Wydawictwo UR 2007 ISSN 1730-3524 Przegląd Medyczy Uiwersytetu Rzeszowskiego Rzeszów 2007, 1, 61 66 Natasza Tobiasz, Katarzya Wardak Koszt i efektywość leczeia bólu pooperacyjego w oddziale giekologii Z Istytutu Pielęgiarstwa i Położictwa, Wydziału Medyczego Uiwersytetu Rzeszowskiego Kierowik Katedry prof. dr hab. A. Skręt Uśmierzaie bólu pooperacyjego jest podstawowym działaiem terapeutyczym w okresie pooperacyjym. Wśród wielu metod leczeia farmakologiczego a istotą uwagę zasługują: podawaie leków we wlewie ciągłym i metoda dawek frakcjoowaych. Celem przeprowadzoych badań była próba ocey kosztów i efektywości metod leczeia bólu u pacjetek po operacji giekologiczej. Badaia przeprowadzoo w dwóch grupach kobiet w zerowej i pierwszej dobie po operacji a arządzie rodym. Zastosowao dwa programy leczeia bólu pooperacyjego: program polegający a kombiacji dwóch metod: wlewu ciągłego w zerowej dobie i dawki frakcjoowae w kolejej dobie, program polegający a podaiu leków tylko metodą dawek frakcjoowaych. Dla celów badań wykorzystao aalizę ekoomiczą typu koszt efektywość. Za pukt końcowy aalizy (efekt terapeutyczy) przyjęto stopień złagodzeia bólu u pacjetki powyżej 6 puktów według wizualej skali aalogowej złagodzeia bólu w modyfikacji Wallestiea. Kalkulacja kosztów obejmowała rzeczywistą wielkość zużycia leków w grupie leczoej skuteczie, ustaloą a podstawie retrospektywej aalizy kart zleceń lekarskich. Z przeprowadzoej aalizy efektywości kosztów wyika, że strategia leczeia bólu za pomocą kombiacji wlewu ciągłego w zerowej dobie i dawek frakcjoowaych w kolejej dobie z użyciem leków Dolkotral, Ketoal, Lumial w porówaiu z programem dawek frakcjoowaych w obydwu dobach z użyciem leków Tramal, Diclac, Hydroksyzya jest bardziej opłacala, poieważ pozwala uzyskać złagodzeie bólu powyżej sześciu puktów w skali VAS2 u większej liczby pacjetek, przy porówywalych kosztach. Słowa kluczowe: ból pooperacyjy, aaliza typu koszt i efektywość, pacjet Cost ad efficacy of gyecological post-operative pai treatmet Pai treatmet is the basic therapeutic actio performed durig the post-operative period. Amog umerous methods of pharmacological treatmet, there are two techiques that eed special attetio, amely: a costat ifusio ad a fractioal dose method. The aim of the performed research was the attempt to evaluate the costs ad efficacy of the methods for pai treatmet cocerig female patiets after gyaecological operatio. The research was carried out withi two groups of wome durig 0-day ad 1-day period after a operatio o a geital orga. Two programs for post-operative pai treatmet have bee applied: program cocerig the combiatio of two methods: a costat ifusio durig 0-day ad a fractioal dose method i the ext twety-four hours. program cocerig drugs admiistratio usig the fractioal dose method oly A ecoomic aalysis of cost-efficacy type has bee used for research purposes. The aalysis ed poit (therapeutic effect) has bee set to a female patiet pai alleviatio level of over six poits accordig to the visual aalog scale of pai alleviatio i Wallestei modificatio. 61
Cost calculatio icluded the actual quatity of drugs used withi the group that had bee treated effectively, determied o the basis of the retrospective aalysis of medical charts. The result of the aalysis shows that pai treatmet strategy ivolvig the combiatio of the 0-day costat ifusio method ad the fractioal dose oe i the ext twety-four hours with the usage of drugs like: Dolkotral, Ketoal, Lumial, i compariso with the fractioal dose method applied durig both 0-day ad 1-day period with the usage of drugs like: Tramal, Diclac, Hydroxyzie, is much more cost-effective, due to the fact that it allows for pai alleviatio of over six poits o VAS2 scale, withi a greater umber of female patiets ad with the same costs. Key words: post-operative pai, cost-efficacy aalysis, patiet. WSTĘP Postęp aukowy umożliwił wikliwe pozaie mechaizmów eurofizjologiczych związaych z bólem pooperacyjym, co wpłyęło a opracowaie wielu skuteczych, jedak kosztowych sposobów uśmierzaia bólu. Mechaizmy ocycepcji sprawiają, że w leczeiu bólu pooperacyjego kierujemy się zasadą: lepiej zapobiegać iż leczyć. Spośród wielu ajczęściej stosowaych metod leczeia bólu metody podawaia leków we wlewie ciągłym i metodzie dawek frakcjoowaych, pierwsza wydaje się ajbliższa obowiązującej zasady. Według Kucewicza ciągły dożyly wlew jest metodą umożliwiającą utrzymaie stałego skuteczego poziomu aalgezji, jedak jej stosowaie jest kosztowe [10]. Natomiast metoda dawek frakcjoowaych, czyli podawaie ustaloej ilości aalgetyku co kilka godzi uzależiają pacjeta od persoelu, który decyduje o momecie podaia leku. Powstaje więc pytaie, czy istieje optymale rozwiązaie? Kucewicz i Wordliczek sugerują: kompromisowym rozwiązaiem jest zastosowaie ciągłego wlewu we wczesym okresie pooperacyjym i metody dawek frakcjoowaych w późiejszym [10, 22]. Trudo jedak powyższą sugestię poprzeć wyikami badań z aalizy ekoomiczej. Jak podaje Orlewska, tylko wyiki ustaloe drogą aalizy mają charakter aukowych i tylko takie wyiki mogą być podstawą szukaia oszczędości związaych z leczeiem [15]. Celem przeprowadzoych badań była próba ocey kosztów i efektywości metod leczeia bólu u pacjetki po operacji giekologiczej. MATERIAŁ Badaia przeprowadzoo w miesiącach od listopada 2003 roku do marca 2004 roku. Przedmiotem badań były dwa programy leczeia bólu pooperacyjego, które zastosowao w zerowej i pierwszej dobie po operacji giekologiczej. Pierwszym programem objęto 83 pacjetki Oddziału Giekologii Operacyjej, I Kliiki Akademii Medyczej w Lubliie. W drugim programie wzięło udział 56 pacjetek Oddziału Giekologii Szpitala Wojewódzkiego r 2 w Rzeszowie. Wszystkie badae osoby były po operacji giekologiczej częściowej, całkowitej lub rozszerzoej histerectomii brzuszej. U wszystkich pacjetek w premedytacji zastosowao preparat Dormicum w dawce 7,5 mg wieczorem przed operacją i rao w diu operacji. Do zabiegu operacyjego pacjetki zieczuloo drogą wziewą i dożylą (O2 i N2O, Atropia, Thiopetal, Fetayl, Polstygmia). We wczesym okresie pooperacyjym pacjetkom podao 1000 ml 5% glukozy, 500 ml płyu wieloelektrolitowego, Metroidazol. METODA Dla celu pracy wykorzystao aalizę ekoomiczą typu koszt efektywość polegającą a porówaiu kosztów i efektywości leczeia oraz ustaleiu współczyika opłacalości dwóch programów [14]: 1. programu opartego a kombiacji dawek ciągłych w zerowej dobie po operacji i dawek frakcjoowaych w pierwszej dobie z użyciem takich leków, jak: Dolcotral, Ketoal, Lumial. Preparat Dolcotral stosoway był w zerowej dobie w dawce 0,5 mg/kg masy ciała, w ciągłym wlewie dożylym wraz ze stadardowo podawaymi płyami. Preparat Ketoal podawao w iiekcji dożylej, w sposób ciągły przez 8 godzi, w ilości 100 mg. W pierwszej dobie astępowała zmiaa schematu dawkowaia, u większości kobiet Dolcotral podawao w dawce 50 mg co 4 h, Ketoal 100 mg co 8 godzi, drogą domięśiową lub we wlewie kroplowym krótkotrwałym przez 0,5 do 1 godziy, w dawce 100 mg. W ramach terapii wspomagającej ok. godziy 20 00 pacjetki otrzymywały Lumial w dawce 0,1 g drogą dożylą. 2. programu opartego a zastosowaiu tylko metody dawek frakcjoowaych w zerowej i kolejej dobie po operacji użyciem leków: Tra- 62
mal, Diclac i Hydroxyzya. Tramal podawao co 6 h w ilości 50 mg, w iiekcji dożylej. Preparat Diclac stosoway był dwa razy dzieie w dawce 75 mg drogą domięśiową. W terapii zastosowao rówież preparat o azwie Hydroxyzya, który podaway był przed sem w dawce 0,1g. Gromadzeie daych, aaliza i ustaleie wiosków przebiegało w trzech etapach: 1. Ocea i porówaie efektów leczeia przeciwbólowego ustaleie wskaźika efektywości (We), 2. Ustaleie i porówaie kosztów, 3. Przeprowadzeie aalizy typu koszt efektywość, czyli porówaie kosztów i efektywości leczeia bólu oraz obliczeie współczyika opłacalości (Wo). Efekty terapii przeciwbólowej ustaloo przez określeie atężeia bólu początkowego za pomocą skali atężeia bólu wg Wallesteia (VAS 1) [18] oraz oceę stopia złagodzeia bólu u pacjetki za pomocą skali złagodzeia bólu według modyfikacji Wallesteia (VAS 2) [18]. Za pożąday efekt terapeutyczy uzao złagodzeie bólu powyżej sześciu puktów w skali złagodzeia bólu VAS 2, która to wartość w iterpretacji Walesttiea ozacza zacze złagodzeie bólu. Następie wyodrębioo grupę pacjetek, u których uzyskao pożąday efekt i ustaloo liczebość tej grupy otrzymując liczbę pacjetek, leczoych skuteczie Lps. Wskaźiki efektywości leczeia obliczoo, dzieląc liczbę pacjetek, leczoych skuteczie przez ogólą liczbę pacjetek wg wzoru: We = Lps: Lpo. Na podstawie retrospektywej aalizy idywidualych kart zleceń lekarskich ustaloo wielkość i koszt zużycia leków ogółem. Następie wielkość i średi koszt zużycia leków w grupie pacjetek leczoych skuteczie, tzw. koszt uzyskaia efektu Ke oraz średi koszt efektu terapeutyczego ske. W oparciu o uzyskae dae kosztowe i dae dotyczące efektywości leczeia obliczoo współczyik opłacalości programów i w poszczególych dobach (0 i 1), dzieląc średi koszt efektu terapeutyczego przez wskaźik efektywości wg wzoru Wo = ske :We [4]. Jak wyika z wytyczych przeprowadzaia badań farmakoekoomiczych, iższa wartość współczyika świadczy o wyższej opłacalości [4,14]. Dodatkowo w określeiu efektów leczeia uwzględioo: oceę terapii dokoaą przez pacjetki, występowaie objawów uboczych terapii oraz jakość odpoczyku ocego pacjetki, której wykładikiem był se ocy ieprzerway bólem. Uzyskae dae oraz wyiki obserwacji kliiczych i ekoomiczych poddao aalizie statystyczej. Przyjęto 5% błąd wioskowaia i związay z im poziom istotości p<0,05 wskazujący a występowaie istotych statystyczie różic między badaymi grupami. Skala VAS1 i VAS2, mimo wartości liczbowych w iej umieszczoych, ie jest przykładem skali porządkowej, dlatego ie obliczoo średiej arytmetyczej poziomu atężeia czy złagodzeia bólu. Istotość różic w tym przypadku zbadao testem ieparametryczym Maa Whitey a. Populacja pacjetów w obu grupach była porówywala pod względem cech socjodemograficzych, a także pod względem wybraych czyików wpływających a odczuwaie bólu pooperacyjego takich jak: wiek, ideks masy ciała, rodzaj zieczuleia, zakres i droga operacji, obawa przed bólem pooperacyjym. WYNIKI Aaliza dotycząca struktury pacjetów pod względem atężeia bólu początkowego pokazała, że ajlicziejszą grupę staowiły kolejo osoby: o silym atężeiu bólu początkowego biorące udział w programach i w zerowej dobie odpowiedio 47,0% i 49,0%, o umiarkowaym atężeiu bólu początkowego biorące udział w programach i w zerowej dobie odp. 41,0% i 40,0 %, oraz o słabym atężeiu bólu początkowego biorące udział w programach i w zerowej dobie odp. 12,0% i 11,0%. Odmieie kształtowały się wyiki określające atężeie bólu początkowego w pierwszej dobie pooperacyjej: ból początkowy o silym atężeiu odczuwało 47,0% pacjetek leczoych programem i 52,0% pacjetek leczoych programem, ból początkowy o umiarkowaym atężeiu odczuwało 46,0% pacjetek leczoych programem i 42,0% pacjetek leczoych programem, ból początkowy o słabym atężeiu odczuwało 7,0% pacjetek leczoych programem i 6,0% pacjetek leczoych programem (tab.1). Ocea efektywości leczeia wykazała, że w zerowej dobie złagodzeie bólu powyżej 6 w skali VAS2 uzyskao u 34 osób leczoych programem i 39 osób leczoych programem. Pożąday efekt leczeia w kolejej dobie uzyskao u 32 osób leczoych programem i 41 osób leczoych programem. Porówaie efektywości leczeia programem i z uwzględieiem podziału a zerową i pierwszą dobę wykazało, że w zerowej dobie efektywość leczeia bólu programem była wyższa w porówaiu z programem 63
TABELA 1. Struktura grup pacjetek pod względem atężeia bólu początkowego wg skali VAS 1 w zależości od programu leczeia bólu w % TABLE 1. The orgaizatio of patiet groups with regard to the iitial pai itesity accordig to VAS 1 scale depedig o pai treatmet program i % Ból początkowy Zerowa doba po operacji Pierwsza doba po operacji VAS 1 Ból słaby 12, 0 % 11, 0 % 7,0 % 6, 0 % Ból umiarkoway 41,0 % 40,0 % 46, 0 % 42, 0 % Ból sily 47,0% 49, 0 % 47,0% 52, 0 % p p=0,352 p=0,032 kombiacja wlew ciągły w zerowej dobie po zabiegu i dawki frakcjoowae w kolejej; strategia dawki frakcjoowae w obu dobach; p >0,05 brak istotości, p< 0,05 istotość statystycza. the combiatio of a costat ifusio method durig 0-day after a operatio ad a fractioal dose oe i the ext twetyfour hours; the strategy of a fractioal dose method applied durig both days p>0,05 o relevace, p>0,05 statistical relevace TABELA 2. Ocea efektywości złagodzeia bólu w oparciu o skalę VAS 2 z podziałem a zerową i pierwszą dobę TABLE 2. The rate of efficacy of pai alleviatio based o VAS2 scale with a divisio o 0-day 1-day period Złagodzeie Zerowa doba po operacji Pierwsza doba po operacji bólu > 6 =Lpo puktów w skali Lps We Lps w [%] Lps We Lps w [%] VAS 2 83 39 O,469 46,9 41 0,493 49,3 56 34 O,601 60,1 32 O,571 57,1 Różica 27 5 0,132 13,2 9 0,78 7,8 p = 0,041 p = 0,035 Lpo- liczba pacjetek ogółem; Lps liczba pacjetek leczoych skuteczie; We wskaźik efektywości; strategia dawek frakcjoowaych obu dobach; kombiacja wlew ciągły w zerowej dobie i dawki frakcjoowae w kolejej Npt umber of patiets i total; Nps umber of patiets treated successfully; Ei efficacy idicato; the strategy of a fractioal dose method applied durig both days; the combiatio of a costat ifusio method durig 0-day ad a fractioal dose oe i the ext twety-four hours TABELA 3. Zestawieie kosztów leczeia dwoma programami w poszczególych dobach z uwzględieiem kosztów: ogólych, kosztów uzyskaia efektu i średiego kosztu leczeia pacjeta TABLE 3. The compariso of the costs of the treatmet usig the two programs withi the respective days with regard to the followig costs: i total, the costs of effect acquisitio ad the average cost of a patiet treatmet Doba Koszt ogółem Ko [PLN] Progrm Koszt uzyskaia efektu Ke [PLN] Średi koszt leczeia ske [PLN] zerowa 56 216,19 83 331,33 34 150,78 39 146,36 34 4,43 39 3,75 pierwsza 56 189,90 83 293,98 32 130,74 41 208,23 32 4,08 41 50,7 Razem 406,09 625,31 66 281,52 80 354,59 66 4,26 80 4,43 Ko ogóle koszty zużycia leków; Ke koszty zużycia leków u pacjetek leczoych skuteczie (złagodzeie bólu >6 VAS2); ske średi koszt leczeia jedego pacjeta w grupie leczoej skuteczie; kombiacja wlew ciągły w zerowej dobie po zabiegu i dawki frakcjoowae w pierwszej; strategia dawki frakcjoowae w obu dobach Ct costs of drugs usage i total; Cs drugs usage costs for patiets treated successfully (pai alleviatio > 6 VAS2); acs average cost of treatmet of oe patiet i the group treated successfully; the combiatio of a costat ifusio method durig 0-day ad a fractioal dose oe i the ext twety-four hours; the strategy of a fractioal dose method applied durig both days 64
TABELA 4. Zestawieie wskaźików opłacalości stosowaych programów leczeia bólu z uwzględieiem zerowej i pierwszej doby po operacji TABLE 4. The compariso of profitability idicators of programs used for pai alleviatio with regard to 0-day ad 1- day after a operatio Zerowa doba Pierwsza doba VAS 2 >6 ske [PLN] 4,43 3,75 4,08 5,07 We 0,610 0,469 0,571 0,493 Wo 7,26 7,99 7,14 10,28 ske średi koszt leczeia jedego pacjeta w grupie leczoej skuteczie; We wskaźik efektywości; Wo współczyik opłacalości; kombiacja wlew ciągły w zerowej dobie i dawki frakcjoowae w pierwszej; strategia dawki frakcjoowae w obu dobach acs average cost of treatmet of oe patiet i the group treated successfully; Ei efficacy idicato; Pi profitability idicato; the combiatio of a costat ifusio method durig 0-day ad a fractioal dose oe; the ext twety-four hours the strategy of a fractioal dose method applied durig both days i wyiosła kolejo 60,1% i 46,9%. Wyższą efektywość leczeia programem uzyskao rówież w kolejej dobie po operacji pomimo zmiay strategii a dawkowaie frakcjoowae. Efektywość dla programu wyiosła 57,1%, a dla programu 49,3%. Wskaźiki efektywości były wyższe dla programu w porówaiu z programem w obydwu diach leczeia (zerowa doba We = 0,601 versus We = 0,469; pierwsza doba We = 0,571 vs We = 0,493) (tab. 2). W grupie leczoej programem większość pacjetów oceiła terapię a stopień bardzo dobry (48,0%) w porówaiu z programem (44,0%). Różica w oceach kształtowała się a poziomie p= 0, 027. Nie zaobserwowao atomiast różic w zakresie objawów uboczych i jakości odpoczyku ocego pomiędzy leczoymi przeciwbólowo grupami kobiet. Ogóly koszt zużycia leków w ciągu dwóch di leczeia 56 pacjetek programem wyosił 406,09 PLN, atomiast w grupie 83 pacjetek leczoych programem 625,31 PLN. Średi koszt dwudiowej terapii stosowaej w obydwu grupach był porówywaly, a uzyskaa wartość to 4,26 vs 4,43 PLN kolejo dla programu vs. Porówaie wartości średich kosztów leczeia programem i w zerowej i pierwszej wykazało, że w zerowej dobie średi koszt leczeia programem był wyższy i wyiósł 4,43 PLN w porówaiu ze średim kosztem leczeia programem, który wyiósł 3,75 PLN (zerowa doba ske = 4,43 PLN vs ske = 3,75 PLN).W pierwszej dobie średi koszt leczeia programem był iższy i wyiósł 4,08 PLN w porówaiu ze średim kosztem leczeia metodą dawek frakcjoowaych, który wyiósł 5,07 PLN (pierwsza doba ske = 4,08 PLN vs ske = 5,07 PLN). Aaliza średich kosztów leczeia programem w zerowej i pierwszej dobie wykazała, że średi koszt leczeia w pierwszej dobie obiżył się w porówaiu z średi kosztem w dobie zerowej (ske 0 = 4,43 PLN vs ske 1= 4,08 PLN). Natomiast aaliza średich kosztów leczeia programem w zerowej i pierwszej dobie wykazała, że średi koszt leczeia w pierwszej dobie wzrósł w porówaiu ze średim kosztem w dobie zerowej (ske 0 = 3,75 PLN vs ske 1= 5,07 PLN) (tab. 3). Jak wyika z przeprowadzoych obliczeń, współczyik opłacalości programu: kombiacja wlew ciągły i dawki frakcjoowae jest iższy w porówaiu z wartością współczyika opłacalości dla programu dawek frakcjoowaych w obydwu dobach po operacji. Wartości współczyika opłacalości dla programu i w pierwszej i kolejej dobie wyosiły: Wo = 7,26 Wo vs = 7,99 oraz Wo = 7,14 vs Wo = 10,28 (tab. 4.) OMÓWIENIE W iiejszej pracy podjęto próbę kliiczej i ekoomiczej ocey metod leczeia bólu pooperacyjego, czyli ustaleia opłacalości stosowaych metod leczeia. Jak wskazuje Tomas Getze, jeżeli krańcowe korzyści powstałe w wyiku jakiejkolwiek terapii są większe od krańcowych kosztów ależy rozszerzyć zakres działań i uzać je za opłacale. Natomiast jeżeli krańcowe koszty są większe od krańcowych korzyści, ależy wybrać skromiejszy wariat [1]. Z przeprowadzoej aalizy typu koszt efektywość wyika to, że kombiacja metod wlew ciągły i dawki frakcjo- 65
owae z użyciem leków Dolcotral, Ketoal, Lumial, w porówaiu z metodą dawki frakcjoowaej z użyciem leków Tramal, Diclac, Hydroxyzya pozwala uzyskać złagodzeie bólu powyżej 6 puktów w sali VAS2 u zaczie większej liczby pacjetek przy porówywalych kosztach. Poieważ większy efekt terapeutyczy osiągięto przy takich samych kosztach leczeia zastosowaie kombiacji jest bardziej opłacale, potwierdzają to dodatkowo iższe wskaźiki opłacalości. Badaia prowadzoe drogą aaliz ekoomiczych to badaia trude, czasochłoe, o czym mówi wielu specjalistów w tej dziedziie [15, 8, 1]. Należy jedak podkreślić, że korzyści wyikające z tak przeprowadzoych badań, szczególie gdy dotyczą bólu pooperacyjego, są często iewymiere. Być może iiejsze badaia dostarczyły takich korzyści, które moża przedstawić w postaci ogólego wiosku: w momecie szukaia oszczędości warto zacząć od przeaalizowaia dotychczasowych działań. Może się okazać, że istieją metody tańsze bądź a rówi kosztowe, które jedak są bardziej efektywe w porówaiu z aktualie stosowaymi. W takiej sytuacji zmiaa strategii leczeia zapewi lepsze wykorzystaie posiadaych środków fiasowych, większą efektywość kosztów iż ograiczaie fuduszy, a przykład a leki. WNIOSKI 1. Strategia leczeia bólu pooperacyjego: kombiacja wlew ciągły w zerowej dobie i dawki frakcjoowae w kolejej dobie po operacji z użyciem leków Dolcotral, Ketoal, Lumial jest bardziej skutecza, w porówaiu ze strategią: dawki frakcjoowae z użyciem leków Tramal, Diclac, Hydroxyzya. 2. Strategia leczeiu bólu pooperacyjego: wlew ciągły i dawki frakcjoowae w porówaiu ze strategią: dawki frakcjoowae jest porówywala pod względem kosztów z perspektywy zerowej i pierwszej doby po operacji. 3. Kombiacja wlew ciągły i dawki frakcjoowae w porówaiu ze strategią: dawki frakcjoowae jest bardziej opłacala, dostarcza większych korzyści w postaci wyższej skuteczości leczeia bólu pooperacyjego, przy jedakowych kosztach leczeia. PIŚMIENNICTWO 1. Getze T. E.: Ekoomika Zdrowia, Wydawictwo Naukowe PWN, Warszawa 2000. 2. Golec A.: Podstawy psychologii bólu, Nowa kliika 1996; 9: 933. 3. Hilgier M.: Leczeie bólów owotworowych, Nowa Kliika 1996; 9: 993. 4. Hermaowski T., Jaworski R., Czech M., Pachocki R. Ocea kosztów i efektów leczeia hipotesyjego, Farmakoekoomika. Uimed, 2001. 4: 2. 5. Huskisso, E.C.: Visual Aalogue Scales. [w:] Melzack R., (red.) Pai measuremet ad assessmet. 1983; 4:33-37. 6. Jaeschke R.: Evidece based medicie (EBM), Medycya Praktycza, Wydaie Specjale 1/1999. 7. Jałowiecki P., Ruder R., Dziubdziela W., Tomala A. Ocea jakości postępowaia aestezjologiczego a podstawie opiii chorych o zieczuleiu, Aestezjologia i Itesywa Terapia 2001; 33: 149. 8. Łada K., Broda M.: HTA racjoalizm w podejmowaiu decyzji, Materiały Koferecyje, Kraków 2001. 9. Kruszyński Z.: Zwalczaie bólu u chorych a owotwory arządów płciowych. Okologia giekologicza, Spaczyński M. (red), Urba & Parter, Wrocław 1997: 203. 10. Kucewicz E., Czech B., Maksymczuk M., Juszczyk G.: Próba optymalizacji leczeia przeciwbólowego we wczesym okresie pooperacyjym u chorych po zabiegach pomostowaia tętic, Aestezjologia i Itesywa Terapia 2001; 33: 169. 11. Kulis I., Kulis M., Stylo W.: Rachuek kosztów w zakładach opieki zdrowotej, Uiwersyteckie Wydawictwo Medycze Vesalius, Kraków 1990. 12. Matusewicz W.: Retrospektywa ocea kliiczo-ekoomicza pacjetów hospitalizowaych z powodu działań iepożądaych leków, Farmakoekoomika. 2000; 4: 14. 13. Olsso JH, Ellstrom M, Hahli M.: Cost Effectiveess ad Health Status after Laparoscopic ad Abdomial Hysterectomy. The Joural of the Americam Associatio Gyecologic Laparoscopists. 1996; 3 : 37. 14. Orlewska E., Mierzejewski P.: Polskie wytycze przeprowadzaia badań farmakoekoomiczych propozycja. Suplemet, 2000; 3. 15. Orlewska E.: W jaki sposób optymalizować farmakoterapię. Farmakoekoomika 2001; 3: 19. 16. Orlewska E.: Porówaie kosztów i efektów, Farmakoekoomika. Uimed Oficya Wydawicza, Jaworzo 2000; 3. 17. Sedłak K.; Czyiki psychologicze w odczuwaiu bólu [w:] Ból i jego leczeie (red ) Dobrogowski J., Kuś M., Sedłak K., Wordliczek J.Spriger-PWN, Warszawa 1996. 18. Suchorzewska J., Garstka., Boży K.W.: Próba ocey orgaizacji leczeia przeciwbólowego w Polsce. Ból 2001; 2:3. 19. Wallestei S.L.: Scalig cliical pai ad pai relief i Bromm B. (red.): Pai Measuremet i ma : europfysiological correlates of pai, Elsevier, Amsterdam 1984 :389. 20. Wordliczek J.: Ból pooperacyjy, Medycze Wydawictwo Multimediale, Kraków 2000. 21. Wordliczek J.: Ocea wpływu aalgezji z wyprzedzeiem a proces ocycepcji w okresie pooperacyjym, Medycze Wydawictwo Uiwersytetu Jagiellońskiego. Kraków 1998. 22. Wordliczek J.: Patofizjologia bólu receptorowego, Nowa Kliika 1996; 9. 917. 23. Wordliczek J.: Uśmierzaie bólu pooperacyjego i pourazowego, Nowa Kliika. 1996; 9: 95 Natasza Tobiasz Wydział Medyczy Uiwersytetu Rzeszowskiego ul. Warszawska 26a 35-205 Rzeszów 66
Praca wpłyęła do Redakcji: 18 styczia 2007 Zaakceptowao do druku: 21 marca 2007 67