FORMULARZ REJESTRACYJNY Biura ds. Osób Niepełnosprawnych (BON) OSW

Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download "FORMULARZ REJESTRACYJNY Biura ds. Osób Niepełnosprawnych (BON) OSW"

Transkrypt

1 FORMULARZ REJESTRACYJNY Biura ds. Osób Niepełnosprawnych (BON) OSW Formularz akceptacji udziału w badach prowadzonych przez Olsztyńską Szkołę Wyższą im. J. Rusieckiego. Został Pan/-i zaproszony/-a do uczestnictwa w badach skierowanych do studentów Olsztyńskiej Szkoły Wyższej im. J. Rusieckiego. Celem badań jest określenie problemów, potrzeb i oczekiwań niepełnosprawnych studentów w dostępie do pełnego udziału w procesie kształcenia oraz ocenie jakości życia. Pana/-i udział będzie polegał na wypełnieniu poniższej ankiety. Potencjalne korzyści: Uzyskane wyniki pozwolą na lepsze przystosowe Uczelni do potrzeb edukacyjnych osób niepełnosprawnych. Ochrona danych: Wszystkie odpowiedzi zawarte w ankiecie są poufne. Pana/-i imię i nazwisko oraz inne dane personalne nie będą włączone do publicznej informacji. Dobrowolne uczestnictwo: Pana/-i uczestnictwo w tym badu jest dobrowolne. Może Pan/-i nie wyrazić zgody na uczestnictwo lub odmówić zgody uczestniczenia w badach w każdej chwili. Kontakt: Jeśli ma Pan/-i jakieś pyta, uwagi lub problemy dotyczące bada proszę o kontakt: Katarzyna Prokopowicz tel. 00 0, Olsztyńska Szkoła Wyższa im. J. Rusieckiego, pokój 0. Zgoda: Przeczytałem/-am formularz akceptacji i dostałem/-am możliwość odpowiedzenia na pyta. Wyrażam zgodę na uczestnictwo w badach. Podpis uczestnika bada Data

2 . Imię i nazwisko. Data urodzenia. Telefon: mail:. Kierunek studiów rok tryb: stacjonarne/niestacjonarne. Wykształcenie a. średnie b. wyższe c. doktorat 6. Stan cywilny a. kawaler/panna b. żonaty/zamężna 7. Stopień niepełnosprawności: a. lekki b. umiarkowany c. znaczny c. żyjący w separacji d. po rozwodzie e. wdowiec/wdowa 8. Rodzaj niepełnosprawności (można zaznaczyć kilka odpowiedzi): a. niepełnosprawność narządu ruchu, proszę opisać: b. niepełnosprawność narządu wzroku, proszę opisać: c. niepełnosprawność narządu słuchu, proszę opisać: d. inne rodzaje niepełnosprawności, proszę opisać: 9. Czas trwa niepełnosprawności: a. od 0- roku życia b. od -0 roku życia c. od -7 roku życia d. od 8- rok życia e. od 6 rok życia lub później 0. Posiade orzeczenia o stopniu niepełnosprawności: a. czas określony b. czas nieokreślony c. brak orzeczenia

3 . Proszę określić jakiego rodzaju wsparcia Pan/-i potrzebuje jako student/-ka Olsztyńskiej Szkoły Wyższej im. J. Rusieckiego (można zaznaczyć kilka odpowiedzi): a. wypożyczenie niezbędnych pomocy ortopedycznych (np. kule, ortezy, wózki aktywne lub sportowe, itp.) b. wypożyczenie niezbędnych pomocy technicznych lub technologicznych (dyktafony, laptopy, itp.) c. tłumacz języka migowego d. asystent osoby niepełnosprawnej e. wsparcie materialne f. miejsce parkingowe dla osoby poruszającej sie wózku inwalidzkim lub z inną dysfunkcją narządu ruchu utrudniającą porusze się g. dostosowe alternatywnych form zaliczenia przedmiotów do możliwości percepcyjnych bądź ruchowych h. specjalistyczne pomoce dydaktyczne i. rehabilitacja j. działa na rzecz integracji społecznej w środowisku akademickim k. oferta zajęć sportowych przeznaczona dla osób niepełnosprawnych l. dostępność do bazy sportowo-rekreacyjnej m. orgzacja specjalizowanych zajęć wychowa fizycznego n. orgzacja uzupełniających i wyrównawczych zajęć dydaktycznych o. poradnictwo psychologiczne p. doradztwo zawodowe q. likwidacja drobnych barier architektonicznych r. wprowadzenie drobnych udogodnień architektonicznych s. inne (proszę opisać):

4 INSTRUKCJA W tym kwestionariuszu pytamy się jak odczuwasz jakość swojego życia, zdrowia i innych dziedzin życiowych. Jeżeli nie jesteś pewien jaką dać odpowiedź, prosimy o wybór tej, która wydaje się najbardziej odpowiednia. Często będzie to ta, która jako pierwsza wydawała się najlepsza. Proszę przy wypełniu tej ankiety wziąć pod uwagę swoje oczekiwa, nadzieje, zwyczaje, i to, co sprawia przyjemność. Zawsze pytamy się o Twoje odczucia w danej sferze życia w ostatnich tygodniach. Na przykład, biorąc pod uwagę ostatnie dwa tygodnie pyte może brzmieć: Czy otrzymujesz takie wsparcie od innych jakiego potrzebujesz? Należy zakreślić cyfrę przy tej odpowiedzi, która najlepiej oddaje jakie wsparcie otrzymałeś od innych przez ostatnie tygodnie. Tak więc, jeżeli otrzymałeś wystarczające wsparcie to proszę zakreślić ", a gdy to proszę zakreślić ". Proszę przeczytać wszystkie pyta, wziąć pod uwagę swoje odczucia i zakreślić taką cyfrę przy każdym pytu, która najlepiej odpowiada twoim odczuciom. Z góry dziękujemy za wypełnienie ankiety.. Jak jesteś z jakości Twojego życia?. Jak jesteś ze swojego zdrowia? Poniższe pyta odnoszą się do tego w jakim stopniu lub jak odczuwałeś pewne sprawy w ciągu ostatnich tygodni.,. W jakim stopniu czujesz, że ból fizyczny ogrcza Ciebie w robieniu tego, na co masz ochotę? mocno. W jakim stopniu prowadzenie normalnego, codziennego życia zależy od jakiegokolwiek leczenia? mocno

5 . Jak cieszysz się życiem? mocno 6. W jakim stopniu odczuwasz że Twoje życie ma sens, znaczenie? mocno 7. Jak łatwo możesz się skupić? dość łatwo łatwo niezwykle łatwo 8. Czy czujesz się bezpieczny w codziennym życiu? bezpieczny niezwykle bezpieczny 9. Na ile zdrowa wydaje Ci się okolica w której żyjesz? zdrowa zdrowa niezwykle zdrowa Poniższe pyta odnoszą się do tego w jakim stopniu odczuwałeś i byłeś zdolny do wykonywa rzeczy w ciągu ostatnich tygodni. 0. Czy masz sił energii" do prowadzenia normalnego życia?. Na ile jesteś zdolny zaakceptować swój wygląd? w większości. Czy masz dużo pieniędzy by zaspokoić swoje potrzeby?. Na ile dostępne są dla Ciebie informacje potrzebne do codziennego życia? w większości

6 . W jakim stopniu masz możliwość takiego spędzenia wolnego czasu jakbyś chciał?. W jakim stopniu możesz się poruszać? źle źle źle dobrze dobrze dobrze Poniższe pyta odnoszą się do tego jak i szczęśliwy czułeś się w odniesieniu do rożnych sfer swojego życia w ciągu ostatnich tygodni. 6. Jak jesteś że swojego snu? 7. Jak jesteś ze swoich możliwości prowadzenia normalnego codziennego życia? 8. Jak jesteś ze swoich zdolności do pracy (zarobkowej lub niezarobkowej, prowadzenia domu)? 9. Jak jesteś z samego siebie? 0. Jak jesteś ze swoich związków osobistych? 6

7 . Jak jesteś ze swojego życia seksualnego?. Jak jesteś ze wsparcia, które otrzymujesz od swoich przyjaciół?. Jak jesteś z warunków, w których mieszkasz?. Jak jesteś z dostępności do opieki medycznej?. Jak jesteś ze swej możliwości przemieszcza się? Poniższe pyte odnosi się do tego jak często odczuwałeś pewne rzeczy, odczuwałeś pewne stany w ciągu ostatnich tygodni. 6. Jak często przeżywasz nieprzyjemne nastroje takie jak smutek, chandra, lęk, przygnębienie? nigdy rzadko dość często często zawsze Dziękujemy za uzupełnienie ankiety 7

Imię i nazwisko studenta składającego podanie. Miejsce stałego zamieszkania. Rok i kierunek studiów P O D A N I E

Imię i nazwisko studenta składającego podanie. Miejsce stałego zamieszkania. Rok i kierunek studiów P O D A N I E WYPEŁNIA STUDENT SKŁADAJĄCY PODANIE Wypełniać należy wielkimi literami Imię i nazwisko studenta składającego podanie Miejsce stałego zamieszkania Rok i kierunek studiów E-mail Data, miejscowość PESEL Nr

Bardziej szczegółowo

Imię i nazwisko osoba składającego podanie. Miejsce stałego zamieszkania: miejscowość, gmina, województwo. Rok i kierunek studiów

Imię i nazwisko osoba składającego podanie. Miejsce stałego zamieszkania: miejscowość, gmina, województwo. Rok i kierunek studiów WYPEŁNIA OSOBA SKŁADAJĄCY PODANIE Wypełniać należy wielkimi literami Imię i nazwisko osoba składającego podanie Data, miejscowość Miejsce stałego zamieszkania: miejscowość, gmina, województwo PESEL Rok

Bardziej szczegółowo

K W E S T I O N A R I U S Z Z G Ł O S Z E N I O W Y

K W E S T I O N A R I U S Z Z G Ł O S Z E N I O W Y K W E S T I O N A R I U S Z Z G Ł O S Z E N I O W Y kurs ECDL CORE - edycja dla osób z niepełnosprawnością ruchową: 1. Dane osobowe: Imię:...... Nazwisko:....... Data i miejsce urodzenia:... PESEL:...

Bardziej szczegółowo

K W E S T I O N A R I U S Z Z G Ł O S Z E N I O W Y

K W E S T I O N A R I U S Z Z G Ł O S Z E N I O W Y K W E S T I O N A R I U S Z Z G Ł O S Z E N I O W Y kurs ECDL CORE - edycja dla osób z niepełnosprawnością ruchową: 1. Dane osobowe: Imię:...... Nazwisko:....... Data i miejsce urodzenia:... PESEL:...Nr/Seria

Bardziej szczegółowo

Kwestionariusz dla kandydata na studia w WSIiE TWP lub studenta WSIiE TWP

Kwestionariusz dla kandydata na studia w WSIiE TWP lub studenta WSIiE TWP Kwestionariusz dla kandydata na studia w WSIiE TWP lub studenta WSIiE TWP posiadającego orzeczenie o stopniu niepełnosprawności imię:.. nazwisko:....... adres zamieszkania:... tel.: e-mail:. wydział:.

Bardziej szczegółowo

Regulamin Biura ds. Osób z Niepełnosprawnościami Wyższej Szkoły Humanitas

Regulamin Biura ds. Osób z Niepełnosprawnościami Wyższej Szkoły Humanitas Załącznik do Zarządzenia Rektora WSH nr R/16/2017 z dnia 7 listopada 2017 r. Regulamin Biura ds. Osób z Niepełnosprawnościami Wyższej Szkoły Humanitas 1 Informacje ogólne 1. Biuro ds. Osób z Niepełnosprawnościami

Bardziej szczegółowo

Orzeczenie o niepełnosprawności*: trwałe okresowe do dnia Orzeczenie Komisji Lekarskiej ds. Inwalidztwa i Zatrudnienia I grupa znaczny, kod:...

Orzeczenie o niepełnosprawności*: trwałe okresowe do dnia Orzeczenie Komisji Lekarskiej ds. Inwalidztwa i Zatrudnienia I grupa znaczny, kod:... KARTA INFORMACYJNA DO WNIOSKU O PRZYZNANIE STYPENDIUM SPECJALNEGO Wypełnienie karty jest dobrowolne, a informacje w niej zawarte posłużą do udoskonalenia oferty wsparcia organizowanej przez Biuro ds. Osób

Bardziej szczegółowo

2. BON merytorycznie podlega Prorektorowi ds. Studenckich i Kształcenia UR, administracyjnie Kanclerzowi UR.

2. BON merytorycznie podlega Prorektorowi ds. Studenckich i Kształcenia UR, administracyjnie Kanclerzowi UR. Załącznik Nr 1 28.11.2015 r. REGULAMIN BIURA DS. OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH UR I. Informacje ogólne 1. Biuro ds. Osób Niepełnosprawnych UR, zwane dalej BON, jest jednostką organizacyjną Uniwersytetu Rzeszowskiego,

Bardziej szczegółowo

Od kompleksowej diagnozy sytuacji osób niepełnosprawnych w Polsce do nowego modelu polityki społecznej wobec niepełnosprawności

Od kompleksowej diagnozy sytuacji osób niepełnosprawnych w Polsce do nowego modelu polityki społecznej wobec niepełnosprawności Od kompleksowej diagnozy sytuacji osób niepełnosprawnych w Polsce do nowego modelu polityki społecznej wobec (istnieje możliwość wypełnienia poniższego formularza telefonicznie, w razie chęci skorzystania

Bardziej szczegółowo

Państwowa Wyższa Szkoła Zawodowa w Głogowie Pełnomocnik Rektora ds. Studentów Niepełnosprawnych

Państwowa Wyższa Szkoła Zawodowa w Głogowie Pełnomocnik Rektora ds. Studentów Niepełnosprawnych Załącznik do Zarządzenia Rektora PWSZ Nr 28/2009 Państwowa Wyższa Szkoła Zawodowa w Głogowie Pełnomocnik Rektora ds. Studentów Niepełnosprawnych Kwestionariusz dla niepełnosprawnego studenta PWSZ Głogów

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN PRZYZNAWANIA WSPARCIA ORAZ DYSPONOWANIA ŚRODKAMI Z FUNDUSZU WSPARCIA OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH

REGULAMIN PRZYZNAWANIA WSPARCIA ORAZ DYSPONOWANIA ŚRODKAMI Z FUNDUSZU WSPARCIA OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH Załącznik do Zarządzenia Prezydenta nr 5/2018/2019 z dnia 21 grudnia 2018 r. REGULAMIN PRZYZNAWANIA WSPARCIA ORAZ DYSPONOWANIA ŚRODKAMI Z FUNDUSZU WSPARCIA OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH 1 1. Niniejszy regulamin

Bardziej szczegółowo

A N K I E T A OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNE DZIECI I MŁODZIEŻ DO 18 ROKU ŻYCIA

A N K I E T A OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNE DZIECI I MŁODZIEŻ DO 18 ROKU ŻYCIA A N K I E T A OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNE DZIECI I MŁODZIEŻ DO 18 ROKU ŻYCIA Niniejsza ankieta jest adresowana do wszystkich osób niepełnosprawnych i ich rodzin. Celem ankiety jest pozyskanie informacji o sytuacji

Bardziej szczegółowo

KIDSCREEN-52. Kwestionariusz zdrowotny dla dzieci i młodych ludzi. Wersja dla dzieci i młodzieży 8 do 18 lat

KIDSCREEN-52. Kwestionariusz zdrowotny dla dzieci i młodych ludzi. Wersja dla dzieci i młodzieży 8 do 18 lat KIDSCREEN-52 Kwestionariusz zdrowotny dla dzieci i młodych ludzi Wersja dla dzieci i młodzieży 8 do 18 lat Page 1 of 8 Cześć, Data: Miesiąc Rok Co u ciebie słychać? Jak się czujesz? To są pytania, na które

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN KORZYSTANIA ZE SPRZĘTU SPECJALISTYCZNEGO PRZEZ STUDENTÓW NIEPEŁNOSPRAWNYCH WYŻSZEJ SZKOŁY HUMANISTYCZNEJ IM

REGULAMIN KORZYSTANIA ZE SPRZĘTU SPECJALISTYCZNEGO PRZEZ STUDENTÓW NIEPEŁNOSPRAWNYCH WYŻSZEJ SZKOŁY HUMANISTYCZNEJ IM REGULAMIN KORZYSTANIA ZE SPRZĘTU SPECJALISTYCZNEGO PRZEZ STUDENTÓW NIEPEŁNOSPRAWNYCH WYŻSZEJ SZKOŁY HUMANISTYCZNEJ IM. KRÓLA STANISŁAWA LESZCZYŃSKIEGO W LESZNIE 1 Przepisy ogólne 1. Regulamin określa zasady

Bardziej szczegółowo

2. Dofinansowanie do likwidacji barier architektonicznych

2. Dofinansowanie do likwidacji barier architektonicznych Załącznik do Zarządzenia Nr 1/2013 Dyrektora Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Tczewie z dnia 29 stycznia 2013 roku w sprawie określenia zasad przyznawania dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu

Bardziej szczegółowo

1. Informacje o Wnioskodawcy MIEJSKI OŚRODEK POMOCY SPOŁECZNEJ W SOSNOWCU. Nr sprawy: Wniosek złożono. w dniu...

1. Informacje o Wnioskodawcy MIEJSKI OŚRODEK POMOCY SPOŁECZNEJ W SOSNOWCU. Nr sprawy: Wniosek złożono. w dniu... MIEJSKI OŚRODEK POMOCY SPOŁECZNEJ W SOSNOWCU Wniosek złożono Nr sprawy: w dniu... Wypełnia MOPS WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON likwidacji barier architektonicznych, technicznych i w związku

Bardziej szczegółowo

W DRODZE DO NIEZALEŻNOŚCI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH ASYSTENTURA Z PASJĄ

W DRODZE DO NIEZALEŻNOŚCI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH ASYSTENTURA Z PASJĄ W DRODZE DO NIEZALEŻNOŚCI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH ASYSTENTURA Z PASJĄ SZCZECIN, 18 KWIETNIA 2016 DZIAŁALNOŚĆ BIURA DS. OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH UNIWERSYTETU SZCZECIŃSKIEGO DOSTĘP DO PROCESU KSZTAŁCENIA Biuro

Bardziej szczegółowo

Zarządzenie Nr R 64/2011 Rektora Politechniki Lubelskiej z dnia 30 listopada 2011 r.

Zarządzenie Nr R 64/2011 Rektora Politechniki Lubelskiej z dnia 30 listopada 2011 r. Zarządzenie Nr R 64/2011 Rektora Politechniki Lubelskiej z dnia 30 listopada 2011 r. w sprawie wprowadzenia Zasad udzielania wsparcia studentom niepełnosprawnym w Politechnice Lubelskiej Na podstawie art.

Bardziej szczegółowo

Zarządzenie nr 36/2018 z dnia 5 czerwca 2018 r. Rektora Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

Zarządzenie nr 36/2018 z dnia 5 czerwca 2018 r. Rektora Uniwersytetu Medycznego w Łodzi Zarządzenie nr 36/2018 z dnia 5 czerwca 2018 r. Rektora Uniwersytetu Medycznego w Łodzi w sprawie warunków i trybu rekrutacji uwzględniających potrzeby kandydatów będących osobami niepełnosprawnymi, ubiegających

Bardziej szczegółowo

... WNIOSEK Syn/córka... Nazwisko i imię/imiona. Seria... Nr... wydany w dniu... przez... dowód osobisty. nr PESEL... Data ur...

... WNIOSEK Syn/córka... Nazwisko i imię/imiona. Seria... Nr... wydany w dniu... przez... dowód osobisty. nr PESEL... Data ur... ...... pieczęć OPS numer kolejny wniosku WNIOSEK... pieczęć i podpis pracownika data wpływu kompletnego wniosku o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych usług

Bardziej szczegółowo

ERASMUS. Edukacyjna Mobilność Zagraniczna Studentów UAM. Natalia Popiel Anna Rutz Roman Durda. Warszawa, 19.04.2013r

ERASMUS. Edukacyjna Mobilność Zagraniczna Studentów UAM. Natalia Popiel Anna Rutz Roman Durda. Warszawa, 19.04.2013r ERASMUS Edukacyjna Mobilność Zagraniczna Studentów UAM Natalia Popiel Anna Rutz Roman Durda Warszawa, 19.04.2013r POZNAŃ 281 km z Warszawy, 241 km z Berlina, 5-te największe miasto w Polsce ponad 0.5 mln

Bardziej szczegółowo

KIDSCREEN-52. Kwestionariusz zdrowotny dla dzieci i młodzieży. Wersja dla rodziców

KIDSCREEN-52. Kwestionariusz zdrowotny dla dzieci i młodzieży. Wersja dla rodziców KIDSCREEN-52 Kwestionariusz zdrowotny dla dzieci i młodzieży Wersja dla rodziców Page 1 of 8 Data: Miesiąc Rok Drodzy Rodzice! Jak się czuje Pani/Pana dziecko? Czy ma jakieś problemy i zmartwienia? Na

Bardziej szczegółowo

PAŃSTWOWA WYŻSZA SZKOŁA ZAWODOWA W RACIBORZU

PAŃSTWOWA WYŻSZA SZKOŁA ZAWODOWA W RACIBORZU PAŃSTWOWA WYŻSZA SZKOŁA ZAWODOWA W RACIBORZU Zarządzenie Nr 347/2013 Rektora Państwowej Wyższej Szkoły Zawodowej w Raciborzu z dnia 19 marca 2013 r. w sprawie szczegółowych zasad i trybu postępowania kwalifikacyjnego

Bardziej szczegółowo

PESEL... albo seria i nr dok. toż...

PESEL... albo seria i nr dok. toż... wpływu wniosku: NR SPRAWY PP.610.....20. IMIĘ I NAZWISKO Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym... PESEL...

Bardziej szczegółowo

6 Ustala się następujące rodzaje pokoi dla osób z niepełnosprawnością:

6 Ustala się następujące rodzaje pokoi dla osób z niepełnosprawnością: Zasady przydzielania miejsc w domach studenckich na rok akademicki 2017/2018 studentom i doktorantom niepełnosprawnym Uniwersytetu Pedagogicznego im. Komisji Edukacji Narodowej w Krakowie zatwierdzone

Bardziej szczegółowo

2. INFORMACJE O POSIADANEJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI* Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej ul. Północna 9b, Jaworzno tel ,

2. INFORMACJE O POSIADANEJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI* Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej ul. Północna 9b, Jaworzno tel , Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej ul. Północna 9b, 43-600 Jaworzno tel. 32 618 18 69, 32 618 18 70 1. Nr sprawy: RSN.700.4..... 2016 WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI

Bardziej szczegółowo

KIDSCREEN-27. Kwestionariusz zdrowotny dla dzieci i młodych ludzi. Wersja dla dzieci i młodzieży od 8 do 18 lat

KIDSCREEN-27. Kwestionariusz zdrowotny dla dzieci i młodych ludzi. Wersja dla dzieci i młodzieży od 8 do 18 lat KIDSCREEN-27 Kwestionariusz zdrowotny dla dzieci i młodych ludzi Wersja dla dzieci i młodzieży od 8 do 18 lat KIDSCREEN-27, Child and Adolescent Version Page 1 of 5 Cześć, Data: Miesiąc Rok Co u ciebie

Bardziej szczegółowo

Kwestionariusz rejestracyjny

Kwestionariusz rejestracyjny / / Załącznik nr 1 do Zarządzenia Rektora nr R-201-38/2016 z dnia 3 października 2016 r. w sprawie wsparcia udzielanego studentom i doktorantom niepełnosprawnym przez Uniwersytet Ekonomiczny w Krakowie

Bardziej szczegółowo

INFORMACJE O POSIADANEJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI*

INFORMACJE O POSIADANEJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI* Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej ul. Północna 9b, 43-600 Jaworzno tel. 32 618 18 69, 32 618 18 70 Nr sprawy: RSN.700.7..... 2016 WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI

Bardziej szczegółowo

Kwestionariusz dla niepełnosprawnego kandydata na studia w Państwowej WyŜszej Szkole Zawodowej w Kaliszu im. Prezydenta Stanisława Wojciechowskiego

Kwestionariusz dla niepełnosprawnego kandydata na studia w Państwowej WyŜszej Szkole Zawodowej w Kaliszu im. Prezydenta Stanisława Wojciechowskiego Kwestionariusz dla niepełnosprawnego kandydata na studia w Państwowej WyŜszej Szkole Zawodowej w Kaliszu im. Prezydenta Stanisława Wojciechowskiego UWAGA! Na podstawie informacji zawartych w kwestionariuszu

Bardziej szczegółowo

PESEL. * w pozycji stan cywilny należy wpisać odpowiedni: panna, kawaler, mężatka, żonaty, rozwiedziona, rozwiedziony, wdowa, wdowiec

PESEL. * w pozycji stan cywilny należy wpisać odpowiedni: panna, kawaler, mężatka, żonaty, rozwiedziona, rozwiedziony, wdowa, wdowiec Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej ul. Północna 9b, 43-600 Jaworzno tel. 32 618 18 69, 32 618 18 70 Nr sprawy: RSN.700.7..... 2017 WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI

Bardziej szczegółowo

A N K I E T A OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNE DOROŚLI

A N K I E T A OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNE DOROŚLI A N K I E T A OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNE DOROŚLI Niniejsza ankieta jest adresowana do wszystkich osób niepełnosprawnych i ich rodzin. Celem ankiety jest pozyskanie informacji o sytuacji życiowej osób o orzeczonej

Bardziej szczegółowo

Formularz zgłoszeniowy osoby zainteresowanej udziałem w projekcie systemowym Efektywna zmiana inwestycja w przyszłość.

Formularz zgłoszeniowy osoby zainteresowanej udziałem w projekcie systemowym Efektywna zmiana inwestycja w przyszłość. Formularz zgłoszeniowy osoby zainteresowanej udziałem w projekcie systemowym Efektywna zmiana inwestycja w przyszłość. Prosimy o czytelne wypełnienie wszystkich pól, a w pola wybory ze znakiem wstawić

Bardziej szczegółowo

ZARZĄDZENIE NR 5 REKTORA UNIWERSYTETU WARSZAWSKIEGO. z dnia 8 marca 2005 r.

ZARZĄDZENIE NR 5 REKTORA UNIWERSYTETU WARSZAWSKIEGO. z dnia 8 marca 2005 r. ZARZĄDZENIE NR 5 REKTORA UNIWERSYTETU WARSZAWSKIEGO z dnia 8 marca 2005 r. w sprawie warunków studiowania osób niepełnosprawnych w Uniwersytecie Warszawskim Na podstawie art. 49 ust. 2 ustawy z 12 września

Bardziej szczegółowo

1. Dofinansowania do turnusów rehabilitacyjnych. 2. Dofinansowanie do likwidacji barier architektonicznych

1. Dofinansowania do turnusów rehabilitacyjnych. 2. Dofinansowanie do likwidacji barier architektonicznych Załącznik do Zarządzenia Nr 1/2014 Dyrektora Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Tczewie z dnia 20 stycznia 2014 roku w sprawie określenia zasad przyznawania dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu

Bardziej szczegółowo

WYŻSZA SZKOŁA BEZPIECZEŃSTWA z siedzibą w Poznaniu REGULAMIN

WYŻSZA SZKOŁA BEZPIECZEŃSTWA z siedzibą w Poznaniu REGULAMIN Strona 1 z 10 WYŻSZA SZKOŁA BEZPIECZEŃSTWA z siedzibą w Poznaniu REGULAMIN rozdysponowania środków z dotacji Ministerstwa Nauki i Szkolnictwa Wyższego na zadania związane ze stworzeniem studentom, będącym

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd W niosek złożono w.. w dniu... Nr sprawy: Wypełnia Realizator program program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K o dofinansowanie do likwidacji barier architektonicznych ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

W N I O S E K o dofinansowanie do likwidacji barier architektonicznych ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych data wpływu wniosku PCPR. W N I O S E K o dofinansowanie do likwidacji barier architektonicznych ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych CZĘŚĆ A (wypełnia Wnioskodawca) 1.

Bardziej szczegółowo

ANKIETA dot. przyjęcia w poczet członków zwyczajnych PTSR Odział w Olsztynie. Nazwisko...Imię... Data urodzenia...

ANKIETA dot. przyjęcia w poczet członków zwyczajnych PTSR Odział w Olsztynie. Nazwisko...Imię... Data urodzenia... POLSKIE TOWARZYSTWO STWARDNIENIA ROZSIANEGO ODDZIAŁ W OLSZTYNIE ANKIETA dot. przyjęcia w poczet członków zwyczajnych PTSR Odział w Olsztynie Nr Nazwisko...Imię... Data urodzenia... Adres zamieszkania:

Bardziej szczegółowo

Załącznik nr 1 do Zarządzenia nr 19/2014 Rektora Wszechnicy Świętokrzyskiej w Kielcach z dnia 6 maja 2014 r.

Załącznik nr 1 do Zarządzenia nr 19/2014 Rektora Wszechnicy Świętokrzyskiej w Kielcach z dnia 6 maja 2014 r. Załącznik nr 1 do Zarządzenia nr 19/2014 Rektora Wszechnicy Świętokrzyskiej w Kielcach z dnia 6 maja 2014 r. Regulamin przyznawania wsparcia oraz dysponowania środkami dotacji na zadania związane ze stwarzaniem

Bardziej szczegółowo

Zarządzenie Nr R-28/2012 Rektora Politechniki Lubelskiej z dnia 6 lipca 2012

Zarządzenie Nr R-28/2012 Rektora Politechniki Lubelskiej z dnia 6 lipca 2012 Zarządzenie Nr R-28/2012 Rektora Politechniki Lubelskiej z dnia 6 lipca 2012 w sprawie wprowadzenia Regulaminu przyznawania wsparcia w ramach dotacji budżetowej na zadania związane ze stwarzaniem studentom

Bardziej szczegółowo

Imię i nazwisko opiekuna (wypełnić, jeśli lekarz uznał konieczność pobytu opiekuna)

Imię i nazwisko opiekuna (wypełnić, jeśli lekarz uznał konieczność pobytu opiekuna) . Pieczątka wpływu PCPR Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie (wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnoletniej

Bardziej szczegółowo

Ankieta na temat pracowników migrujących do regionu Brabancji

Ankieta na temat pracowników migrujących do regionu Brabancji Ankieta na temat pracowników migrujących do regionu Brabancji Drodzy czytelnicy, niniejsze badanie jest prowadzone wśród migrantów zarobkowych w regionie Brabancji. Celem tego badania jest zapoznanie z

Bardziej szczegółowo

Adres zamieszkania*... ... Data urodzenia...telefon..

Adres zamieszkania*... ... Data urodzenia...telefon.. Numer sprawy... Wniosek o dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym (wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK. o dofinansowanie zakupu urządzeń ( wraz z montażem ) lub wykonania usług z zakresu likwidacji barier w komunikowaniu się

WNIOSEK. o dofinansowanie zakupu urządzeń ( wraz z montażem ) lub wykonania usług z zakresu likwidacji barier w komunikowaniu się ... data wpływu kompletnego wniosku Łęczyca, dnia... WNIOSEK o dofinansowanie zakupu urządzeń ( wraz z montażem ) lub wykonania usług z zakresu likwidacji barier w komunikowaniu się I. Dane Wnioskodawcy

Bardziej szczegółowo

Załącznik do Zarządzenia nr 78/2015 Rektora PPWSZ w Nowym Targu z dnia 13 listopada 2015 r.

Załącznik do Zarządzenia nr 78/2015 Rektora PPWSZ w Nowym Targu z dnia 13 listopada 2015 r. Załącznik do Zarządzenia nr 78/2015 Rektora PPWSZ w Nowym Targu z dnia 13 listopada 2015 r. Regulamin przyznawania wsparcia oraz dysponowania środkami dotacji na zadania związane ze stwarzaniem studentom,

Bardziej szczegółowo

Formularz zgłoszeniowy osoby zainteresowanej udziałem w projekcie Szansa na lepszą przyszłość

Formularz zgłoszeniowy osoby zainteresowanej udziałem w projekcie Szansa na lepszą przyszłość Formularz zgłoszeniowy osoby zainteresowanej udziałem w projekcie Szansa na lepszą przyszłość Prosimy o czytelne wypełnienie wszystkich pól. 1. Podstawowe dane. Imię (Imiona) Nazwisko Płeć Kobieta Mężczyzna

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH LIKWIDACJI BARIER ARCHITEKTONICZNYCH

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH LIKWIDACJI BARIER ARCHITEKTONICZNYCH Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej ul. Północna 9b, 43-600 Jaworzno tel. 32 618 18 69, 32 618 18 70 Nr sprawy: RSN.700.6..... 2016 WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI

Bardziej szczegółowo

Korzystałem(am) z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze środków PFRON** TAK (podać rok)... NIE

Korzystałem(am) z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze środków PFRON** TAK (podać rok)... NIE Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym (wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnosprawnej

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON LIKWIDACJI BARIER ARCHITEKTONICZNYCH

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON LIKWIDACJI BARIER ARCHITEKTONICZNYCH Załącznik nr 2 do Zarządzenia Nr 8/2010 Dyrektora Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Kartuzach z dnia 17.03.2010 r.... numer kolejny wniosku... data wpływu wniosku do PCPR WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE

Bardziej szczegółowo

System wsparcia dzieci niepełnosprawnych w Powiecie Białostockim w ramach środków PFRON realizowany przez Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w

System wsparcia dzieci niepełnosprawnych w Powiecie Białostockim w ramach środków PFRON realizowany przez Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w System wsparcia dzieci niepełnosprawnych w Powiecie Białostockim w ramach środków PFRON realizowany przez Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Białymstoku USTAWA z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji

Bardziej szczegółowo

OŚWIADCZENIE ORGANIZATORA TURNUSU REHABILITACYJNEGO. Nazwa organizatora i adres z kodem pocztowym...

OŚWIADCZENIE ORGANIZATORA TURNUSU REHABILITACYJNEGO. Nazwa organizatora i adres z kodem pocztowym... OŚWIADCZENIE ORGANIZATORA TURNUSU REHABILITACYJNEGO Nazwa organizatora i adres z kodem pocztowym...... Numer i data ważności wpisu do rejestru organizatorów turnusów...... Potwierdzam możliwość uczestnictwa

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK. (wypełnić, jeśli lekarz uznał konieczność pobytu opiekuna) OŚWIADCZENIE

WNIOSEK. (wypełnić, jeśli lekarz uznał konieczność pobytu opiekuna) OŚWIADCZENIE ... /2019 /numer kolejny wniosku wypełnia PCPR/ WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym (wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnoletniej

Bardziej szczegółowo

CP CHILD Priorytety opiekuna oraz wskaźnik zdrowia dziecka z niepełnosprawnością

CP CHILD Priorytety opiekuna oraz wskaźnik zdrowia dziecka z niepełnosprawnością CP CHILD Priorytety opiekuna oraz wskaźnik zdrowia dziecka z niepełnosprawnością Instrukcje 1. Niniejszy kwestionariusz dotyczy zdrowia Pani/Pana dziecka, komfortu i dobrego samopoczucia oraz troski o

Bardziej szczegółowo

ANKIETA DLA STUDENTÓW KOŃCZĄCYCH STUDIA

ANKIETA DLA STUDENTÓW KOŃCZĄCYCH STUDIA ANKIETA DLA STUDENTÓW KOŃCZĄCYCH STUDIA Niniejsza anonimowa ankieta pozwoli w usystematyzowany sposób poznać opinie studentów, którzy kończą studia na poszczególnych kierunkach. Wiedza ta pomoże nam ocenić

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK ... II. Sytuacja mieszkaniowa opis budynku i mieszkania **

WNIOSEK ... II. Sytuacja mieszkaniowa opis budynku i mieszkania ** ...... Numer sprawy Data wpływu wniosku WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier architektonicznych w miejscu zamieszkania osoby niepełnosprawnej.

Bardziej szczegółowo

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Międzyrzeczu, ul. Przemysłowa 2, Międzyrzecz W N I O S E K

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Międzyrzeczu, ul. Przemysłowa 2, Międzyrzecz W N I O S E K data wpływu do PCPR Nr akt: PCPR.ON.511 nr wniosku: Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Międzyrzeczu, ul. Przemysłowa 2, 66 300 Międzyrzecz W N I O S E K O dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu

Bardziej szczegółowo

Dziennik Ustaw Nr 100 Poz. 926 WYPEŁNIA LEKARZ INFORMACJA O STANIE ZDROWIA

Dziennik Ustaw Nr 100 Poz. 926 WYPEŁNIA LEKARZ INFORMACJA O STANIE ZDROWIA Załączniki do Rozporządzenia Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 22 maja 2003 r. Załącznik nr 1 WYPEŁNIA LEKARZ Pieczęć zakładu opieki zdrowotnej lub gabinetu lekarskiego INFORMACJA

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK. 1. Dane personalne Wnioskodawcy (osoby niepełnosprawnej, której dotyczy wniosek) (proszę wypełnić czytelnie drukowanymi literami)

WNIOSEK. 1. Dane personalne Wnioskodawcy (osoby niepełnosprawnej, której dotyczy wniosek) (proszę wypełnić czytelnie drukowanymi literami) Numer sprawy... Data przyjęcia wniosku (wypełnia GCPR).. Gorzowskie Centrum Pomocy Rodzinie ul. Walczaka 42 66-400 Gorzów Wlkp. WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON LIKWIDACJI BARIER ARCHITEKTONICZNYCH

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON LIKWIDACJI BARIER ARCHITEKTONICZNYCH Załącznik nr 2 do Zarządzenia Nr 8/2010 Dyrektora Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Kartuzach z dnia 17.03.2010 r.... numer kolejny wniosku... data wpływu wniosku do PCPR WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE

Bardziej szczegółowo

Zarządzenie Nr 76/1 Rektora Sopockiej Szkoły Wyższej z dnia 10 marca 2013

Zarządzenie Nr 76/1 Rektora Sopockiej Szkoły Wyższej z dnia 10 marca 2013 Zarządzenie Nr 76/1 Rektora Sopockiej Szkoły Wyższej z dnia 10 marca 2013 w sprawie wprowadzenia Regulaminu przyznawania wsparcia w ramach dotacji budżetowej na zadania związane ze stwarzaniem studentom

Bardziej szczegółowo

Załącznik nr 1 do zasad i procedur dofinansowania do udziału osób niepełnosprawnych w turnusach rehabilitacyjnych

Załącznik nr 1 do zasad i procedur dofinansowania do udziału osób niepełnosprawnych w turnusach rehabilitacyjnych Załącznik nr 1 do zasad i procedur dofinansowania do udziału osób niepełnosprawnych w turnusach rehabilitacyjnych P o w i a t o w e C e n t r u m P o m o c y R o d z i n i e u l. S o b i e s k i e g o

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK Moduł II - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu -

WNIOSEK Moduł II - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu - Nr sprawy: MOPR.PFRON.41550.2-.../201.. Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK Moduł II - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu - o dofinansowanie ze środków PFRON w

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON DO UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON DO UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM Nr sprawy : PCPR.8213/T/ W/. WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON DO UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM (wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnoletniej rodzice

Bardziej szczegółowo

/wypełnia pracownik PCPR/

/wypełnia pracownik PCPR/ .../.../... powiat rok złożenia nr wniosku program likwidacji barier 20.., /wypełnia pracownik PCPR/... data wpływu WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK. Zobowiązuję się do przedstawienia lekarzowi na turnusie rehabilitacyjnym aktualnego zaświadczenia o stanie zdrowia ***

WNIOSEK. Zobowiązuję się do przedstawienia lekarzowi na turnusie rehabilitacyjnym aktualnego zaświadczenia o stanie zdrowia *** PCPR-822/ /2012 WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym (wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnoletniej rodzice bądź opiekun prawny) Imię

Bardziej szczegółowo

Imię i nazwisko... PESEL albo numer dokumentu tożsamości... Adres zamieszkania *... Data urodzenia... Nr telefonu...

Imię i nazwisko... PESEL albo numer dokumentu tożsamości... Adres zamieszkania *... Data urodzenia... Nr telefonu... Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym (wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnoletniej

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON LIKWIDACJI BARIER ARCHITEKTONICZNYCH W MIEJSCU ZAMIESZKANIA OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON LIKWIDACJI BARIER ARCHITEKTONICZNYCH W MIEJSCU ZAMIESZKANIA OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ PCR-III.A.3240/ / Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Żarach ul. Artylerzystów 6, tel. 68/ 363-06-84 WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON LIKWIDACJI BARIER ARCHITEKTONICZNYCH W MIEJSCU ZAMIESZKANIA

Bardziej szczegółowo

Korzystałem/am z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze środków PFRON TAK (podać rok)... NIE

Korzystałem/am z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze środków PFRON TAK (podać rok)... NIE PR.650...20 Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym (wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnoletniej rodzice lub opiekun prawny) Imię i nazwisko...

Bardziej szczegółowo

ANKIETA REKRUTACYJNA DO PROJEKTU,,IDZIEMY DO PRACY

ANKIETA REKRUTACYJNA DO PROJEKTU,,IDZIEMY DO PRACY ANKIETA REKRUTACYJNA DO PROJEKTU,,IDZIEMY DO PRACY Szanowni Państwo, dziękujemy za zainteresowanie projektem,,idziemy DO PRACY. Informujemy, że złożenie ankiety rekrutacyjnej nie jest równoznaczne z zakwalifikowaniem

Bardziej szczegółowo

PESEL. * w pozycji stan cywiln y należy wpisać odpowiedni: panna, kawaler, mężatka, żonaty, rozwiedziona, roz wiedzion y, wdowa, wdowiec

PESEL. * w pozycji stan cywiln y należy wpisać odpowiedni: panna, kawaler, mężatka, żonaty, rozwiedziona, roz wiedzion y, wdowa, wdowiec Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej ul. Północna 9b, 43-600 Jaworzno tel. 32 618 18 69, 32 618 18 70 Nr sprawy: RSN.700.8..... 2018 WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI

Bardziej szczegółowo

Mod ułu I pilotażowego programu "Aktywny Samorząd" - edycja 2019.

Mod ułu I pilotażowego programu Aktywny Samorząd - edycja 2019. Informujemy, że w okresie od 2 maja 2019r. do 31 sierpnia 2019r. prowadzony będzie nabór wniosków w ramach Mod ułu I pilotażowego programu "Aktywny Samorząd" - edycja 2019. Wnioski należy składać na poniższych

Bardziej szczegółowo

Zarządzenie Nr 114 Rektora Sopockiej Szkoły Wyższej z dnia 06 lutego 2019

Zarządzenie Nr 114 Rektora Sopockiej Szkoły Wyższej z dnia 06 lutego 2019 Zarządzenie Nr 114 Rektora Sopockiej Szkoły Wyższej z dnia 06 lutego 2019 w sprawie wprowadzenia Regulaminu przyznawania wsparcia w ramach dotacji budżetowej na zadania związane z zapewnieniem osobom niepełnosprawnym

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON LIKWIDACJI BARIER ARCHITEKTONICZNYCH W MIEJSCU ZAMIESZKANIA OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON LIKWIDACJI BARIER ARCHITEKTONICZNYCH W MIEJSCU ZAMIESZKANIA OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nisku 37-400 Nisko, ul. Kościuszki 7 Tel.: (15) 841 63 68 WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON LIKWIDACJI BARIER ARCHITEKTONICZNYCH W MIEJSCU ZAMIESZKANIA OSOBY

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK. (wypełnić, jeśli lekarz uznał konieczność pobytu opiekuna) OŚWIADCZENIE

WNIOSEK. (wypełnić, jeśli lekarz uznał konieczność pobytu opiekuna) OŚWIADCZENIE ... /2016 /numer kolejny wniosku wypełnia PCPR/ WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym (wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnoletniej

Bardziej szczegółowo

MODUŁ I likwidacja barier utrudniających aktywizację społeczną i zawodową

MODUŁ I likwidacja barier utrudniających aktywizację społeczną i zawodową Pilotażowy program Aktywny samorząd finansowany ze środków PFRON Wniosek złożono do PCPR w Makowie Mazowieckim w dniu: Numer sprawy: PCPR.ON.510.1.1..2016 WNIOSEK P2 o dofinansowanie ze środków PFRON w

Bardziej szczegółowo

Numer wniosku:. Znak sprawy: ...

Numer wniosku:. Znak sprawy: ... O N Numer wniosku:. Znak sprawy:.. data wpływu wniosku WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd We wniosku należy wypełnić wszystkie pola i rubryki, ewentualnie

Bardziej szczegółowo

Imię i nazwisko.. PESEL albo numer dokumentu tożsamości.. Adres zamieszkania*. ...

Imię i nazwisko.. PESEL albo numer dokumentu tożsamości.. Adres zamieszkania*. ... Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym (wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnoletniej

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK. Część A: DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY: I. Dane personalne osoby niepełnosprawnej: Imię i nazwisko: II. Stopień niepełnosprawności:

WNIOSEK. Część A: DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY: I. Dane personalne osoby niepełnosprawnej: Imię i nazwisko: II. Stopień niepełnosprawności: Pieczęć PCPR 402 /. / nr wniosku... data wpływu WNIOSEK O dofinansowanie usług tłumacza języka migowego lub tłumacza - przewodnika ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych Część

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN Działu wsparcia edukacyjnego studentów i doktorantów z niepełnosprawnością Dolnośląskiej Szkoły Wyższej. 1 Zasady ogólne

REGULAMIN Działu wsparcia edukacyjnego studentów i doktorantów z niepełnosprawnością Dolnośląskiej Szkoły Wyższej. 1 Zasady ogólne Załącznik do Zarządzenia 42/2015 Rektor DSW REGULAMIN Działu wsparcia edukacyjnego studentów i doktorantów z niepełnosprawnością Dolnośląskiej Szkoły Wyższej 1 Zasady ogólne Dział wsparcia edukacyjnego

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON LIKWIDACJI BARIER ARCHITEKTONICZNYCH W MIEJSCU ZAMIESZKANIA OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON LIKWIDACJI BARIER ARCHITEKTONICZNYCH W MIEJSCU ZAMIESZKANIA OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ PCPR.... WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON LIKWIDACJI BARIER ARCHITEKTONICZNYCH W MIEJSCU ZAMIESZKANIA OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ (wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnoletniej/nieposiadającej

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych z zakresu likwidacji barier w komunikowaniu się

WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych z zakresu likwidacji barier w komunikowaniu się ...... pieczęć OPS numer kolejny wniosku pieczęć i podpis pracownika WNIOSEK data wpływu kompletnego wniosku o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych z zakresu

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) 457-43-34 Data wpływu wniosku Nr sprawy: WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

Bardziej szczegółowo

Wniosek o przyznanie dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym

Wniosek o przyznanie dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym Załącznik Nr 2 Wniosek o przyznanie dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym Data urodzenia... tel... Planowany termin

Bardziej szczegółowo

Numer wniosku. ul. Sienkiewicza 16, Tarnowskie Góry tel.: , tel.:

Numer wniosku. ul. Sienkiewicza 16, Tarnowskie Góry tel.: , tel.: Ba-A,K,T Numer wniosku P O W I A T O W E C E N T R U M P O M O C Y R O D Z I N I E ul. Sienkiewicza 16, 42-600 Tarnowskie Góry tel.: 32 381-84-79, tel.: 32 381-81-01 WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK. Znaczny (I grupa) Umiarkowany (II grupa) Lekki (III grupa)

WNIOSEK. Znaczny (I grupa) Umiarkowany (II grupa) Lekki (III grupa) Nr wniosku... WNIOSEK o dofinansowanie likwidacji barier funkcjonalnych w miejscu zamieszkania osoby niepełnosprawnej ze środków PFRON /dotyczy osób zamieszkałych na terenie powiatu inowrocławskiego/ likwidacja

Bardziej szczegółowo

Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym

Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym Załącznik nr 1 Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym Imię i nazwisko... PESEL albo numer dokumentu tożsamości...

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych z zakresu likwidacji barier architektonicznych.

WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych z zakresu likwidacji barier architektonicznych. ...... pieczęć OPS numer kolejny wniosku WNIOSEK... pieczęć i podpis pracownika data wpływu kompletnego wniosku o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych z zakresu

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd Pieczęć Realizatora Data wpływu: progra Nr sprawy program finansowany ze środków PFRON Wypełnia OPS Rybnik WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd We wniosku

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON LIKWIDACJI BARIER W KOMUNIKOWANIU SIĘ

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON LIKWIDACJI BARIER W KOMUNIKOWANIU SIĘ Załącznik nr 3 do Zarządzenia Nr 8/2010 Dyrektora Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Kartuzach z dnia 17.03.2010 r.... numer kolejny wniosku WNIOSEK O DOFINANSOWA ZE ŚRODKÓW PFRON LIKWIDACJI BARIER

Bardziej szczegółowo

Wniosek o udzielenie dofinansowania ze środków PFRON do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym

Wniosek o udzielenie dofinansowania ze środków PFRON do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym Załącznik nr 1 do zasad i procedur dofinansowania do udziału osób niepełnosprawnych w turnusach rehabilitacyjnych P o w i a t o w e C e n t r u m P o m o c y R o d z i n i e u l. S o b i e s k i e g o

Bardziej szczegółowo

Do wniosku należy załączyć: (oryginały do wglądu)

Do wniosku należy załączyć: (oryginały do wglądu) Wniosek o przyznanie dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier technicznych w związku z indywidualnymi potrzebami osób niepełnosprawnych Do wniosku

Bardziej szczegółowo

Imię i nazwisko... PESEL... Adres (miejsce pobytu*)... Numer telefonu... Data urodzenia...

Imię i nazwisko... PESEL... Adres (miejsce pobytu*)... Numer telefonu... Data urodzenia... Numer kolejny wniosku./2015 Wniosek o przyznanie dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym Imię i nazwisko... PESEL...

Bardziej szczegółowo

...syn/córka*... imię (imiona) i nazwisko. seria... nr... wydany w dniu... przez dowód osobisty nr PESEL... nr NIP...

...syn/córka*... imię (imiona) i nazwisko. seria... nr... wydany w dniu... przez dowód osobisty nr PESEL... nr NIP... ... data wpływu kompletnego wniosku (dzień, miesiąc, rok)... pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych do likwidacji

Bardziej szczegółowo

ANKIETA EWALUACJA PROGRAMU AKTYWNY SAMORZĄD MODUŁ II

ANKIETA EWALUACJA PROGRAMU AKTYWNY SAMORZĄD MODUŁ II Załącznik nr 4 do uchwały ANKIETA EWALUACJA PROGRAMU AKTYWNY SAMORZĄD MODUŁ II REALIZATOR: Starostwo Powiatowe w Kielcach Wydział Zdrowia i Polityki Społecznej DOTYCZY ROKU 2014 METRYCZKA 1. Województwo

Bardziej szczegółowo

ZARZĄDZENIE Rektora Uniwersytetu Ekonomicznego w Krakowie nr R-201-15/2014 z dnia 16 kwietnia 2014 roku

ZARZĄDZENIE Rektora Uniwersytetu Ekonomicznego w Krakowie nr R-201-15/2014 z dnia 16 kwietnia 2014 roku ZARZĄDZENIE Rektora Uniwersytetu Ekonomicznego w Krakowie nr R-201-15/2014 z dnia 16 kwietnia 2014 roku w sprawie wsparcia udzielanego studentom i doktorantom niepełnosprawnym przez Uniwersytet Ekonomiczny

Bardziej szczegółowo

ZASADY ROZPATRYWANIA PRZEZ PCPR W GLIWICACH WNIOSKÓW O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON OBOWIĄZUJĄCE W 2014 ROKU

ZASADY ROZPATRYWANIA PRZEZ PCPR W GLIWICACH WNIOSKÓW O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON OBOWIĄZUJĄCE W 2014 ROKU ZASADY ROZPATRYWANIA PRZEZ PCPR W GLIWICACH WNIOSKÓW O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON OBOWIĄZUJĄCE W 2014 ROKU I. UCZESTNICTWO OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH ORAZ ICH OPIEKUNÓW W TURNISIE REHABILITACYJNYM ( art.

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON LIKWIDACJI BARIER TECHNICZNYCH

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON LIKWIDACJI BARIER TECHNICZNYCH Załącznik nr 4 do Zarządzenia Nr 8/2010 Dyrektora Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Kartuzach z dnia 17.03.2010 r.... numer kolejny wniosku WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON LIKWIDACJI BARIER

Bardziej szczegółowo