) ' 'L. ' "...? / > OŚWIADCZENIE M AJĄTKOW E ' -Aji,Aj ' radnego gm iny

Transkrypt

1 ) ' 'L. ' "...? / > OŚWIADCZENIE M AJĄTKOW E ' -Aji,Aj ' radnego gm iny , dnia f$ k..h M. ił./... r. (miejscowość) U w aga: 1. O soba skład ająca o św iad czen ie o bow iązan a je st do zgodnego z p raw d ą, staranneg o i zupełnego w yp ełn ie n ia każdej z rubryk. 2. Jeżeli poszczególne rubryki nie znajd u ją w konkretnym przypadku zasto so w an ia, należy w pisać nie dotyczy". 3. O soba sk ład ająca o św iad czen ie o bow iązana je st o kreślić przynależn o ść poszczególnych składnikó w m ajątk o w ych, dochodów i zob ow iązań do m ajątku o drębnego i m ajątku objętego m ałżeńską w sp ó ln o ścią m ajątk o w ą. 4. O św iad czenie o stan ie m ajątkow ym dotyczy m ajątku w kraju i za granicą. 5. O św iad czenie o stan ie m ajątkow ym obejm uje rów n ież w ierzyteln o ści pien iężn e. 6. W części A o św iad czen ia zaw arte są inform acje ja w n e, w części B zaś in form acje n iejaw n e dotyczące ad resu zam ieszkan ia składającego o św iad czen ie oraz m iejsca położenia nieruchom o ści. CZĘŚĆ A Ja, niżej podpisany(a),..fbk*f^vr. h k fw te & U,... t (imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe) u ro d zo n y(a ) c... w k f o A & ą t f k i s t k z k s h i *..., (miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja) po zapoznaniu się z przepisam i ustaw y z dnia 8 m arca 1990 r. o sam orządzie gm innym (Dz. U. z 2017 r. poz. 1875), zgodnie z art. 24h tej ustaw y ośw iadczam, że posiadam w chodzące w skład m ałżeńskiej w spólności m ajątko w ej lub stanow iące mój m ajątek odrębny: I. Zasoby pieniężne: - ś ro d k i pieniężne zgrom adzone w w alucie polskiej: A S. ;. Q. Q... v C. j.fh i < 9 ^ x c k 'J.Ł M..% 'L....u... U p n ć M j... ty A. ). u s ta & n in r t.'... - ś ro d k i pieniężne zgrom adzone w w alucie obcej:...h & &...v W?... - papiery w a rto ś c io w e :... na kw otę:...

2 1. Dom o powierzchni: ł.. J... m2, o wartości:..../.../kvp {r~.'&a... tytuł p ra w n y : M ieszkanie o p o w ie rzc h n i:...rr... m2, o w a rto ś c i:..."... tytu ł p ra w n y :...TT G ospodarstw o rolne: rodzaj gospodarstw a: o wartości: ^, powierzchnia:..2.zis.$..kk..h<*,....kv.*4... rodzaj zabudow y: y.... tytuł praw ny:...w le «< O a M n ru... Z tego tytułu osiąg nąłem (ęłam ) w roku ubiegłym przychód i dochód w w yso ko ści:,c../.<?.oęof W <4 4. Inne nieruchom ości: powierzchnia:...'tłiź W...a../.- s r ^ w l,u h o u. ' n o.ł... o w a rto ś c i:... i i 6...c.c. i/l... tytu ł praw ny:...w LlA /m satl, III. 1. Posiadam udziały w spółkach handlowych z udziałem gm innych osób prawnych lub przedsięb io rcó w, w których uczestniczą takie osoby - należy podać liczbę i em itenta udziałów:... udziały te stanow ią pakiet w iększy niż 10% udziałów w s p ó łc e :....ku g...'<^4... Z tego tytułu osiągnąłem (ęłam ) w roku ubiegłym dochód w w y so k o śc i: Posiadam udziały w innych spółkach handlow ych - należy podać liczbę i em itenta udziałów:. Z tego tytułu osiągnąłem (ęłam ) w roku ubiegłym dochód w w y so k o śc i: IV. 1. Posiadam akcje w spółkach handlowych z udziałem gm innych osób praw nych lub przedsiębiorców, w których uczestniczą takie osoby - należy podać liczbę i em itenta akcji:...d ć d y tfty... akcje te stanow ią pakiet w iększy niż 10% akcji w s p ó łc e : Z tego tytułu osiągnąłem (ęłam ) w roku ubiegłym dochód w w ysokości:... h*ł...c 2. Posiadam akcje w innych spółkach handlow ych - należy podać liczbę i em itenta akcji:... t it jł. jl s tf.'r -l-t/.u Z tego tytułu osiągnąłem (ęłam ) w roku ubiegłym dochód w w ysokości:...

3 V. Nabyłem (am ) (nabył mój m ałżonek, z w yłączeniem m ienia przynależnego do jego m ajątku odrębnego) od Skarbu Państw a, innej pań stw o w ej osoby praw n ej, jednostek sam orządu terytorialnego, ich zw iązków, kom unalnej osoby praw nej lub związku m etropolitalnego następujące m ienie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu - należy podać opis m ienia i datę nabycia, od k o g o :... VI. 1. Prowadzę działalność gospodarczą (należy podać form ę prawną i przedm iot d z ia ła ln o ści):......k k ^.Ł o so b iście JA-A.... -w sp ó ln ie z innym i osobam i...k u.i L...c ż lc tty r/rg y... Z tego tytułu osiągnąłem (ęłam ) w roku ubiegłym przychód i dochód w w y s o k o ś c i: Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstaw icielem pełnom ocnikiem takiej działalności (należy podać form ę praw ną i przedm iot d zia ła ln o ści):......hru... c L ę sd.y..c. few... - osobiście... - w spólnie z innym i o so b a m i..... (' 'rj..ś Ż..... Z tego tytułu osiągnąłem (ęłam ) w roku ubiegłym dochód w w y so k o śc i: ż h Ł...d ć d s r /,.... VII. W spółkach handlow ych (nazw a, siedziba spółki):... - je s te m członkiem zarządu (od k ie d y ):...itm JZ -..d & ó - t y.t J f U... - jestem członkiem rady nadzorczej (od k ie d y ): je s te m członkiem kom isji rew izyjnej (od k ie d y ):.k v o.... c... Z tego tytułu osiągnąłem (ęłam ) w roku ubiegłym dochód w w y so k o śc i: iu/p... ^U{... VIII. Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkow ej lub zajęć, z podaniem kwot uzyskiw anych z każdego ty tu łu :......

4 IX. Składniki m ienia ruchom ego o w artość m echanicznych należy podać m arkę, model.u t k t e i i a 7 r..q :r powyżej złotych (w przypadku pojazdów rok p ro d u k c ji):... j.. 1? z.. q. s.ę..n i..... S. I.. M S... ± i 3..Q..D.ę.ę.,.ę o.x... X. Zobowiązania pieniężne o w arto ści powyżej złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz w aru nki, na jakich zostały udzielone (w obec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w ja kie j w ysokości):...h t u Z...i l & ł.t y k L U...

5 CZĘŚĆ B Powyższe ośw iadczenie składam św iadom y(a), iż na podstawie art Kodeksu karnego za podanie niep raw dy lub zatajenie praw dy grozi kara pozbaw ienia w olności..1 / : / {L./ Ś L..1?.. f f.. t..... (miejscowość, data) (podpis)