SZCZEGÓLOWY OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA ( Po wypełnieniu staje się załącznikiem do formularza oferty i umowy)

Transkrypt

1 Oznaczenie sprawy Załącznik SZCZEGÓLOWY OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA ( Po wypełnieniu staje się załącznikiem do formularza oferty i umowy) Zamawiający zastrzega sobie, że ceny urzędowe leków refundowanych powinny być obowiązujące na dzień r. zgodnie z aktualnym na ten dzień Obwieszczeniem Ministra Zdrowia w sprawie wykazu refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia oraz wyrobów medycznych Lp. Nazwa produktu leczniczego i wyrobu medycznego Dawka produktu leczniczego Ilość w opakowaniu Odpłatnośći* Ilość opakowań Cena netto % stawka VAT Podatek VAT Cena brutto Wartość brutto Acard 0,075 g 30 tabl Adavin 0,01 g 30 tabl Aescin 0,02 g 90 tabl Akineton 2 mg 50 tabl Altacet 1.0 g 6 tabl Altaziaja 75 g Alugastrin 0,34 g/5 ml 250 ml Ambrosol ml Apo - Amlo 10 mg 30 tabl Apo-Clodin 0,025 g 60 tabl Apo-Doxan 4 mg 30 tabl Apo-Doxan 4 mg 30 tabl. R 8 13 Apo-Indap 2,5 mg 30 tabl Apo-Pentox 400 SR 0,4 g 30 tabl Apo-Perindox 0,04g 30 tabl Apo-Simva 0,02 g 30 tabl Argosulfan krem 2% 40g Arthryl 1,5 g 20 sasz Asentra 0,05 g 28 tabl Aspargin 0,017g+0,054 g 50 tabl Atarax 0,025 g 25 tabl Atrox 0,04g 30 tabl Atenolol 0,05 g 30 tabl. R Atoris 0,02 g 30 tabl Beto 50 ZK 0,0475g 28 tabl Bellergot,1 mlg + 0,02 g 30 draż Bioprazol 0,02 g 28 tabl Biosotal 0,04 g 60 tabl Biotropil 800 0,8 g 60 tabl

2 30 Bi-profenid 0,15 g 20 kaps Bisocard 5 mg 30 tabl Calcium dobesilate 0,25 g 30 tabl Calcium Polfa 12 szt Calperos 500 0,5 g 30 kaps Controloc 0,02g 28 tabl Captopril R 12,5 mg 30 tabl. R Cinnarizinum 0,025 g 50 tabl Clotrimazolum krem 1% 20 g Codipar 0,5 g 12 tabl Cyclo 3 Forte 150 mg. 30 kaps Diaprel MR 30 mg 60 tabl. R Diclac 0,05 g 50 tabl Digoxin BM 0,1 mg 30 tabl. R Diosminex 0,5 g. 60 tabl Diuver 5 mg 30 tabl Doxar 4 mg 30 tabl Doxar 4 mg 30 tabl. R Effox 0,01 g 60 tabl. R Effox 0,02 g 50 tabl. R Effox Long 0,05 g 30 tabl. R Effox Long 0,075 g 30 tabl. R Enarenal 0,01 g 60 tabl. R Enarenal 0,05 g 60 tabl. R Enarenal 0,02 g 60 tabl. R Espumisan 0,04 g 100 tabl Estazolam 2 mg 20 tabl Euphyllina CR tabl. R Exelon 3 mg 28 tabl Exelon 1,5 mg 28 tabl Falvit 30 tabl Febrofen 0,2g 20 tabl Fibrolan maść 25g Flegamina syrop 0,08g/100ml 120 ml Flegamina tabl. 8 mg 20 tabl Furaginum 0,05g 30 tabl Furosemid 0,04 g 30 tabl. R Glucobay 0.1 g. 30 tabl Glucobay 0,1g 30 tabl Glucobay 0,05g 30 tabl Glucosum 5% 500 ml Gentamicin 40mg/1ml 10 amp. 1 ml 50 15

3 72 Halidor 0,1 g 60 tabl Hemofer 30 draż Hydrochlorothiazidum 0.025g 30 tabl Hydroxyzinum 0,01 g 30 tabl Hydroxyzinum 0,25 g 30 tabl Hygroton 0,05 g 20 tabl Ibuprom 0,2 g 10 szt Inhibace 1 mg 30 tabl Kaldyum 0,6 g 50 kaps Kaldyum 0,6 g 100 kaps Kalipoz prolongatum 0,75 g 60 tabl. R Ketonal forte 0,1g 30 tabl Kompres gazowy 9 cm 3 szt Kompres Medicomp 7,5 100 szt Krople miętowe 35 g Krople żołądkowe 35 g Lactulosum 150 ml Lignocainum żel U" 2% 30 g Linomag maść 0,2 g 30 g Lioton żel 8,5 mg 50 g Lorafen 1 mg 25 draż Lorafen 2,5 mg 25 draż Lovastin 0,02 g 28 tabl Lucetam 0,8 g 30 tabl Madopar 250 mg 100 tabl. R Madopar HBS 125 mg 100 kaps. R Majamil 0,05 g 20 tabl MeloxiLek 15 0,015 g 10 tabl Memotropil 0,8 g 60 tabl Memotropil 1,2 g 60 tabl Metformax 0,85 g 30 tabl. R Miansec 0,01g 30 tabl Molsidomina 4 mg 30 tabl Mononit 0,01g 60 tabl. R Mononit 0,02 g 60 tabl. R Multi witamina 50 draż Mydocalm 0,05 g 30 tabl Naproxen 10% żel 0,1g 50 g Neomycinum aerozol 30 ml Nilogrin 0,01 g 30 tabl

4 112 Nimesil gran. 0,1 g 9 sasz Nimwastid 3 mg 28 tabl Nitrazepam 0,005 g 20 tabl Nitrendypina 0,01g 30 tabl. R Nitrendypina 0,02 g 30 tabl. R Nootropil 1,2 g 60 tabl No-Spa 0,04 g 20 tabl Nutrof 36 kaps Omnic Ocas 0,4 mg 30 tabl. R Opaska dziana 4mm x szt Opaska dziana 4mm x szt Oxycardil 180 mg 30 tabl. R Paracetamol 0,5 g 20 tabl Pelethrocin 0,5g 30 tabl Płyn wieloelektrolitowy 500 ml Polocard 0,075 g 60 tabl Polocard 0,15 g 60 tabl Polopiryna S 0,3 g 20 tabl Poltram 0,1 g 30 tabl Polpril 0,01g 28 kaps. R Polpril 2,5 mg 28 kaps Polprazol 0,02 g 28 kaps Prestarìum 5 mg 30 tabl. R Prestarium 10 mg 30 tabl. R Pridinol 5 mg 50 tabl Promazin 25 mg. 60 draż Promazin 50 mg 60 draż Promazin 100 mg 60 draż Pronoran 0,05 g 30 tabl Propranolol 0,01g 50 kaps. R Pyralginum 0,5 g 6 tabl Ranigast 0,15 g 60 tabl. R Rawel SR 1,5 mg 30 tabl Relanium 2 mg 20 tabl Relanium 5 mg 20 tabl Rivaldo 3 mg. 56 kaps Rivanol 0,1 g 5 tabl Rutinoscorbin 90 tabl Simvacard 0,02 g 28 kaps

5 151 Sinemet CR 200/50 0,2 g + 0,05 g 50 kaps. R Siofor 0.5 g 30 tabl. R Solcoseryl maść 5% 20 g Sorbifer durules 50 tabl Sól fizjologiczna 0,9% 500 ml Spironol 0,025 g 20 tabl Spironol 0,1g 20 tabl Staveran prolong. 0,12 g 20 tabl. R Staveran 40 mg 20 tabl. R Sudocrem krem 125 g Sylimarol 0,035 g 60 tabl Tardyferon 0,08 g 30 tabl Tertensif SR 1,5 mg 30 tabl Theospirex 0,3 g 50 kaps. R Theovent 0,3 g 50 kaps. R Tialorid 5mg+0,05 g 50 kaps Tialorid mite 2,5 mg+25 mg 30 tabl Tritace 5 mg 28 tabl. R Tritace 10 mg 28 tabl. R Unidox Solutab 100 mg 10 tabl Venoruton 300 0,3 g 50 tabl Venoruton Forte 500 mg 30 tabl Venotrex 0,3 g 50 tabl Verospiron 50 mg 30 kaps Vicebrol 5 mg 50 tabl Vilpin 10 mg 30 tabl Vinpocetina 0,005 g 50 tabl Vinpoton 5 mg 50 tabl Vit.B compositum 50 draż Vit.B6 0,05 g 50 tabl Vit.C 0,2 g 60 tabl Vitreolent krople do oczu 10 ml Vivacor 6,25 mg 30 tabl Warfin 5 mg. 100 tabl. R 30 RAZEM : * Odpłatność - 30, 50 i 100 oznacza %, R - ryczałt

6

7