Przetarg nieograniczony na: Sprzedaż i dostawę produktów farmaceutycznych dla mieszkańców Domu Pomocy Społecznej w Skrzynnie FORMULARZ OFERTOWY

Transkrypt

1 ZP Załącznik nr 1 do SIWZ Przetarg nieograniczony na: Sprzedaż i dostawę produktów farmaceutycznych dla mieszkańców Domu Pomocy Społecznej w Skrzynnie Pieczęć firmy Zamawiający: Dom Pomocy Społecznej w Skrzynnie Skrzynno Ostrówek FORMULARZ OFERTOWY Dane dotyczące wykonawcy: Nazwa... Siedziba... Nr telefonu. Fax... NIP... REGON... Nawiązując do ogłoszenia o przetargu nieograniczonego na: Sprzedaż i Dostawę leków na indywidualne recepty dla mieszkańców Domu Pomocy Społecznej w Skrzynnie zobowiązuję się wykonać całość zamówienia zgodnie z wymogami SIWZ na podstawie formularza cenowego - załącznik nr 2 do SIWZ, za: Łączną cenę brutto naliczoną zgodnie z obowiązującym podatkiem VAT: (suma kwot: z tabeli w Załączniku nr 2A pozycja wiersz 400, kolumna 9 plus z tabeli w Załączniku nr 2B pozycja - wiersz 468, kolumna 7).. zł (Słownie.../100 zł), tj. : W tym: 1. Odpłatność mieszkańców brutto: (suma kwot: z tabeli w Załączniku nr 2A pozycja wiersz 400, kolumna 10 plus z tabeli w Załączniku nr 2B pozycja - wiersz 468, kolumna 7) zł (słownie ) 2. Odpłatność Domu Pomocy Społecznej w Skrzynnie brutto (kwota z tabeli w Załączniku nr 2A pozycja wiersz 400, kolumna 11) zł (słownie ) W cenie dostawy zostały uwzględnione wszystkie koszty wykonania zamówienia. Cena zgodna z Formularzem cenowym.

2 Na leki 100 % płatne niewymienione w Formularzu cenowym zobowiązujemy się stosować upust w wysokości nie mniejszej niż % ceny detalicznej brutto obowiązującej w dniu sprzedaży. Oświadczam, że: 1. Zapoznaliśmy się z treścią SIWZ i nie wnosimy do niej żadnych zastrzeżeń. 2. Oferowany przedmiot zamówienia jest zgodny ze wszystkimi wymaganiami zawartymi w SIWZ. 3. Uzyskaliśmy wszelkie niezbędne informacje konieczne do przygotowania oferty. 4. Uważamy się za związanych niniejszą ofertą przez czas wskazany w SIWZ 5. Projekt umowy został przez nas zaakceptowany i w przypadku wyboru naszej oferty zobowiązujemy się do zawarcia umowy na warunkach w niej określonych i w terminie wyznaczonym przez Zamawiającego. 6. Zrealizujemy sukcesywne dostawy w ciągu 12 miesięcy od daty podpisania umowy. 7. Dostarczany przedmiot zamówienia spełniania wszystkie powszechnie obowiązujące wymagania i odpowiada wymogom określonym przepisami prawa w przedmiocie zamówienia. 8. Akceptuję termin płatności określony w pkt 3.14 SIWZ. 9. Wykonam przedmiot zamówienia sam / przy pomocy podwykonawców* a) Podwykonawcom zamierzamy powierzyć wykonanie następującego zakresu rzeczowego zamówienia*: b) Pełnomocnik w przypadku składania oferty wspólnej*: Nazwisko, imię... Stanowisko... Telefon... Fax... Zakres*: - do reprezentowania w postępowaniu - do reprezentowania w postępowaniu i zawarcia umowy Na potwierdzenie spełnienia wymagań do oferty załączamy: Zastrzeżenie Wykonawcy Zgodnie z art. 8 ust. 3 ustawy Prawo zamówień publicznych Wykonawca zastrzega, że niżej wymienione dokumenty składające się na ofertę nie mogą być ogólnie udostępnione: Inne informacje wykonawcy: Osobą / osobami do kontaktów z zamawiającym odpowiedzialnymi za wykonanie zobowiązań umowy jest/są:..tel. (podpis i pieczątka Wykonawcy lub jego uprawnionego przedstawiciela)., dnia.. * niepotrzebne skreślić

3 ZP Załącznik nr 2A do SIWZ Przetarg nieograniczony na: Sprzedaż i dostawę produktów farmaceutycznych. (pieczęć firmy) FORMULARZ CENOWY asortymentowo- ilościowy Produkty farmaceutyczne refundowane Lp. Nazwa leku Gram (Prosimy o wypełnienie wszystkich pozycji pod rygorem odrzucenia oferty arkusz stanowi integralną część oferty) Ilość sztuk w opakowani u Ilość opakowań Cena jednostkowa brutto Cena jedn. do zapłaty przez mieszkańc a Cena jedn. do zapłaty przez DPS Ogółem wartość brutto (kolumny 4 x 6) Ogółem wartość brutto w tym Do zapłaty przez mieszkańca Abilify 15 mg 28 tab Acenocumarol WZF 4 mg 60 tab. 4 3 Acidum folicum 5 mg 30 tab Acidum folicum 15 mg 30 tab Actrapid Penfill 100 j.m/3ml 5 wkładów 10 6 Agastin 20 mg 28 tab Agen mg 30 tab Agen 5 5 mg 30 tab Akineton 2 mg 50 tab Alendrogen 70 mg 4 tab Alermed 10 mg 20 tab Alfadiol 0,25 µg 100 kaps Alfadiol 1 µg 100 kaps. 3 Do zapłaty przez DPS

4 14 Allertec 10 mg 30 tab Allertec 10 mg 30 tab Ametril 10 mg 30 tab Amisan 200 mg 30 tab Amizepin 200 mg 50 tab Amlonor 5 mg 30 tab Amlonor 10 mg 30 tab Amlopin 5 mg 30 tab Amlozek 5 mg 30 tab Amoksiklav 1 g ( QT) 1000 mg 14 tab Amoksiklav 457 mg/ mg + 57/ 70 ml 2 ml 5 ml 25 Amoksiklav 625 mg 625 mg 14 tab Amotaks 500 mg 16 kaps Amotaks 1 g 16 tab Amotaks dis 1 g 16 tab Ampril 5 mg 30 tab Anapran 275 mg 20 tab Andepin 20 mg 30 kaps Anesteloc 20 mg 28 tab Aqua - gel opatrunek 6x12 1 szt 20 hydrożelowy 10x12 34 Aqua Pro Injection 5 ml 100 amp. 0,15 35 Aqua Pro Injection 10 ml 100 amp. 3,26 36 Aquacel Ag opatrunek 10x10 1 szt cmx10cm 37 Aquacel Hydrofiber 10 cmx10 cm 1 szt. 5 dressing opatrunek 38 Asertin mg 30 tab Asmenol 10 mg 28 tab Atenolol 25 mg 60 tab Atoris 10 mg 30 tab. 8

5 42 Atorvasterol 20 mg 30 tab Atram 12,5 12,5 mg 30 tab Atram 6,25 6,25 mg 30 tab Atrovent N aerozol 20 mcg/dawka inh. 10 ml (200 dawek) 46 Atrox mg 30 tab Augmentin mg 14 tab Augmentin mg 14 tab Aulin 100 mg 30 tab Avedol 12,5 mg 30 tab Avedol 6,25 mg 30 tab Axtil 5 mg 30 tab Axtil 2,5 mg 30 tab Axtil 10 mg 30 tab Berotec N dawek 1 µm/dawka (10 ml) 56 Biofuroksym 750 mg 1 fiolka Biofuroksym 1,5 g 1 fiolka Bioprazol 20 mg 28 tab Bioracef 500 mg 10 tab Bioracef 500 mg 14 tab Biseptol mg 10 tab Bisoratio 5 5 mg 30 tab Candela 400 mg 30 tab Candela 200 mg 30 tab Captopril 12,5 mg 30 tab Captopril 25 mg 30 tab Carvedilol - 6,25 mg 30 tab. 6 rariopharm 68 Carvedilol - 12,5 mg 30 tab. 1 rariopharm 69 Ceroxim 500 mg 10 tab. 4 3

6 70 CetAlergin 10 mg 20 tab Chlorprothixen 50 mg 50 tab Chlorprothixen 15 mg 50 tab Cilan 0,5 mg 30 tab Cipronex 500 mg 10 tab Claritine 10 mg 30 tab Clexane 40 mg/0,4 ml 10 amp Clexane 60 mg/ 0,6 ml 10 amp Clindamycin - mip mg 12 tab Clonazepamum TZF 2 mg 30 tab Clonazepamum TZF 0,5 mg 30 tab Clopidogrel Apotex 75 mg 28 tab Clopixol 25 mg 100 tab Clopixol depot 200 mg/ 1 ml 10 amp Clotrimazolum GSK 100 mg 6 tab Co - nortivan 80 mg + 12,5 28 tab. 4 mg 86 Coaxil 12,5 mg 30 tab Colistin TZF j.m 20 fiolek 1 88 Controloc mg 28 tab Controloc mg 28 tab Convulex 500 mg 100 kaps Convulex mg 100 kaps Convulex mg 100 kaps Dalacin C 300 mg 16 kaps Dalfaz uno 10 mg 30 tab Depakine chrono mg 30 tab Depakine chrono mg 30 tab Depakine granulat 30 saszetek 3 Chronosphere Depo - Provera 150 mg/ ml 1 fiolka Dermovate maść 0,5 mg/g 25 g 1 tuba Diclac 75 DUO 75 mg 20 tab. 14

7 101 DicloDuo 75 mg 30 kaps Diclofenac GSK 100 mg 10 czopków Diffumax Easyhaler 12 mcg 1 poj. ( proszek do inhalacji dawek) 104 Digoxin 100 mcg 30 tab Ditropan 5 mg 30 tab Doxagen 4 mg 30 tab Doxar 1 mg 30 tab Doxar 2 mg 30 tab Doxycyclinum 100 mg 10 kaps Driptane 5 mg 60 tab Duomox 1 g 20 tab Duracef 500 mg 12 kaps Effox long mg 30 tab Enarenal 5 mg 60 tab Enarenal 10 mg 60 tab Epiramat 25 mg 28 tab Epiramat 50 mg 28 tab Epiramat 100 mg 28 tab Erfin 250 mg 28 tab Etopro 25 mg 28 tab Etopro 100 mg 28 tab Etopro 50 mg 28 tab Euphylin Long 200 mg 30 kaps Euphylin Long 300 mg 30 kaps Euphyllin CR Retard 250 mg 30 tab Euthyrox N mcg 100 tab Euthyrox N mcg 100 tab Euthyrox N mcg 100 tab Euthyrox N mcg 50 tab Febrofen 200 mg 20 kaps Fenactil krople 40 mg/g 10 g 1 butel Finanorm 5 mg 30 tab. 6

8 133 Finaster 5 mg 30 tab Finlepsin 200 Retard 200 mg 50 tab Finlepsin 400 Retard 400 mg 50 tab Finlepsin 400 Retard 400 mg 30 tab Flixotide dysk proszek do inhalacji 250 µg 1 pojemnik 60 dawek 138 Fluanxol 0,5 mg 50 tab Fluanxol Depot 20 mg/ ml 1 amp Flucofast 150 mg 1 kaps Fokusin 0,4 mg 30 kaps Fokusin 0,4 mg 90 kaps Formetic 500 mg 30 tab Formetic 850 mg 30 tab Formetic 1000 mg 60 tab Formetic 1000 mg 30 tab Formetic 850 mg 60 tab Fraxiparine 5700 j.m/0, ml amp./0,6ml 149 Fraxiparine 2850j.m./0, ml amp./0,3ml 150 Fraxiparine 3800 j.m./0, ml amp./0,4ml 151 Fraxiparine j.m/0,8ml amp./0,8ml 152 Furaginum 50 mg 30 tab Furosemidum 40 mg 30 tab Gentamicin WZF 0,3% Krople do 5 ml 68 oczu 3g/ml 155 Glibetic 1 mg 30 tab Glibetic 2 mg 30 tab Glibetic 4 mg 30 tab Gliclada 30 mg 60 tab Glidiamid 1 mg 30 tab. 2

9 160 Glucophage XR 500 mg 30 tab Glucosense test 50 pasków 27 paskowy 162 Gyno - Femidazol 100 mg 15 tab Haloperidol 5 mg 30 tab Haloperidol 1 mg 40 tab Haloperidol WZF 2g/ml 10 ml 1 22 krople 2 % butelka 166 Hypoten 12,5 mg 100 tab Indapen SR 1,5 mg 30 tab Insulatard penfill 100 jm/ 1 ml 5 wkładów 2 x3ml 169 Iruxol mono maść 1,2 jm./g 20 g Ixell test paskowy 50 pasków Kalipoz Prolongatum 391 mg K + 30 tab Keflex 500 mg 12 kaps Kefrenex 100 mg 60 tab Kefrenex 200 mg 60 tab Ketonal 50 mg/ml 10 amp.2 ml Ketonal 50 mg 30 kaps Ketonal Forte 100 mg 30 tab Ketores 100 mg 14 kaps Ketrel 25 mg 30 tab Klarmin 500 mg 14 tab Klozapol 100 mg 50 tab Klozapol 25 mg 50 tab Kventiax 200 mg 60 tab Kwetax 200 mg 60 tab Kwetax 25 mg 30 tab Kwetax 100 mg 60 tab Kwetaplex 100 mg 60 tab Lamitrin 100 mg 30 tab Lanzul 30 mg 28 kaps. 20

10 191 Lerivon 60 mg 30 tab Letrox mcg 50 tab Letrox mcg 50 tab Lignocainum 2 % 20 mg/ml 10 amp. 2 1 ml 195 Lipanthyl 100 mg 50 kaps Lipanthyl Supra mg 30 tab Liprox 20 mg 28 tab Lisinoratio mg 30 tab Lisiprol 10 mg 28 tab Lisiprol HCT ,5 mg 30 tab Lithium Carbonicum 250 mg 60 tab Loperamid WZF 2 mg 30 tab Lovastin 20 mg 28 tab Madopar mg 100 kaps Madopar mg 100 kaps Madopar HBS kaps. 57 mg+25mg 207 Metard Prolongatum 100 mg 20 tab Mamostrol 1 mg 28 tab Matrifen 50 µg/h 5 plastrów Metard zawiesina 40 mg/ml 240 ml Metformax mg 30 tab Metformax mg 30 tab Metformax mg 30 tab Metformax SR mg 30 tab Metocard 50 mg 30 tab Metypred 4 mg 30 tab Metypred 16 mg 30 tab Miansegen 30 mg 20 tab Miansegen 30 mg 30 tab Miansec mg 20 tab Miflonide 200 mcg 60 kaps. 1

11 222 Miflonide 400 mcg 60 kaps Milukante 10 mg 28 tab Milurit 100 mg 50 tab Milurit 300 mg 30 tab Minirin Melt Liofilizat 60 mcg 30 tab. 8 doustny 227 Mitrip 2,5 mg 30 tab Mixtard 30 Penfill 100jm/ ml 5 wkładów 2 x 3 ml 229 Mizodin 250 mg 60 tab Mononit mg 60 tab Montest 10 mg 28 tab Movalis 15 mg 20 tab Mycosolon maść 20+2,5mg/g 15 g Naklofen Duo 75 mg 20 kaps Naklofen 25 mg/ml 5 amp. 3 ml Neurotop Retard mg 50 tab mg 0,6 g 50 tab Nimesil granulat 100 mg 30 sasz. 2 g Nimvastid 1,5 mg 28 kap Nitromint aerozol 0,4mg/dawka 11g (200 4 dawek) 241 Nobaxin 500 mg 3 tab Nolpaza 20 mg 20 mg 28 tab Nolpaza 40 mg 40 mg 28 tab Nolvadex D 20 mg 30 tab Olanzapine Teva 10 mg 28 tab Olzapin 5 mg 28 tab Olzapin 10 mg 28 tab Omnic ocas 0,4 mg 30 tab Omsal 0,4 mg 30 kaps Ortanol mg 28 kaps Ospamox 1000 mg 16 tab. 6

12 252 Ospamox 750 mg 16 tab Ospen j.m 12 tab Oxodil 12 mcg 60 kaps Pantogen 20 mg 20 mg 28 tab Pantogen 40 mg 40 mg 28 tab Penester 5 mg 90 tab Perazin 100 mg 30 tab Perazin 25 mg 20 tab Phenytoinum 100 mg 60 tab Piramil 2,5 mg 30 tab Piramil 5 mg 30 tab Piramil 10 mg 28 tab Polprazol 20 mg 28 kaps Polpril 10 mg 28 kaps Polpril 5 mg 28 kaps Poltram Retard mg 50 tab Poltram Retard mg 30 tab Prestarium 10 mg 10 mg 30 tab Prestarium 5 mg 5 mg 30 tab Profenid 100 mg 30 tab Progastim 20 mg 28 kaps Propranolol 10 mg 50 tab Proxacin mg 10 tab Pulmicort zawiesina 0,5 mg/ ml 20 poj Pulmicort Turbuhaler 100 mcg/daw 1 pojemnik 2 (200 dawek) 277 Quentapil 100 mg 60 tab Quentapil 25 mg 30 tab Quentapil 200 mg 60 tab Ramicor 2,5 mg 30 kaps Ranigast 150 mg 30 tab Ranigast 150 mg 60 tab Ranlosin 0,4 mg 30 kaps. 16

13 284 Ranofren 10 mg 28 tab Refastin 100 mg 30 tab Risperon 2 mg 20 tab Risperon 3 mg 20 tab Risperon 4 mg 20 tab Risperon 1 mg 20 tab Rispolept 4 mg 20 tab Rispolept 2 mg 20 tab Rispolept 1 mg/1 ml 100 ml Rispolept 1 mg/1 ml 30 ml Rispolept 1 mg 20 tab Rispolept 3 mg 20 tab Rispolept Consta 50 mg 1 fiolka Rispolept Consta 37,5 mg 1 fiolka Risset 2 mg 20 tab Rivastigimine teva 2 mg/ ml 120 ml 93 płyn 300 Rovamycine 1,5 mln j.m 16 tab Rovamycine 30 mln j.m 10 tab Ryspolit 1 mg/1ml 100 ml Ryspolit 1 mg/ 1 ml 30 ml Salazopyrin EN 500 mg 50 tab Sanza 10 mg 28 tab Segan 5 mg 60 tab Selgres 5 mg 50 tab Seretide Dysk µg 60 dawek Serevent dysk proszek 50µg 1 szt. 1 do inhalacji 310 Seronil 10 mg 30 tab Setaloft 50 mg 30 tab Sevredol 20 mg 60 tab Simcovas 20 mg 28 tab Simvacard mg 28 tab. 7

14 315 Simvagen mg 28 tab Simvasterol 10 mg 28 tab Sinemet CR 200/ tab Siofor mg 30 tab Siofor mg 30 tab Siofor mg 30 tab Solian 400 mg 30 tab Solian 200 mg 30 tab Spamilan 5 mg 60 tab Speridan 2 mg 20 tab Spiriva 18 µg/dawkę 30 kaps. 1 inhalacyjną 326 Spiriva + Hendihaler 18 µg/dawkę 30 kaps. 1 inhalacyjną 327 Spironol 25 mg 20 tab Spironol 25 mg 100 tab Steri - neb ipratropium 250 mcg/ml 20 amp. 6 roztwór 330 steri - neb salamol płyn 2 mg/ml 20 amp.a 14 2,5 ml 331 Sulfasalazin EN 500 mg 100 tab Sulpiryd TEVA 100 mg 24 kaps Sulpiryd TEVA 50 mg 24 kaps Symbicort Turbuhaler 160+4,5 mcg 1 pojemnik 1 60 dawek 335 Symquel 100 mg 60 tab Symquel 200 mg 60 tab Tamoxifen 20 mg 30 tab Tamoxifen - egis 20 mg 30 tab Tamsudil 0,4 mg 30 kaps Tamsugen 0,4 mg 60 kaps Tamsunorm 0,4 mg 30 kap Tanyz 0,4 mg 30 tab. 4

15 343 Tegretol CR mg 50 tab Tender Wet 24 1 szt 5 opatrunek 7,5 cmx 7,5 cm 345 Tertensif SR 1,5 mg 30 tab Theospirex retard 300 mg 50 tab Theovent mg 50 tab Tialorid 5+50 mg 50 tab Tisercin 25 mg 50 tab Topamax 100 mg 28 tab Topamax 50 mg 28 tab Torvalipin 20 mg 30 tab Torvalipin 10 mg 30 tab Tramal krople 100 mg/ml 96 ml Tramal krople 100 mg/ml 10 ml Tramal Retard mg 50 tab Trifas mg 30 tab Trilafon enanthate 100 mg/ml 10 amp Trileptal 600 mg 50 tab Tritace 2,5 mg 28 tab Tritace 5 mg 28 tab Tropicamidum 1 % 10 mg/ml 10 ml 3 krople (2x5ml) 363 Tulip 0,01 g 30 tab Unidox Solutab 100 mg 10 tab Valprolek 300 0,3 g 30 tab Valprolek 500 0,5 g 30 tab Vasilip 20 mg 28 tab Vasilip 10 mg 28 tab Vastan 10 mg 28 tab Ventolin aerozol 100µg/dawkę 1 poj. a wziewny dawek 371 Verospiron 50 mg 30 kaps. 26

16 372 Vilpin 5 mg 30 tab Vitaminum B µg/ml 10 amp Vitaminum PP 200 mg 20 tab Vivace 2,5 mg 30 tab Xorimax mg 10 tab Xotepic 20 mg 28 tabl Zafiron + inhalator 12 mcg 60 kaps Zalasta mg 28 tab Zalasta 5 5 mg 28 tab Zamur mg 10 tab Zapilux 10 mg 28 tab Zasterid 5 mg 28 tab Zelefion 250 mg 14 tab Zenaro 5 mg 28 tab Zinacef 1,5 g 10 fiolek Zinnat 500 mg 10 tab Zofran 8 mg 10 tab Zolafren - Swift mg 28 tab Zolafren - switf 5 5 mg 28 tab Zolafren swift mg 28 tab Zolafren swift mg 28 tab Zolaxa 10 mg 30 tab Zolaxa 5 mg 30 tab Zotral 50 mg 28 tab Zoxon 2 2 mg 30 tab Zoxon 4 4 mg 30 tab Zypsila 80 mg 56 kaps Zyrtec 10 mg 20 tabl Razem, dnia (podpis i pieczątka Wykonawcy lub uprawnionego przedstawiciela)

17 ZP Załącznik nr 2B do SIWZ Przetarg nieograniczony: Sprzedaż i dostawa produktów farmaceutycznych dla mieszkańców Domu Pomocy Społecznej w Skrzynnie... (pieczęć firmy) FORMULARZ CENOWY asortymentowo - ilościowy Produktów farmaceutycznych 100 % płatnych (Prosimy o wypełnienie wszystkich pozycji pod rygorem odrzucenia oferty arkusz stanowi integralną część oferty) Cena Ilość sztuk w Ilość jednostkowa opakowaniu opakowań brutto Lp. Nazwa leku Gramatura Ogółem wartość brutto [kolumny 5x6] do zapłaty przez mieszkańców A - cerumen krople do uszu 2 ml 4 amp 4 2 Abaktal 400 mg 10 tab. 1 3 Acard 75 mg 60 tab Acc 600 hot 600 mg 10 tabl 7 5 Acc max 200 mg 20 tab. 6 6 Additiva witamina C 0,2 g 20 tab. 4 7 Aescin 20 mg 90 tab. 3 8 Aescin żel ( 20 mg g -1 op. 7 m+50 j.m)/g 9 Aesculan maść (50 mg+5 30 g -1 tuba 4 mg)/g 10 Aflavic 600 mg 30 tab Afobam 0,5 mg 30 tab Aglan mg 30 tab Alantan maść 20 mg/g 30 g -1 op Alantan maść plus (20 30 g 1 op. 14

18 mg+50mg)/g 15 Alax 20 tab Alprox 0,5 mg 30 tab Altacet 1 g 6 tab Altacet żel 10 mg/g 75 g -1 tuba Alugastrin 340 mg 20 tab Alugastrin zawiesina 1,02 g/15 ml 250 ml 1 4 butelka 21 Amantix 100 mg 30 tab Amlaxopin 5 mg 30 tab Amlomyl 10 mg 30 tab Amlomyl 5 mg 30 tab Amoksiklav 1 g + 200mg 5 fiolek Ambrosol syrop 30 mg/5 ml 120 ml 1 7 butelka 27 Apap 500 mg 12 tab Aphtin płyn 200 mg/g 10 g 1 1 butelka 29 Apo - Pentox 400 SR 400 mg 30 tab Agapurin 100 mg 60 tab Agapurin SR mg 20 tab Agapurin SR mg 20 tab Aquacel Ag opatrunek 5cmx5cm 5 cmx5cm 1 szt Argosulfan krem 20 mg/g 40 g 1op Arthrostop plus 100 tab Artresan 90 kaps Ascofer 200 mg 50 tab Asmag 20 mg Mg tab Asmag forte 34 mg Mg tab Asparagin 250 mg mg (17 mg Mg mg K + ) 50 tab. 34

19 41 Aspirin 500 mg 100 tab Aspirin complex granulat 500 mg+30 10sasz. 1 mg 43 Atarax 25 mg 25 tab Atarax 10 mg 25 tab Augmentin 1 g + 0,2 g 10 fiolek 6 46 Avilin Balsam szostakowskiego 100 ml Aviomarin 50 mg 5 tab 4 48 Bactroban krem 200 mg/g 15 g 1 op Bellergot 0,3 mg + 30 tab. 9 0,1mg+ 20 mg 50 Belogent maść (0,5mg+1 15 g 1 tuba 1 mg)/g 51 Bepanthen maść 50 mg/g 100 g 1 op Berodual N areozol ( 50 mcg dawek mcg)/dawk ę inh. pojemnik 53 Betadrin krople do oczu (1 mg+0,33 5 ml- 2 3 mg)/ml flokaniki 54 Betaloc ZOK mg 28 tab Betaloc ZOK 50 47,5 mg 28 tab Betaserc 8 mg 100 tab Beto 25 ZK 23,75 mg 28 tab Beto 50 ZK 47,5 mg 28 tab Bibloc 5 mg 30 tab Bio - magnez 0,2 g 30 tab Biodacyna 250 mg/ml 1 fiolka 4 ml Biodacyna Ophthalmicum 0,3 % 3mg/ml 5 ml 3 krople do oczu 63 Bioprazol BIO 10 mg 14 kaps Biotrakson 1 g 1 fiolka Biotropil mg 60 tab. 2

20 66 Biotyk 400 mg 15 tab Bisacodyl VP 5 mg 30 tab Bisacodyl GKS 10 mg 5 czopków 1 69 Bisocard 5 mg 30 tab Bisocard 10 mg 30 tab Bisocard 2,5 mg 30 tab BisoHexal mg 30 tab Bisopromerck 5 5 mg 30 tab Boldaloin 30 tab Calcenato 30 tab Calcium + Vit.C 260 mg Ca tab mg 77 Calcium Dobesilate 250 mg 30 tab Calcium Osteo D3+ 60 tab Calperos mg Ca kaps Calperos mg Ca kaps Capivit A + E forte system 30 kaps Carbo Medicinalis VP 300 mg 20 tab Cardiol C krople krople 40 g 1 1 butelka 84 Cavinton 5 mg 50 tab Cavinton forte 10 mg 90 tab Centrum od A do Z silver tab Cerkobalm 200 ml 2 88 Cerkoderm 15 krem 75 ml 3 89 Cerkoderm 30 krem 50 ml 1 90 Cerkosol płyn 10 % 75 g 4 91 Cerutin 100 mg tab. 8 mg 92 Chibroxin krople do oczu 3 mg/ml 5 ml 1 1 butelka 93 Chlorocyclinum 3 % maść 30 mg/g 10 g 1 tuba Cholamid 500 mg 30 tab. 15

21 95 Cholestil 200 mg 50 tab Cholinex 150 mg 16 pastylek 1 97 Cinnarizinum WZF 25 mg 50 tab Cirrus 5 mg+120mg 14 tab Cirrus 5 mg+120mg 6 tab Citropepsin płyn 1 mg/g 180 g 1 6 butelka 101 Clogrel 75 mg 28 tab Clonazepamum TZF 1 mg/ml 10 amp Clotrimazolum krem 10 mg/g 20 g 1 tuba Coldrex HotRem Proszek do 5 szaszetek 2 przygot.roztw oru 105 Coldrex maxgrip c 24 tab Coldrex maxgrip płyn Proszek do 5 szaszetek 4 przygot.roztw oru 107 Comfell podst. opatrunek 10 cm x 10 1 szt. 17 cm 108 Corneregel żel do oczu 50 mg/g 10 g 1 tuba Cusicrom 4 % krople do oczu 40 mg/ml 10 ml 1 2 butelka 110 Czopki glicerynowe 2 g 10 czopków Daktarin krem 20 mg/g 15 g 1 op Davercin płyn na skórę 25 mg/ml 30 ml 1 butel Debretin 100 mg 30 tab Debridat 100 mg 30 tab Debridat granulat 7,87 mg/g 250 ml 1 2 butelka 116 Decaldol 50 mg/ ml 5 amp Deflegmin 75 mg 10 kaps Deflegmin 30 mg 20 tab Dermazin krem 1 % 0,01 g/g 50 g 4

22 120 Detromycyna 1 % maść 10 mg/g 5 gr 1 tuba Detromycyna 2 % maść 20 mg/g 5 gr 1 tuba DexaCaps 167 mg 10 kaps mg +20mg 123 Dexak 25 mg 10 tab Dexak 25 mg 30 tab Dexamytrex krople do oczu (5 mg 5 ml mg)/ml butelka 126 Dexaven 4 mg/ml 10 amp Diclac mg 50 tab Dicloberl Retard 100 mg 20 kaps Dicloratio mg 20 tab Dicortineff krople zawiesina do oczu (2500j.m+25 5 ml 1 7 i uszu j.m+1mg)/ml butelka 131 Diohespan Forte 600 mg 30 tab Diosminal 300 mg 50 kaps Diosminex 500 mg 60 tab Diphergan 25 mg 20 tab Diphergan syrop 5 mg/5 ml 150 ml 1 8 butelka 136 Donectil 10 mg 28 tab Doreta 37,5 mg + 30 tab mg 138 Doreta 75 mg + 10 tab mg 139 Doxepin mg 30 kaps Doxepin TEVA 25 mg 30 tab Duphalac 667 mg/ml 300 ml 1 4 butelka 142 Duspatalin 135 mg 30 tab Duspatalin Retard 200 mg 30 kaps Echinacea Ratiopharm max 100 mg 50 tab. 1

23 145 Efferalgan 500 mg 16 tab Effortil - krople 7,5 mg/g 15 g 1 6 butelka 147 Elocom maść 1 mg/g 15 g 1 op Elocom maść 1 mg/g 30 g-1op Emolium krem specjalny 75 ml Endiex 200 mg 12 kaps Engerix B 200 mcg 1 amp Erdomed 300 mg 20 kaps Espumisan 40 mg 100 kaps Esseliv Forte 300 mg 50 kaps Essentiale Forte 300 mg 50 kaps Estazolam TZF 2 mg 20 tab Estazolam Espefa 2 mg 20 tab Eurespal 80 mg 30 tab Euvax B 20 mcg 1 fiolka Falvit 30 tab Fastex aerozol (100+6mcg)/d 180 dawek 1 awka 162 Fastum gel 25 mg/g 50 g 1 tuba Fastum gel 25 mg/g 100 g 1 tuba Feminella Vagi C 250 mg 6 tab Flavamed 15 mg/5 ml 100 ml- 1 but Flavamed 30 mg 20 tab Flegamina 8 mg 40 tab Flegamina 8 mg 20 tab Flegamina miętowa 4 mg/5 ml 120 ml 1 14 butelka 170 Floxal krople 3 mg/ml 5 ml 1 3 (0,3%) butelka 171 Flucinar maść 0,25 mg/g 15 g 1 op Fluimucil 600 mg 10 tab Fluimucil MUKO 200 ml 20 sasz.1 g 4

24 174 Furoxin 60 tab Galpent 100 mg 30 tab Gaspris 5 mg 30 tab Glosa spray na 25 ml 2 suche gardło 250 dawek 179 Glucosum 10 % 100 mg/ml 500 ml Glucosum 10 % 100 mg/ml 250 ml Glucosum 5 % 50 mg/ml 500 ml Glukozamina 400 mg 90 kaps Gutron 2,5 mg 20 tab Gynalgin 250 mg 10 tab mg 185 Gynoflor 50 mg + 0,03 12 tab. 3 mg 186 Gynoflor 50 mg + 0,03 6 tab. 1 mg 187 Haloperidol krople 2 mg/ml 100 ml Heparegen 0,1 g 100 tab Hascofungin krem 1 g/100 g 30 g 1 tuba Hascosept roztwór 1,5 mg/g 30 g 1 butel Hascovir pro krem 50 mg/g 5 gr 1 tuba Hemofer Prolongatum 105 mg Fe tab Hemorectal 10 czopków Heparinum krem 300 jm/ 1g 20 g 1 op Hepatil 0,15 g 40 tab Hydrochlorothiazidum 12,5 mg 30 tab Hydrochlorothiazidum 25 mg 30 tab Hydroxyzinum VP 25 mg 30 tab Hydroxyzinum VP 10 mg 30 tab Hydroxyzinum Espefa - syrop 10 mg/5 ml 250 g Ibalgin 200 mg 12 tab. 7

25 202 Ibalgin 200 mg 24 tab Ibalgin maxi 400 mg 24 tab Ibalgin sport krem (50 mg g 1 tuba 2 j.m)/g 205 Ibum 200 mg 60 kaps Ibuprom 200 mg 10 tab Immuno up 30 tab Indipam SR 1,5 mg 30 tab Indix SR 1,5 mg 30 tab Indocollyre 0,1 % krople do oczu 1 mg/1 ml 5 ml 1 butel Influvac 15 mcg 1 amp Kaldyum 600 mg K + 50 kaps Kaldyum 600 mg K kaps Ketonal Lek żel 25 mg/g 50 g 1 tuba 1 (2,5%) 215 Ketoxin forte szampon 2 % 200 ml Kreon j. Ph. 50 kaps. 1 Eur. lipazy 217 Krople nasercowe 35 g Krople żołądkowe 35 g LaciBios femina 10 kaps LacidoEnter 20 kaps Lacidofil 2 mld CFV 20 kaps Lacidofil 2 mld CFV 60 kaps Lacidozone 20 kaps Lactovaginal 10 kaps Lactulose - MIP 9,75 g/ 15 ml 500 ml Lactulosum syrop 7,5 g/ 15 ml 150 ml Laremid 2 mg 10 tab Laryng UP 16 tab Latan żel 40 g Laticort 0,1 % krem 1 mg/g 15 g Lek recepturowy 44

26 232 Lignacainum Hydrochloricum 2 % 20 mg/g 30 g 1 żel 233 Lincocin 300 mg/ml 1 fiolka 2ml Linex forte 20 kaps Linomag maść 200 mg/g 30 g 1 tuba Lioton 1000 żel 8,5 mg/g 30 g Lipancrea j. 20 kaps. 11 Ph.Eur. lipaza 238 Lorafen 1 mg 25 tab Lorafen 2,5 mg 25 tab Lorinden A - krem (0,2 mg g 7 mg)/g 241 Lutezan omega 3 30 kaps Macmiror complex mg + 12 globulek j.m 243 Mag B6 60 tab Maglek B6 51 mg Mg tab mg 245 Magne B6 470 mg Mg tab mg 246 Magnefar B6 60 tab Majamil PPH 50 mg 30 tab Maść komforowa 10 % 20 g Maść na odciski (100mg tubka 1 op. 3 mg)/g 250 Maść propolisowa 3 % 30 mg/g 20 g 1 tuba Maść tranowa 20 g Maxitral maść do oczu (1 mg ,5 g 1 j.m j.m)/ml 253 Maxivision Total 30 kaps Mecortolon krem 5 mg/g 10 g- 1 tuba Mefacit 250 mg 30 tab. 3

27 256 Meloxicam Arrow 7,5 mg 7,5 mg 20 tab Meloxicam Arrow 15 mg 15 mg 20 tab Memotropil 800 mg 60 tab Memotropil 1200 mg 60 tab Metizol 5 mg 50 tab Metocard ZK 23,75 mg 28 tab Metocard ZK 47,5 mg 28 tab Metoclopramidium 0,5 % 5 mg/ml 5 amp.2 ml Metoclopramidum 10 mg 50 tab Metronidazol 500 mg 10 tab Metronidazol 250 mg 20 tab Metronidazol Jelfa krem 10 mg/g 15 g 1 tuba Metronidazol maść 100 mg/g 5 gr 1 tuba MIG 400 mg 20 tab Milgamma mg 30 draż mg 271 Milgamma N (50 mg amp. 2 ml 4 mg + 0,5 mg)/ml 272 Milocardin krople (300 mg + 15 g mg)/15 g butelka 273 Mirtastad Oro 30 mg 30 tab Mirzaten 30 mg 30 mg 30 tab Molsidomina WZF 4 mg 30 tab Momarid maść 1 mg/g 15 g 1 tubka Momarid maść 1 mg/g 30 g-1 tubka Monovitan C 200 mg 50 draż Movalis 7,5 mg 20 tab Mucosolvan 30 mg/5 ml 100 ml 1 butel Mucosolvan 30 mg 20 tab Mucosolvan inhalacje płyn 15 mg/2 ml 100 ml 1 butel Mupiro maść 20 mg/g 15 g 1 tuba Mupiro maść 20 mg/g 8 g 1 tuba 3

28 285 Mydocalm 50 mg 30 tab Mydocalm forte 150 mg 30 tab Myolastan 50 mg 20 tab Naproxen żel 12 mg/g 50 g 1 tuba Naproxen emo żel 100 mg/g 55 g 1 tuba Nasivin soft 0,05 % areozol 0,5 mg/ml 15 ml Nasivin soft 0,05 % areozol 0,5mg/ml 10 ml Natrium Chloratum 0,9 % roztwór do 500 ml 55 infuzji 293 Nebilet 5 mg 28 tab NebivoLek 5 mg 28 tab Nedal 5 mg 28 tab Neo - Angin 24 tab Neoazarina 316 mg tab. 1 mg 298 Neomycinum Aerozol 1172 mg/g 32 g 1 poj Neosine syrop 250 mg/5ml 150 ml 1 1 butelka 300 Nicerin 10 mg 30 tab Nifuroksazyd Richter 200 mg 12 kaps Nifuroksazyd 100 mg 24 tab Nifuroksazyd 200 Hasco 200 mg 12 tab Nifuroksazyd Hasco 100 mg 24 tab Nilogrin 10 mg 30 tab Nitrazepam 5 mg 20 tab No - spa 40 mg 40 tab No - spa 40 mg 20 tab No - spa Forte 80 mg 20 tab Noell szampon 2 % 100 ml Normodiab MR 30 mg 60 tab Nursea Urextra 20 tab Nutridrink - płyn 200 ml Nutrof total 30 kaps. 11

29 315 Nystatyna Teva j.m. 16 draż Nystatyna granulat - zawiesina 2,4 mln j.m/ 1 słoik 5 g 1 5g (24 ml) 317 Oculosan krople do oczu (0,05mg+0,2 10 ml 1 mg)/ml 318 Ocuvite Lutein 30 tab Olfen żel 10 mg/g 50 g 1 butelka Oliprox shampoo & conditioner 1 antidandruff 321 Onyster zestaw 40 % 10 g maść + 20 plastrów Optive krople do oczu 10 ml Orofar 1 mg+1mg 8 tab Osteogenon 800 mg 40 tab Ostowap D3 250 mg Ca tab j.m 326 Ostrecal 1250 D 60 tab Otrex mg 30 tab Otrivin 0,05 % 0,5mg/ml 10 ml Otrivin 0,1 % areozol 1 mg/ml 10 ml Oxalin 0,025 % żel do nosa 0,25mg/g 10 g Oxalin 0,05 % krople do nosa 0,5mg/ml 10 ml Oxazepam 10 mg 20 tab Oxycort A maść do oczu (10mg + 3 g 4 10mg)/g 334 Oxycort aerozol 55 ml Oxycort aerozol 32,25 g Oxycort maść (30mg 10 g 4 +10mg)/g 337 Palin 200 mg 20 kaps Pangrol kaps. 1 j.ph.eur. lipazy 339 Panprazox 40 mg 28 tab. 2

30 340 Panprazox 20 mg 28 tab Panthenol 46,3mg/g 130 g Paracetamol 500 mg 20 tab Paracetamol 500 mg 10 tab Pentaerythritol compositum 0,5 mg 20 tab mg 345 Pentohexal Retard mg 30 tab Peritol syrop 2mg/5 ml 100 ml Phlebodia 600 mg 30 tab Pimafucin 100 mg 3 globulki Pimafucort krem 20 mg/g 30 g-1 op Pirolam szampon 60 ml Płyn fizjologiczny wieloelektolitowy roztwór do 500 ml 28 infuzji 352 Polfilin Prolongatum 100 mg 20 tab Polfilin Prolongatum 400 mg 60 tab Polfungicid płyn (50 mg + 10 ml 4 10mg)/ 1 ml 355 Polocard 75 mg 60 tab Polocard 150 mg 60 tab Polpril 2,5mg 28 kaps Polsen 10 mg 20 tab Poltram Cambo 37,5 mg + 60 tab mg 360 Polvertic 8 mg 100 tab Polvertic 16 mg 60 tab Polytar szampon 1 % 150 ml 1 1 butelka 363 Pramolan 50 mg 20 tab Pridinol 5 mg 50 tab Probioset 16 kaps Profenid 50 mg 24 kaps Promazin Jelfa 100 mg 60 tab. 28

31 368 Promazin Jelfa 50 mg 60 tab Promazin Jelfa 25 mg 60 tab Prostamol Uno 320 mg 30 kaps Prouro 15 kaps Pulneo syrop 2 mg 150 ml Pyralgin 500 mg/ml 5 amp Pyralgina 500 mg 6 tab Radirex 10 tab Ramipril -Teva 2,5 mg 28 tab Ramipril actavis 10 mg 28 tab Rantudil forte 60 mg 21 kaps Raphacholin C 30 tab Ratiogel 1 % żel 40 g Relanium 5 mg/ml 5 amp Relanium 5 mg 20 tab Reparil 20 mg 40 tab Rivaldo 1,5 mg 28 kaps Rivaldo 3 mg 28 kaps Rivanolum 100 mg 5 tab Rivanolum płyn 0,1% 0,1% 100 ml Rutina C 20 mg tab. 4 mg + 40 mg 389 Rutinoscorbin 25 mg + 90 tab mg 390 Sachol 10 g Sal Ems Factitium 40 tab Salvequick corn na odciski 6 szt Scopolan 10 mg 30 tab Scorbolamid 100 mg + 20 tab. 4 5mg + 300mg 395 Sebidin 50 mg +5mg 20 tab Sebidin Plus 75 mg + 5mg 16 tab Seboren płyn roztwór na 165 g 1 1

32 skorę butelka 398 Selerin 0,005 g 60 tab Sinupret 100 tab Sirdalud 4 mg 30 tab Skrzyp w tabletkach 30 tab Smecta zawiesina proszek 3 g 30 szaszetek Smecta zawiesina proszek 10 saszetek Sorbifer Durules 100 mg + 50 tab mg 405 Spasmolina 60 mg 20 kaps Starazolin krople do oczu 0,5mg/ml 10 ml Stoperan 2 mg 8 kaps Strepsils Intensive 8,75 mg 8 tab Sudafed 60 mg 12 tab Sudocrem 250 g Sulfacetamidum 10 % krople do 100 mg/ml 1 op. 12 szt. 9 oczu 412 Sulfarinol krople do nosa (1mg 20 ml 1 op mg)/ml 413 Superoptic 60 kaps Suvardio 5 mg 28 tab Sylimarol 35 mg 60 tab Szałwia Fix 30 torebek Tabcin trend 250 mg kaps. 9 mg + 2 mg 418 Tamoxifen 10 mg 30 tab Tardyferon Fol 80 mg + 0,35 30 tab. 29 mg 420 Thiocodin 10 tab Tizanor 4 mg 30 tab Tobrex krople do oczu 3 mg/ml 5 ml Tobrosopt 0,3 % krople do oczu 3 mg/ml 5 ml Tolperis 50 mg 30 tab. 34

33 425 Tolperis 50 mg 90 tab Tormentiol maść 20 g Tranxene 5 mg 30 kap Travogen krem 10 mg/g 20 g 1 tuba Tribux 100 mg 60 tab Triderm maść (0,5 mg + 15 g 10 10mg + 1mg)/g 431 Trifas cor 5 mg 30 tab Tulip 40 mg 40 mg 30 tab Tussipect syrop 140 g Tuxedon 7,5 mg 28 tab Undofen atomizer aerozol 50 g Upsarin C 330 mg + 20 tab mg 437 Urosept 60 tab Ursofalk 250 mg 100 kaps Venoruton żel 20 mg/g 40 g Verrumal płyn (100mg + 13 ml 1 5mg)/g 441 Vertix 24 mg 50 tab Vessel Due F 250 LSU 50 kaps Vicebrol 5 mg 50 tab Vicebrol 5 mg 100 tab Vicebrol Forte 1 mg/1ml 90 tab Vinpocetine 5 mg 100 tab Vitamina C 500 mg 10 kaps Vitaminum A + E 30 kaps Vitaminum B Compositum 50 tab Vitaminum B1 3 mg 50 tab Vitaminum B1 25 mg 50 tab Vitaminum B6 50 mg 50 tab Vitaminum C 200 mg 30 tab. 10

34 454 Vitaminum PP 50 mg 50 mg 20 tab Vitrium calcium Vit. D3 60 tab Voltaren Emulgel 1 % 10 mg/g 100 g Voltaren Emulgel 1 % 10 mg/g 50 g Voredanin 20 mg 30 tab Voredanin 10 mg 30 tab Xefo rapid 8 mg 20 tab Xylogel 0,1 % 1 mg/g 10 g (15 ml) Xylometazolin 0,1 % krople 1 mg/g 10 ml Zaldiar 37,5 mg + 30 tab mg 464 Zaldiar 37,5 mg + 20 tab mg 465 Zeldox 80 mg 56 kaps Zenostig 16 mg 30 tab Zoxin szampon 2 % 6 ml Razem, dnia. (podpis i pieczątka Wykonawcy lub uprawnionego przedstawiciela)

35 ZP Załącznik nr 3 do SIWZ Przetarg nieograniczony na: Sprzedaż i dostawę produktów farmaceutycznych dla mieszkańców Domu Pomocy Społecznej w Skrzynnie pieczęć firmy OŚWIADCZENIE WYKONAWCY O SPEŁNIENIU WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU w trybie art. 22 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych Nazwa wykonawcy: Siedziba wykonawcy : Oświadczam, że firma, którą reprezentuję spełnia warunki udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego określone w art. 22 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych, a w szczególności: 1. Posiada uprawnienia do wykonywania określonej działalności lub czynności stanowiącej przedmiotem zamówienia; 2. Posiada niezbędną wiedzę i doświadczenie; 3. Dysponuje odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia; 4. Znajduje się w sytuacji ekonomicznej i finansowej zapewniającej wykonanie zamówienia, Wykonawca spełnia również warunki wymienione w ogłoszeniu i SIWZ. Na każde żądanie zamawiającego dostarczymy niezwłocznie odpowiednie dokumenty potwierdzające prawdziwość każdej z kwestii zawartych w oświadczeniu. Oświadczamy, że wszystkie podane wyżej informacje są zgodne z prawdą. miejscowość i data podpisy i pieczątki osób uprawnionych do reprezentowania wykonawcy

36 ZP Załącznik nr 4 do SIWZ Przetarg nieograniczony na: Sprzedaż i dostawę produktów farmaceutycznych dla mieszkańców Domu Pomocy Społecznej w Skrzynnie Pieczęć firmy OŚWIADCZENIE O BRAKU PODSTAW DO WYKLUCZENIA......, dnia. (Pieczęć firmy) Nazwa Wykonawcy: Siedziba Wykonawcy: Oświadczam, że w stosunku do Firmy, którą reprezentuję, brak jest podstaw do wykluczenia z powodu niespełnienia warunków, o których mowa w art. 24 ust. 1 i 2 ustawy Prawo zamówień publicznych. Na potwierdzenie spełnienia wyżej wymienionych warunków do oferty załączam wszelkie dokumenty i oświadczenia wskazane przez Zamawiającego w SIWZ.... (podpis i pieczątka Wykonawcy lub jego upełnomocnionego przedstawiciela)

37 ZP Załącznik nr 5 do SIWZ Przetarg nieograniczony na: Sprzedaż i dostawę produktów farmaceutycznych dla mieszkańców Domu Pomocy Społecznej w Skrzynnie Pieczęć firmy POTENCJAŁ TECHNICZNY Wykaz niezbędnych do wykonania zamówienia narzędzi, urządzeń, jakimi dysponuje Wykonawca lub pisemne zobowiązanie innych podmiotów do udostępnienia potencjału technicznego i osób zdolnych do wykonania zamówienia. Nazwa sprzętu Liczba jednostek Forma władania (własny, wynajęty, w leasingu, itp.) Wpisać minimum jeden pojazd a także program do fakturowania odpłatności za leki z podziałem na odpłatność dla DPS oraz dla mieszkańca zgodnie z art. 58 ust. 3 ustawy o pomocy społecznej (Dz.U. 2009, Nr 175, poz. 1362). Wykonawca, który samodzielnie nie dysponuje wiedzą i doświadczeniem, a będzie nim dysponował na podstawie pisemnego zobowiązania innych podmiotów, które będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia, załącza do niniejszego wykazu pisemne zobowiązanie innych podmiotów (załącznik nr 7)... podpis uprawnionego przedstawiciela/i wykonawcy...dnia...

38 ZP Załącznik nr 6 do SIWZ Przetarg nieograniczony na: Sprzedaż i dostawę produktów farmaceutycznych dla mieszkańców Domu Pomocy Społecznej w Skrzynnie Pieczęć firmy OŚWIADCZENIE O POSIADANIU WYMAGANYCH UPRAWNIEŃ PRZEZ OSOBY, KTÓRE BĘDĄ UCZESTNICZYĆ W WYKONYWANIU ZAMÓWIENIA Nazwa Wykonawcy: Siedziba Wykonawcy: Oświadczam/oświadczamy, że osoby, które będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia, mają wymagane wykształcenie niezbędne do wykonania przedmiotu niniejszego postępowania.... (podpis i pieczątka Wykonawcy lub jego upełnomocnionego przedstawiciela), dnia..

39 ZP Załącznik nr 7 do SIWZ Przetarg nieograniczony na: Sprzedaż i dostawę produktów farmaceutycznych dla mieszkańców Domu Pomocy Społecznej w Skrzynnie pieczęć firmy ZOBOWIĄZANIE INNEGO PODMIOTU DO ODDANIA DO DYSPOZYCJI NIEZBĘDNYCH ZASOBÓW NA OKRES KORZYSTANIA Z NICH PRZY WYKONANIU ZAMÓWIENIA w trybie art. 26 ust. 2b ustawy - Prawo zamówień publicznych. Nazwa Wykonawcy: Siedziba Wykonawcy: W przypadku wyboru Wykonawcy (nazwa, adres) Oświadczam, że ww. Wykonawca może polegać na mojej: - wiedzy i doświadczeniu * - osobach zdolnych do wykonania zamówienia* i zobowiązuje się do oddania mu do dyspozycji niezbędnych zasobów na okres korzystania z nich przy wykonaniu niniejszego zamówienia.... (podpis i pieczątka podmiotu udostępniającego swoje zasoby lub jego upełnomocnionego przedstawiciela)., dnia.. Uwaga! W przypadku korzystania z wiedzy, doświadczenia przez więcej niż jedną firmę, powyższe zobowiązanie jest drukiem do wielokrotnego wykorzystania. * niepotrzebne skreślić

40 ZP Załącznik nr 8 do SIWZ UMOWA O ZAMÓWIENIE PUBLICZNE wzór na: Sprzedaż i dostawę produktów farmaceutycznych dla mieszkańców Domu Pomocy Społecznej w Skrzynnie Zawarta w Skrzynnie, dnia... kwietnia 2012 r. w wyniku przeprowadzonego postępowania o zamówienie publiczne w trybie przetargu nieograniczonego pomiędzy Domem Pomocy Społecznej w Skrzynnie, Skrzynno 13, Ostrówek, w którego imieniu działa: p.o. Dyrektora Aleksander Owczarek, zwanym w dalszej części umowy Zamawiającym, a... reprezentowanym przez:.., zwanym w dalszej części umowy Wykonawcą. Niniejsza umowa zostaje zawarta w rezultacie dokonania przez Zamawiającego wyboru oferty Wykonawcy w trybie przetargu nieograniczonego w oparciu o ustawę Prawo zamówień publicznych (tj. Dz. U. z 2010 r. Nr 113, poz. 759 ze zm.) Przedmiotem umowy jest sprzedaż i sukcesywna dostawa produktów farmaceutycznych dla mieszkańców Domu Pomocy Społecznej w Skrzynnie zgodnie z bieżącymi potrzebami Zamawiającego: 1) w asortymencie i ilościach zbliżonych do określonych w Formularzach cenowych (Załącznik nr 2A i 2B); 2) innych nieprzewidzianych w Formularzach cenowych produktów, w tym także leków recepturowych. 2. Ilości poszczególnych produktów podane w Formularzach cenowych są wielkościami szacunkowymi i mogą ulec zmianie w zależności od aktualnych potrzeb Zamawiającego, wynikających ze stanu zdrowia mieszkańców Domu Pomocy Społecznej w Skrzynnie. 3. Zamawiający zastrzega sobie możliwość zmiany wielkości dostaw lub rezygnacji z wcześniej złożonego zamówienia. 4. Zamawiający zastrzega sobie również możliwość zmniejszenia szacowanych ilości w sytuacjach, których Zamawiający nie mógł przewidzieć w chwili zawarcia umowy (np. przekształcenia jednostki, likwidacji itp.). Wartością umowy, będzie wówczas końcowa wartość faktycznie zrealizowanych dostaw. 5. Zamawiający nie będzie ponosił ujemnych skutków spowodowanych zmniejszeniem ilości i wartości dostaw przewidzianych w Formularzach cenowych, tj. Wykonawca nie będzie dochodził roszczeń odszkodowawczych ze strony Wykonawcy. 2 Umowa zostaje zawarta na okres 12 miesięcy, tj od dnia 2012 r. do dnia r.

41 3 1. Zakup i dostawa przedmiotu umowy odbywać się będzie sukcesywnie według potrzeb Zamawiającego, począwszy od dnia r. 2. Osobą upoważnioną do realizacji przedmiotu umowy w zakresie złożenia zapotrzebowania i uzgodnienia terminu dostawy jest Joanna Kolanek, tel wew Termin dostawy oraz jej rodzaj uzgadniany będzie przez Zamawiającego telefonicznie, faxem lub drogą pisemną. 4. Dostawa przedmiotu umowy musi być terminowa i zgodna ze złożonymi receptami i zapotrzebowaniem pod względem ilości i jakości, a także nie może zawierać zamienników bez uzgodnienia z Zamawiającym. 5. Wykonawca zobowiązuje się, że dostarczy leki robione zgodnie z potrzebami wynikającymi z decyzji lekarza i zapotrzebowania. 6 Wykonawca zobowiązuje się do realizacji zamówienia w ciągu 24 godzin od momentu otrzymania zapotrzebowania. Zamawiający dopuszcza jednak możliwość dodatkowych uzgodnień dotyczących terminu dostawy tylko za jego zgodą. 7. Wykonawca zobowiązuje się do realizacji recept cito w ciągu od 1 do 4 godzin od momentu powiadomienia przez Zamawiającego 8. Dostawy przedmiotu zamówienia odbywać się będą również w niedzielę, święta i dni wolne od pracy. 9. Zobowiązuje się Wykonawcę do odbioru recept i dostawy przedmiotu umowy transportem własnym i na koszt Wykonawcy. 10. Dopuszcza się również możliwość dostarczania recept przez Zamawiającego na koszt Zamawiającego. 11. Wykonawca zobowiązuje się dostarczyć przedmiot umowy w odpowiednich opakowaniach fabrycznych transportem zapewniającym należyte zabezpieczenie jakościowe dostarczanego przedmiotu zamówienia. 12. Przedmiot umowy winien posiadać wyraźnie oznaczony terminem przydatności do użycia. Termin ten w dniu odbioru dostawy nie może być krótszy niż 6 miesięcy. 13. Wykonawca zobowiązuje się do dostarczania przedmiotu umowy dopuszczonego do stosowania na rynku polskim i posiadającego świadectwa rejestracji Ministerstwa Zdrowia oraz spełniającego warunki dopuszczenia do obrotu i do stosowania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej określone w ustawie z dnia 6 września 2001 r. Prawo Farmaceutyczne (tekst jednolity Dz. U. z 2008 r. Nr 45, poz. 271 ze zm.). 4 W okresie trwania umowy Wykonawca realizujący recepty może zaproponować lek zastępczy w przypadku wycofania danego preparatu z rynku lub wstrzymania jego produkcji, a także jeżeli: 1) brak jest zamawianego leku, 2) nie ma na recepcie adnotacji nie zamieniać, a cena leku zastępczego nie przewyższa ceny leku ofertowego, z zastrzeżeniem że lek zastępczy jest rozwiązaniem opcjonalnym i ma na celu zapewnienie Zamawiającemu ciągłości dostaw leków niezbędnych do leczenia mieszkańców Zamawiający dopuszcza możliwość złożenia zapotrzebowania na produkty inne niż wymienione w Załącznikach nr 2A i 2 B. 2. W przypadku dostawy produktów, o których mowa wyżej w ust. 1 Wykonawca dostarcza je za cenę jednostkową nie wyższą niż obowiązująca u niego cena detaliczna w dniu sprzedaży. 3. Zamawiający zastrzega sobie prawo sprawdzenia i weryfikacji cen detalicznych obowiązujących u Wykonawcy. 4. Jeśli ceny jednostkowe na przedmiotowe produkty ujęte na fakturach okażą się wyższe niż średnie ceny ustalone na podstawie rozeznania Zamawiającego z 3. wieluńskich aptek,

42 Wykonawca zobowiązany będzie do wystawienia korekty faktury uwzględniającej ww. średnie ceny ustalone przez Zamawiającego W razie stwierdzenia: 1) niezgodności dostarczonych leków z zleceniami na recepcie, tj.: a) zamienników leków o cenach przewyższających cenę leku głównego z Formularzy cenowych, b) braków ilościowych, c) nieodpowiednich dawek leków, 2) niespełnienia warunku dotyczącego terminu przydatności, 3) złej jakości towaru Zamawiający niezwłocznie zawiadomi Wykonawcę, przesyłając protokół stwierdzający niezgodności. 2. Wykonawca zobowiązany jest uzupełnić braki ilościowe i dostarczyć towar właściwej jakości zgodnie z zleceniami na recepcie w terminie 1 dnia od daty otrzymania zawiadomienia. 3. Zamawiający dopuszcza możliwość niedotrzymania powyższego terminu w szczególnych przypadkach z przyczyn niezależnych od Wykonawcy (np. brak leku w hurtowni) i nie przewiduje naliczania kar umownych. 4. Jeżeli Wykonawca nie dopełni czynności, o których mowa wyżej w ust. 2, Zamawiający naliczy karę za nienależyte wykonanie zobowiązań umownych w wysokości określonej w 9 ust. 1 pkt Wartość zamówienia z tytułu realizacji niniejszej umowy wynosi netto zł (słownie zł:.. ), powiększona o podatek od towarów i usług VAT naliczony zgodnie z obowiązującymi przepisami, stanowi kwotę brutto. zł (słownie zł:.. ). 2. Wartość przedmiotu umowy określona w formularzu ofertowym stanowiącym załącznik nr 1 do niniejszej umowy uwzględnia wszystkie koszty i składniki związane z wykonaniem zamówienia. 3. Wykonawca będzie wystawiał faktury częściowe, za poszczególne dostawy na podstawie zrealizowanych recept i pisemnego zapotrzebowania w oparciu o ceny jednostkowe, określone w załącznikach nr 2A i 2B do umowy. 4. Na fakturze za dostarczony przedmiot umowy Wykonawca dokona podziału ceny na tą część, którą płaci mieszkaniec Domu Pomocy Społecznej i tą część, którą płaci Dom Pomocy Społecznej zgodnie z art. 58 ust. 3 ustawy o pomocy społecznej (Dz. U. 2009, Nr 175, poz. 1362). 5. Wykonawca wystawiał będzie faktury imiennie na poszczególnych mieszkańców DPS zgodnie z podziałem, o którym mowa wyżej w ust Faktury za leki winny być dostarczone Zamawiającemu razem z lekami. 7. Najpóźniej do 4 dnia następnego miesiąca po zakończonym miesiącu, w którym realizowane było zamówienie, Wykonawca zobowiązany jest do przesłania na adres emaliowy: dpsskrzynno@wp.pl zbiorczego zestawienia zapisów na koncie rozrachunkowym Zamawiającego celem uzgodnienia salda. 8. Zapłata wynagrodzenia Wykonawcy następować będzie najpóźniej w terminie do 14 dnia następnego miesiąca po uprzednim uzgodnieniu z Wykonawcą zestawienia indywidualnych faktur obejmujących dany miesiąc, przelewem na konto bankowe nr. 9. Ceny jednostkowe towaru określone w załącznikach nr 2A i 2B do niniejszej umowy są niezmienne przez okres obowiązywania umowy poza przypadkami określonymi w 8.

43 10. W sytuacji nie wywiązania się przez Wykonawcę z zobowiązania utrzymania stałości cen Zamawiający ma prawo odstąpić od umowy ze skutkiem natychmiastowym. 8 Zamawiający dopuszcza możliwość dokonania następujących zmian do niniejszej umowy: 1) Ze względu na asortyment towaru zmiana ceny zawartej w Formularzu cenowym jest możliwa z powodu czynników obiektywnych, niezależnych od Wykonawcy, powodujących wzrost jego elementów kalkulacyjnych np. zmiany podatku VAT, zmiany cen urzędowych, których nie można było przewidzieć w chwili składania oferty. 2) Zmianę cen polegającą na ich podwyższeniu z powodu czynników obiektywnych, o których mowa wyżej w ppkt 1, Wykonawca zastosuje począwszy od następnej dostawy, po uprzednim podpisaniu aneksu do umowy sporządzonego na podstawie pisemnej informacji o zmianie cen wraz z uzasadnieniem. 3) Zmiana cen polegająca na ich obniżeniu może nastąpić w każdym czasie trwania umowy po uprzednim pisemnym poinformowaniu Zamawiającego. 4) Zamawiający dopuszcza zmiany w niniejszej umowie, których nie można było przewidzieć w chwili wszczynania postępowania o zamówienie publiczne, spowodowanych okolicznościami, których przy zachowaniu należytej staranności nie można było przewidzieć Strony ustanawiają, że Wykonawca zapłaci Zamawiającemu kary za: 1) odstąpienie od umowy z przyczyn zależnych od Wykonawcy w wysokości zł 2) nie dopełnienie w terminie czynności określonych w 6 ust. 2 za wyjątkiem sytuacji określonej niżej - lit. c w wysokości 100 zł 3) nie zrealizowanie zamówienia zgodnie z dyspozycja zawartą na recepcie, tj sprzedaż leków zastępczych, których cena jest wyższa od ceny leku głównego przedstawionej w Formularzach cenowych w wysokości 200 zł za każdy lek zastępczy o cenie przewyższającej cenę leku głównego. 4) za nie dotrzymanie terminu dostarczenia zamówionej partii przedmiotu zamówienia Wykonawca zapłaci Zamawiającemu karę umowną w wysokości 500 zł za każdy rozpoczęty dzień opóźnienia. 2. W przypadku niedotrzymania terminu zapłaty faktur Wykonawca ma prawo naliczyć odsetki ustawowe za każdy dzień opóźnienia. 3. Należności z tytułu kary, o której mowa wyżej w ust. 1, płatne będą na podstawie noty obciążającej wystawionej przez Zamawiającego w terminie 14 dni od daty jej otrzymania na wskazany rachunek bankowy. 10*. 1. Wykonawca we własnym zakresie powierza usługi Podwykonawcom, za działanie, których bierze pełną odpowiedzialność. Wykonawca winien przedstawić Zamawiającemu umowy z Podwykonawcą, realizującym zadanie w jego imieniu, najpóźniej w dacie podpisania niniejszej umowy. 2. Do zawarcia przez Wykonawcę umowy o usługę z Podwykonawcą wymagana jest zgoda Zamawiającego zgodnie z przepisami Kodeksu cywilnego. Zamawiającemu przysługuje prawo żądania od Wykonawcy zmiany Podwykonawcy, jeżeli ten realizuje usługi w sposób wadliwy, niezgodny z założeniami i przepisami. 3. Zlecenie części przedmiotu umowy Podwykonawcy nie zmieni zobowiązań Wykonawcy wobec Zamawiającego, który jest odpowiedzialny za wykonanie tej części dostaw. 4. Podwykonawca realizował będzie następujący zakres rzeczowy:.