Najczęstsze przyczyny nieadekwatnych interwencji kardiowertera-defibrylatora. Analiza zapisów wewnątrzsercowych

Transkrypt

1 Najczęstsze przyczyny nieadekwatnych interwencji kardiowertera-defibrylatora. Analiza zapisów wewnątrzsercowych Dr n.med. Aleksander Maciąg Pracownia Elektrofizjologii Klinicznej II Kliniki Choroby Wieńcowej Instytutu Kardiologii w Warszawie 1

2 Deklaracja potencjalnego konfliktu interesów (w stosunku do obecnej prezentacji) Prezenter: Aleksander Maciąg Oświadczam, że mam następujący(e) konflikt(y) interesów do ujawnienia: Kontraktybadawcze: Główny badacz w badaniu sponsorowanym przez Medtronic Konsultacje:... Zatrudnieniew firmie farmaceutycznej/sprzętowej:kontrakt ekspercki dla Medtronic Polska, Biotronik Polska. Jestem właścicielm udziałów/akcji firmy medycznej:.. Jestemwłaścicielem firmymedycznej:. Inne: Granty wyjazdowe z: Medtronic, St. Jude Medical i Biotronik, Hammermed Wynagrodzenia za wykłady od: Medtronic, St. Jude Medical i Biotronik Oświadczam, że nie mam żadnego potencjalnego konfliktu interesów do ujawnienia 2

3 Nieadekwatne interwencje kardiowerteradefibrylatora. Są to wszystkie interwencje spowodowane inną przyczyną niż arytmia komorowa. Interwencje mogą być wywołane czynnikami zlokalizowanymi w sercu (np. nadkomorowe zaburzenia rytmu serca, nadczułość załamka T) lub pozasercowymi (np. uszkodzenie elektrody czy interferencje elektromagnetyczne). 3

4 Przyczyny nieadekwatnych interwencji: Pozasercowe: Uszkodzenie elektrody kardiowerteradefibrylatora 7 Zakłócenia elektromagnetyczne Wyczuwanie potencjałów mięśniowych np. przepony Interferencje pomiędzy elektrodami. Przykład migotania przedsionków wywołującego nieadekwatną interwencję w defibrylatorze resychrozniującym. W załączonym zapisie widzimy markery przedsionkowe -1, prawo i lewokomorowe 2 i 3. Zapisy IEGM przedsionkowe - 4, prawo i lewokomorowe 5 i 6. Oraz dodatkowo chwilowe ładowanie kondensatorów przerwane przy zwolenieniu rytmu komór

5 Przyczyny nieadekwatnych interwencji: Pozasercowe: Uszkodzenie elektrody kardiowerteradefibrylatora 7 Zakłócenia elektromagnetyczne Wyczuwanie potencjałów mięśniowych np. przepony Interferencje pomiędzy elektrodami. Przykład migotania przedsionków wywołującego nieadekwatną interwencję w defibrylatorze jednojamowym. Charakterystyczna niemiarowa praca komór, najczęściej bez zmainy morfologii pobudzeń komorowych. W załączonym zapisie widzimy zapisy IEGM komorowe 1. Znacznik ładowania kondensatorów - 2. Markery komorowe

6 Najczęstsze przyczyny nieadekwatnych interwencji: Za największą liczbę nieadekwatnych interwencji odpowiadają arytmie nadkomorowe, głównie migotanie przedsionków. W całej grupie pacjentów z kardiowerterami defibrylatorami stanowi to największy problem terapeutyczny. Częstość rytmu komór w obrębie migotania przedsionków wzrasta tak, że często znajduje się w zakresie rozpoznania migotania komór, gdzie nie działają żadne mechanizmy różnicujące. 6

7 Analiza epizodów arytmicznych: Kardiowerter-defibrylator podejmując decyzję o interwencji ma ograniczoną ilość informacji (do kilkudziesięciu ostatnich pobudzeń) w ograniczonym czasie. Podejmując się analizy incydentów z pamięci ICD możemy skorzystać z dodatkowych informacji i z dużym prawdopodobieństwem, ale nie pewnością, przybliżyć się do prawidłowego rozpoznania. Jednym z ważnych elementów jest analiza początku zapisu IEGM. Epizod, który rozpoczyna się niemiarową akcją serca (nawet przy braku zapisu z elektrody przedsionkowej) pewnie związany jest z migotaniem przedsionków. Dodatkowe informacje możemy uzyskać przy obecności elektrody przedsionkowej. 7

8 Analiza początku arytmii: Przykład czestoskurczu przedsionkowego wywołującego nieadekwatną interwencję. Początek epizodu arytmii (zaznaczone strzałką) to przedwczesne pobudzenie przedsionkowe. Nastepnie każde pobudzenie komorowe poprzedzone jest przez pobudzenie przedsionkowe. 8

9 Analiza początku arytmii: W kolejnym przykładzie widzimy sytuację odwrotną gdy początek epizodu arytmii (zaznaczony strzałką) to przedwczesne pobudzenie komorowe. Nastepnie po każdym pobudzeniu komorowym widzimy pobudzenie przedsionkowe, czyli możemy rozpoznać częstoskurcz komorowy z wstecznymi pobudzeniami przedsionkowymi. Dodatkowo widzimy zmianę morologii zespołów QRS. Natomiast częstość arytmii jest niższa niż w przypadku AT w poprzednim przykładzie. 9

10 Analiza epizodów SVT: epizod VT błędnie zakwalifikowany przez urządzenie. 0 0 Przykład częstoskurczu komorowego na granicy detekcji. Widzimy pobudzenia komorowe (zaznaczone) poniżej progu detekcji. Rozpoznanie przez ICD jako SVT było spowodowane niemiarowością arytmi (cykl pomiędzy 367 a 350 ms) często spotykanej w wolnych arytmiach komorowych. Dodatkowo ciekawy przykład współistnienia dwóch arytmii: przetrwałego migotania przedsionków i częstoskurczu komorwego. * Uwagi odnośnie dalszego postepowania u tego pacjenta na końcu prezentacji 10

11 Analiza kolejnych epizodów arytmii: W przeciwieństie do urządzenia osoba analizująca ma możliwość porównania epizodów pomiędzy sobą. Ocena częstości arytmii, morofologii zespołów QRS może utwierdzić nas w przekonaniu o słuszności naszych decyzji. Jest to kolejny przykład czestoskurczu komorowego u pacjenta przedstawionego powyżej. Widzimy VT i rozkojarzenie komorowo-przedsionkowe. Morofologia zespołów QRS w trakcie arytmii jest podobna do przykładu powyżej. 11

12 Współistnienie arytmii Współistnie arytmii komorowych i nadkomorowych u pacjentów z ICD jest stosunkowo częste. Decyzja odnośnie adekwatności detekcji i terapii bywa trudna. Pewną wskazówką na rozpoznanie VT, jak w przykładzie powyżej, mogą być: Rozkojarzenie przedsionkowo-komorowe widoczny zmienny odstęp P-R Częstość komór, arytmie nadkomorowe rzadko są przewodzone z częstością powyżej 220/min (272 ms). Nieznaczna zmiana morofologii QRS w momencie rozpoczęcia arytmii. 12

13 Zmiana morfologii zespołów QRS: Przykład pacjenta z utrwalonym migotaniem przedsionków (niemiarowa praca komór na poczatku zapisu) i częstoskurczem komorowym. Widoczna ewidentna zmiana morfologii zespołów QRS (znacznik X wskazuje na niezgodność morofologii z zapamietanym wzorcem, a na zgodność, zazwyczaj powyżej 85%). 13

14 Zmiana morfologii zespołów QRS: Przykład częstoskurczu przedsionkowego (poprzednio już pokazany) wywołującego nieadekwatną interwencję. Dodatkowo widoczna zmiana morologii zespołów QRS, prawdopodobnie wywołana zaburzeniami przewodnictwa śródkomorowego, natomiast w strefie rozpoznania migotania komór (markery F!) kryterium to nie jest brane pod uwagę. Większość ICD kryteria różnicujące ma powiązane ze strefą rozpoznania częstoskurczu komorwego. 14

15 Ocena efektu terapii: ATP i wysokoenergetycznej Osoba analizująca ma również możliwość oceny arytmii po interwencji, zwłaszcza po ATP, jak w załączonym przykładzie. Brak zmiany po interwencji może wskazywać na nadkomorowe jej pochodzenie. Ale jest to jeden ze słabszych argumentów, gdyż arytmia komorowa też może się nie poddawać terapii. 15

16 Kardiowersja wywołująca migotanie przedsionków Chciałbym też przedstawić rzadko spotykany przypadek kiedy to adekwatna interwencja wysokoenergetyczna (strzałka) spowodowała wystąpienie migotania przedsionków (marker). W przypadku szybkiej czynności serca w trakcie tej arytmii nadkomorowej może dojść do nieadekwatnej interwencji, gdyż kryteria dla redetekcji, a takie będą w tym przypadku zastosowane, są łagodniejsze niż dla detekcji. Natomiast sytuacje takie są na tyle rzadkie, że nie należy z tego powodu zmieniać programowania. 16

17 Kryterium powrotu rytmu zatokowego Na zakończenie chciałbym przypomnieć o istnieniu rzadko omawianego parametru jakim jest kryterium powrotu rytmu zatokowego. Jest jednym z najbardziej niedocenianych parametrów. Może być spełniony jeżeli kilka pobudzeń wyjdzie poniżej strefy detekcji VT. Ustawienie tej strefy za nisko, zazwyczaj w celu monitorowania, może spowodować opóźnienie zadziałania tego licznika i ewentualne dostarczenie terapii. 17

18 Analiza IEGM w ocenie nieadekwatnych interwencji, podsumowanie omawianych zagadnień: Ocena miarowości zespołów QRS. Znaczenie morfologii zespołów QRS Ocena rozkojarzenia komorowo-przedsionkowego Rozpoczęcie epizodu od pobudzenia komorowego lub pobudzenia/arytmii nadkomorowej Porównywanie epizodów pomiędzy sobą wszystkich Spojrzenie na efekt terapii zwłaszcza ATP. 18

19 Zapobieganie nieadekwatnym interwencjom podsumowanie: Stosowanie adekwatnych, maksymalnie tolerowanych przez pacjentów dawek blokujących przewodzenie w łączu przedsionkowo-komorowym Stosowanie leków antyarytmicznych. Wykonywanie zabiegów ablacji łącza lub ablacji podłoża arytmii u chorych z wszczepionymi urządzeniami. 19

20 Zapobieganie nieadekwatnym interwencjom: Programowanie wysoko strefy migotania komór, również z wykorzystaniem strefy częstoskurczu komorowego aby możliwe było użycie mechanizmów różnicujących arytmie komorowe jak i nadkomorowe. Programowanie strefy migotania komór powinno uwzględniać częstsze występowanie polimorficznych częstoskurczów o niższej częstości u pacjentów z niską frakcją. Zaprogramowanie dodatkowej nisko zaprogramowanej strefy częstoskurczu komorowego ustawionej na monitorowanie może spowodować nieprawidłowe interwencje poprzez opóźnienie działania licznika powrotu rytmu zatokowego. 20

21 Uwagi końcowe: Rozważania i przemyślenia przytoczone powyżej należy traktować jako sugestie a nie ścisłe zalecenia. W chwili obecnej brak jest zaleceń zarówno ze strony towarzystw naukowych jak i producentów, które w zadowalającym stopniu pozwalałyby na stworzenie wytycznych odnośnie programowania kardiowerterów-defibrylatorów oraz oceny interwencji. Ocena IEGM i różnicowanie arytmii może pozwolić na postawienie rozpoznania z dużym prawdopodobieństwem ale nie pewnością. Ostateczną decyzję podejmuje lekarz prowadzący biorąc pod uwagę przede wszystkim stan kliniczny pacjenta. 21

22 Uwagi odnośnie dalszego postępowania: * W podanym przykładzie aby zwiększyć wykrywanie VT wydaje się, że wystarczy nieznacznie obniżyć próg detekcji. Rezygnacja albo zmiana oceny niemiarowości może narazić na częstsze nieadekwatne interwencje. Natomiast u tego pacjenta może trzeba pomyśleć o dodatkowym leczeniu migotania przedsionków nie tylko przeciwkrzepliwym. Ponieważ leki antyarytmiczne zwolnią również cykl VT może najlepszym rozwiązaniem jest ablacja podłoża migotania przedsionków. W następnym etapie w razie częstych interwencji podłoża wolnego VT. 22

23 23