FORMULARZ REJESTRACYJNY Biura ds. Osób Niepełnosprawnych (BON) OSW

Transkrypt

1 FORMULARZ REJESTRACYJNY Biura ds. Osób Niepełnosprawnych (BON) OSW Formularz akceptacji udziału w badach prowadzonych przez Olsztyńską Szkołę Wyższą im. J. Rusieckiego. Został Pan/-i zaproszony/-a do uczestnictwa w badach skierowanych do studentów Olsztyńskiej Szkoły Wyższej im. J. Rusieckiego. Celem badań jest określenie problemów, potrzeb i oczekiwań niepełnosprawnych studentów w dostępie do pełnego udziału w procesie kształcenia oraz ocenie jakości życia. Pana/-i udział będzie polegał na wypełnieniu poniższej ankiety. Potencjalne korzyści: Uzyskane wyniki pozwolą na lepsze przystosowe Uczelni do potrzeb edukacyjnych osób niepełnosprawnych. Ochrona danych: Wszystkie odpowiedzi zawarte w ankiecie są poufne. Pana/-i imię i nazwisko oraz inne dane personalne nie będą włączone do publicznej informacji. Dobrowolne uczestnictwo: Pana/-i uczestnictwo w tym badu jest dobrowolne. Może Pan/-i nie wyrazić zgody na uczestnictwo lub odmówić zgody uczestniczenia w badach w każdej chwili. Kontakt: Jeśli ma Pan/-i jakieś pyta, uwagi lub problemy dotyczące bada proszę o kontakt: Katarzyna Prokopowicz tel. 00 0, kprokopowicz@onet.eu, Olsztyńska Szkoła Wyższa im. J. Rusieckiego, pokój 0. Zgoda: Przeczytałem/-am formularz akceptacji i dostałem/-am możliwość odpowiedzenia na pyta. Wyrażam zgodę na uczestnictwo w badach. Podpis uczestnika bada Data

2 . Imię i nazwisko. Data urodzenia. Telefon: mail:. Kierunek studiów rok tryb: stacjonarne/niestacjonarne. Wykształcenie a. średnie b. wyższe c. doktorat 6. Stan cywilny a. kawaler/panna b. żonaty/zamężna 7. Stopień niepełnosprawności: a. lekki b. umiarkowany c. znaczny c. żyjący w separacji d. po rozwodzie e. wdowiec/wdowa 8. Rodzaj niepełnosprawności (można zaznaczyć kilka odpowiedzi): a. niepełnosprawność narządu ruchu, proszę opisać: b. niepełnosprawność narządu wzroku, proszę opisać: c. niepełnosprawność narządu słuchu, proszę opisać: d. inne rodzaje niepełnosprawności, proszę opisać: 9. Czas trwa niepełnosprawności: a. od 0- roku życia b. od -0 roku życia c. od -7 roku życia d. od 8- rok życia e. od 6 rok życia lub później 0. Posiade orzeczenia o stopniu niepełnosprawności: a. czas określony b. czas nieokreślony c. brak orzeczenia

3 . Proszę określić jakiego rodzaju wsparcia Pan/-i potrzebuje jako student/-ka Olsztyńskiej Szkoły Wyższej im. J. Rusieckiego (można zaznaczyć kilka odpowiedzi): a. wypożyczenie niezbędnych pomocy ortopedycznych (np. kule, ortezy, wózki aktywne lub sportowe, itp.) b. wypożyczenie niezbędnych pomocy technicznych lub technologicznych (dyktafony, laptopy, itp.) c. tłumacz języka migowego d. asystent osoby niepełnosprawnej e. wsparcie materialne f. miejsce parkingowe dla osoby poruszającej sie wózku inwalidzkim lub z inną dysfunkcją narządu ruchu utrudniającą porusze się g. dostosowe alternatywnych form zaliczenia przedmiotów do możliwości percepcyjnych bądź ruchowych h. specjalistyczne pomoce dydaktyczne i. rehabilitacja j. działa na rzecz integracji społecznej w środowisku akademickim k. oferta zajęć sportowych przeznaczona dla osób niepełnosprawnych l. dostępność do bazy sportowo-rekreacyjnej m. orgzacja specjalizowanych zajęć wychowa fizycznego n. orgzacja uzupełniających i wyrównawczych zajęć dydaktycznych o. poradnictwo psychologiczne p. doradztwo zawodowe q. likwidacja drobnych barier architektonicznych r. wprowadzenie drobnych udogodnień architektonicznych s. inne (proszę opisać):

4 INSTRUKCJA W tym kwestionariuszu pytamy się jak odczuwasz jakość swojego życia, zdrowia i innych dziedzin życiowych. Jeżeli nie jesteś pewien jaką dać odpowiedź, prosimy o wybór tej, która wydaje się najbardziej odpowiednia. Często będzie to ta, która jako pierwsza wydawała się najlepsza. Proszę przy wypełniu tej ankiety wziąć pod uwagę swoje oczekiwa, nadzieje, zwyczaje, i to, co sprawia przyjemność. Zawsze pytamy się o Twoje odczucia w danej sferze życia w ostatnich tygodniach. Na przykład, biorąc pod uwagę ostatnie dwa tygodnie pyte może brzmieć: Czy otrzymujesz takie wsparcie od innych jakiego potrzebujesz? Należy zakreślić cyfrę przy tej odpowiedzi, która najlepiej oddaje jakie wsparcie otrzymałeś od innych przez ostatnie tygodnie. Tak więc, jeżeli otrzymałeś wystarczające wsparcie to proszę zakreślić ", a gdy to proszę zakreślić ". Proszę przeczytać wszystkie pyta, wziąć pod uwagę swoje odczucia i zakreślić taką cyfrę przy każdym pytu, która najlepiej odpowiada twoim odczuciom. Z góry dziękujemy za wypełnienie ankiety.. Jak jesteś z jakości Twojego życia?. Jak jesteś ze swojego zdrowia? Poniższe pyta odnoszą się do tego w jakim stopniu lub jak odczuwałeś pewne sprawy w ciągu ostatnich tygodni.,. W jakim stopniu czujesz, że ból fizyczny ogrcza Ciebie w robieniu tego, na co masz ochotę? mocno. W jakim stopniu prowadzenie normalnego, codziennego życia zależy od jakiegokolwiek leczenia? mocno

5 . Jak cieszysz się życiem? mocno 6. W jakim stopniu odczuwasz że Twoje życie ma sens, znaczenie? mocno 7. Jak łatwo możesz się skupić? dość łatwo łatwo niezwykle łatwo 8. Czy czujesz się bezpieczny w codziennym życiu? bezpieczny niezwykle bezpieczny 9. Na ile zdrowa wydaje Ci się okolica w której żyjesz? zdrowa zdrowa niezwykle zdrowa Poniższe pyta odnoszą się do tego w jakim stopniu odczuwałeś i byłeś zdolny do wykonywa rzeczy w ciągu ostatnich tygodni. 0. Czy masz sił energii" do prowadzenia normalnego życia?. Na ile jesteś zdolny zaakceptować swój wygląd? w większości. Czy masz dużo pieniędzy by zaspokoić swoje potrzeby?. Na ile dostępne są dla Ciebie informacje potrzebne do codziennego życia? w większości

6 . W jakim stopniu masz możliwość takiego spędzenia wolnego czasu jakbyś chciał?. W jakim stopniu możesz się poruszać? źle źle źle dobrze dobrze dobrze Poniższe pyta odnoszą się do tego jak i szczęśliwy czułeś się w odniesieniu do rożnych sfer swojego życia w ciągu ostatnich tygodni. 6. Jak jesteś że swojego snu? 7. Jak jesteś ze swoich możliwości prowadzenia normalnego codziennego życia? 8. Jak jesteś ze swoich zdolności do pracy (zarobkowej lub niezarobkowej, prowadzenia domu)? 9. Jak jesteś z samego siebie? 0. Jak jesteś ze swoich związków osobistych? 6

7 . Jak jesteś ze swojego życia seksualnego?. Jak jesteś ze wsparcia, które otrzymujesz od swoich przyjaciół?. Jak jesteś z warunków, w których mieszkasz?. Jak jesteś z dostępności do opieki medycznej?. Jak jesteś ze swej możliwości przemieszcza się? Poniższe pyte odnosi się do tego jak często odczuwałeś pewne rzeczy, odczuwałeś pewne stany w ciągu ostatnich tygodni. 6. Jak często przeżywasz nieprzyjemne nastroje takie jak smutek, chandra, lęk, przygnębienie? nigdy rzadko dość często często zawsze Dziękujemy za uzupełnienie ankiety 7