Twoje zdrowie -ismopoczucie Kidney Disese nd Qulity of Life (KDQOL-SF ) Poniższ nkiet zwier pytni dotyczące Pn/Pni opinii o włsnym zdrowiu. Informcje te pozwolą nm zorientowć się, jkie jest Pn/Pni smopoczucie i dowiedzieć się, n ile jest Pn/Pni w stnie wykonywć swoje codzienne zjęci. Dziękujemy Pństwu z udzielenie odpowiedzi n poniższe pytni! Kidney Disese nd Qulity of Life Short Form (KDQOL-SF ) Polish Copyright 1993, 1994, 1995 y RAND nd the University of Arizon. SF-36 Helth Survey Copyright 1992 Medicl Outcomes Trust. All rights reserved. (SF-36 Polish) Powyższy wstęp jest zczerpnięty z Ankiety n temt Zdrowi SF-36 z upowżnieniem utor. Prw utorskie (Copyright) 1992, Medicl Outcomes Trust.
Bdni jkości życi pcjentów poddwnych dilizie Jki jest cel tych dń? Nsze dni są prowdzone przy współprcy lekrzy i ich pcjentów. Ich celem jest ocen jkości życi pcjentów ze schorzenimi nerek. O co ędziecie mnie prosić? W rmch tych dń prosimy Pn/Pnią dzisij o wypełnienie nkiety n temt Pn/Pni smopoczuci orz podnie pewnych dnych iogrficznych. Poufność informcji Nie pytmy o Pn/Pni nzwisko. Przy ogłszniu wyników nszych dń Pn/Pni odpowiedzi ędą włączone do odpowiedzi innych uczestników nszych dń. Wszelkie informcje, które umożliwiłyy rozpoznnie Pn/Pni, ędą trktowne jko ściśle poufne. Wszelkie zerne informcje ędą użyte wyłącznie do celów dwczych; nie ędą ujwnione ądź udostępnione do żdnych innych celów ez Pn/Pni uprzedniej zgody. Jkie korzyści odniesie Pni(i) z uczestnictw? Informcje, którymi się Pn(i) podzieli z nmi, pozwolą nm dowiedzieć się, co Pn(i) sądzi o swojej opiece medycznej i pogłęią nszą wiedzę n temt skutków opieki medycznej dl zdrowi pcjentów. Informcje te pomogą w ocenie zpewninej Pnu/Pni opieki. Czy mój udził jest oowiązkowy? Nie musi Pn(i) wypełnić tej nkiety; może też Pn(i) odmówić odpowiedzi n dowolne pytnie. Pn/Pni decyzj odnośnie uczetnictw nie wpłynie n opiekę medyczną, którą Pn(i) otrzymuje.
Pn/Pni zdrowie 1. Ogólnie powiedził()y Pn(i), że Pn/Pni zdrowie jest: [Proszę zznczyć w jednej krtce njlepiej odzwierciedljącej Pn/Pni odpowiedź.] Brdzo Doskonłe dore Dore Niezłe Złe 1 2 3 4 5 2. W porównniu do okresu przed rokiem, jky Pn(i) ogólnie ocenił() oecnie swoje zdrowie? Dużo lepsze niż przed rokiem Nieco lepsze niż przed rokiem Prwie tkie smo jk przed rokiem Nieco gorsze oecnie niż przed rokiem Zncznie gorsze oecnie niż przed rokiem 1 2 3 4 5 Stron 1
3. Poniższe pytni dotyczą czynności, które może Pn(i) wykonć w zwykłym dniu. Czy Pn/Pni stn zdrowi oecnie ogrnicz Pn/Pnią w wykonywniu tych czynności? Jeżeli tk, to w jkim stopniu? [Proszę zznczyć w kwdrcie w kżdym wierszu.] Czynności wysiłkowe, np. iegnie, podnoszenie ciężkich przedmiotów, męczące zjęci sportowe... Tk, rdzo ogrnicz Tk, nieco ogrnicz Nie, nie ogrnicz... 1... 2... 3 Umirkowne czynności, np. przestwinie stołu, odkurznie, gry ruchowe... 1... 2... 3 c Noszenie zkupów... 1... 2... 3 d Wchodzenie po schodch n kilk pięter... 1... 2... 3 e Wchodzenie po schodch n jedno piętro... 1... 2... 3 f Schylnie się lu klęknie... 1... 2... 3 g Przejście pond 1 km... 1... 2... 3 h Przejście około 500 m... 1... 2... 3 i Przejście około 100 m... 1... 2... 3 j Mycie się lu uiernie... 1... 2... 3 Stron 2
4. Czy w ciągu ostnich 4 tygodni z powodu Pn/Pni zdrowi fizycznego wystąpiły jkieś z poniższych prolemów w Pn/Pni prcy lu codziennych zjęcich? Tk Nie Skrócenie ilości czsu spędznego n prcy lu innych czynnościch... 1... 2 Osiągnie mniej niży się chciło... 1... 2 c Ogrniczenie rodzju wykonywnej prcy lu innych czynności... 1... 2 d Mił() Pn(i) trudności w wykonniu prcy lu innych czynności (n przykłd wymgły większego wysiłku)... 1... 2 5. Czy w ciągu osttnich 4 tygodni z powodu prolemów emocjonlnych (np. depresji, lęku) wystąpiły któreś z poniższych prolemów w Pn/Pni prcy lu codziennych czynnościch? Tk Nie Skrócenie ilości czsu spędznego n prcy lu innych czynnościch... 1... 2 Osiągnie mniej niży się chciło... 1... 2 c Wykonywli Pństwo prcę lu inne czynności mniej dokłdnie... 1... 2 Stron 3
6. W jkim stopniu, w ciągu osttnich 4 tygodni Pn/Pni zdrowie fizyczne lu prolemy emocjonlne wpływły n Pn/Pni normlną ktywność socjlną w kręgu rodziny, przyjciół, sąsidów, lu innych grup? Wcle Niezncznie Średnio Dosyć Brdzo 1 2 3 4 5 7. Jk rdzo odczuwli Pństwo w ciągu osttnich 4 tygodni ól fizyczny? Brdzo Brdzo Żdnego łgodny Łgodny Średni Silny silny 1 2 3 4 5 6 8. Jk rdzo w ciągu osttnich 4 tygodni ól przeszkdzł Pnu/Pni normlnej prcy (wliczjąc prcę poz domem i w domu)? Wcle Nieco Średnio Dosyć Brdzo 1 2 3 4 5 Stron 4
9. Poniższe pytni dotyczą tego, jk się Pn(i) czuje i jk się Pnu?Pni wiodło w ciągu osttnich 4 tygodni. Proszę podć dl kżdego pytni jedną odpowiedź, któr njliżej określ, jk się Pn(i) czuł(). Przez jki czs w ciągu osttnich 4 tygodni... c d e f g h i Cły czs Większość czsu Spory okres czsu Pewien czs Prwie nigdy Nigdy Czuł() się Pn(i) pełny() rdości?... 1... 2... 3... 4... 5... 6 Był() Pn(i) osoą rdzo nerwową?... 1... 2... 3... 4... 5... 6 Czuł() się Pn(i) tk smutny(), że nic nie mogło Pn/Pnią rozweselić?... 1... 2... 3... 4... 5... 6 Czuli się spokojni i łgodni?... 1... 2... 3... 4... 5... 6 Mił() Pn(i) mnóstwo enegrii?... 1... 2... 3... 4... 5... 6 Czuł() się Pn(i) przyity/ i smutny/?... 1... 2... 3... 4... 5... 6 Czuł() się Pn(i) wyczerpny/?... 1... 2... 3... 4... 5... 6 Był() Pn(i) szczęśliwą osoą?... 1... 2... 3... 4... 5... 6 Czuł() się Pn(i) zmęczony/?... 1... 2... 3... 4... 5... 6 Stron 5
10. Przez jki czs w ciągu osttnich 4 tygodni Pn/Pni zdrowie fizyczne lu prolemy emocjonlne przeszkdzły w Pn/Pni ktywności socjlnej (jk np. wizyty przyjciół, krewnych itp)? Większość Pewien Cły czs czsu czs Mło czsu Nigdy 1 2 3 4 5 11. Jk prwdziwe lu fłszywe jest dl Pn/Pni kżde z poniższych stwierdzeń? Przewżnie Nie wiem fłszywe Zdecydownie fłszywe Zdecydownie prwdziwe Przewżnie prwdziwe Wydję się ulegć choroom łtweiej niż inni ludzie... 1... 2... 3... 4... 5 Jestem tk smo zdrow/y jk inne znne mi osoy... 1... 2... 3... 4... 5 c Oczekuję pogorszeni mego zdrowi... 1... 2... 3... 4... 5 d Moje zdrowie jest doskonłe... 1... 2... 3... 4... 5 Stron 6
Pn(i) choro nerek 12. N ile prwdziwe lu fłszywe jest w odniesieniu do Pn/Pni kżde z poniższych stwierdzeń? Zdecydownie W W Zdecydow prwdziwe większości większości nie prwdziwe Nie wiem fłszywe fłszywe Choro nerek z rdzo zkłóc mi życie.... 1... 2... 3... 4... 5 Rdzenie soie z choroą nerek zjmuje mi z dużo czsu... 1... 2... 3... 4... 5 c Rdzenie soie z choroą nerek wywołuje u mnie frustrcję.... 1... 2... 3... 4... 5 d Czuję się ciężrem dl mojej rodziny.... 1... 2... 3... 4... 5 Stron 7
13. Nstępne pytni dotyczą Pn/Pni smopoczuci i tego, jk wyglądły różne sprwy w okresie osttnich 4 tygodni. N kżde pytnie prosimy udzielić jednej odpowiedzi, któr njlepiej opisuje Pn(i) odczuci. Jk często w ciągu osttnich 4 tygodni Nigdy Rzdko Czsmi Często Brdzo Często Ciągle Stronił() Pn(i) od ludzi?... 1... 2... 3... 4... 5... 6 Regowł() Pn(i) wolniej n to, co ludzie mówili i roili?... 1... 2... 3... 4... 5... 6 c Odnosił/ się Pni/Pn z rozdrżnieniem do osó z njliższego otoczeni?... 1... 2... 3... 4... 5... 6 d Mił/ Pn/Pni trudności z koncentrcją lu myśleniem?... 1... 2... 3... 4... 5... 6 e Ukłdło się Pnu/i dorze z innymi ludźmi?... 1... 2... 3... 4... 5... 6 f Czuł(-) się Pn/Pni zdezorientowny(-)?... 1... 2... 3... 4... 5... 6 Stron 8
14. W jkim stopniu w ciągu osttnich 4 tygodni dokuczły Pnu(i) nstępujące ojwy? Wcle nie dokuczły Dokuczły trochę Dokuczły średnio Dokuczły rdzo mocno Dokuczły strsznie Oolłe mieśnie?... 1... 2... 3... 4... 5 Ból w kltce piersiowej?... 1... 2... 3... 4... 5 c Skurcze?... 1... 2... 3... 4... 5 d Swędzenie skóry?... 1... 2... 3... 4... 5 e Suchość skóry?... 1... 2... 3... 4... 5 f Zdyszk?... 1... 2... 3... 4... 5 g Omdleni lu zwroty głowy?... 1... 2... 3... 4... 5 h Brk petytu?... 1... 2... 3... 4... 5 i j k l m Brk energii lu wyczerpnie?... 1... 2... 3... 4... 5 Drętwienie rąk lu stóp?... 1... 2... 3... 4... 5 Nudności lu zurzeni żołądkowe?... 1... 2... 3... 4... 5 (Dotyczy tylko pcjentów hemodilizownych) Prolemy z miejscem dostępu do nczyń krwionośnych?... 1... 2... 3... 4... 5 (Dotyczy tylko pcjentów poddwnych dilizie otrzewnowej) Prolemy z miejscem wprowdzeni cewnik?... 1... 2... 3... 4... 5 Stron 9
Wpływ choroy nerek n Pn(-i) życie codzienne 15. Skutki choroy nerek niektórym ludziom dokuczją w ich codziennym życiu, niektórym nie. Jk rdzo choro nerek dokucz Pnu/Pni w kżdej z nstepujących dziedzin życi? Wcle nie dokucz Dokucz trochę Dokucz średnio Dokucz rdzo mocno Dokucz strsznie c d e f Ogrniczenie płynów?... 1... 2... 3... 4... 5 Ogrniczeni dietetyczne?... 1... 2... 3... 4... 5 Zdolność do wykonywni prc domowych?... 1... 2... 3... 4... 5 Zdolność do podróżowni?... 1... 2... 3... 4... 5 Uzleżnienie od lekrzy i personelu medycznego?... 1... 2... 3... 4... 5 Stres lu zmrtwieni spowodowne choroą nerek?... 1... 2... 3... 4... 5 g Życie seksulnee?... 1... 2... 3... 4... 5 h Wygląd osoisty?... 1... 2... 3... 4... 5 Stron 10
16. Nstępne dw pytni mją chrkter osoisty I dotyczą Pni/Pn ktywności seksulnej, le udzielone odpowiedzi mją przyczynią się do lepszego zrozumieni wpływu choroy nerek n ludzkie życie. Jk duże trudności sprwiło Pnu(I) w ciągu osttnich 4 tygodni Żdnych Odroinę Trochę Znczne Powżne trudności trudności trudności trudności trudności Zdowolenie z życi seksulnego?... 1... 2... 3... 4... 5 Podniecenie seksulne?... 1... 2... 3... 4... 5 17. W poniższym pytniu proszę ocenić jkość swojego snu, posługując się sklą od 0, które ozncz "rdzo zły" do 10, które ozncz "rdzo dory". Jeżeli Pn(i) zdniem jkość snu jest w połowie pomiędzy "rdzo zły" i "rdzo dory", proszę zznczyć kwdrt pod cyfrą 5. Jeśli oceni Pn(i) swój sen o stopień wyżej niż 5, proszę zznczyć pole pod numerem 6. Jeśli oceni Pn(i) swój sen o stopień niżej niż 5, proszę zznczyć pole pod numerem 4, (i tk dlej). W skli od 0 do 10, jk oceniły/y Pn/Pni ogólną jkość swojego snu? [Proszę zznczyć krzyżykiem jeden kwdrt.] Brdzo zły Brdzo dory 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Stron 11
18. Jk często w ciągu osttnich 4 tygodni... Nigdy Rzdko Czsmi Często Brdzo Często Ciągle Budził/ się Pn/Pni w nocy i mił/ trudności z ponownym zśnięciem?.... 1... 2... 3... 4... 5... 6 Wysypił(-) się Pn/Pni?... 1... 2... 3... 4... 5... 6 c Wlczył() Pn(i) z sennością w ciągu dni?... 1... 2... 3... 4... 5... 6 19. Jeśli chodzi o rodzinę i przyjciół, w jkim stopniu jest Pn/Pni zdowolony(-) z... Brdzo niezdowolony Rczej Rczej niezdowolony zdowolony Brdzo zdowolony Ilości czsu, jki może Pn/Pni spędzć z rodziną i przyjciółmi?... 1... 2... 3... 4 Wsprci ze strony rodziny i przyjciół?... 1... 2... 3... 4 Stron 12
20. Czy w ciągu osttnich 4 tygodni,wykonywł/ Pn/Pni prcę zrokową? Tk Nie 1 2 21. Czy stn Pn(i) zdrowi powstrzymuje Pn(ią) od wykonywni płtnej prcy? Tk Nie 1 2 22. Ogólnie, jk oceni Pn(i) stn swojego zdrowi? Njgorszy, jki może yć (jk śmierć, lo gorzej) Pośrodku między njgorszym i njlepszym 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Njlepszy, jki może yć Stron 13
Zdowolenie z opieki 23. Proszę zstnowić się nd opieką jką Pn/Pni otrzymuje w związku z dilizą nerek. Jk oceni Pn(i), z punktu widzeni swego zdowoleni, życzliwość i zinteresownie okzywne Pnu/Pni jko człowiekowi? 1 2 3 4 5 6 7 24. W jkim stopniu prwdziwe lu fłszywe jest kżde z nstępujcych stwierdzeń? Brdzo sło Sło Tk soie Dorze Brdzo dorze Świetnie Njlepiej z możliwych Zdecydownie prwdziwe W większości prwdziwe Nie wiem W Zdecydow większości nie fłszywe fłszywe Personel dilizy zchęc mnie do jk njwiększej smodzielności... 1... 2... 3... 4... 5 Personel dilizy pomg mi rdzić soie z choroą nerek... 1... 2... 3... 4... 5 Dziękujemy Pństwu z udzielenie odpowiedzi n powyższe pytni! Stron 14