Dostawa leków i środków opatrunkowych dla Miejskiego Ośrodka Profilaktyki i Terapii UzaleŜnień w Łodzi.

Transkrypt

1 ZP/05/2010 Załącznik nr 1 do SIWZ FORMULARZ OFERTY dla zamówienia pn.: Dostawa leków i środków opatrunkowych dla Miejskiego Ośrodka Profilaktyki i Terapii UzaleŜnień w Łodzi. 1. ZAMAWIAJĄCY: Miejski Ośrodek Profilaktyki i Terapii UzaleŜnień im. bł. Rafała Chylińskiego Łódź, ul. Niciarniana WYKONAWCA: Niniejsza oferta zostaje złoŝona przez 1 : l.p. Nazwa Wykonawcy(ów) Adres(y) Wykonawcy(ów) 3. OSOBA UPRAWNIONA DO KONTAKTÓW: Imię i nazwisko Adres Nr telefonu Nr faksu Adres 1 Wykonawca modeluje tabelę poniŝej w zaleŝności od swego składu. 1

2 6 Ja (my) niŝej podpisany(i) oświadczam, Ŝe: 1) zapoznałem się z treścią SIWZ dla niniejszego zamówienia, 2 )akceptuję w pełni bez zastrzeŝeń czy ograniczeń postanowienia: SIWZ dla niniejszego zamówienia, wyjaśnień do tej SIWZ oraz modyfikacji tej SIWZ, 3) gwarantuję wykonanie całości niniejszego zamówienia zgodnie z treścią: SIWZ, wyjaśnień do SIWZ oraz jej modyfikacji, 4) udzielam gwarancji jakości na wykonane prace oraz uŝyte materiały na okres 3 lat 7. cena mojej (naszej) oferty za realizację przedmiotu zamówienia wynosi: a.) LEKI Leki Ilość 1 Adipine tabl. 9 2 Adrenalina ampułki 3 3 Aerodesin 16 4 Alantan maść 2% 8 5 Altacet tabletki 16 6 Altacet Ŝel 16 7 Amizepin 64 8 Amotaks antybiotyk 16 9 Anexate amp 1 10 Aphtin płyn 0 11 Atarax tabl Atropina ampułki 1mg 1 13 Awiomarin tabl 2 14 Baclofen 0 15 Berotec N 100 aer Biseptol tabl Bisocard 10 mg 5 18 Calcium ampułki 1 19 Captopril tabl Carbo medicalis - węgiel leczniczy Chlorprothixen - 15mg Chlorprothixen 50mg 6 23 Clemastinum amp 1 24 Clemastinum tabl Codipar tabl Cordarone rozt Crotamiton 10% płyn 5 28 Cyclonamine amp 2 29 Dalacin C - antybiotyk (kapsułki) Deflegmin kaps a

3 31 Dekstran 0 32 Delacet Depakine Chrono tabl Detreomycyna 2% maść 2 35 Dexaven ampułki 8 36 Diaprel 3 37 Digoxin tabl Dormicum amp Dormicum tabl. 7,5 mg Dormucum tabl 0, Doxycylinum kaps Duomox tabl Ebrantil 25 amp 0 44 Enarenal Etaproben Exacyl 0 47 Fenacitil 0, Furagin Furosemidum amp Furosemidum tabl Glucosum 20% - 10 ml 4 52 Glucosum 20% ml 9 53 Glucosum 40% - 10 ml 5 54 Glucosum 5% - 250ml 0 55 Glucosum 5% - 500ml Gluformin 8,25 mg 5 57 Haloperidol Heminevrin kaps Heparinum krem 1 60 Hydroxyzinum draŝ - 25 mg Kalipoz prolong tabl 3 63 Kalium chloratum 15% amp Ketonal - amp Ketonal Duo kaps Ketonal forte K-Othrine Kwas borowy 5 69 Lactulosum syrop 150 ml 5 70 Lignoc hydro 1% 1 71 Lignoc hydro 2% 0 72 Lignoc hydro Ŝel - venoŝel 1 73 Loperamid Mannitol 20% - roztwór do infuzji Maść ichtiolowa 1 76 Metocard tabl Metoclopramidum amp Metoclopramidum tabl 6 79 Naloxonum amp. 1 3

4 Natrium bicarbonicum 8,4% 80 ampułki 2 81 Natrium chloratum 10% Natrium chloratum NaCl 100ml 3 83 Natrium chloratum NaCl 250ml Natrium chloratum NaCl 500ml Natrium chloratum NaCl amp 10ml Nifuroksazyd Nitromint aerozol 2 88 Noctofer tabl Nospa ampułki Nospa tabletki Novoscabin 6 92 Octenisept 1 93 Omeprazol kaps 20 mg 28 szt Oxycort aerozol 1 95 Panthenol aerozol 1 96 Papaverinum amp 1 97 Paracetamol tabl Phenytoinum tabl 4 99 Płyn Ringeri 500ml Polodina R rozt. wodny Promazin draŝetki 0, Promazin inj 0,1g/2ml amp Propranolol rozt. do wstrz.amp Propranolol tabl PWE płyn fizj.wieloelekt 500ml Pyralginum amp Pyralginum tabl Ranigast Relanium amp szt. 110 Relanium tabl Rexetin tabl Rivel Ŝel Scorbolamid Silol płyn Spirytus salicylowy Spirytus skaŝony hibitanem Theophyllinum rozt Topamax tabl Venoruton 2% Ŝel Witamina B 1 Forte tabl Witamina B compos. draŝ Witamina B1 Forte amp Witamina C ampułki Witamina C tabletki Witamina PP ampułki Witamina PP tabletki 284 4

5 127 Woda utleniona 61 W sumie b) ŚRODKI OPATRUNKOWE Nazwa Ilość (szt.) 1 BandaŜe - opaska dziana 4/ Cewnik Foleya 10 3 Cewnik do odsysania górnych dróg oddechowych 14 4 Cewnik do podawania tlenu 5 5 Czepek damski 19 6 Gaziki do dezynfekcji 4 7 Glucotrend - paski 70 8 Igły jednorazowego uŝytku Kompresy gazowe - jałowe Kompresy gazowe- niejałowe Kompresy niejał.5x Kubki do moczu - niesterylne Lignina Maska tlenowa 2 15 Opaska Codofix Opaska elastyczna Opaska uciskowa STAZA 5 18 Pieluchomajtki Plaster bez opatrunku Plaster do Venflonów Plaster z opatrunkiem Podpaski 3 op. 23 Przecinacz do tabletek 2 24 Przyrząd do przetaczania krwi (do infuzji) Strzykawki 10ml Strzykawki 20ml Strzykawki 2ml Strzykawki 5ml Termometr lekarski 3 30 Torebka apt Venflon Wata opatrunkowa Worek na mocz ze spustem 2 W sumie 5

6 c.) W sumie cena mojej (naszej) oferty za realizację przedmiotu zamówienia wynosi: Leki Środki opatrunkowe Razem (środki opatrunkowe + leki) 1) niniejsza oferta jest waŝna przez 30 dni. 2)składam(y) niniejszą ofertę [we własnym imieniu] / [jako Wykonawcy wspólnie ubiegający się o udzielenie zamówienia]*, 3) nie uczestniczę(ymy) w jakiejkolwiek innej ofercie dotyczącej niniejszego zamówienia. 4) akceptuję w pełni bez zastrzeŝeń wzór umowy stanowiący załącznik nr 4 SIWZ. 5. Oświadczam(y), Ŝe oferta nie zawiera/zawiera* informacje stanowiące tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji. Objaśnienia: - niepotrzebne skreślić. 9. Podpis(y): l.p. 1) 2) 3) Nazwa Oferenta Nazwisko i imię osoby upowaŝnionej do podpisania niniejszej oferty w imieniu Oferenta Podpis osoby upowaŝnionej do podpisania niniejszej oferty w imieniu Oferenta Pieczęć Oferenta Miejscowość i data 6