Przedsionkowe zaburzenia rytmu

Transkrypt

1 Przedsionkowe zaburzenia rytmu 4 ROZDZIAŁ Wstęp Załamki P elektrokardiogramu odzwierciedlają depolaryzację przedsionków. Rytm serca, który rozpoczyna się w węźle zatokowo-przedsionkowym i ma dodatnie załamki P przed każdym zespołem QRS, nazywa się rytmem zatokowym. Rytm, który rozpoczyna się w przedsionkach, charakteryzuje się załamkami P poprzedzającymi QRS, ale mającymi odmienny kształt niż załamki P powstające w węźle zatokowym. Różnica w morfologii załamków P wynika z faktu, że impulsy powstają w przedsionkach i przenoszą się do węzła przedsionkowo-komorowego (p-k) innymi drogami przewodzenia. Mechanizmy przedsionkowych zaburzeń rytmu serca Przedsionkowe zaburzenia rytmu serca występują w przebiegu nieprawidłowego formowania się i przewodzenia bodźców elektrycznych w przedsionkach. Do głównych mechanizmów leżących u podstaw tych zaburzeń zalicza się zaburzenia automatyzmu, aktywność wyzwalaną i reentry. Zaburzenia automatyzmu i aktywność wyzwalana należą do zaburzeń formowania impulsów, a reentry do zaburzeń przewodzenia. Arytmie powstające w przebiegu zaburzeń formowania się impulsów określane są jako automatyczne, a powstające w przebiegu zaburzeń przewodzenia jako nawrotne. 63

2 64 4. Przedsionkowe zaburzenia rytmu Przedwczesne pobudzenia pochodzenia przedsionkowego Pobudzenia przedwczesne pochodzenia przedsionkowego (PPP) powstają, gdy strefa pobudliwa (ognisko) umiejscowiona w przedsionkach wyładowuje przed impulsem pochodzącym z węzła zatokowego (ryc. 4-1). Takie wyładowanie przerywa rytm zatokowy. Gdy strefa pobudliwa znajduje się blisko węzła zatokowego, wówczas morfologia załamków P jest zbliżona do morfologii załamków P rytmu zatokowego. Załamki P w PPP mogą mieć charakter dwufazowy (częściowo dodatnie, a częściowo ujemne), mogą być płaskie, zazębione lub szpiczaste. Elektrokardiograficzny opis PPP przedstawiono w tab Pauza kompensacyjna i niekompensacyjna (wyrównawcza i niewyrównawcza) Pauza niekompensacyjna (niepełna) często występuje po PPP. Odpowiada ona opóźnieniu, podczas którego dochodzi do resetowania węzła zatokowego do następnego pobudzenia. Pauza kompensacyjna (pełna) występuje często po pobudzeniach przedwczesnych pochodzenia komorowego (PPK). W celu określenia, która pauza ma charakter kompensacyjny, a która jest niekompensacyjna, należy zmierzyć odstępy między trzema prawidłowymi ewolucjami, a następnie porównać je z odstępami między trzema ewolucjami, w których zawarte jest pobudzenie przedwczesne. Pauza jest niekompensacyjna, jeśli pobudzenie prawidłowe następujące po przedwczesnym zdarza się przed spodziewanym miejscem jego pojawienia się (odstęp między pobudzeniem poprzedzającym przedwczesne i następującym po nim jest mniejszy niż prawidłowe dwa odstępy RR). Pauza Rycina 4-1 Tachykardia zatokowa z trzema PPP w ewolucjach 2, 7 i 10.

3 4. Przedsionkowe zaburzenia rytmu 65 Tabela 4-1 Częstotliwość Rytm Załamki P Odstępy PR Czas trwania QRS Charakterystyka przedwczesnych pobudzeń pochodzenia przedsionkowego Zazwyczaj w zakresie normy, ale zależy od rytmu prowadzącego. Miarowy z pobudzeniami przedwczesnymi. Przedwczesne (występują przed spodziewanymi załamkami P rytmu zatokowego), dodatnie w odprowadzeniu II. Załamki P wyprzedzają zespoły QRS. Przedwczesne załamki P z inną morfologią niż załamki rytmu zatokowego mogą być spłaszczone, zazębione, ostre, dwufazowe lub ukryte w załamku T. Mogą być prawidłowe lub wydłużone w zależności od stopnia przedwczesności pobudzenia. Zazwyczaj do 0,10 s, ale mogą być poszerzone (z aberracją) lub może ich nie być (jest to uzależnione od stopnia przedwczesności pobudzenia). Zespoły QRS w PPP podobne morfologią do rytmu prowadzącego przy prawidłowym przewodzeniu. jest kompensacyjna, jeżeli pobudzenie prawidłowe następujące po przedwczesnym zdarza się w spodziewanym czasie (odstęp między pobudzeniem poprzedzającym przedwczesne i następującym po nim jest taki sam jak prawidłowe dwa odstępy RR). Pobudzenia przedwczesne pochodzenia przedsionkowego (PPP) przewiedzione z aberracją PPP przebiegający z poszerzonymi zespołami QRS określa się jako PPP przewiedziony z aberracją. Wskazuje on na zaburzenie przewodzenia śródkomorowego (ryc. 4-2). PPP nieprzewiedzione Czasami PPP występuje bardzo wcześnie i wchodzi na załamek T wcześniejszej ewolucji rytmu zatokowego. Wtedy powstaje tylko załamek P bez następczego zespołu QRS (obraz zbliżony do pauzy) (ryc. 4-3). Taki rodzaj PPP określany jest jako nie-

4 66 4. Przedsionkowe zaburzenia rytmu Rycina 4-2 Przedwczesne pobudzenie przedsionkowe z prawidłowym i nieprawidłowym przewodzeniem (z aberracją i bez aberracji). przewiedzione lub zablokowane, ponieważ załamek P występuje zbyt wcześnie, aby został przewiedziony. Wędrowanie rozrusznika Wielokształtny rytm przedsionkowy jest terminem zarezerwowanym dla tzw. wędrowania rozrusznika. W tym rytmie wielkość, kształt i kierunek załamków P są różne i czasami zmieniają się z pobudzenia na pobudzenie. Różnice w morfologii załamka P są następstwem stopniowego przesuwania się dominującego rozrusznika serca między węzłem zatokowym, przedsionkami i/lub łączem przedsionkowo-komorowym (ryc. 4-4). Elektrokardiograficzny opis wędrowania rozrusznika przedstawiono w tab Wielokształtny częstoskurcz przedsionkowy Jeżeli wędrowaniu rozrusznika towarzyszy przyspieszenie rytmu komór większe niż 100/min, rozpoznaje się wielokształtny Rycina 4-3 Rytm zatokowy z pobudzeniem przedwczesnym przedsionkowym zablokowanym.

5 4. Przedsionkowe zaburzenia rytmu 67 odprowadzenie II (continuous) Rycina 4-4 Wędrowanie rozrusznika. Zapis ciągły z odprowadzenia II. Tabela 4-2 Częstotliwość Rytm Załamki P Odstępy PR Czas trwania QRS Charakterystyka wędrowania rozrusznika (wielokształtnego rytmu przedsionkowego) Zazwyczaj /min, ale może być wolniejsza. Jeżeli rytm jest szybszy niż 100/min, rozpoznaje się wielokształtny częstoskurcz przedsionkowy. Może być niemiarowy, ponieważ rozrusznik wędruje od węzła zatokowego do lokalizacji ektopowych w przedsionkach i łączu p-k. Wielkość, kształt i kierunek mogą zmieniać się z pobudzenia na pobudzenie. Do rozpoznania wędrowania rozrusznika i WCP konieczne jest stwierdzenie co najmniej trzech różnych morfologii załamka P w tym samym odprowadzeniu. Różne. Do 0,10 s, o ile przewodzenie śródkomorowe jest prawidłowe. częstoskurcz przedsionkowy (WCP) (ryc. 4-5). W WCP wiele ektopowych stref rozrusznikowych stymuluje przedsionki. Częstoskurcz nadkomorowy (SVT) Częstoskurcze nadkomorowe rozpoczynają się nad rozdwojeniem pęczka Hisa. Oznacza to, że powstają one w węźle zatokowym, mięśniu przedsionków i łączu p-k. Wyróżnia się trzy typy częstoskurczów nadkomorowych (SVT supraventricular tachycardia). Zostały one przedstawione na ryc. 4-6.

6 68 4. Przedsionkowe zaburzenia rytmu Rycina 4-5 Wielokształtny częstoskurcz przedsionkowy (WCP) nazywany również chaotycznym częstoskurczem przedsionkowym. Przedwczesne pobudzenia pochodzenia przedsionkowego o różnej morfologii Częstoskurcz przedsionkowy (AT atrial tachycardia). W AT strefa pobudliwa znajduje się w przedsionkach i automatycznie wyzwala szybki częstoskurcz. Częstoskurcz nawrotny z węzła przedsionkowo-komorowego (AVNRT AV nodal reentrant tachycardia). Częstoskurcz ten nazywany jest również nawrotnym częstoskurczem węzłowym. W tym zaburzeniu rytmu w obrębie węzła p-k występują dwie drogi: szybka i wolna, i to one tworzą pętlę reentry. Impulsy krążą dookoła strefy węzła p-k. Przedsionkowo-komorowy częstoskurcz nawrotny (AVRT AV reentrant tachycardia). W tym częstoskurczu rytm prowadzą przedsionki, ale z użyciem mięśnia komór, za pośrednictwem dodatkowego szlaku przewodzenia, innego niż węzeł p-k i pęczek Hisa. Częstoskurcz przedsionkowy Na częstoskurcz przedsionkowy składa się seria szybkich uderzeń powstających w strefie pobudliwej, która znajduje się w przedsionkach. Ten szybki rytm przedsionkowy nie dopuszcza do ujawnienia się pobudzenia z węzła zatokowego i przejmuje rolę rozrusznika. Przewodzenie impulsów z przedsionków do komór wynosi zazwyczaj 1:1. Oznacza to, że każdy impuls z przedsionków jest przewodzony do komór. Częstoskurcz przedsionkowy przypomina tachykardię zatokową, jednak morfologia załamków P jest odmienna od morfologii rytmu zatokowego. Przykład częstoskurczu przedsionkowego znajduje się na ryc. 4-7.

7 4. Przedsionkowe zaburzenia rytmu 69 prawidłowy rytm zatokowy częstoskurcz przedsionkowy (AT) X SA SA węzeł p-k węzeł p-k A B II przedsionkowo-komorowy nawrotny częstoskurcz węzłowy (AVNRT) II przedsionkowo-komorowy częstoskurcz nawrotny (AVRT) BT SA SA węzeł p-k węzeł p-k C D II II Rycina 4-6 Odmiany częstoskurczów nadkomorowych. A. Prawidłowy rytm zatokowy pokazany jako zapis referencyjny. B. Częstoskurcz przedsionkowy. C. Przedsionkowo-komorowy nawrotny częstoskurcz węzłowy (AVNRT). D. Przedsionkowo-komorowy częstoskurcz nawrotny (AVRT). SA węzeł zatokowy; BT droga dodatkowa.

8 70 4. Przedsionkowe zaburzenia rytmu wszystkie impulsy z przedsionków przewodzone są przez węzeł p-k, dlatego przed każdym zespołem QRS występują załamki P strefa ektopowa w przedsionkach wyładowuje się z częstotliwością /min załamki P są dodatnie, jednak ich morfologia jest odmienna od załamków P powstających w węźle SA P QRS T zespoły QRS są prawidłowe, ponieważ impulsy przewodzone są do komór prawidłową drogą Rycina 4-7 Częstoskurcz przedsionkowy. Częstoskurcz przedsionkowy, który nagle się rozpoczyna i nagle kończy, nazywany jest napadowym częstoskurczem przedsionkowym (PAT). Przy bardzo szybkim rytmie przedsionków węzeł p-k filtruje niektóre impulsy i nie przepuszcza ich do komór. Taki częstoskurcz określany jest mianem napadowego częstoskurcz przedsionkowego z blokiem. AT rozpoczynający się w małym obwodzie reentry nazywany jest ogniskowym AT. Istnieje wiele odmian ogniskowego AT. Automatyczny AT (nazywany również ektopowym AT) to inny rodzaj częstoskurczu przedsionkowego. Ten typ AT często charakteryzuje się tzw. rozgrzewaniem. Oznacza ono progresywne skracanie odstępu PP w kilku pierwszych ewolucjach arytmii. Automatyczne AT powoli zwalnia, aż do zakończenia; ten okres nazywany jest schładzaniem częstoskurczu. Częstotliwość przedsionków wynosi /min.

9 4. Przedsionkowe zaburzenia rytmu 71 Tabela 4-3 Częstotliwość Rytm Załamki P Odstępy PR Czas trwania QRS Charakterystyka częstoskurczu przedsionkowego /min. Miarowy. Jeden dodatni załamek P poprzedza każdy zespół QRS w odprowadzeniu II. Morfologia załamków P jest odmienna od morfologii rytmu zatokowego. Między załamkami P obecna jest linia izoelektryczna. Mogą być skrócone, wydłużone lub prawidłowe. Do 0,10 s, o ile przewodzenie śródkomorowe jest prawidłowe. Elektrokardiograficzny opis częstoskurczu przedsionkowego znajduje się w tab Nawrotny częstoskurcz z węzła przedsionkowo-komorowego (AVNRT) AVNRT (AV nodal reentrant tachycardia) powstaje w mechanizmie pętli reentry w strefie węzła p-k. W prawidłowym węźle p-k istnieje tylko jedna droga przewodzenia impulsów elektrycznych z węzła SA do komór. W przypadku AVNRT istnieją dwie drogi przewodzenia w węźle p-k, które przewodzą impulsy z różną prędkością i mają różne czasy refrakcji. Droga szybka przewodzi impulsy szybko, ale ma długi okres refrakcji. Droga wolna przewodzi bodźce wolno, ale ma krótki okres refrakcji. W takich warunkach droga szybka i wolna mogą stworzyć elektryczną pętlę, w której jedna droga jest w czasie refrakcji, a druga w czasie pobudzenia. AVNRT jest zazwyczaj wywoływany przez PPP, które wyzwala pętlę elektryczną. Bodziec elektryczny krąży dookoła pętli, pobudzając jednoczasowo przedsionki i komory. Efektem tego jest bardzo szybki i regularny rytm o częstotliwości /min (ryc. 4-8). Mianem napadowy określa się częstoskurcz, który rozpoczyna się lub nagle kończy. Załamki P nie zawsze są widoczne,

10 72 4. Przedsionkowe zaburzenia rytmu Rycina 4-8 (AVNRT). Nawrotny częstoskurcz z węzła przedsionkowo-komorowego Rycina 4-9 Napadowy częstoskurcz nadkomorowy (PSVT). ponieważ mogą być ukryte w zespołach QRS. Zespoły QRS są wąskie, o ile nie występują zaburzenia przewodnictwa śródkomorowego, takie ja blok odnogi pęczka Hisa. Elektrokardiograficzną charakterystykę AVNRT przedstawiono w tab Tabela 4-4 Częstotliwość Rytm Załamki P Odstępy PR Czas trwania QRS Charakterystyka nawrotnego częstoskurczu z węzła przedsionkowo-komorowego (AVNRT) /min. Zazwyczaj miarowy rytm komór. Załamki P są często ukryte w zespołach QRS. Jeżeli komory stymulowane są jako pierwsze, a po nich przedsionki, wówczas pojawiają się ujemne załamki P za zespołami QRS w odprowadzeniach II, III i avf lub załamki P zniekształcają końcowy fragment zespołu QRS. Brakuje załamków P przed zespołami QRS i dlatego odstępy PR są niemierzalne. Do 0,10 s, o ile przewodzenie śródkomorowe jest prawidłowe.

11 4. Przedsionkowe zaburzenia rytmu 73 Nawrotny częstoskurcz przedsionkowo-komorowy (AVRT) Kolejną częstą odmianą SVT jest nawrotny częstoskurcz przedsionkowo-komorowy (AVRT AV reentrant tachycardia). AVRT wykorzystuje drogę przewodzenia impulsów położoną poza węzłem p-k i pęczkiem Hisa. Preekscytacja jest terminem używanym do opisu rytmu, który powstaje nad komorami, ale impulsy przewodzone są do komór drogą dodatkową położoną poza węzłem p-k i pęczkiem Hisa. W następstwie takiego przewodzenia bodźce nadkomorowe pobudzają komory wcześniej niż w przypadku przewodzenia drogą prawidłową. Preekscytacja predysponuje do AVRT. Najczęstszą postacią preekscytacji jest zespół Wolffa-Parkinsona-White a (WPW). W zespole tym odstęp PR jest skrócony (poniżej 0,12 s), ponieważ impulsy przewodzone są bardzo szybko przez drogę dodatkowego przewodzenia, omijając prawidłowe opóźnienie w węźle p-k (ryc. 4-10). W momencie gdy impuls pobudza komorę przez dodatkową drogę przewodzenia, część komory jest stymulowana wcześniej (preekscytacja), niż gdyby impuls przechodził prawidłową drogą przez pęczek Hisa i włókna Purkiniego. W badaniu elektrokardiograficznym preekscytacja komór widoczna jest w postaci fali delta. Fala delta jest zazębieniem na wstępującym ramieniu zespołu QRS. Kierunek odcinka ST i załamka T jest zazwyczaj odwrotny do kierunku fali delta i zespołu QRS. Elektrokardiograficzne cechy zespołu WPW podsumowano w tab Tabela 4-5 Charakterystyka zapisu EKG w zespole Wolffa-Parkinsona-White a (WPW) Częstotliwość Normalna częstość rytmu zatokowego. Rytm Miarowy, jeśli nie występuje migotanie przedsionków. Załamki P Prawidłowe i dodatnie w odprowadzeniu II, jeżeli nie występuje migotanie przedsionków. Odstęp PR Poniżej 0,12 s, jeśli występuje załamek P. Czas trwania QRS Zazwyczaj poszerzone powyżej 0,12 s, z zazębieniem na ramieniu wstępującym QRS (fala delta) widocznym w więcej niż jednym odprowadzeniu.