Defibrylacja i kardiowersja Elektrostymulacja Czasowa, stała rozrusznik (stymulator) Wszczepialny kardiowerter-defibrylator Automatyczny zewnętrzny defibrylator Kamizelka defibrylacyjna Terapia resynchronizująca Elektrofizjologia i ablacja Wszczepialny rejestrator zdarzeń Stymulacja rdzenia kręgowego
Defibrylacja Przejście przez serce impulsu energii elektrycznej o napięciu wystarczającym do depolaryzacji krytycznej masy mięśnia sercowego zdolnego do przywrócenia jego skoordynowanej aktywności elektrycznej. Zakończenie fibrylacji (migotania) lub brak VT/VF w ciągu 5 sek. Udowodnionym wpływ na wyniki leczenia w zatrzymaniu krążenia. Zastosowanie: migotanie/trzepotanie komór 1947: Claude S. Beck s first defibrillator Courtesy to Allen Memorial Medical Library, CWRU I Klinika Kardiologii
Kardiowersja - zsynchronizowana defibrylacja Impuls elektryczny wyładowania musi być zsynchronizowany z załamkiem R (opóźnienie ok.40ms). Wyładowanie w czasie trwania załamka T może doprowadzić do VF. Zastosowanie: częstoskurcz komorowy (jedno-, wielokształtny) zaburzenia hemodynamiczne częstoskurcz nadkomorowy, (niestabilny, oporny na leki) migotanie/trzepotanie przedsionków I Klinika Kardiologii
Czynniki wpływające na skuteczność defibrylacji 1. Opóźnienie w stosunku do NZK 2. Prawidłowo prowadzona RKO 3. Impedancja klatki piersiowej 4. Ułożenie łyżek defibrylujących 5. Kształt fali oraz poziom energii defibrylacji 6. Kształt fali migotania komór I Klinika Kardiologii
Kardiowersja migotania przedsionków W zależności od trybu: nagła (ostra NS, hipotonia, niestabilna dławica) planowa W zależności od sposobu: Elektryczna Skuteczna, wymaga znieczulenia farmakologiczna bez sedacji, mniej skuteczna, polekowe arytmie I Klinika Kardiologii
Kardiowersja elektryczna AF Wskazania szybka czynność komór, której nie udało się zwolnić lekami u chorych z NS, objawową hipotonią i/lub niedokrwieniem u chorych z preekscytacją, jeżeli dochodzi u nich do szybkiej akcji serca lub zaburzeń hemodynamicznych u chorych z objawowym AF (EHRA 2) u chorych z AF, kardiowersja może być przydatnym elementem długofalowej strategii leczenia Przeciwwskazania nie zaleca się częstych kardiowersji przy utrzymaniu rytmu zatokowego tylko przez kilka dni pomimo leków antyarytmicznych u pacjentów zatrutych digoksyną lub z hipokalemią
Skuteczność kardiowersji elektrycznej w AF 70-90% krótki czas trwania AF młody wiek powiększenie lewego przedsionka występowanie choroby organicznej I Klinika Kardiologii
Profilaktyka powikłań zakrzepowozatorowych <48h u niestabilnych hemodynamicznie (zawał, niestabilna dławica, wstrząs, obrzęk płuc) kardiowersję wykonujemy niezwłocznie, podając Heparynę iv lub LMWH. (IC) u stabilnych hemodynamicznie również możemy wykonać KE bez przygotowania lekami p-zakrzepowymi, Heparyna iv do zabiegu.
Profilaktyka powikłań zakrzepowozatorowych 48h 1. Stabilni leki p-zakrzepowe (INR 2-3) 3tyg.przed i 4 tyg. po kardiowersji lub nowe leki przeciwkrzepliwe (dabigatran, riwaroksaban) Echo przezprzełykowe bez skrzeplin w lewym przedsionku (TEE(-)) heparyna iv (APTT 1.5-2.0) kardiowersja leki p-zakrzepowe przez 4 tyg. TEE (+) 3 tyg. leki p-zakrzepowe TEE(-) kardiowersja 4 tyg. p-zakrzepowe 2. Niestabilni Heparyna iv lub LMWH kardiowersja leki p-zakrzepowe przez 4 tyg.
Stymulacja serca 1952: Tak to się zaczęło Pierwsze zewnętrzne stymulatory pracy serca
1958: tak to się zaczęło A. Senning lekarz A.H.W. Larsson R. Elmquist inżynier pierwszy pacjent Rozrusznik serca o stałym rytmie z elektrodami naszywanymi drogą torakotomii 10-20 utrat przytomności / d napadowy całkowitego bloku AV przeżył dalsze 43 lata 27 stymulatorów zmarł w 2001
1962r zastosowanie elektrod endokawitarnych wprowadzanych drogą przezżylną do prawej komory 1977r zastosowanie stymulacji dwujamowej przedsionkowo komorowej zapoczątkowało rozwój stymulacji fizjologicznej.
lata 90-te XX wieku Postępująca miniaturyzacja stymulatorów serca 12-15g Kod stymulatora NBG 3-5 literowy I miejsce (jama serca) stymulacji II miejsce wyczuwania III tryb stymulacji IV/V opcjonalna: funkcje dodatkowe: R przyspieszanie w odpowiedzi na aktywność fizyczną, algorytmy antyarytmiczne
Kod NBG I II III IV V Chamber(s) paced Chamber(s) sensed Response to sensing Rate modulation Multisite pacing O = None O = None O = None O = None O = None A = Atrium A = Atrium T = Triggered R = Rate modulation A = Atrium V = Ventricle V = Ventricle I = Inhibited V = Ventricle D = Dual (A+V) D = Dual (A+V) D = Dual (T+I) D = Dual (A+V)
RTG
Stymulacja DDD
VVI AAI VDD DDD 19
Decyzja o implantacji rozrusznika jest podyktowana rodzajem stwierdzanych zaburzeń przewodzenia i bodźcotwórczości ryzykiem dla chorego, jakie się wiąże z zaburzeniami przewodzenia i bodźcotwórczości towarzyszącymi objawami klinicznymi
Wskazania do stałej elektrostymulacji serca Choroba węzła zatokowego (brady, tachy-brady, blok SA) Objawowa (samoistne, po lekach gdy nie ma alternatywy w korelacji omdlenia, niewydolność chronotropowa Nabyty blok przedsionkowo-komorowy: Przewlekły objawowy AVB III lub II (M1, M2) Ch. nerwowomięśniowe z blokiem AV (miotoniczna dystrofia mięśniowa) Blok AV po ablacji, operacji zastawkowej
Wskazania do stałej elektrostymulacji serca Termin "blok dwuwiązkowy" odnosi się do elektrokardiograficznego obrazu całkowitego bloku prawej odnogi z blokiem przedniej lub tylnej wiązki lewej odnogi lub samego całkowitego bloku lewej odnogi. "Blok trójwiązkowy" oznacza zaburzone przewodzenie we wszystkich 3 wiązkach w tym samym lub w różnym czasie, chociaż używa się go także do opisania bloku dwuwiązkowego wraz z blokiem AV I. Napadowy blok AV III, II (M2), naprzemienny blok odnóg Utraty przytomności, ch. nerwowo-mięśniowe
Wskazania do stałej elektrostymulacji serca Zespół zatoki tętnicy szyjnej Nawracające omdlenia, dające się sprowokować masażem z asystolią > 6 sek. Omdlenia wazowagalne Nawracające > 40 r.ż. z asystolią w ekg lub teście pochyleniowym (wyniki badań rozbieżne)
Omdlenia i utraty przytomności
Stymulacja prawej komory powoduje niekorzystne następstwa poprzez stymulowanie asynchronicznego toru pobudzenia pomijanie hemodynamicznego udziału przedsionków w skurczu serca sprzyja pojawieniu się wstecznego przewodzenia V-A, z którym wiąże się najczęstsze powikłanie stymulacji komorowej zespół stymulatorowy.
Prawidłowa praca układu stymulującego Skuteczna stymulacja Prawidłowe sterowanie 26
VVI z magnesem VOO 28
Wszczepialny kardiowerterdefibrylator serca (implantable cardioverter-defibrillator ICD) + + urządzenie elektroda programator
Elektroda defibrylacyjna
Przebieg wektora defibrylacyjnego Elektroda 1- coilowa Elektroda 2- coilowa
1980 Duże: w powłokach brzusznych Torakotomia, elektrody epikardialne Śmiertelność okołooper. do 9% Nieprogramowane Tylko defibrylacja/kardiowersja Krótka żywotność baterii (18 mies.) < 1,000 implantacji/rok Niewielkie urządzenia okolica podobojczykowa 4-5 cm nacięcie, elektrody przezżylne Mniej powikłań Śmiertelność okołooper. < 0,5% Możliwość programowania terapii Stymulacja antyarytmiczna i elektrowstrząsy Żywotność baterii do 9 lat Dzisiaj
Możliwości terapeutyczne i diagnostyczne w ICD KOMORA Prewencja VT ATP Kardiowersja Defibrylacja Przedsionek i komora rozpoznawanie bradykardii stymulacja
Leczenie komorowych zaburzeń rytmu serca rola ICD 23-55% redukcja śmiertelności
Leczenie komorowych zaburzeń rytmu serca ICD Prewencja wtórna nagłego zgonu sercowego Prewencja pierwotna ICD + resynchronizacja dwukomorowa Automatyczny zewnętrzny defibrylator AED WAD - Wearable Automatic Defibrillator Przejściowe ryzyko do przeszczepu, przed operacją kardiochirurg., czasowe usunięcie ICD (np. infekcja)
Wskazania do implantacji ICD prewencja wtórna Przebyte VF lub VT niestabilny hemodynamicznie, z omdleniem lub gdy występuje dysfunkcja lewej komory I, A
Wskazania do implantacji ICD prewencja pierwotna Po zawale serca >40 dni, dysfunkcja lewej komory (LVEF <35%), NYHA II lub III, optymalne leczenie farmakologiczne I, A Kardiomiopatia rozstrzeniowa, LVEF <35%, NYHA II lub III, optymalne leczenie farmakologiczne I, B
Wskazania do implantacji ICD prewencja pierwotna Po zawale serca co najmniej 40 dni, LVEF 30-35%, NYHA I, optymalne leczenie farmakologiczne IIa, B VT po zawale serca i w kardiomiopatii rozstrzeniowej z prawidłową lub prawie nomalną funkcją lewej komory IIa, C Kardiomiopatia przerostowa z 1 czynnikiem ryzyka SCD IIa, C LQTS chorzy z objawami mimo leczenia betaadrenolitykiem IIa, B
Podstawowe zasady programowania kardiowerteradefibrylatora Rozpoznanie arytmii Przedział dla częstoskurczu komorowego Przedział dla migotania komór Terapia przeciwarytmiczna Stymulacja przeciwarytmiczna ATP Kardiowersja / defibrylacja Stymulacja w przypadku bradykardii Jedno-, dwujamowa Algorytmy stymulacji prewencyjnej
Rozpoznanie arytmii
Schemat terapii przeciwarytmicznej Częstoskurcz komorowy (150-200/min) Stymulacja przeciwarytmiczna > kardiowersje Detekcja ATP Potwierdzenie Shock Detekcja ATP Migotanie komór (powyżej 200/min) Kardiowersje/defibrylacje
Działanie urządzenia wszczepionego- ICD svt z adekwatną stymulacją ATP
ATPnieskuteczne
kardiowersja skuteczna
Działanie urządzenia wszczepionego- ICD Defibrylacja VF
Wybrane funkcje i właściwości kardiowertera-defibrylatora Programowalność urządzenia Wykorzystanie programatora do wywoływania arytmii oraz wysyłania terapii przeciwarytmicznej i impulsów defibrylacyjnych Pamięć wewnętrzna Rejestracja wszystkich zdarzeń arytmicznych Zastosowana terapia Alarmy dźwiękowe Efekt magnesu Wyłączenie rozpoznawania arytmii komorowych Pozostawienie funkcji stymulatorowej
Nieuzasadnione terapie ICD: 11-40% Psychologiczne ból, lęk, depresje Przedwczesne zużycie baterii Prowokacja arytmii komorowej Po ATP Po kardiowersji/defibrylacji Zwiększa śmiertelność (chorzy z niewydolnością serca)
Przyczyny nieadekwatnej terapii Migotanie, trzepotanie przedsionków,svt Tachykardia zatokowa Liczne ns VT, nie potwierdzenie k-wersji Uszkodzenie elektrody, złe połączenie Czytanie zał. T, far-field pobudzeń przeds. Interferencja elektromagnetyczna Zbyt niska strefa dla VT Nad- lub niedoczułość pobudzeń przeds. w systemach 2-jamowych
Uszkodzenie elektrody ICD
Burza elektryczna Co najmniej 3 uzasadnione interwencje ICD w przeciągu 24 godzin Może być pierwszym incydentem arytmicznym Ilość kardiowersji/defibrylacji może osiągnąć 30-50/godzinę Wystąpienie burzy elektrycznej często nie do przewidzenia Pogarsza rokowanie odległe chorych Problemy psychologiczne
Burza elektryczna - postępowanie Natychmiastowa hospitalizacja Monitorowanie ekg ocena zaburzeń rytmu serca (nawracające VT/VF, tachykardia zatokowa, FA) Efekt magnesu wyłączenie rozpoznawania arytmii Doraźna farmakoterapia (b-bloker iv, amiodaron, sedacja, znieczulenie ogólne) Wstępna diagnostyka kliniczna i laboratoryjna Koronarografia Kontakt z ośrodkiem wszczepiającym ICD
Inne powikłania po ICD Odleżyna, infekcja w loży ICD Stymulacja przepony Przebicie ściany serca Infekcyjne odelektrodowe zapalenie wsierdzia w prawym sercu zatorowość płucna
ICD: podsumowanie Rozwój technologiczny rozszerza wskazania i zastosowanie kliniczne ICD Poszukiwanie kandydatów o implantacji ICD Prewencja wtórna Prewencja pierwotna Współpraca w opiece ambulatoryjnej (klinika, farmakoterapia, kontrola parametrów biochemicznych) Współpraca pomiędzy szpitalami a ośrodkiem implantującym ICD kwalifikacja do wszczepienia, postępowanie w nawrotach arytmii
Stymulacja resynchronizujaca Cardiac resynchronization therapy (CRT) 54
CRT: likwidacja dyssynchronii 1994: Cazeau i Bakker pierwsze zastosowanie przedsionkowo-dwukomorowej (biwentrykularnej) stymulacji u chorych z ciężką NIEWYDOLNOŚCIĄ SERCA bez klasycznych wskazań do wszczepienia rozrusznika. U znacznej liczby chorych (około 30%) z dysfunkcją skurczową oraz dylatacyjną lewej komory serca (LV) występuje opóźnienie jej pobudzenia elektrycznego z poszerzeniem zespołu QRS (>120ms) w powierzchniowym EKG często manifestującym się jako LBBB -opóźnienie skurczu w obrębie lewej komory (głównie ściany bocznej w stosunku do przegrody - dyssynchronia śródkomorowa) -lub opóźnienie wyrzutu krwi z lewej komory w stosunku do prawej komory (dyssynchronia międzykomorowa)
KLINIKA DYSSYNCHRONII 1. Powiększenia i dysfunkcji LV a także lewego przedsionka (LA) 2. Spadku frakcji wyrzutowej (EF) 3. Powstania lub nasilenia niedomykalności mitralnej 4. Nasilenia objawów NS NYHA I/II III/IV 5. Skrócenia czasu napełniania do lewej komory 6. Komorowych (EV, VT) lub nadkomorowych (FA) zaburzeń rytmu serca a w konsekwencji powoduje to: Pogorszenie jakości życia Częste hospitalizacje Wzrost ilości zgonów 56
Lokalizacja elektrod Elektroda przedsionkowa Elektroda lewokomorowa Elektroda Komorowa (prawo-komorowa)
CRT
NYHA III/IV oraz IV klasa NYHA w opiece ambulatoryjnej LVEF 35% Wskazania ESC do terapii CRT QRS 130 ( NYHA II: 150) ms Rytm zatokowy (ew. migotanie przedsionków III/IV, stymulatorozależność *) Optymalna farmakoterapia NS Redukcja chorobowości/śmiertelności I A, * IIa 59
Badanie elektrofizjologiczne serca EKG I II III avf V1 V6 IC HRA HBE CS RVa (RVOT)
Prowokacja częstoskurczu Stymulacja IR SR 1-3 600 1-3 500 1-3 400 1-3 360 1-2 330 1-2 Miejsce stymulacji HRA, CS RVA RVO
PACEMAPPING
Badanie elektrofizjologiczne serca: procedura diagnostyczna dla określenia mechanizmu arytmii lokalizacji substratu Ablacja: lokalne zastosowanie energii (najczęściej RF, zimno krio, laser, mikrofale) dla zniszczenia miejsca powstawania lub utrwalania arytmii
AVNRT slow - fast
Ablacja częstoskurczu węzłowego (AVNRT) HRA FO IAS ABL RV CS CS TV RV
Ablacja migotania przedsionków System mapowania elektroanatomicznego CARTO mapa napięciowa PRACOWNIA ELEKTROFIZJOLOGII I K KA GOK KATOWICE - OCHOJEC Przed ablacją Po ablacji
CARTO-MERGE: integracja anatomii uzyskanej z 64-TK z CARTO PRACOWNIA ELEKTROFIZJOLOGII I K KA GOK KATOWICE - OCHOJEC
Krioablacja balonowa migotania przedsionków
Ablacja w tachyarytmiach nadkomorowych Arytmia Cel ablacji Skuteczność Nawrót AVNRT Droga wolna > 98% 2-8% AVRT Szlak dodatkowy > 95% 3-5% Afl Cieśń RA Do 90% 10% AF napadowe Izolacja PV 60-80% 30-40% AF przewlekłe Izolacja PV + linie Ok.. 50% 20-30% AF przewlekłe ze złą kontrolą rytmu komór Łącze AV >99% 5%
Wszczepialny rejestrator pętlowy Implantable loop recorder - ILR