GŁÓWNY URZĄD STATYSTYCZNY, al. Niepodległości 208, Warszawa DS-50 I OCHRONA ZDROWIA W GOSPODARSTWACH DOMOWYCH, Kwestionariusz indywidualny

Transkrypt

1 GŁÓWNY URZĄD STATYSTYCZNY, l. Niepodległośi 08, Wrszw Dził 1. CHARAKTERYSTYKA OSOBY 1. Symol województw gospodrstw domowego. Nr gospodrstw domowego. Nr kolejny osoy ojętej dniem w gospodrstwie domowym 4. Z kim zostł przeprowdzony wywid? DS-50 I OCHRONA ZDROWIA W GOSPODARSTWACH DOMOWYCH, z smym dnym... 1 z osoą zstępzą Czy m Pn/Pni uprwnieni do świdzeń finnsownyh przez NFZ? Kwestionriusz indywidulny 6. Czy m Pn/Pni uprwnieni do świdzeń w rmh dodtkowyh zezpiezeń zdrowotnyh (uezpiezeni i onmenty)? tk, uezpiezenie multoryjne... 1 tk, uezpiezenie szpitlne... tk, onment multoryjny... tk, onment szpitlny... 4 nie... 5 pyt Dodtkowe zezpiezenie zdrowotne (DZZ) zostło opłone: w łośi przez prodwę... 1 w łośi indywidulnie... zęśiowo w rmh uezpiezeni/onmentu opłonego przez prodwę... zęśiowo w rmh uezpiezeni/onmentu opłonego przez prodwę go złonk rodziny Jk ył kwot zpłon przez Pn/Pnią z tytułu DZZ w iągu osttniego roku? (w złotyh) 9. Czy m Pn/Pni zmir wykupić DZZ w 014 roku? 10. Czy poier Pn/Pni rentę, dodtek lu zsiłek pielęgnyjny? z tytułu zęśiowej niezdolnośi do pry... 1 z tytułu łkowitej niezdolnośi do pry... z tytułu łkowitej niezdolnośi do pry w gospodrstwie rolnym... z tytułu niezdolnośi do służy... 4 rentę rehilityjną... 5 dodtek/zsiłek pielęgnyjny z tytułu łkowitej niezdolnośi do smodzielnej egzystenji... 6 nie poierm... 7 Dził. STAN ZDROWIA 11. Jk ogólnie oeni Pn/Pni swoje zdrowie? rdzo dorze... 1 dorze... tk soie, ni dorze ni źle... źle... 4 rdzo źle Czy m Pn/Pni jkieś długotrwłe prolemy zdrowotne lu horoy przewlekłe trwjąe przez 6 miesięy lu dłużej? 1. Czy znjduje się Pn/Pni pod stłą opieką lekrską/pielęgnirską? 14. Czy w IV kwrtle 01 r. stosowł(-ł) Pn/Pni leki przepisne przez lekrz lu ez zleeni lekrz? 1) n horoy serowo-nzyniowe 1 ) n ukrzyę 1 ) n óle głowy 1 4) n óle stwów 1 5) ntyiotyki 1 6) n ojwy lergii 1 7) leki 1 8) suplementy diety 1 Pytni 15, 18 dotyzą osó w wieku 15 lt i więej. 15. Czy z powodu prolemów zdrowotnyh mił(-ł) Pn/Pni ogrnizoną zdolność wykonywni zynnośi, jkie ludzie zwykle wykonują, trwjąą 6 miesięy lu dłużej? 1) tk, powżnie ogrnizoną... 1 ) tk, ogrnizoną, le niezyt powżnie... ) nie, nie miłem(-łm) żdnyh ogrnizeń Czy w IV kwrtle 01 roku wystąpiły u Pn/Pni jkieś powżne prolemy zdrowotne (np. skutki wypdku, ngłe zhorownie)? 17. Czy w iągu 01 roku ył(-ł) Pn/Pni n dniu lekrskim wynikjąym z przepisów medyyny pry? (dotyzy dń prowników, kndydtów do szkół, uzniów) tk nie 18. W jkiej kolejnośi te zynniki deydują o Pn/Pni stnie zdrowi? (proszę wpisć yfry od 1 do w kżdym wierszu, gdzie 1 oznz, że dn rzez jest njwżniejsz, oznz, że jest to rzez njmniej wżn) 1) włsne zhownie... ) jkość opieki zdrowotnej... ) zynniki, n które nie mmy wpływu... Dził. REALIZACJA WYWIADU 19. Wywid przeprowdzony... 1 pyt. 1 nieprzeprowdzony Przyzyn nieprzeprowdzeni wywidu. zsow nieoeność... 1 odmow... niemożność udziłu w dniu z powodu horoy ądź podeszłego wieku... inn przyzyn Czs trwni wywidu. (w minuth) 1

2 Dził 4. STACJONARNA OPIEKA ZDROWOTNA W OKRESIE 01 I 01 1 XII 01. Czy w 01 roku korzystł(-ł) Pn/Pni ze stjonrnej opieki zdrowotnej (szpitlnej lu pozszpitlnej)? Proszę o shrkteryzownie kżdego poytu. Numer poytu w rmh NFZ 1. szpitl ogólny Rodzj jednostki w rmh DZZ ). szpitl spejlistyzny. szpitl uzdrowiskowy poz uezpiezenimi 4. szpitl psyhitryzny lu inny zkłd typu psyhitryznego 5. sntorium lu zkłd uzdrowiskowy 6. zkłd opieki długoterminowej Okres poytu lizony w noh (dl poytów stjonrnyh) dnih (dl poytów dziennyh) Przyzyn poytu 1. poród. wypdek. horo 4. oserwj i dignozownie 5. rehilitj poszpitln 6. operj, poyt pooperyjny 7. kurj leznitw uzdrowiskowego 8. zpewnienie opieki pielęgnyjnej 9. (np. komplikje) dorowoln opłone wpłt n rzez dyżury przy szpitl horym (np. drowizn) dl poytów w sntorium uzdrowiskowym zkup leków lu innyh rtykułów medyznyh niezędnyh dl kwot kwot horego opłt kosztów oowiązpodróży kowyh Wysokość wydtków w złotyh n dowody wdzięznośi (np. kwity, prezenty, nieformlne opłty gotówkowe) dl: n dni przeprowdzone w trkie poytu w szpitlu lu j jednoste stjonrnej opieki zdrowotnej lu w związku z tym poytem pyt. innyh wydtków związnyh z poytem w szpitlu (np. usługi pondstndrdowe) osó nieuezpiezonyh lu uezpiezonyh korzystjąyh ze świdzeń nieopłnyh przez NFZ 7. dom pomoy społeznej (DPS) dl przewlekle horyh ) Dodtkowe zezpiezenie zdrowotne (uezpiezeni i onmenty). lekrzy go personelu medyznego ogółem

3 Dził 5. AMBULATORYJNA OPIEKA ZDROWOTNA. Czy w iągu IV kwrtłu 01 r. korzystł(-ł) Pn/Pni z usług multoryjnej opieki zdrowotnej? pyt.8 Proszę określić, ile rzy korzystł(-ł) Pn/Pni w iągu IV kwrtłu 01 r. z wyszzególnionyh poniżej usług multoryjnej opieki zdrowotnej i ile wyniosły związne z tym wydtki (w złotyh). 4.1 podstwowej opieki zdrowotnej 4. spejlistyz nej opieki zdrowotnej 4..1 lezenie stomtologize zhowwze 4.. lezenie stomtologizne protetyzne 4.. lezenie stomtologizne ortodontyzne liz pord opłty ) wydtki ) liz pord opłty ) wydtki ) liz pord opłty ) wydtki ) liz pord opłty ) wydtki ) liz pord opłty ) wydtki ) liz pord 4.4 pozostłe usługi opłty ) multoryjne wydtki ) 5. Usługi leznize w domu pjent: 5.1 usługi opieki długoterminowej liz wizyt opłty ) wydtki ) liz wizyt 8. Czy w 01 roku zdrzyło się, że zrezygnowł(-ł) Pn/Pni z usług lekrz POZ, pomimo, że istnił rzezywiśie potrze skorzystni? 9. Czy w 01 roku zdrzyło się, że zrezygnowł(-ł) Pn/Pni z usług lekrz spejlisty (z wyłązeniem lekrz dentysty), pomimo, że istnił rzezywiśie potrze skorzystni? 0. Czy w 01 roku zdrzyło się, że zrezygnowł(-ł) Pn/Pni z usług lekrz dentysty, pomimo, że istnił rzezywiśie potrze skorzystni? 1. Czy w 01 roku zdrzyło się, że zrezygnowł(-ł) Pn/Pni z dń dignostyznyh, pomimo, że istnił rzezywiśie potrze skorzystni? W przypdku odpowiedzi twierdząej n któreś z pytń 8 1 proszę o odpowiedź n pyt... Dlzego zrezygnowł(-ł) Pn/Pni z usług: (Proszę zkreślić tylko jedną odpowiedź) Lekrz Lekrz spejlisty POZ (poz dentystą) Lekrz dentysty Opiek zdrowotn Wyszzególnienie w w poz uez- Rzem rmh rmh NFZ DZZ ) piezenimi Pordy lekrskie i usługi pielęgnirskie w multoryjnej opiee zdrowotnej: Bdń dignostyznyh 5. pozostłe opłty ) usługi ow przed lekrzem, wydtki ) dniem, lezeniem, 6. Usługi rehilityjne: szpitlem rehilitj opłty d) wolłem(-łm) pozekć multoryjn i zozyć, zy może moje 6. rehilitj opłty d) prolemy miną ez w domu pjent konieznośi wizyty 7. Pomonize usługi opieki zdrowotnej: dni opłty d) nie znm żdnego dorego lortoryjne lekrz dignostyk opłty d) orzow 7. usługi trnsportowe i rtownitwo opłty d) rk lekrz medyzne 7.4 pozostłe usługi opłty d) pomonize ) Dodtkowe zezpiezenie zdrowotne (uezpiezeni i onmenty). ) Wysokość opłt (w zł) z pordy (wizyty) wymienione w wierszu.w przypdku usług w rmh NFZ dotyzy ewentulnyh dopłt do tyh usług. ) Wysokość innyh wydtków (w zł) - np. kwity, prezenty. d) Łązn wysokość opłt (w zł). z powodu kosztów (rku pieniędzy) długi zs ozekiwni n termin wizyty rk skierowni rk zsu niedostosowny zs przyjęć (np. w godzinh pry) trudnośi z dotriem

4 Dził 6. JAKOŚĆ OPIEKI ZDROWOTNEJ W OCENIE RESPONDENTA W 01 ROKU Uwg: Pytni -40 oejmują jedynie opiekę zdrowotną w rmh powszehnego uezpiezeni zdrowotnego (NFZ). Pytń -41 proszę nie wypełnić w przypdku wywidu zstępzego dotyząego osoy w wieku 15 lt i więej. Pytni 4-46 dotyzą wszystkih dnyh ez względu n wiek, dopuszz się wywid zstępzy.. Proszę oenić jkość opieki zdrowotnej w 01 roku (w porównniu z poprzednim rokiem). 4. Proszę określić n podstwie włsnyh doświdzeń zs ozekiwni n poniższe świdzeni: Bezzwłoznie Do tyg.do tygdo mies Do mies. (do godz.) Do mies. Powyżej doty- Nie Do pół roku pół roku zy pogorszył się ) wizytę u lekrz POZ pozostł ez zmin... ) wizytę u lekrz spejlisty poprwił się... ) wizytę u lekrz dentysty ) poyt w szpitlu (nie dotyzy nie mm zdni... 4 przypdków rdzo pilnyh np. poród, wypdek) Proszę określić n podstwie włsnego doświdzeni, jk oeni Nie yło potrzey Jest rdzo Jest rzej Jest rzej Jest rdzo Pn/Pni możliwośi: łtwy łtwy trudny trudny korzystni 1) dostępu do opieki lekrskiej w domu ) dostępu do opieki pielęgnirskiej w domu ) kontktu z lekrzem przez telefon podzs godzin przyjęć ) kontktu z lekrzem przez telefon w godzinh wiezornyh, nonyh, w dni wolne od pry Kolejne pytni dotyzyć ędą usług lekrz POZ. 6. Czy jest Pn/Pni zdowolony(-n) z wyoru lekrz pierwszego kontktu, peditry? 7. Czy lekrz POZ podzs wizyt zleł zdrowy try żyi np. ćwizeni fizyzne, dietę? zdeydownie zdowolony(-n).. 1 rzej zdowolony(-n) Czy lekrz POZ pytł o emojonlne prolemy, które rzej niezdowolony(-n)... mogą mieć wpływ n Pn/Pni zdrowie (np. stres)? zdeydownie niezdowolony(-n) 4 9. Czy sądzi Pn/Pni, że zs poświęony przez lekrz nie dotyzy... 5 pyt. 40 POZ podzs wizyty lekrskiej jest wystrzjąy? 40. Proszę określić relję z lekrzem POZ: Zwsze Często Czsmi Rzdko lu nigdy 1) lekrz zn Pn/Pni historię lezeni 1 4 ) lekrz udziel informji i wyjśnień w sposó zrozumiły 1 4 ) lekrz informuje o możliwośih lezeni i ngżuje Pn/Pnią w podejmownie deyzji o njlepszym lezeniu Pn/Pni 1 4 4) lekrz zhę do zdwni pytń, wyrżni wątpliwośi Czy podzs korzystni z usług medyznyh w rmh lu W stosunku W stosunku poz uezpiezeniem NFZ spotkł(-ł) się Pn/Pni z Nie do Pn/Pni do innyh osó korzystno z oznkmi dyskryminji lu nierównego trktowni ze usług tk nie tk nie względu n: 1) płeć ) wiek ) sttus ekonomizny ) nrodowość ) niepełnosprwność ) Czy doświdzył() Pn/Pni w 01 r. zkżeni związnego 44. Z jkim świdzeniem zdrowotnym yło związne zdrzenie z opieką zdrowotną dowolnej horoy lu ptologii niepożądne? związnej z oenośią zrzk lu jego produktów w dniem dignostyznym... 1 związku z kontktem z oiektmi opieki zdrowotnej, podniem leku, zstrzyku... ziegmi? przepisniem leku... tk... 1 trnsfuzją krwi... 4 zniezuleniem przez nestezjolog... 5 nie... operją hirurgizną, porodem... 6 ziegiem dentystyznym... 7 ziegiem rehilityjnym Czy doświdzył() Pn/Pni w 01 r. zdrzeni... 9 niepożądnego (szkody, do której doszło w trkie lezeni nie dotyzy pyt. 47 lu dignostyki) go niż zkżenie, związnego z: lekmi (rodzjem, dwką) Opisne zdrzenie niepożądne wystąpiło podzs korzystni z usług opieki zdrowotnej: porozumieniem, np. w relji lekrz-pjent, pielęgnirk-pjent... podzs poytu w szpitlu... 1 podzs korzystni z usług POZ... łędem w dignozie... podzs korzystni ze spejlistyznej opieki multoryjnej wrią sprzętu medyznego Czy w wyniku tego zdrzeni stn zdrowi Pn/Pni uległ hirurgią... 5 pogorszeniu? tk... 1 ziegmi relizownymi przez pielęgnirkę... 6 nie nie wiem... nie dotyzy... 8 nie dotyzy

5 Dził 7. POSTAWY RESPONDENTA WOBEC TRANSPLANTACJI Trnsplntologi to dynmiznie rozwijją się dziedzin medyyny, któr m szzególnie istotne znzenie. Jest on rdzo zęsto osttnią sznsą n przedłużenie lu urtownie żyi pjentów, u któryh metody lezeni okzły się nieskutezne. Pytni dotyzą osó w wieku 15 lt i więej. 47. Czy Pn/Pni Tk Nie Nie wiem 5. Co skłoniłoy Pn/Pnią do oddni po śmieri Pn/Pni otrzymł(-ł) tknki lu nrządy.. 1 tknek i nrządów do przeszzepieni? możliwość pomoy oym osoom ozekująym n ył(-ł) dwą: 1 przeszzep... - nerki lu frgmentu wątroy... 1 uznnie znzeni trnsplntologii dl rtowni zdrowi i żyi ludzkiego... - krwi szpiku kostnego... 1 skutezne/dore kmpnie społezne Czy wyrziły(-ły) Pn/Pni zgodę n to, y z Pn/Pni dory przykłd ze strony złonków rodziny/przyjiół, 4 żyi przeszzepiono Pn/Pni nrządy osoom liskim którzy yli już dwmi... ozekująym n przeszzep? otrzymnie ekwiwlentu pieniężnego... 5 zdeydownie tk... 1 pyt. 49 rzej tk rzej nie... nie dotyzy... 7 pyt. 50 zdeydownie nie... 4 nie wiem... 5 pyt Co skłoniłoy Pn/Pni do oddni z żyi Pn/Pni nrządów do przeszzepieni? możliwość pomoy liskim osoom ozekująym n przeszzep... 1 uznnie znzeni trnsplntologii dl rtowni zdrowi i żyi ludzkiego... skutezne/dore kmpnie społezne... dory przykłd ze strony złonków rodziny/przyjiół, którzy yli dwmi... 4 otrzymnie ekwiwlentu pieniężnego nie dotyzy Co spowodowłoy rk Pn/Pni zgody n oddnie z żyi Pn/Pni nrządów do przeszzepieni? przekonni, poglądy... 1 lęk przed ziegiem medyznym... ow, że komórki, tknki i nrządy stną się przedmiotem hndlu... rk zufni do lekrzy... 4 rk wiry w powodzenie przeszzepu nie dotyzy Czy wyrziły(-ły) Pn/Pni zgodę n oddnie szpiku kostnego? zdeydownie tk... 1 tk, le tylko w określonyh sytujh (np. horoy osoy liskiej)... nie... nie wiem Czy wyrził()y Pn/Pni zgodę n to, y po Pn/Pni śmieri przeszzepiono Pn/Pni tknki i nrządy? zdeydownie tk... 1 tk, le tylko w określonyh sytujh pyt. 5 (np. horoy osoy liskiej)... nie... pyt. 54 nie wiem... 4 pyt Co spowodowłoy rk Pn/Pni zgody n oddnie po śmieri Pn/Pni tknek i nrządów do przeszzepieni? przekonni, poglądy... 1 lęk przed ziegiem medyznym... ow, że tknki i nrządy stną się przedmiotem hndlu.. rk zufni do lekrzy... 4 rk wiry w powodzenie przeszzepu nie dotyzy Czy kiedykolwiek słyszł(-ł) Pn/Pni o tzw. oświdzeniu woli, które wypełnine jest w elu wyrżeni zgody dnej osoy n poiernie po śmieri tknek i nrządów do przeszzepów: tk... 1 nie Czy podpisły Pn/Pni tkie oświdzenie woli? tk... 1 nie... już podpisłem(-m) oświdzenie woli... nie wiem Czy wyrziły(-ły) Pn/Pni zgodę n pornie tknek i nrządów do przeszzepieni w przypdku śmieri złonk Pn/Pni rodziny, gdy widomo, że zmrł oso: (proszę wyrć jedną odpowiedź dl kżdego z poniższyh wrintów) wyrził wolę oddni włsnyh tknek i nrządów nie wypowidł się n ten temt i nie widomo, jk ył jej wol ył przeiwn oddniu włsnyh tknek i nrządów Tk Nie Nie wiem

6 Uwgi nkieter: Numer nkieter - - Sprwdził(-ł) Sprwdził(-ł) (imię i nzwisko nkieter) (imię i nzwisko inspektor) (dt) (dt) 6