an ia m edyczne lu d n o ści m ożna p rz e d s ta w ić w n a stę p u ją c y sp o só b. U zn ając o rg a n iz a c ję system u o chrony zdrow ia za p raw id ło w ą, a w ięc "n o rm aln ą", b adam y, czy zachow ania m edyczne lu d n o ści zgodne są z o czekiw aniam i tw órców sy stem u. Z achow ania lu d n o ści niezgodne z fo rm aln ie w yznaczonym i ram am i są dowodem n ie tyle p ato lo g iczn y ch cech zachow ań, co n iead e k w atn o ści tw orzonych s tru k tu r do p o trz e b lu d n o ś c i. T akie postaw ien ie problem u pow o d u je, że 1 ro z d z ia ł p ra c y pośw ięcony je s t obiektyw nej sfe rz e funkcjonow ania system u o ch ro n y z d ro w ia. Obok jego r o li w r o z w oju sp o łeczn o -g o sp o d arczym danego o b sz a ru w skazano na ró ż n o ro d n e uw arunkow ania m ające wpływ n a jego c h a ra k te r i funkcjon a ln o ś ć. S zczegółow o omówiono k w e stię o rg a n iz a c ji in sty tu c jo n a l n e j, k tó ra stanow i podstaw ę d elim itacji p r z e s tr z e n i m ed y cznej, b ęd ą c e j o b szarem z a in te re s o w a n ia poten cjaln eg o p a c je n ta. W 11 ro z d z ia le odw ołano się do dośw iad czeń so cjo lo g ii i p sy ch o lo g ii d o tyczących subiektyw nych odczuć zw iązanych ze zdrow iem i jego o c h ro n ą. B yło to niezb ędne d la p rz e d sta w ie n ia k w e stii czynników d eterm in u jący ch zachow ania m edyczne lu d n o ści. W ro z d z ia le tym u m ieszczono tak że frag m en t pośw ięcony k w e stii

21 d o stę p n o śc i św iad czeń służby z d ro w ia. Intym ny c h a ra k te r p o trz e b c zło w ie k a, k tó ry c h zasp o k o jen ie w iąże się z k o n ie c z n o śc ią u z y s k an ia pom ocy le k a r z a, a także c z ę s to b a rd z o em ocjonalne re a k c je lu d zi ch o ry ch bądź zag ro żonych choro b ą sp ra w iły, że p ro b lem aty ka d o stęp n o ści z n a la z ła się w te j c z ę ś c i p ra c y. R o zd ział 111 z a w ie ra o p is k o n cep cji b ad ań em p iry czn y ch. Z n alazło się tu u z a sa d n ie n ie w yboru o b sz a ru m ia sta jako poligonu badań a tak że w yboru elem entów system u o ch ro n y z d ro w ia, k tó re uw zględniono w b ad a n ia c h. W ro z d z ia le tym p rzed staw io n o także k r y te r ia d elim itacji o b szaró w w ram ach w y branych d z ie ln ic W a r szaw y, omówiono k w estię podstaw inform acyjnych analizy zachow ań m edycznych. W k o lejn ej c z ę ś c i p ra c y p rzed staw io n o p rz e b ie g b ad ań em piry c z n y c h, uży te m etody i w yniki a n a liz y. Końcowe c z ę ś c i p ra c y pośw ięcone są wnioskom płynącym z p rzep ro w ad zo n y ch b ad ań i podsum ow aniu p ra c y. P r a c ę zam yka an ek s z a w ie ra ją c y tab ele z danym i opisującym i p o p u lacje z badanych o b szaró w i w ybranym i w ynikam i p rz e p ro w a dzonej a n a liz y. Ideę tak ie k o n stru k c ji p ra c y m ożna z ilu stro w a ć w n a stę p u ją c y sposób:

22 Dwa w ym iary p r z e s tr z e n i: l ) p r z e s tr z e n i re a ln e j i 2 ) p r z e s trz e n i b ędącej efektem p e rc e p c ji (a stan o w iącej p r z e s tr z e ń d z ia ła n ia ) zn ajd u ją odbicie w zachow aniach m edycznych lu d n o śc i, b ęd ą cych przedm iotem b a d a ń. W yniki bad ań i znajom ość zało ż eń i uw arunkow ań o rg a n iz a c ji system u o ch ro n y zdro w ia s ą podstaw ą w e ry fik a c ji o p in ii n a tem at s łu sz n o śc i stosow anych ro z w ią z a ń i w y ciąg n ię cia ogólnych w niosków.

23 W o p in ii a u to ra p ra c y stu d ia, k tó re są prow adzone w sk ali lo k aln ej a dotyczą p ro b lem aty k i funkcjonow ania sp o łeczeń stw a i tw orzonych p rz e z nieg o in s ty tu c ji, p o sia d a ją w iele n ie z a p rz e c z a ln y c h, sw o isty ch w alo ró w. D otyczy to szczeg ó ln ie służby z d ro w ia. O b se rw a c ja re a k c ji lu d n o ści n a n arzu co n e sposoby i form y o sią g a n ia o k reślo n y ch celów d o s ta rc z a p rz e s ła n e k n a tem at m o żliw ych czy też k oniecznych zm ian w system ie służącym re a liz a c ji tych celó w. R eak cje te są d iagnostyczne w tym s e n s ie, że d o s ta r c z a ją in fo rm acji na tem at fu n k cjo n aln o śc i stosow anych ro z w ią z a ń. Ich w a lo r p ro g n o sty czn y poleg a n a tym, że w sk azu ją już is tn ie ją c e i m ożliw e słabe ogniw a system u d z ia ła ją c e g o w o b ecnej p o s ta c i. B adając problem z a sp o k a ja n ia p o trz e b m edycznych lu d n o ści n a poziom ie lokalnym, p rz y z a sto so w aniu p o d e jś c ia b eh aw io raln eg o, mamy do c zy n ie n ia ze sp ecyficzn ą form ą p ro je k c ji o czekiw ań i d ą żeń lu d n o ś c i, k tó ry c h z ew n ętrzn ą form ę stanow ią o k re ślo n e z a ch o w an ia, w tym tak że p r z e s tr z e n n e. K ończąc tę c z ę ś ć chciałbym podziękow ać P anu P ro fe so ro w i d r h a b. A ntoniem u K uklińskiem u za opiekę w tra k c ie p is a n ia p ra c y. W inien jestem tak że podziękow anie P an u P ro fe s o ro w i d r h a b. A n d rzejo w i W róblow i za k ry ty czn e uw agi i o p in ie, k tó re pozw oliły mi s p o jrz e ć n a b ad an ą p ro blem atykę z now ych, in s p iru ją c y c h p e rs p e k ty w.

24 R ozdział 1 UWARUNKOWANIA KSZTA ŁTO W ANIA 1 FUNKCJONOWANIA SY STEM U OCHRONY ZDROWIA 1.1. R ola system u o ch ro n y zd ro w ia w ro zw oju sp o łeczn o -g o sp o darczym P o lity k a w z a k re s ie o ch ro n y zdro w ia i je j r e a liz a c ja le ż ą w sfe rz e z a in te re s o w a ń n ie tylko le k a r z y, p e rs o n e lu m edycznego i lu d z i zawodowo zajm ujących się problem am i społecznym i, ale ró w n ież sz e ro k ic h kręgów sp o łe c z e ń stw a. N aturalnym bowiem dążeniem k ażdej je d n o stk i je s t zapew nienie sobie n a jb a rd z ie j p o żądanych w arunków ż y c ia. W aru n k i te determ inow ane są ja k o ś c ią śro d o w isk a : p rz y ro d n ic z e g o, sp o łeczn eg o i u rb a n isty c z n e g o. O b ra z pożądanego śro d o w isk a k sz ta łtu je się pod wpływem zestaw u ró żn o ro d n y ch in fo rm acji, będ ący ch podstaw ą poró w n ań, przyczynkiem do w e ry fik a c ji o p in ii, a tak że elem entem w pływ ającym n a k ształto w an ie się m odelu zachow ań, h ie r a r c h ii w a rto ś c i, a tak że n a w z ro s t a s p ir a c ji i dążeń do zm iany stanu obecn eg o.

25 - 2 Z punktu w id zen ia o ch ro n y zdro w ia pożądany stan śro d o w isk a to ta k i, k tó ry zapew nia d o b ro stn n fiz y c z n y, p sy ch iczn y i sp o łe c z n y. O czy w iście tr z e b a p a m ię ta ć, że p o trz e b y w z a k re s ie o ch ro n y z d ro w ia są b a rd z o z ró ż n ic o w a n e. Z a lę ż ą od indyw idualnych postaw, b ę dących odbiciem sposobu p e rc e p c ji śro d o w isk a ży cia o ra z o k re ś lo nych w ym agań je d n o s tk i. R o sn ące zn aczen ie o ch ro n y zd ro w ia w ynika z n a stę p u ją c y c h p rz e s ła n e k : - stan system u o ch ro n y zd ro w ia to jed en z podstaw ow ych czy n ników w pływ ających na ja k o ść ży cia czło w ie k a, - c y w iliz a c ja p rzem ysłow a je s t p rz y c z y n ą w z ro stu ró żnego ro d z a ju z a g ro ż e ń dla ży cia i zd ro w ia c z ło w ie k a, - o lb rzy m ia k o n c e n tra c ja lu d n o ści w m ia sta c h sp rz y ja w y stę pow aniu na dużą sk alę ch o ró b psych o so m aty cznych i p sy c h ic z n y c h, - tra k tu ją c czło w ie k a jako siłę ro b o c z ą m ożem y stw ie rd z ić, że ch o ro b a elim in u jąc p ra c o w n ik a z aktyw nego ż y c ia zaw odow ego je s t p rz y c z y n ą s t r a t ekonom icznych (b ra k p racow n ik a - niew ykonanie p ra c y + św ia d c z e n ia ch o ro b o w e), - o c h ro n a z d ro w ia p o p rz e z w pływ n a lic z b ę zgonów, um iera ln o ś ć n iem o w ląt, a tak że p rz e d łu ż e n ie c z a su ży c ia je s t jednym z elem entów k s z ta łtu ją c y c h s tru k tu r ę dem o g raficzn ą sp o łe c z e ń stw a, - sta n system u o ch ro n y zdro w ia je s t wyjvrkiem o k re ś lo n e j p o lity k i sp o łeczn o -ek o n o m icznej p a ń stw a, św iad czy w ięc o z a in te re so w a n iu w ładzy r e a liz a c ją w y b ran y ch celów p o lity k i sp o łe c z n e j; stan system u o ch ro n y zdro w ia m oże s ta ć się elem entem ważnym p rz y o cenie p o lity k i s o c ja ln e j jak o c a ło ś c i. T ak w ięc ro z w a ż a n ia n a tem at o ch ro n y zd ro w ia dotyczyć pow inny n ie tylko k w e stii z a g ro ż e ń zd ro w ia i sto p n ia zasp o k o jen ia p o trz e b lu d n o ści p rz e z słu żbę z d ro w ia. N a le ż y je p ro w a d z ić w sz e rsz y m w y m ia rz e, a w ięc:

26 funkcjonow ania g o sp o d ark i ze w zglądu n a sta n zdro w ia siły ro b o c z e j (a b s e n c ja choro b o w a, w ydolność i sp raw n o ść p raco w n ik a), - p rz y s z łe g o o b ra z u dem ograficznego k ra ju i jego im plikacji dla rozw oju sp o łeczn o -ek o n o m iczn eg o. W z ro s t w ym agań sp o łeczeń stw a w z a k re s ie św iad czeń służby zdro w ia m oże być spow odow any: - zw iększonym zag ro żen iem środow iskow ym, - subiektyw nym pow iększeniem się p o trz e b, - zm ianam i w s tru k tu rz e d em o g raficzn ej. Is tn ie ją o czy w iście ś c is łe zw iązki m iędzy zagro żen iem, jego p e rc e p c ją a w zro stem w ym agań. N iez a le ż n ie jednak od p rz y c z y n, zw iększony popyt n a u słu g i zdrow otne pow oduje o k re ślo n e sk u tk i w p o lity ce planow ania rozw oju system u o ch ro n y z d ro w ia. Zm iany dotyczą p rz e d e w szystkim zw ięk szen ia volum enu u słu g, popraw y ich ja k o ś c i i zw ięk szen ia d o stęp n o ści obiektów św iadczący ch u słu g i (k tó re w iąże się zarów no z ja k o ś c ią, jak i ilo ś c ią u słu g ). N iezasp o k o jenie p o trz e b lu d n o ści w z a k re s ie o chrony zdrow ia to nie tylko w ięk sze z a g ro żen ie chorobam i czy ś m ie rc ią, ale także elem en t w pływ ający p o śre d n io n a b ra k p o czu cia b ezp ie czeń stw a je d n o s tk i. P rz e ja w ia ć się on może b rakiem a k c e p ta c ji lo k a liz a c ji w p r z e s tr z e n i i p ró b a c h p o szu k iw an ia zm iany sy tu a c ji p o p rzez m i g ra c je (o czy w iście p rz y sp ełn ien iu k ry te riu m sw obodnej m o b iln o śc i), badź ro z w ią z a n ie n problem ów zdrow otnych drogam i nieform alnym i, (u łatw ienie p rz e z kontak ty o so b iste u z y sk a n ia m iejsca w sz p ita lu, sa n a to riu m ; u zy sk an ie pom ocy le k a rs k ie j poza rejo n em ; naw et "w ym uszenie" św iad czen iam i pieniężnym i w u sp o łeczn io n ej służbie zdro w ia le p szeg o zdiagnozow ania czy też sk u te c z n ie jsz e g o sposobu le c z e n ia ).

27 - 26 D la u n ik n ię c ia sy tu a c ji pow odujących n ie b e z p ie c z e ń stw o p o ja w ien ia się zachow ań niezgodnych z norm am i w sp ó łżycia społeczn eg o (w y k o rzy sty w an ia sw ego m ie js c a w h ie r a c h ii sp o łe c z n e j, sta tu su ekonom icznego czy te ż przy w ilejó w w y nikających z p rz y n a le ż n o śc i do o k re ś lo n e j g ru p y zaw odow ej d la u łatw ien ia k o rz y s ta n ia z u słu g u sp o łe c z n io n e j służby z d ro w ia ) n a le ż y o rg an izo w ać system o chrony zd ro w ia w ten sp o só b, by k o rz y s ta n ie z jego u słu g (ta k ż e jakość u słu g ) n ie z a le ż a ło od p o sia d a n ia p rz y w ile jó w. W sy tu a c ji k ry z y s o w e j, gdy w iele problem ów ży cia sp o łeczn o - gosp o d arczego czeka n a ro z w ią z a n ie, n a le ż y dokonać h ie r a rc h iz a c ji w a ż n o śc i celów p o lity k i p a ń stw a. W ydaje s ię, że pełne zasp o k o jen ie p o trz e b lu d n o ści w z a k re s ie o ch ro n y zd ro w ia pow inno znale ź ć się n a jednym z czołow ych m ie js c. Z apobiegnie to p o w ięk szen iu się n ie ró w n o ś c i w d o stęp ie do u słu g g w aran tu jących praw idłow e funkcjonow anie je d n o s tk i, a tym samym złagodzi p o czu cie n ie s p ra w ie d liw o ś c i, m ogące m ieć pow ażne sk u tk i sp o łe c z n e. S ystem o ch ro n y zd ro w ia je s t tym elem entem system u sp o łe c z n e g o, k tó ry w pływ a n a ja k o ść ż y c ia. Z k o le i d b ało ść o kondycję fizy czn ą i p sy c h ic z n ą je d n o stk i zn ajd u je odbicie w sp o so b ie p e ł n ie n ia p rz e z n ią p rz y p isa n y c h je j ró l sp o łe c z n y c h. M ożna w ięc s tw ie rd z ić, że system o ch ro n y zd ro w ia p e łn i zarów no funkcje p ro d u k cy jn e, jak i k o nsum pcyjne. T ego typu p o d ział p rzep ro w ad zo n y je s t z c z y sto ekonom icznego punktu w id z e n ia. F unkcje p ro dukcyjne identyfikujem y tu jako tak ie oddziaływ anie system u o ch ro n y zd ro w ia n a czło w ie k a, by zw ięk szy ły się efek ty pro d u k cy jn e jego p ra c y w sk a li sp o łe c z n e j. Z k o le i funkcje konsum pcyjne to te, k tó re z a sp o k a ja ją p o trz e b y czło w ieka n ie zw iązane b e z p o śre d n io z d z ia ła ln o ś c ią p ro d u k c y jn ą. P o n iew aż jed n ak i "p ro d u k cy jn a" i "hum anistyczna" stro n a d z ia ła ln o ś c i system u o ch ro n y zd ro w ia w pływ a stym ulująco

28 n a aktyw ność je d n o s tk i,n ie m ożna dokonać ro z g ra n ic z e n ia m iędzy elem entam i system u o chro n y zd ro w ia dla w y ró żn ien ia g ru p p e łn ią cych odpow iednie fu n k cje. S ystem o ch ro n y zd ro w ia tra k to w a ć n a le ż y w sposób kom pleksow y: jego d o b ry stan - jako w aru n ek u trzy m an ia ten d encji r o z w ojow ych, zaś c e l d z ia ła n ia - jako p rz e d e w szystkim głęboko hum an i s ty c z n y S p ecyfik a system u o ch ro n y zd ro w ia N a r y c i n i e 1 p rzed staw io n o w sposób schem atyczny system o ch ro n y zd ro w ia i jego fu n k c je. Jak zaznaczono m iędzy jego składnikam i w ew nętrznym i i zew nętrznym i is tn ie ją ś c is łe pow iązan ia. Ilo ść i ja k o ść oferow anych u słu g z a le ż ą zarów no od zaaw an so w an ia p ra c b a d a w c z y c h.ja k ró w n ież od poziom u w y k sz ta łc e n ia p e r so n elu m edycznego. S zczeg ó ln ie dobrze w idoczne są te zw iązki w dłuższym o k r e s ie. O becny sta n bad ań i sposób k s z ta łc e n ia znajdą swe odbicie po k ilk u, czy n aw et k ilk u n astu la ta c h. W szelk ie zm iany w zew n ętrzn y ch skład n ik ach system u ochrony zdro w ia są pochodną ew o lu cji składników w ew n ętrzn y ch. T a zaś je s t determ inow ana zarów no celam i staw ianym i p rz e d system em o chro n y z d ro w ia,ja k i w arunkam i ro zw o ju składników w ew n ętrzn y ch, k tó re z a le ż ą od p o lity k i o rg a n iz a c ji odpow iedzialnych za stan z d ro w ia lu d n o ści. W śró d elem entów w chodzących w sk ład zesp o łu sposobów p o stęp o w an ia chcę zw ró cić uw agę n a ich u p o rząd k o w an ie. S posób p rz e d s ta w ie n ia trybów postępow ania nie w iąże się tu z k w estią p rz y p isa n ia o k re ślo n y c h funkcji poszczególnym elem entom system u

29 o ch ro n y z d ro w ia, w sk a z u je r a c z e j n a p o żądaną sekw encją d z ia ła n ia d ła o sią g n ię c ia c e lu finalnego funkcjonow ania sy stem u. T ak w iąc zap o b iegan ie chorobom, sto ją c e n a p ierw szy m m ie js c u, imp likuje o k re ślo n y sposób p o d e jś c ia do p ro b lem aty k i o ch ro n y z d ro w ia, k ie r u ją c n a s z e z a in te re so w a n ie n a te elem en ty system u o ch ro n y zd ro w ia, od k tó ry c h z a le ż y, czy zjaw isk o chorobow e w ogóle w y s tą p i. O c z y w iśc ie, naiw nym byłby p o g ląd, że d z ia ła l n o ść zapobiegaw cza m oże całkow icie w yelim inow ać c h o ro b y. Z a g ro ż e n ia śro d o w isk o w e, p o d atn o ść organizm u ludzkiego n a ch oroby w ynikające z uw arunkow ań g en ety c zn y ch, n ie s z c z ę śliw e w ypadki - to fakty o biektyw ne, n io s ą c e n ie b e z p ie c z e ń stw o ch o ró b. N ależy jednak dokonać p rz e w a rto śc io w a n ia pew nych p o ję ć. N ie le c z e n ie, ale zapobiegan ie chorobom w inno być w centrum z a in te re s o w a n ia o rg a n iz a to ró w słu żb y z d ro w ia. O znaczen ie M PB uży te w sch em acie to : m edyczny p ro d u k t b ru tto, c z y li e fe k t d z ia ła ln o ś c i, k tó ry p rz e ja w ia się z a p o b ie ż e niem ś m ie rc i, c h o ro b ie, n ie s p ra w n o ś c i itd. Z am ieszczo n y sch em at uzupełnim y d efin icją o ch ro n y z d ro w ia, w n astęp u jący m b rzm ien iu : " o c h ro n a zd ro w ia je s t to sp o łe c z n y, zło żo n y, dynam iczny i funkcjonalny system tw o rzo n y i używ any p rz e z sp o łeczeń stw o w celu stw o rz e n ia sp o łeczn y ch i m edycznych środków dla o ch ro n y i popraw y zdro w ia o ra z ciąg łeg o kum ulow ania w iedzy.,,1). m edycznej W ykorzystałem tu d efin icję o ch ro n y zd ro w ia zam ieszczo n ą w p ra c y "H ealth C a re S y stem s M odeling a t H A SA : A S ta tu s R ep o rt" E. N. S h ig a n, D. ]. H ughes,- P. J. K its u l, L ax en b u rg 1979, s t r..

30 29 Rye. 1. Syn ton ochrony zdrowia i jego funkcjo

31 0 Z p rzed staw io n eg o schem atu o ra z zam ieszczo n ej d e fin ic ji w ynikają n a stę p u ją c e c h a ra k te ry sty c z n e cechy system u o chrony zd ro w ia: - w system ie o ch ro n y z d ro w ia, jako system ie sp o łe c z n y m,z n a j dują o d b icie zachow ania jed n o stek - u czestn ik ó w zach o d zący ch p ro c e só w, a w ięc p acje n tó w, le k a r z y o ra z o rg a n iz a to ró w słu żb y z d ro w ia, a tak że re la c je m iędzy nim i, - system ten zo rg an izo w an y je s t h ie r a rc h ic z n ie, - system ten c h a ra k te ry z u je się dużą dynam iką, - je dyn le w sk a ź n ik i jakościow e i ilo ścio w e dają ocenę r e a l i z a c ji celu głów nego sy stem u : p opraw y stanu zdro w ia lu d n o ści, - zm ian s tru k tu r y i sposobów p e łn ie n ia fu n k cji system u n ie m ożna p rz e p ro w a d z a ć n a z a sa d z ie czynnego ek sp ery m en tu (cen ą nieu danego ek sp ery m en tu może być życie lu d z k ie ). W u z u p ełn ien ie n a le ż y d o d ać, że w k sz ta łto w a n iu system u o ch ro n y zd ro w ia dochodzi c z ę sto do konfliktów m iędzy o rg a n iz a to ram i słu żb y zd ro w ia a d ecy d en tam i, akcep tu jący m i n a najw yższym sz c z e b lu proponow ane ro z w ią z a n ie. W ynika to z ró żn y ch p o d e jść do sposobów re a liz a c ji funkcji p rz y p isa n y c h system ow i o ch ro n y z d ro w ia, zaw ężeniu o cen d z ia ła ln o ś c i tylko do efektów c z y sto ekonom icznych, a także uw arunkow ań w ynikających z is tn ie ją c e g o system u sp o łe c z n o -p o lity c z n e g o. S p ecy fik a system u o ch ro n y zd ro w ia m a tak że ś c is ły zw iązek ze z ja w isk a m i, jakie zach o d zą w o b ręb ie nauk m edycznych. We w spółczesnym ś w ię c ie, w ra z z rozw ojem n a u k i, rz e c z ą n ieu n ik n io ną je s t p o stę p u ją c a s p e c ja liz a c ja we w sz y stk ic h zaw odach. Jedn ak że w p rzy p ad k u m edycyny pod wpływem p ro c e s u s p e c ja liz a c ji p o w stają pato lo g iczn e zm iany c a łe j o rg a n iz a c ji. Jak w spom niałem w c z e ś n ie j, za podstaw ow e zadanie system u o ch ro n y zdro w ia uw ażam