P U Ł A P K I EKG w codziennej praktyce lekarza rodzinnego

Transkrypt

1 P U Ł A P K I EKG w codziennej praktyce lekarza rodzinnego Dariusz Kozłowski II Klinika Kardiologii i Elektroterapii Serca Gdański Uniwersytet Medyczny

2 Pułapki w ocenie rytmu

3 Ocena rytmu serca W PRZEDSIONKACH 1 CZĘSTOTLIWOŚĆ 1. NORMOKARDIA (60-100/min) 2. BRADYKARDIA (< 60/min) 3. TACHYKARDIA (> 100/min) 2 MIAROWOŚĆ 1. MIAROWA 2. NIEMIAROWA 3 ZAŁAMKI 1. Załamek P (zatokowy) 2. Załamek P (przedsionkowy) 3. Fala stymulacji P (sztuczna) 4. Brak załamków (węzłowy)

4 Miarowość o czym myśleć? normokardia/bradykardia tachykardia miarowa RZ niemiarowa miarowa niemiarowa

5 Wiodący rytm serca normokardia/bradykardia tachykardia RZ RPozaZ miarowa niemiarowa

6 Wiodący rytm serca normokardia/bradykardia tachykardia RZ RPozaZ miarowa niemiarowa jeśli wierszyk się NIE ZGADZA? 1) w I i/lub 2) w II, III, avf i/lub 3) w V1

7 Wiodący rytm serca normokardia/bradykardia tachykardia RZ RPozaZ miarowa niemiarowa

8 Wiodący rytm serca normokardia/bradykardia tachykardia miarowa RZ niemiarowa miarowa niemiarowa

9 Niemiarowość o czym myśleć? 1 N I E M I A R O W O Ś Ć 2 NIEMIAROWA (całkowita, bezładna) 3 MIAROWA (uporządkowana) Migotanie 1. AF 2. VF Częstoskurcz Polimorficzny 1.MAT 2.PVT Migotanie przedsionków z szybką odpowiedzią komór Częstoskurcz/ Trzepotanie ze zmiennym blokiem p-k

10 Niemiarowość o czym myśleć? 1 N I E M I A R O W O Ś Ć 2 3 CAŁKOWITA (bezładna) MIAROWA (uporządkowana) Migotanie 1. AF 2. VF Częstoskurcz Polimorficzny 1.MAT 2.PVT Ekstrasystolia 1. APCs 2. JPCs 3. VPCs Częstoskurcze ze zmiennym blokiem p-k Migotanie przedsionków z szybką odpowiedzią komór

11 Niemiarowość o czym myśleć? 1 N I E M I A R O W O Ś Ć 2 CAŁKOWITA (bezładna) są P/P Częstoskurcz Polimorficzny 1.Przedsionkowy (MAT) z wąskimi QRS brak P/P 2.Komorowy (PVT) z szerokimi QRS Migotanie 1. Przedsionków (AF) 2. Komór (VF) z szerokimi QRS z wąskimi QRS

12 Niemiarowość o czym myśleć? 1 N I E M I A R O W O Ś Ć 2 3 CAŁKOWITA (bezładna) MIAROWA (uporządkowana) Migotanie 1. AF 2. VF Częstoskurcz Polimorficzny 1.MAT 2.PVT Migotanie przedsionków z szybką odpowiedzią komór Częstoskurcz/ Trzepotanie ze zmiennym blokiem p-k

13 elektrokardiogramy (nr 1-5)

14 , 43 lata: po zabiegu kardiochirurgicznym

15 , 81 lat: zasłabnięcia, omdlenia

16 , 53 lata: ostry zawał serca

17 , 68 lat: permanentna arytmia

18 , 73 lata: przewlekła niewydolność serca

19 Pułapki w ocenie przewodzenia

20 Zaburzenia przewodzenia SAB Blok zatokowo-przedsionkowy IAB Blok międzyprzedsionkowy AVB Blok przedsionkowo-komorowy LBBB Blok lewej odnogi pęczka Hisa RBBB Blok prawej odnogi pęczka Hisa LPH Blok wiązki tylnej lewej odnogi LAH Blok wiązki przedniej lewej odnogi

21 Depolaryzacja wzp nie ma załamka w ekg!

22 Depolaryzacja przedsionków załamek P

23 Depolaryzacja wpk nie ma załamka w ekg!

24 Depolaryzacja ppk+odnóg nie ma załamka w ekg!

25 Depolaryzacja wpurkinje nie ma załamka w ekg!

26 Odstęp xp (?) R węzeł z-p węzeł p-k odnogi pęczka Hisa P pęczek Hisa T U Q S Odstęp xp całkowity czas przewodzenia z-p (nieoznaczalny)

27 Zaburzenia przewodzenia nadkomorowe i komorowe SAB Blok zatokowo-przedsionkowy IAB Blok międzyprzedsionkowy AVB Blok przedsionkowo-komorowy LBBB Blok lewej odnogi pęczka Hisa RBBB Blok prawej odnogi pęczka Hisa LPFB Blok wiązki tylnej lewej odnogi LAFB Blok wiązki przedniej lewej odnogi

28 Ocena P i PQ = zaburzenia przewodzenia nadkomorowe Bloki zatokowo-przedsionkowe Bloki przedsionkowo-komorowe II stopnia (M) I stopnia II stopnia III stopnia zah.zatokowe II stopnia typu 1 (Wenckebach) (def.: Nagłe wydłużenie odstępów PP, poprzedzone ich stopniowym skracaniem = PP ulegają skróceniu przed pauzą)

29 Ocena P i PQ = zaburzenia przewodzenia nadkomorowe Bloki zatokowo-przedsionkowe Bloki przedsionkowo-komorowe II stopnia (W) I stopnia II stopnia III stopnia zah.zatokowe II stopnia typu 2 (Mobitz) (def.: Okresowe wypadanie pojedynczych lub kolejnych załamków P. = pauza jest wielokrotnością odstępu PP lub może być od niej krótsza lub dłuższa maksymalnie o 100 ms.

30 Ocena P i PQ = zaburzenia przewodzenia nadkomorowe Bloki zatokowo-przedsionkowe Bloki przedsionkowo-komorowe II stopnia (W) II stopnia (M) I stopnia II stopnia III stopnia Zahamowanie zatokowe (def.: Nagłe wydłużenie odstępów PP, poprzedzone ich stopniowym wydłużeniem = PP ulegają wydłużeniu przed pauzą); zazwyczaj > 2 sek; > 140% trwania PP

32 Odstęp PQ/PR R węzeł z-p węzeł p-k odnogi pęczka Hisa P pęczek Hisa T U Q odstęp P-Q S Odstęp PQ/PR całkowity czas przewodzenia p-k (głównie przez AVN)

33 Odstęp PQ/PR R Maksymalny czas trwania odstępu PQ w jednym z 12 odprowadzeń standardowych zakres normy: węzeł z-p węzeł p-k odnogi pęczka Hisa u dzieci 0,10-0,12 sek. u młodzieży 0, sek. P pęczek Hisa T u dorosłych 0,14-0,20 sek. U Q odstęp P-Q S Odstęp PQ/PR całkowity czas przewodzenia p-k (głównie przez AVN)

34 Ocena P i PQ = zaburzenia przewodzenia nadkomorowe Bloki zatokowo-przedsionkowe II stopnia Bloki przedsionkowo-komorowe III stopnia zah.zatokowe II stopnia III stopnia I stopnia (def.: przez cały czas zachowane jest przewodzenie p-k; jedynie występuje opóźnienie wydłużenie PQ)

35 Odstęp PQ/PR Pomiar: od początku depolaryzacji przedsionka do początku depolaryzacji komór (najszerszy załamek P -> kończynowe; pierwsze wychylenie w QRS) Czas trwania : ms ( sek) Wydłużenie > 200 ms : AVB I st. Skrócenie < 120 ms : ważne INFO impuls nie idzie przez AVN! Obok węzła przez DD preekscytacja Bez węzła - AVB blok p-k

36 Ocena P i PQ = zaburzenia przewodzenia nadkomorowe Bloki zatokowo-przedsionkowe II stopnia Bloki przedsionkowo-komorowe III stopnia zah.zatokowe I stopnia III stopnia II stopnia (def.: przez cały czas zapisu rejestruje się cechy przewodzenia p-k oraz okresowego braku przewodzenia p-k)

37 Ocena P i PQ = zaburzenia przewodzenia nadkomorowe Bloki zatokowo-przedsionkowe Bloki przedsionkowo-komorowe II stopnia III stopnia I stopnia II stopnia zah.zatokowe III stopnia (def.: przez cały czas zapisu brak przewodzenia p-k; całkowite rozkojarzenie p-k -> rytm zastępczy

38 Ocena P i PQ = zaburzenia przewodzenia nadkomorowe c) III stopnia - zupełnie niezależna czynność P i K, częstość P > częstości QRS - częstość i kształt QRS zależą od rozrusznika zastępczego - d) typy kliniczne *proksymalny (węzeł p-k) - QRS wąski o częstośći ok. 50/min AVB-proksymalny * dystalny (poniżej strefy podziału pęczka p-k) - QRS szeroki o czestości ok. 35/min AVB-dystalny

39 Odstęp PQ/PR Pomiar: od początku depolaryzacji przedsionka do początku depolaryzacji komór (najszerszy załamek P -> kończynowe; pierwsze wychylenie w QRS) Czas trwania : ms ( sek) Wydłużenie > 200 ms : AVB I st. Skrócenie < 120 ms : ważne INFO impuls nie idzie przez AVN! Obok węzła przez DD preekscytacja Bez węzła - AVB blok p-k

41 Ocena czasu QRS = zaburzenia przewodzenia komorowe >100ms <120ms EKG z wąskimi zespołami QRS 120ms EKG z szerokimi zespołami QRS LPH LAH (avl>45 ms, QR) RBBB (> 50 ms) IVCD (>110 ms) LBBB (> 60 ms)

43 , 67 lat: nadciśnienie, cukrzyca

44 , 63 lata: przerwy w biciu serca

45 , 73 lata: przerwy w pracy serca

46 , 23 lata: omdlenia kościelne

48 , 84 lata: okresowe zasłabnięcia

49 , 71 lat: ostry zawał serca

50 Pułapki w ocenie niedokrwienia

51 Depolaryzacja komorowa

52 Repolaryzacja (komorowa)

53 Repolaryzacja (komorowa)

54 nowe ŚCIANY SERCA Grupa PRZEDNIA Grupa DOLNA PRAWA KOMORA Przednia : V1-V6 Dolna: II, III avf Dolno-podstawna (tylna): odwz. V1-V3 lub V7-V9 V1R-V6R Boczna : I, avl, (V6)

55 ZMIANY ST-T Wtórne Pierwotne Niespecyficzne Przetrwałe N I E D O K R W I E N I E/ ZAWAŁ ZMIANY zespołu QRS * Cechy martwicy OZW z ST STEMI Atypowa UA -Prinzmetal 3 OZW bez ST * NSTEMI * Typowa UA

57 NIEDOKRWIENIE najpierw wyklucz zmiany wtórne! 1 ZABURZENIA ŚRÓDKOMOROWE 1. Blok prawej odnogi RBBB 2. Blok lewej odnogi LBBB 3. Blok niespecyficzny IVCD 2 ZMODYFIKOWANE ZESPOŁY QRS 1. Zespół WPW 2. Zespół wystymulowany 3 ZESPOŁY KOMOROWE 1. Przerost lewej komory LVH 2. Przerost prawej komory - RVH

59 A. BEZ UNIESIENIA ST z obniżeniem odcinka ST z odwróceniem załamków T B. Z UNIESIENIEM ST

60 ZMIANY ST Wtórne Pierwotne Niespecyficzne Przetrwałe N I E D O K R W I E N I E/ ZAWAŁ ZMIANY zespołu QRS * Cechy martwicy OZW z ST STEMI Atypowa UA -Prinzmetal 3 OZW bez ST * NSTEMI * Typowa UA

61 OSTRY ZESPÓŁ WIEŃCOWY z uniesieniem ST V2-V3 : mm; (> 40) 2.0 mm, (< 40) 2.5 mm (ściana przednia) pozostałe odprowadzenia: / 1.0 mm (ściana przednia, boczna, dolna) V3R-V4R : mm; (> 30) 0.5 mm, (< 30) 1.0 mm (ściana prawej komory) V2-V3 : obniżenie (!) 0.5 mm (ściana dolno-podstawna)

63 OSTRY ZESPÓŁ WIEŃCOWY bez uniesienia ST obniżenie odcinka ST: wszystkie odprowadzenia / 0.5 mm (ściana przednia, boczna, dolna) Typy obniżeń odcinka ST: (1) horyzontalne (2) skośne w dół (3) skośne do góry inwersja załamka T : / mm (ściany wszystkie) Typy inwersji załamka T: (1) Prosta inwersja ( lub ) (2) Pseudoinwersja= pseudonormalizacja

65 CECHY MARTWICY patologiczne Q V2-V3 : min. 20 ms; każda głębokość (ściana przednia) pozostałe odprowadzenia: min. 30 ms i min. 1 mm (ściana przednia, boczna, dolna) V1-V2 : załamek R 40 ms i R/S > 1 i (+) T -( wykl. RVH, IVCD) (ściana dolno-podstawna) patologiczne QS patologiczne QS (ściana dolna, boczna)

67 , 45 lat: 1-godzinny ból wieńcowy

68 , 88 lat: ból w kp + spocenie

69 , 36 lat: okres poporodowy, ból w kp

70 , 48 lat: omdlenie + duszność

71 , 40 lat: omdlenie

72 , 63 lata: dolegliwości bólowe w plecach i równocześnie w nadbrzuszu

73 , 25 lat: PNN, hemodializa od 2 lat

74 , 70 lat: osłabienie, nadciśnienie tętnicze m.in. lekami moczopędnymi

75 , 68 lat: ogromny ból głowy, zasłabnięcie

76 Pułapki w ocenie stymulatora

77 Chory ze stymulatorem istotne informacje Tryb stymulacji unipolarna bipolarna

78 Chory ze stymulatorem istotne informacje Tryb stymulacji unipolarna bipolarna AAI 65/min 3,6V/0,75ms

79 Stymulator pacing (stymulacja) sensing (sterowanie) Nie do oceny (rytm własny) Nie do oceny (rytm stymulowany) Skuteczna Prawidłowe Nieprawidłowe Nieskuteczna undersensing załamków P i R oversensing załamków M i T

80 Podstawy oceny stymulatorów - SKUTECZNOŚĆ Zaburzenia skuteczności stymulacji (PACING) skuteczna stymulator prawidłowo stymuluje jamę - po artefakcie stymulacji widoczny jest załamek R (komorowa) lub P (przedsionkowa) nieskuteczna stymulator nieprawidłowo stymuluje daną jamę - po artefakcie stymulacji brak załamka R (komorowa) lub P (przedsionkowa)

81 Podstawy oceny stymulatorów przedsionkowych (ODPROWADZENIA KOŃCZYNOWE) Stymulowany PRAWY PRZEDSIONEK - odpr.ii,iii,avf P (+) - stymulacja górnej części przedsionka tj. stymulacja PP (górna przegroda)

82 Podstawy oceny stymulatorów komorowych (ODPROWADZENIA PRZEDSERCOWE) - odpr. V1 RBBB -> stymulacja lewej komory - odpr. V6 LBBB -> stymulacja prawej komory (ODPROWADZENIA KOŃCZYNOWE) - odpr.ii,iii,avf QRS (+) - stymulacja drogi odpływu komory - odpr.ii,iii,avf QRS (-) - stymulacja koniuszka komory

84 , 93 lata: zasłabnięcia

86 , 75 lat: omdlenie kościelne,

87 , 95 lat: utrata przytomności

88 , 48 lat: problemy z rozrusznikiem

89 , 84 lata: problemy z rozrusznikiem

90 , 72 lata: uczucie kołatania serca

91 Pułapki w ocenie szybkich rytmów

92 Ocena szybkich rytmów serca SKURCZE DODATKOWE 1 CZĘSTOTLIWOŚĆ > 100/min 1. CZĘSTOSKURCZ ( /min) 2. TRZEPOTANIE ( /min) 3. MIGOTANIE (> 300/min) 2 MIAROWOŚĆ 1. MIAROWA 2. NIEMIAROWA 3 ZAŁAMKI 1. Załamek P (zatokowy) 2. Załamek P (przedsionkowy) 3. Fala F (trzepotanie) 4. Fala f (migotanie)

93 Ocena szybkich rytmów serca SKURCZE DODATKOWE 1 N I E M I A R O W O Ś Ć 2 3 CAŁKOWITA (bezładna) MIAROWA (uporządkowana) Migotanie 1. AF 2. VF Częstoskurcz Polimorficzny 1.MAT 2.PVT Ekstrasystolia 1. APCs 2. JPCs 3. VPCs Częstoskurcze ze zmiennym blokiem p-k Migotanie przedsionków z szybką odpowiedzią komór

94 Ocena szybkich rytmów serca SKURCZE DODATKOWE 1 N I E M I A R O W O Ś Ć z wąskimi QRS Obecność P 3 MIAROWA (uporządkowana) z wąskimi QRS brak lub obecność P Ekstrasystolia 1. APCs 2. JPCs 3. VPCs Częstoskurcze ze zmiennym blokiem p-k z szerokimi QRS brak lub obecność wstecznych P Migotanie przedsionków z szybką odpowiedzią komór

95 Ocena szybkich rytmów serca SKURCZE DODATKOWE 1 N I E M I A R O W O Ś Ć z szerokimi QRS z powodu aberracji 3-fazy obecność P 3 MIAROWA (uporządkowana) z szerokimi QRS z powodu aberracji 3-fazy brak lub obecność P Ekstrasystolia 1. APCs 2. JPCs Częstoskurcze ze zmiennym blokiem p-k Migotanie przedsionków z szybką odpowiedzią komór

96 Ocena szybkich rytmów serca W PRZEDSIONKACH 1 CZĘSTOTLIWOŚĆ > 100/min 1. CZĘSTOSKURCZ ( /min) 2. TRZEPOTANIE ( /min) 3. MIGOTANIE (> 300/min) 2 MIAROWOŚĆ 1. MIAROWA 2. NIEMIAROWA 3 ZAŁAMKI 1. Załamek P (zatokowy) 2. Załamek P (przedsionkowy) 3. Fala F (trzepotanie) 4. Fala f (migotanie)

97 Wiodący rytm serca normokardia/bradykardia Tachykardia > 100/min RZ RPozaZ miarowa niemiarowa

98 Prosty algorytm nadkomorowy (trójstopniowy) Miarowy częstoskurcz z wąskimi QRS 1 są Co robią przedsionki? nie widać Załamek P lub P lub F częstoskurcz bez załamków 2 Jak przewodzą się do/z komór Przewodzenie A-V 1:1? Przewodzenie A-V nie 1:1? 3 Gdzie są załamki P? 3 Jaka jest częstość załamków? < 250/min. > 250/min. załamki za QRS (wsteczne) załamki przed QRS (zstępne) AT AFL blisko QRS (70 ms) dalej od QRS (100 ms) AVNRT (węzłowy, ) AVRT (z dd, ) załamek P zalamek P fala F ST AT AFL

99 Ocena szybkich rytmów serca W KOMORACH 1 CZĘSTOTLIWOŚĆ > 100/min 1. CZĘSTOSKURCZ ( /min) 2. TRZEPOTANIE ( /min) 3. MIGOTANIE (> 300/min) 2 MIAROWOŚĆ 1. MIAROWA 2. NIEMIAROWA 3 ZESPOŁY KOMOROWE 1. Szerokie typowy RBBB/LBBB (nadkom.) 2. Szerokie atypowy RBBB/LBBB (kom.) 3. Wąskie typowy LPFB/LAFB (kom.) 4. Różne szerokości polimorficzny VT 5. Niskoamplitudowe, różne VF (migotanie)

100 Prosty algorytm komorowy (trójstopniowy) Miarowy częstoskurcz z szerokimi QRS Jak wygląda zespół QRS w avr? 1 2 Jak i jest stosunek Vi/Vt? 3