Załącznik nr 2 FORMULARZ CENOWY - LEKI

Załącznik nr 2 FORMULARZ CENOWY - LEKI

Lp. Nazwa artykułu Je dn. mia ry Ilość Cena jedn. op. brutto Limit na op. Odpł. jedn. brutto DPS Odpł. jedn. brutto mieszk. Ogółem odpł. DPS brutto 4x7 Ogółem odpł, mieszk. Brutto 4x8 Ogółem odpłatność brutto DPS+mieszk. 9+10 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1. Acenocumarol 4 mg 60 t. op 5 2. Acidum folicum 5m 30t. op 40 3. Acodin 0,015 g 30 t op 5 4. Adipine10 mg 30 t. op 70 5. Aflavic 0,6 g 30 t op 15 6. Akineton 2 mg 50 t op 33 7. Amertil 0,01 g 30 t op 20 8. Amitriptylinum 0,025 g 60 t. op 26 9. Amizepin 200mg 50 t. op 10 10. Amlessa 8+5 mg 30 t op 5 11. Amlonor 5 mg 30 t. op 60 12. Amoksiklav 1 g 14 t. op 5 13. Amotaks dis 1 g 16 t. op 5 14. Angiolip 20 mg 28 t. op 127 15. Angiolip 40 mg op 60 16. Antotalgin krople 15 g op 5 17. Anafranil 10 mg t. op 12 18. Apo-Clodin 0,25 g 60 t. op 57 19. Apo-Doperil 10 mg 28 t. op 55 20. Apo-Doperil 5 mg 28 t. op 70 21. Apo-Doxan 4 mg 30 t. op 5

22. Asamax 0,5 g 100 t. op 5 23. Aspargin 50 t op 3 24. Aspicam 15 mg 30 t. op 8 25. Atenolol 0,025 g 60 t. op 15 26. Atenolol 0,05 g 30 t. op 30 27. Atoris 0,02 g 30 t. op 105 28. Atractin 0,02 30 t. op 10 29. Atrovent N aerozol op 5 30. Avamina 1g 30 t op 40 31. Avaron 2 mg 30 t. op 20 32. Avaron 3 mg 30 t. op 20 33. Avaron 4 mg 30 t. op 45 34. Avedol 12,5 mg 30 t. op 37 35. Avedol 25 mg 30 t. op 60 36. Avedol 6,25 mg 30 t. op 30 37. Axtil 2,5 mg 30 t. op 120 38. Axtil 5 mg 30 t. op 215 39. Axtil 10 mg 30 t op 10 40. Axura 0,01 g 28 t. op 25 41. Axyven 0,075 g 28 t. op 25 42. Azycyna 0,5 g 3 t op 13 43. Baclofen 0,025 g 50 t. op 182 44. Bactroban maść 15 g op 5 45. Baneocin maść 20 g op 20

46. Beto 100 ZK 28 t. op 15 47. Bilaxten 0,02 g 30 t op 6 48. Biodroxil 1,0 tabl.20 op 6 49. Biofuroksym 1,5 g 1 fiolka op 60 50. Bioracef 0,5 g 10 t op 8 51. Biotropil 1,2 60 t. op 20 52. Biotyk 0,4 g 30 k. op 6 53. Bisacodyl czopki op 160 54. Biseptol 960 10 t. op 6 55. Bisocard 2,5 mg 30 t. op 107 56. Bisocard 5 mg 30 t. op 120 57. Bisohexal 5 30 t. op 40 58. Boldaloin 30 t. op 28 59. Butapirazol maść 30 g op 5 60. Captopril 0,0125 g 30 t. op 12 61. Carvedilol 12,5 30 t. op 20 62. Carvedilol 6,25 30 t. op 20 63. Cerutin op 20 64. Chlorprothixen 0,015 g 50 t. op 10 65. Chlorprothixen 0,05 g 50 t. op 50 66. Cholinex 24 pastyl. op 5 67. Cilan 2,5 mg 30 t. op 20 68. Cipronex 0,5 g 10 t op 70 69. Cirrus 14 t. op 5

70. Citabax 0,02 28 t. op 12 71. Cital 0,02 g 30 t op 87 72. Clemastinum 1 mg 30 t op 18 73. Clexane 0,04 g/0,4ml op 140 74. Clonazepamum 2 mg 30 t op 5 75. Clopixol 25 50 t op 20 76. Clotrimazolum krem 20 g op 35 77. Co-Prestarium 0,01 g+5 mg 30 t. op 5 78. Coaxil 0,0125 g 30 t. op 6 79. Codipar 50 t. op 20 80. Concor Cor 1,25 mg 28 t. op 18 81. Concor Cor 2,5 mg 28 t. op 15 82. Convulex 0,3 g 100 k. op 5 83. Coronal 5 mg 30 t. op 25 84. Crotamiton 100 ml op 30 85. Debretin 100 mg 30 t op 10 86. Deflegmin ret. 0,075 g 10 k. op 18 87. Depakine Chrono 300 mg 30 t op 162 88. Deprexetin op 10 89. Depakine Chrono 500 mg 30 t. op 130 90. Dexapolocort aer. 30 ml op 5 91. Diaprel tabl op 16 92. Dicloberl 50 mg 10 czopki op 5 93. Dicloberl Ret. 0,1 g 20 k. op 18

94. Dicloziaja 100 g op 10 95. Digoxin 0,1 mg 30 t. op 75 96. Diosminex 0,5 g 60 t op 32 97. Doreta 30 t. op 32 98. Doxagen 4 mg 30 t. op 5 99. Duomox 1 g 20 t. op 18 100. Duspatalin 0,135 g 30 k op 6 101. Duspatalin retard 0,2 g30 k op 60 102. Ebivol 5 mg 30 t. op 15 103. Eltroxin 0,1 mg 100 t. op 5 104. Enarenal 10 mg 30 t op 20 105. Enarenal 20 mg 60 t.lub op 50 106. Enarenal 5 mg 60 tabl. op 50 107. Enterol 0,25 mg 10 k op 5 108. Esceven żel 30 g op 12 109. Espumisan 0,04 g 100 k op 8 110. Essentiale forte 0,3 g 50 k op 10 111. Estazolam 2 mg 20 t. op 32 112. Euphyllin long 0,2 g 30 k. op 40 113. Euphyllin Long 0,3 30 kaps op 50 114. Euthyrox N 0,025 mg 50 t. op 50 115. Euthyrox N 0,050 mg 50 t op 5 116. Euthyrox N 0,075 mg 50 t. op 20 117. Fastum żel 25 g op 10

118. Fastum żel 50 g op 15 119. Femurin 60 t. op 5 120. Finxta 0,005 tabl op 20 121. Flegamina 8 mg 40 t op 12 122. Flegamina syr. 120 ml op 5 123. Fluanxol 0,5 mg 50 dr. op 70 124. Flucofast 0,1 g 7 k op 5 125. Fokusin 0,4 kaps op 12 126. Formetic 0,5 g 30 t op 47 127. Formetic 0,85 30 t. op 30 128. Fragmin 0,2 ml 10 amp. op 5 129. Fraxiparine 0,4 ml 10 a. op 10 130. Fraxiparine 0,6 ml 10 amp op 62 131. Furaginum 0,05 g 30 t. op 160 132. Furosemidum 0,04 g 30 tabl op 30 133. Galvenox 0,5 g 30 k. op 30 134. Gliclada 0,03 g 60 t. op 70 135. GlimeHexal 6 mg 30 t. op 6 136. Glibetic 4 30 t. op 40 137. Glukoza 500 ml op 10 138. Halidor 100 mg 60 t. op 30 139. Haloperidol 1 mg 40 t op 62 140. Haloperidol 2 mg 10 ml op 5 141. Hemofer prol. 30 dr. op 8

142. Heviran 0,8 g 30 t. op 5 143. Hydrochlorothiazidum 0,025 g 30 t op 35 144. Hydrocortizonum 20 mg 20 t op 45 145. Hydroxyzinum 25 mg 30 t. op 200 146. Hygroton 0,05 g 20 t. op 20 147. Ibuprofen 0,2 g 60 t op 5 148. Indapres 2,5 mg 30 t. op 70 149. Inhibace 0,5 mg 30 t. op 5 150. Ins. Gensulin 5-3 ml op 10 151. Insulina Humalog mix 25 5 3 ml op 32 152. Insulina Insulatard 5-3 ml op 4 153. Ipres Long 1,5 mg 30 t op 18 154. Kaldyum 0,6 g 50 k op 5 155. Kalipoz prol. 0,750 30 t. op 5 156. Karbis 16 mg 28 t. op 20 157. Ketonal 50 mg 30 k. op 10 158. Ketonal forte 0,1 g 30 t. op 20 159. Ketonal żel 100 g op 10 160. Ketrel 0,025 g 30 t op 40 161. Klarmin 500 mg 14 t. op 5 162. Kompresy gaz. n/jał. 100 szt. op 12 163. Kompresy jał. 10-10 cm 3 szt op 10 164. Krople żołądkowe 35 g szt 5 165. Kventiax 100 mg 60 t. op 20

166. Lacidofil 20 k. op 6 167. Lacrimal krople 10 ml op 6 168. Lacton Forte 20 k op 25 169. Lactulose 500 ml op 5 170. Lantrea 0,015 g 28 k. op 5 171. Lanzul 0,03 g 28 k. op 30 172. Linomag maść 30 g op 5 173. Loperamid 2 mg 30 t. op 25 174. Lorista 25 mg 28 t op 16 175. Lovastin 0,02 g 28 tabl. op 25 176. Lucetam 1200 mg 60 t. op 75 177. Lucoid krem 15 g op 5 178. Madopar 250 mg 100 t. op 5 179. Madopar 62,5 mg 100 k. op 12 180. Madopar HBS 125 mg 100 k. op 12 181. Maglek B6 50 t. op 10 182. Maxivision 30 k. op 8 183. Metocard 0,05 g 30 t. op 50 184. Metoclopramidum 0,01 g 50 t op 8 185. Metronidazol 0,25 g 20 t op 18 186. Metypred 4 mg 30 t. op 12 187. Mononit 0,02 g 60 t. op 5 188. Monovitan C 0,2 g 50 d op 5 189. Multivitaminum 50 t op 5

190. Naklofen 0,075 g/3ml 5 amp op 10 191. Naklofen Duo 0,075 g 20 k. op 5 192. Nakom mite 0,1 g 100 t. op 15 193. Naproxen 0,5 g 20 t. op 12 194. Naproxen żel 55 g op 15 195. Natrium chloratum 500 ml szt 27 196. No-spa 0,04 g 20t op 10 197. No-Spa forte 0,08 g 20 t. op 20 198. Nolpaza 0,02 g 28 t. op 155 199. Nolpaza 0,04 g 28 t. op 112 200. Octenisept 50 ml szt 5 201. Oftensin 5 ml szt 5 202. Olfen 75 SR 30 t. op 15 203. Opaska dziana 4m-10 cm szt. szt 25 204. Opaska dziana 4m-5cm szt 35 205. Opaska elastyczna 5m 10 cm szt 5 206. Ostolek 70 mg 4 tabl op 5 207. Paracetamol 0,5 g 20 t op 85 208. Paski do glukometru op 40 209. Pentohexal 600 retard 30 t op 10 210. Pernazinum 0,025 g 20 t. op 43 211. Pernazinum 0,1 g 30 t. op 10 212. Pimafucort maść 15 g op 5 213. Pirolam 30 ml op 5

214. Plastry 5-10 cm 1 szt op 5 215. Plastry Omnifix 20-10 cm op 5 216. Pojemnik na mocz szt 20 217. Polfenon 0,15 g 20 t. op 30 218. Polocard 150 g 60 t. op 100 219. Polocard 75 mg 60 t. op 170 220. Polsen 0,01 g 20 t op 40 221. Polvertic 0,024 g 60 t. op 20 222. Pramolan 0,05 g 20 t. op 40 223. Prenessa 4 mg 30 t. op 10 224. Prenessa 8 mg 30 t op 30 225. Prestarium 5 mg 30 t. op 5 226. Promazin 25 mg 60 t op 50 227. Promazin 50 mg 60 t. op 20 228. Propranolol 0,01 g 50 t op 5 229. Prostalong Complex 30 kaps op 5 230. Przyrząd do przet. szt 10 231. Pudroderm 140 g op 5 232. Pulmoterol 0,05 60 kaps op 24 233. Quinax krople 15 ml op 5 234. Ranigast 0,15 g 60 op 32 235. Ranlosin 0,4 mg 30 k. op 20 236. Raphacholin 30d. op 10 237. Ravel SR 1,5 mg 60 t. op 15

238. Relanium 2 mg 20 t op 5 239. Rutinoscorbin 90 t. op 5 240. Sapoven żel 30 g szt 5 241. Scorbolamid 20 d. op 5 242. Seretide dysk 500 60 dawek op 20 243. Siofor 1000 mg 30 t. op 40 244. Smecta 1 sasz. op 40 245. Sorbifer Durules 50 t. op 10 246. Spiriva 0,018 30 kaps op 25 247. Squamax 200 ml szt 5 248. Starazolin krople 10 ml szt 5 249. Strepsils 24 t. op 5 250. Sudocrem 125 g op 5 251. Sulfacetamidum krople op 6 252. Sulfasalazin 0,5 g 50 t. op 5 253. Sulpiryd 0,05 g 24 k. op 32 254. Sylimarol 70 mg 30 t. op 5 255. Tardyferon 80 mg 30 t. op 20 256. Tegretol CR 200 mg 50 t. op 70 257. Tensart 160 mg 28 t. op 12 258. Tertensif SR 30 t op 40 259. Theospirex ret. 150 mg 50 t. op 5 260. Tialorid 5 mg+0,05 g 50 t op 22 261. Tialorid mite 50 t. op 6

262. Tisercin 0,025 g 50 t. op 40 263. Tolperis 0,05 g 30 t. op 5 264. Toramide 5 mg 30 t op 5 265. Tramal 0,05 g 20 k. op 5 266. Tramal retard 100 mg 30 t. op 10 267. Transtec 52,5 5 plastrów op 5 268. Tribiotic maść 40 g op 5 269. Triderm maść 15 g op 6 270. Trifas 0,01 g 30 t. op 22 271. Tritace 5 mg 28 t. op 5 272. Trittico CR 0,075 g 30 t. op 5 273. Tulip 0,01 g30 t. op 5 274. Tussicom 200 20 s op 12 275. Ultop 20 mg 28 k op 80 276. Urofuraginum 0,05 g 30 op 5 277. Urosept 60 t op 12 278. Valprolek 300 30t op 5 279. Valsacor 80 mg 28 t. op 35 280. Valtap 160 mg 28 t op 10 281. Ventolin aer 0,1 mg 200 daw op 15 282. Verospiron 0,025 g 20 t op 200 283. Verospiron 0,05 30 k. op 35 284. Verospiron 0,1 g 30 k. op 10 285. Vicebrol 5 mg 100 t. op 55

286. Vicebrol forte 0,01 g 30 t. op 120 287. Vit. B compositum 50 dr. op 10 288. Vitreolent krople 10 ml op 20 289. Vivace 10 mg 30 t. op 25 290. Xylometazolin krople 10 ml szt 5 291. Zalasta 5 mg 28 t op 18 292. Zaranta 5 mg 28 t op 25 293. Zocor 40 mg 28 t. op 20 Miejscowość i data...... (podpis)