WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO Część I. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do świadczenia pielęgnacyjnego

Transkrypt

1 Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie ul. Strzelców Bytomskich 16, Bytom Dził Świdczeń Rodzinnych ul. Strzelców Bytomskich 21, Bytom tel lub ; e-mil: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO Część I. Dne osoby ubiegjącej się o ustlenie prw do świdczeni pielęgncyjnego Imię Nzwisko PESEL *) Stn cywilny Dt urodzeni Obywtelstwo Miejsce zmieszkni: Ulic Nr domu Nr mieszkni Miejscowość Kod pocztowy Telefon Wnoszę o przyznnie świdczeni pielęgncyjnego w związku z opieką nd: (imię i nzwisko) (stn cywilny) Dt urodzeni... nr PESEL *)... Miejsce zmieszkni... Obywtelstwo telefon: *) w przypdku gdy nie ndno nr PESEL nleży podć nr dokumentu potwierdzjącego tożsmość. Część II. 1) Oświdczenie służące ustleniu prw do świdczeni pielęgncyjnego Oświdczm, że: ) powyższe dne są prwdziwe, b) zpoznłm/zpoznłem się z wrunkmi uprwnijącymi do świdczeni pielęgncyjnego, c) nie mm ustlonego prw do emerytury, renty, renty rodzinnej z tytułu śmierci młżonk przyznnej w przypdku zbiegu prw do renty rodzinnej i innego świdczeni emerytlno rentowego, renty socjlnej, zsiłku stłego, nuczycielskiego świdczeni kompenscyjnego, zsiłku przedemerytlnego lub świdczeni przedemerytlnego, d) nie mm ustlonego prw do świdczeni pielęgncyjnego i specjlnego zsiłku opiekuńczego, e) osob wymgjąc opieki: - nie pozostje w związku młżeńskim, lub współmłżonek legitymuje się orzeczeniem o zncznym stopniu niepełnosprwności, - nie zostł umieszczon w rodzinie zstępczej, z wyjątkiem rodziny zstępczej spokrewnionej, rodzinnym domu dzieck lbo, w związku z koniecznością ksztłceni, rewlidcji lub rehbilitcji w plcówce zpewnijącej cłodobową opiekę, w tym w specjlnym ośrodku szkolnowychowwczym, z wyjątkiem podmiotu wykonującego dziłlność leczniczą, lub nie korzyst w niej z cłodobowej opieki przez więcej niż 5 dni w tygodniu, f) n osobę wymgjącą opieki inn osob nie m ustlonego prw do wcześniejszej emerytury,

2 g) członek rodziny osoby sprwującej opiekę nie m ustlonego prw do dodtku do zsiłku rodzinnego z tytułu opieki nd dzieckiem w okresie korzystni z urlopu wychowwczego specjlnego zsiłku opiekuńczego i świdczeni pielęgncyjnego, h) n osobę wymgjącą opieki nie jest ustlone prwo do dodtku do zsiłku rodzinnego z tytułu opieki nd dzieckiem w okresie korzystni z urlopu wychowwczego specjlnego zsiłku opiekuńczego i świdczeni pielęgncyjnego, i) n osobę wymgjącą opieki inn osob nie jest uprwnion z grnicą do świdczeni n pokrycie wydtków związnych z opieką, lub przepisy o koordyncji systemów zbezpieczeni społecznego lud dwustronne umowy o zbezpieczeniu społecznym stnowią, że przysługujące z grnicą świdczenie n pokrycie wydtków związnych z opieką nie wyłącz prw do tkiego świdczeni n podstwie ustwy j) nie jestem ztrudniony/ztrudnion ni nie wykonuję innej prcy zrobkowej (przez ztrudnienie lub wykonywnie innej prcy zrobkowej rozumie się: wykonywnie prcy n podstwie stosunku prcy, stosunku służbowego, umowy o prcę nkłdczą, orz wykonywnie prcy lub świdczenie usług n podstwie umowy gencyjnej, umowy zleceni, umowy o dzieło lbo w okresie członkowstw w rolniczej spółdzielni produkcyjnej, spółdzielni kółek rolniczych lub spółdzielni usług rolniczych, tkże prowdzenie pozrolniczej dziłlności gospodrczej), (dt podpis osoby ubiegjącej się) 2) oświdczenie dotyczące ustleni prw do świdczeni pielęgncyjnego dl osoby, n której zgodnie z przepismi ustwy z dni 25 lutego 1964r. Kodeks rodzinny i opiekuńczy (Dz.U. z 2012r. poz 788 i 1529) ciąży obowiązek limentcyjny, innej niż osob spokrewnion w pierwszym stopniu, opiekun fktyczny dzieck lub osob będąc rodziną zstępczą spokrewnioną, w rozumieniu ustwy z dni 9 czerwc 2011r. o wspierniu rodziny i systemie pieczy zstępczej (Dz.U.Nr 149, poz. 887 i Nr 288, poz orz z 2012r. poz 579 i 1519) Oświdczm że: - rodzice osoby wymgjącej opieki nie żyją, zostli pozbwieni prw rodzicielskich, są młoletni lub legitymują się orzeczeniem o zncznym stopniu niepełnosprwności, - nie m innych osób spokrewnionych w pierwszym stopniu z osobą wymgjącą opieki, są młoletnie lub legitymują się orzeczeniem o zncznym stopniu niepełnosprwności orz - nie m opiekun fktycznego dzieck wymgjącego opieki ni osoby będącej rodziną zstępczą spokrewnioną dl dzieck wymgjącego opieki, w rozumieniu ustwy z dni 9 czerwc 2011r. o wspierniu rodziny i systemie pieczy zstępczej, lub legitymują się orzeczeniem o zncznym stopniu niepełnosprwności. (dt podpis osoby ubiegjącej się) W przypdku zmin mjących wpływ n prwo do świdczeń pielęgncyjnych, w szczególności zistnieni okoliczności wymienionych powyżej, osob ubiegjąc się jest zobowiązn niezwłocznie powidomić o tych zminch podmiot relizujący świdczeni rodzinne. Niepoinformownie orgnu włściwego prowdzącego postępownie w sprwie świdczeń rodzinnych o zminch, o których mow powyżej, może skutkowć powstniem nienleżnie pobrnych świdczeń rodzinnych, w konsekwencji koniecznością zwrotu. Do wniosku dołączm nstępujące dokumenty: (dt podpis osoby ubiegjącej się) 1)... 2)... 3)... 4)... Oświdczm, że jestem świdomy/świdom odpowiedzilności krnej z złożenie fłszywego oświdczeni. 2

3 ... (miejscowość, dt). (podpis osoby ubiegjącej się skłdjącej oświdczenie) Pouczenie Świdczenie pielęgncyjne z tytułu rezygncji z ztrudnieni lub innej prcy zrobkowej przysługuje: 1) mtce lbo ojcu, 2) opiekunowi fktycznemu dzieck, 3) osobie będącej rodziną zstępczą spokrewnioną w rozumieniu ustwy z dni 9 czerwc 2011r. o wspierniu rodziny i systemie pieczy zstępczej, 4) innym osobom, n których zgodnie z przepismi ustwy z dni 25 lutego 1964 r. Kodeks rodzinny i opiekuńczy ciąży obowiązek limentcyjny, z wyjątkiem osób o zncznym stopniu niepełnosprwności, - jeżeli nie podejmują lub rezygnują z ztrudnieni lub innej prcy zrobkowej w celu sprwowni opieki nd osobą legitymującą się orzeczeniem o zncznym stopniu niepełnosprwności lbo orzeczeniem o niepełnosprwności łącznie ze wskznimi: konieczności stłej lub długotrwłej opieki lub pomocy innej osoby w związku ze zncznie ogrniczoną możliwością smodzielnej egzystencji orz konieczności stłego współudziłu n co dzień opiekun dzieck w procesie jego leczeni, rehbilitcji i edukcji Osobom, o których mow w pkt 4, innym niż spokrewnione w pierwszym stopniu z osobą wymgjącą opieki, świdczenie pielęgncyjne przysługuje, w przypdku gdy spełnione są łącznie nstępujące wrunki: - rodzice osoby wymgjącej opieki nie żyją, zostli pozbwieni prw rodzicielskich, są młoletni lub legitymują się orzeczeniem o zncznym stopniu niepełnosprwności, - nie m innych osób spokrewnionych w pierwszym stopniu, są młoletnie lub legitymują się orzeczeniem o zncznym stopniu niepełnosprwności orz - nie m osób, o których mow w pkt 2 i 3, lub legitymują się orzeczeniem o zncznym stopniu niepełnosprwności. Świdczenie pielęgncyjne przysługuje: 1) obywtelom polskim; 2) cudzoziemcom: ) do których stosuje się przepisy o koordyncji systemów zbezpieczeni społecznego, b) jeżeli wynik to z wiążących Rzeczypospolitą Polską umów dwustronnych o zbezpieczeniu społecznym, c) przebywjącym n terytorium Rzeczypospolitej Polskiej n podstwie zezwoleni n osiedlenie się, zezwoleni n pobyt rezydent długoterminowego Wspólnot Europejskich, zezwoleni n zmieszknie n czs oznczony udzielonego w związku z okolicznością, o której mow w rt. 53 ust. 1 pkt 13 ustwy z dni 13 czerwc 2003r. o cudzoziemcch (Dz. U. z 2011 r. Nr 264, poz orz z 2012r. poz.589 i 769) lub w związku z uzyskniem w Rzeczypospolitej Polskiej sttusu uchodźcy lub ochrony uzupełnijącej, jeżeli zmieszkują z członkmi rodzin n terytorium Rzeczypospolitej Polskiej - jeżeli zmieszkują n terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przez okres zsiłkowy, w którym otrzymują świdczenie pielęgncyjne, chyb że przepisy o koordyncji systemów zbezpieczeni społecznego lub dwustronne umowy międzynrodowe o zbezpieczeniu społecznym stnowią inczej (rt. 1 ust 2 i 3 ustwy). Świdczenie pielęgncyjne przysługuje, jeżeli niepełnosprwność osoby wymgjącej opieki powstł: 1) nie później niż do ukończeni 18 roku życi 2) w trkcie nuki w szkole lub szkole wyższej, jednk nie później niż do ukończeni 25 roku życi Świdczenie pielęgncyjne nie przysługuje, jeżeli: 1) osob sprwując opiekę: ) m ustlone prwo do emerytury, renty, renty rodzinnej z tytułu śmierci młżonk przyznnej w przypdku zbiegu prw do renty rodzinnej i innego świdczeni emerytlno rentowego, renty socjlnej, zsiłku stłego, nuczycielskiego świdczeni kompenscyjnego, zsiłku przedemerytlnego lub świdczeni przedemerytlnego, b) m ustlone prwo do specjlnego zsiłku opiekuńczego lub świdczeni pielęgncyjnego; 2) osob wymgjąc opieki: ) pozostje w związku młżeńskim, chyb że współmłżonek legitymuje się orzeczeniem o zncznym stopniu niepełnosprwności, b) zostł umieszczon w rodzinie zstępczej, z wyjątkiem rodziny zstępczej spokrewnionej, rodzinnym domu dzieck lbo, w związku z koniecznością ksztłceni, rewlidcji lub rehbilitcji w plcówce zpewnijącej cłodobową opiekę, w tym w specjlnym ośrodku szkolno-wychowwczym, z wyjątkiem podmiotu wykonującego dziłlność leczniczą, lub nie korzyst w niej z cłodobowej opieki przez więcej niż 5 dni w tygodniu; 3) n osobę wymgjącą opieki inn osob m ustlone prwo do wcześniejszej emerytury; 4) członek rodziny osoby sprwującej opiekę m ustlone prwo do dodtku do zsiłku rodzinnego z tytułu opieki nd dzieckiem w okresie korzystni z urlopu wychowwczego, prwo do specjlnego zsiłku opiekuńczego lub prwo do świdczeni pielęgncyjnego, 5) n osobę wymgjącą opieki jest ustlone prwo do dodtku do zsiłku rodzinnego z tytułu opieki nd dzieckiem w okresie korzystni z urlopu wychowwczego, prwo do specjlnego zsiłku opiekuńczego lub do świdczeni pielęgncyjnego, 3

4 6) n osobę wymgjącą opieki członek rodziny jest uprwniony z grnicą do świdczeni n pokrycie wydtków związnych z opieką, chyb, że przepisy o koordyncji systemów zbezpieczeni społecznego lud dwustronne umowy o zbezpieczeniu społecznym stnowią inczej. Osob ubiegjąc się jest zobowiązn niezwłocznie powidomić podmiot wypłcjący świdczenie pielęgncyjne o kżdej zminie mjącej wpływ n prwo do świdczeni pielęgncyjnego, w tym również o przypdku wyjzdu członk rodziny poz grnicę Rzeczypospolitej Polskiej. Niepoinformownie orgnu włściwego prowdzącego postępownie w sprwie świdczeń rodzinnych o zminch, o których mow powyżej, może skutkowć powstniem nienleżnie pobrnych świdczeń rodzinnych, w konsekwencji koniecznością ich zwrotu. Oświdczm, że zpoznłem/zpoznłm się z powyższym pouczeniem (miejscowość, dt) (podpis osoby skłdjącej oświdczenie) Art ustwy z dni kodeks krny (Dz. U. nr 88 poz. 533 z późn. zm.) Kto, skłdjąc zeznnie mjące służyć z dowód w postępowniu sądowym lub w innym postępowniu prowdzonym n podstwie ustwy, zeznje nieprwdę lub ztj prwdę, podleg krze pozbwieni wolności do lt 3. Świdom(y) odpowiedzilności krnej wynikjącej z rt kodeksu krnego Oświdczm, że: 4

5 Oświdczenie potwierdzm włsnoręcznym podpisem (dt, podpis osoby skłdjącej oświdczenie) (podpis prcownik) 5