ZP FORMULARZ OFERTOWY. Dane dotyczące wykonawcy: Nazwa... Siedziba... Nr telefonu. Fax... NIP... REGON... (Słownie.../100 zł), tj.

Transkrypt

1 ZP Załącznik nr 1 do SIWZ Przetarg nieograniczony na: Sprzedaż i dostawę produktów farmaceutycznych dla mieszkańców Domu Pomocy Społecznej w Skrzynnie Pieczęć firmy Zamawiający: Dom Pomocy Społecznej w Skrzynnie Skrzynno Ostrówek FORMULARZ OFERTOWY Dane dotyczące wykonawcy: Nazwa... Siedziba... Nr telefonu. Fax... NIP... REGON... Nawiązując do ogłoszenia o przetargu nieograniczonego na: Sprzedaż i Dostawę leków na indywidualne recepty dla mieszkańców Domu Pomocy Społecznej w Skrzynnie zobowiązuję się wykonać całość zamówienia zgodnie z wymogami SIWZ na podstawie formularza cenowego - załącznik nr 2 do SIWZ, za: Łączną cenę brutto naliczoną zgodnie z obowiązującym podatkiem VAT: (suma kwot: z tabeli w Załączniku nr 2A pozycja wiersz 400, kolumna 9 plus z tabeli w Załączniku nr 2B pozycja - wiersz 404, kolumna 7).. zł (Słownie.../100 zł), tj. : W tym: 1. Odpłatność mieszkańców brutto: (suma kwot: z tabeli w Załączniku nr 2A pozycja wiersz 400, kolumna 10 plus z tabeli w Załączniku nr 2B pozycja - wiersz 404, kolumna 7) zł (słownie ) 2. Odpłatność Domu Pomocy Społecznej w Skrzynnie brutto (kwota z tabeli w Załączniku nr 2A pozycja wiersz 400, kolumna 11) zł (słownie ) W cenie dostawy zostały uwzględnione wszystkie koszty wykonania zamówienia. Cena zgodna z Formularzem cenowym.

2 Na leki 100 % płatne niewymienione w Formularzu cenowym zobowiązujemy się stosować upust w wysokości nie mniejszej niż % ceny detalicznej brutto obowiązującej w dniu sprzedaży. Oświadczam, że: 1. Zapoznaliśmy się z treścią SIWZ i nie wnosimy do niej żadnych zastrzeżeń. 2. Oferowany przedmiot zamówienia jest zgodny ze wszystkimi wymaganiami zawartymi w SIWZ. 3. Uzyskaliśmy wszelkie niezbędne informacje konieczne do przygotowania oferty. 4. Uważamy się za związanych niniejszą ofertą przez czas wskazany w SIWZ 5. Projekt umowy został przez nas zaakceptowany i w przypadku wyboru naszej oferty zobowiązujemy się do zawarcia umowy na warunkach w niej określonych i w terminie wyznaczonym przez Zamawiającego. 6. Zrealizujemy sukcesywne dostawy w ciągu 12 miesięcy od daty podpisania umowy. 7. Dostarczany przedmiot zamówienia spełniania wszystkie powszechnie obowiązujące wymagania i odpowiada wymogom określonym przepisami prawa w przedmiocie zamówienia. 8. Akceptuję termin płatności określony w pkt 3.14 SIWZ. 9. Wykonam przedmiot zamówienia sam / przy pomocy podwykonawców* a) Podwykonawcom zamierzamy powierzyć wykonanie następującego zakresu rzeczowego zamówienia*: b) Pełnomocnik w przypadku składania oferty wspólnej*: Nazwisko, imię... Stanowisko... Telefon... Fax... Zakres*: - do reprezentowania w postępowaniu - do reprezentowania w postępowaniu i zawarcia umowy Na potwierdzenie spełnienia wymagań do oferty załączamy: Zastrzeżenie Wykonawcy Zgodnie z art. 8 ust. 3 ustawy Prawo zamówień publicznych Wykonawca zastrzega, że niżej wymienione dokumenty składające się na ofertę nie mogą być ogólnie udostępnione: Inne informacje wykonawcy: Osobą / osobami do kontaktów z zamawiającym odpowiedzialnymi za wykonanie zobowiązań umowy jest/są:..tel. (podpis i pieczątka Wykonawcy lub jego uprawnionego przedstawiciela)., dnia.. * niepotrzebne skreślić

3 ZP Załącznik nr 2A do SIWZ Przetarg nieograniczony na: Sprzedaż i dostawę produktów farmaceutycznych. (pieczęć firmy) FORMULARZ CENOWY asortymentowo- ilościowy Produkty farmaceutyczne refundowane L.p. Nazwa leku Gram (Prosimy o wypełnienie wszystkich pozycji pod rygorem odrzucenia oferty arkusz stanowi integralną część oferty) Ilość sztuk w opakowani u Ilość opakowań Cena jednostkowa brutto Cena jedn. do zapłaty przez mieszkańc a Cena jedn. do zapłaty przez DPS Ogółem wartość brutto (kolumny 5 x 6) Ogółem wartość brutto w tym Do zapłaty przez mieszkańca Abilify 15 mg 28 tab Acenocumarol 4 mg 60 tab. 4 WZF 3. Acidum Folicum 5 mg 30 tab. 41 Richter 4. Acidum folicum 15 mg 30 tab. 14 Richter 5. Actrapid Penfill, roztwór do wstrzykiwań we wkładzie 100 j.m/ ml 5 wkł. a. 3 ml Agastin 20 mg 28 kaps Agen mg 30 tab Agen 5 5 mg 30 tab Akineton 2 mg 50 tab. 31 Do zapłaty przez DPS

4 10. Alendrogen 70 mg 4 tab Alermed 10 mg 20 tab Alfadiol 0,25 µg 100 kaps Alfadiol 1 µg 100 kaps Allertec 10 mg 30 szt Ametril 10 mg 30 tab Amisan 200 mg 30 tab Amizepin 200 mg 50 tab Amlonor 5 mg 30 tab Amlonor 10 mg 30 tab Amlopin 5 mg 30 tab Amlozek 5 mg 30 tab Amoksiklav QUICKTAB, tabl. do sporzadzania zawiesiny doustnej /tabl. ulegajace rozpadowi w jamie ustnej, 1000 mg 14 tab. 51 0,875+0,125 g 23. Amoksiklav, proszek do sporzadzania zawiesiny doustnej, 0,4+0,057 g/5ml 70 ml (17,5 g) 24. Amoksiklav, tabl. 0,5+0,125 g 14 tab. 2 powl. 25. Amotaks 500 mg 16 kaps Amotaks 1 g 16 tab Amotaks Dis 1 g 16 tab Ampril 5 mg 30 tab. 2 2

5 29. Anapran 275 mg 20 tab Andepin 20 mg 30 kaps Anesteloc 20 mg 28 tab Aqua - gel opatrunek 10x12 cm² 1 szt. 20 hydrożelowy 33. Aqua pro injectione Polpharma, Aqua pro injectione, rozpuszczalnik do sporzadzenia leków parenteralnych, 34. Aqua pro injectione Polpharma, Aqua pro injectione, rozpuszczalnik do sporzadzenia leków parenteralnych 35. AQUACEL Ag - OPATRUNEK HYDROFIBER ZE SREBREM, płytki z włókien karboksymetylocelulozy sodowej z dodatkiem srebra 5 ml 100 amp. a 5 ml 10 ml 100 amp. a 10 ml 0,15 3,26 10 x10 cm 2 1 szt AQUACEL - 10 x10 cm² 1 szt. 5 OPATRUNEK HYDROFIBER, opatrunek 37. Asertin mg 30 tab Asmenol 10 mg 28 tab. 4

6 39. Atenolol Sanofi mg 60 tab Atoris 10 mg 30 tab Atorvasterol 20 mg 30 tab Atram 12,5 12,5 mg 30 tab Atram 6,25 6,25 mg 30 tab Atrovent N, aerozol wziewny, roztwór, 20 mcg 10 ml (200 dawek) 45. Atrox mg 30 tab Augmentin mg 14 tab Augmentin mg 14 tab Aulin 100 mg 30 tab Avedol 12,5 mg 30 tab Avedol 6,25 mg 30 tab Axtil 5 mg 30 tab Axtil 2,5 mg 30 tab Axtil 10 mg 30 tab Berotec N 100 aerozol inhalacyjny, roztwór 100 µg/dawke 200 dawek (10 ml) 55. Biofuroksym 750 mg 1 fiolka a. 17 ml 56. Biofuroksym 1500 mg 1 fiolka a. 26 ml 57. Bioprazol 20 mg 28 kaps Bioracef 500 mg 10 tab Bioracef 500 mg 14 tab Biseptol mg 10 tab Bisoratio 5 5 mg 30 tab Candela 400 mg 30 tab Candela 200 mg 30 tab CAPTOPRIL 12,5 mg 30 tab

7 POLFARMEX, tabl. 65. Captopril 25 mg 30 tab. 1 POLFARMEX, tabl. 66. Carvedilol - 6,25 mg 30 tab. 6 ratiopharm 67. Carvedilol - 12,5 mg 30 tab. 1 ratiopharm 68. Ceroxim 500 mg 10 tab CetAlergin 10 mg 20 tab Chlorprothixen 50 mg 50 tab. 126 ZENTIVA 71. Chlorprothixen 15 mg 50 tab. 92 ZENTIVA 72. Cilan 0,5 mg 30 tab Cipronex 500 mg 10 tab Claritine 10 mg 30 tab Clexane, roztwór 100 mg/ml 10 amp.- 12 do wstrzykiwan strz.a 0,4 ml 76. Clexane, roztwór 100 mg/ml 10 amp.- 23 do wstrzykiwan strz.a 0,6 ml 77. Clindamycin - Mip 600 mg 12 tab Clonazepamum 2 mg 30 tab. 139 TZF 79. Clonazepamum 0,5 mg 30 tab. 42 TZF 80. Clopidogrel 75 mg 28 tab. 1 Apotex 81. Clopixol 25 mg 100 tab Clopixol depot 200 mg/ ml 10 amp. a 1 ml 54

8 83. Clotrimazolum 100 mg 6 tab. 5 GSK 84. Co - nortivan ,5 mg 28 tab Coaxil 12,5 mg 30 tab Colistin TZF U 20 fiol.s. 1 proszek do sporzadzania roztworu do wstrzykiwan, infuzji lub inhalacji subs. 87. Controloc mg 28 tab Controloc mg 28 tab Convulex 500 mg 100 kaps Convulex mg 100 kaps Convulex mg 100 kaps Dalacin C 300 mg 16 kaps Dalfaz uno 10 mg 30 tab Depakine chrono mg 30 tab Depakine chrono mg 30 tab Depakine Chronosphere 250 granulat 166,76+72,61 mg 30 saszetek po 758 mg 97. Depo - Provera 150 mg/ ml 1 fiolka 37 a.3,3 ml 98. Dermovate maść 0,5 mg/g 25 g (tuba) Diclac mg 50 tab Diclac 75 DUO 75 mg 20 tab Dicloduo 75 mg 30 kaps Diclofenac GSK 100 mg 10 czopków Diffumax 12 mcg 1 poj. (

9 Easyhaler proszek do inhalacji dawek) (+ op.ochr.) 104. Digoxin TEVA 100 mcg 30 tab Ditropan 5 mg 30 tab Doxagen 4 mg 30 tab Doxar 1 mg 30 tab Doxar 2 mg 30 tab Doxycyclinum 100 mg 10 kaps. 5 TZF 110. Driptane 5 mg 60 tab Duomox 1000 mg 20 tab Duracef mg 12 kaps Effox long mg 30 tab Enarenal 5 mg 60 tab Enarenal 10 mg 60 tab Epiramat 25 mg 28 tab Epiramat 50 mg 28 tab Epiramat 100 mg 28 tab Erfin 250 mg 28 tab Etopro 25 mg 28 tab Etopro 100 mg 28 tab Etopro 50 mg 28 tab Euphyllin Long 200 mg 30 kaps Euphyllin Long 300 mg 30 kaps Euphyllin CR 250 mg 30 tab. 2 Retard 126. Euthyrox N mcg 100 tab Euthyrox N mcg 100 tab Euthyrox N mcg 100 tab Euthyrox N mcg 50 tab Febrofen 200 mg 20 kaps Fenactil krople 40 mg/g 10 g Finanorm 5 mg 30 tab. 6

10 133. Finaster 5 mg 30 tab Finlepsin mg 50 tab. 181 Retard 135. Finlepsin mg 50 tab. 53 Retard 136. Finlepsin mg 30 tab. 72 Retard 137. Flixotide dysk proszek do 250 µg 1 poj. a. 60 dawek inhalacji 138. Fluanxol 0,5 mg 50 draż Fluanxol Depot 20 mg/ ml 1 amp. 218 a 1 ml 140. Flucofast 150 mg 1 kaps Fokusin 0,4 mg 30 kaps Fokusin 0,4 mg 90 kaps Formetic 500 mg 30 tab Formetic 850 mg 30 tab Formetic 1000 mg 60 tab Formetic 1000 mg 30 tab Formetic 850 mg 60 tab Fostex Aerozol inhalacyjny, roztwór (0,1 mg+6 mcg)/ dawke inhalacyjna mcg 149. Fraxiparine 5700 j.m. Axa /0,6 ml 150. Fraxiparine 2850 j.m. Axa /0,3 ml 151. Fraxiparine 3800 j.m. Axa/0,4 ml 180 dawek (1 poj.) 10 amp.- strz. a 0,6ml 10 amp.- strz. a. 0,3ml 10 amp.- strz. a

11 0,4ml 152. Fraxiparine 7600 j.m. 10 amp.- 4 Axa/0,8ml strz. a. 0,8ml 153. Furaginum TEVA 50 mg 30 tab Furosemidum 40 mg 30 tab. 91 Polfarmex 155. Gentamicin WZF 3mg/ml 5 ml 68 0,3%, Krople do oczu 156. Glibetic 1 mg 30 tab Glibetic 2 mg 30 tab Glibetic 4 mg 30 tab Gliclada 30 mg 60 tab Glidiamid 1 mg 30 tab Glucophage XR 500 mg 30 tab Glucosense test paski 50 pasków 27 paskowy 163. Gyno - Femidazol 100 mg 15 tab Haloperidol 5 mg 30 tab Haloperidol WZF 1 mg 40 tab Haloperidol WZF 2mg/ml 10 ml 22 krople 0,2 % 167. Hypoten 12,5 mg 100 tab Indapen SR 1,5 mg 30 tab Insulatard penfill 100 j.m./ ml 5 wkładów 2 a. 3ml 170. Iruxol Mono, maść 1,2 j.m./g 20 g Ixell test paskowy - 50 pasków Kalipoz 391 mg 30 tab. 84 Prolongatum 173. Keflex 500 mg 12 kaps Kefrenex 100 mg 60 tab. 12

12 175. Kefrenex 200 mg 60 tab Ketonal 50 mg 10 amp. 1 a 2 ml 177. Ketonal 50 mg 30 kaps Ketonal Forte 100 mg 30 tab Ketores 100 mg 14 kaps Ketrel 25 mg 30 tab Klarmin 500 mg 14 tab Klozapol 100 mg 50 tab Klozapol 25 mg 50 tab Kventiax 200 mg 60 tab Kwetax 200 mg 60 tab Kwetax 25 mg 30 tab Kwetax 100 mg 60 tab Kwetaplex 100 mg 60 tab Lamitrin 100 mg 30 tab Lanzul 30 mg 28 kaps Lerivon 60 mg 30 tab Letrox mcg 50 tab Letrox mcg 50 tab Lignocainum 2% (20+0,025) 10 amp. 1 c.noradrenalino 0,00125% WZF, roztwór do wstrzykiwan, mg/ml a 2 ml 195. Lipanthyl 100 mg 50 kaps Lipanthyl Supra 160 mg 30 tab Liprox 20 mg 28 tab Lisinoratio mg 30 tab Lisiprol 10 mg 28 tab Lisiprol HCT ,5 mg 30 tab Lithium 250 mg 60 tab. 63

13 Carbonicum 202. Loperamid WZF 2 mg 30 tab Lovastin 20 mg 28 tab Madopar mg 100 kaps Madopar mg 100 kaps Madopar HBS mg 100 kaps Majamil 100 mg 20 tab. 2 Prolongatum 208. Mamostrol 1 mg 28 tab Matrifen µg/h 5 sasz Megalia zawiesina 40 mg/ml 240 ml Metformax mg 30 tab Metformax mg 30 tab Metformax mg 30 tab Metformax SR mg 30 tab Metocard 50 mg 30 tab Metypred 4 mg 30 tab Metypred 16 mg 30 tab Miansegen 30 mg 20 tab Miansegen 30 mg 30 tab Miansec mg 20 tab Miflonide 200 mcg 60 1 kaps.(+inh.) 222. Miflonide 400 mcg 60 kaps Milukante 10 mg 28 tab Milurit 100 mg 50 tab Milurit 300 mg 30 tab Minirin Melt, 60 mcg 30 tab. 8 Liofilizat doustny 227. Mitrip 2,5 mg 30 tab Mixtard 30 Penfill 100 j.m/ ml 5 wkł. a 3 ml Mizodin 250 mg 60 tab Mononit mg 60 tab. 5

14 231. Montest 10 mg 28 tab Movalis 15 mg 20 tab Mycosolon maść 20+2,5mg/g 15 g Naklofen Duo 75 mg 20 kaps Naklofen 25 mg/ml 5 amp. 2 a 3 ml 236. Neurotop Retard 300 mg 50 tab Neurotop Retard 600 mg 50 tab Nimesil, granulat 100 mg 30 sasz. 22 a 2 g 239. Nimvastid 1,5 mg 28 kaps Nitromint aerozol 0,4mg/dawkę 11g (200 4 dawek) 241. Nobaxin 500 mg 3 tab Nolpaza mg 28 tab Nolpaza mg 28 tab Nolvadex D 20 mg 30 tab Olanzapine Teva 10 mg 28 tab Olzapin 5 mg 28 tab Olzapin 10 mg 28 tab Omnic ocas 0,4 mg 30 tab Omsal 0,4 mg 30 kaps Ortanol 20 Plus 20 mg 28 kaps Ospamox 1000 mg 16 tab Ospamox 750 mg 16 tab Ospen j.m 12 tab Oxodil 12 mcg 60 kaps Pantogen mg 28 tab Pantogen mg 28 tab Penester 5 mg 90 tab Perazin 100 mg 30 tab. 303

15 259. Perazin 25 mg 20 tab Phenytoinum WZF 100 mg 60 tab Piramil 2,5 mg 30 tab Piramil 5 mg 30 tab Piramil 10 mg 28 tab Polprazol 20 mg 28 kaps Polpril 10 mg 28 kaps Polpril 5 mg 28 kaps Poltram Retard 100 mg 50 tab Poltram Retard 200 mg 30 tab Prestarium 10 mg 30 tab Prestarium 5 mg 30 tab Profenid 100 mg 30 tab Progastim 20 mg 28 kaps Propranolol WZF 10 mg 50 tab Proxacin mg 10 tab Pulmicort 0,5 mg/ ml 20 poj. 5 zawiesina 276. Pulmicort Turbuhaler 100 mcg/dawkę inhalacyjną a 2 ml 1 poj. a 200 daw Quentapil 100 mg 60 tab Quentapil 25 mg 30 tab Quentapil 200 mg 60 tab Ramicor 2,5 mg 30 kaps Ranigast 150 mg 30 tab Ranigast 150 mg 60 tab Ranlosin 0,4 mg 30 kaps Ranofren 10 mg 28 tab Refastin 100 mg 30 tab Risperon 2 mg 20 tab

16 287. Risperon 3 mg 20 tab Risperon 4 mg 20 tab Risperon 1 mg 20 tab Rispolept 4 mg 20 tab Rispolept 2 mg 20 tab Rispolept 1 mg/ ml 100 ml Rispolept 1 mg/ ml 30 ml Rispolept 1 mg 20 tab Rispolept 3 mg 20 tab Rispolept Consta 50 mg 1 fiol. + 1 strzykawka urzadzenie do przygotowania zawiesiny + 2 igły do wstrzykniecia domiesniowego (1-calowa do wstrzykniecia do miesnia naramiennego, 2-calowa do wstrzykniecia do miesnia posladkowego) 297. Rispolept Consta 37,5 mg 1 fiol. + 1 strzykawka + 1 urzadzenie do przygotowania zawiesiny + 2 igły do wstrzykniecia domiesniowego (1-calowa do wstrzykniecia do miesnia naramiennego, 2-calowa do wstrzykniecia do miesnia 1

17 posladkowego) 298. Risset 2 2 mg 20 tab Rivastigimine teva 2 mg/ ml 120 ml 93 (but.) 300. Rovamycine 1,5 mln j.m 16 tab Rovamycine 3 mln j.m 10 tab Ryspolit 1 mg/ml 100 ml 10 (but.) 303. Ryspolit 1 mg/ ml 30 ml (but.) Salazopyrin EN 500 mg 50 tab Sanza 10 mg 28 tab Segan 5 mg 60 tab Selgres 5 mg 50 tab Seretide Dysk µg 1 szt. (60 1 dawek) 309. Serevent dysk 50µg 1 szt.(60 1 proszek do inhalacji dawek) 310. Seronil 10 mg 30 tab Setaloft 50 mg 30 tab Sevredol 20 mg 60 tab Simcovas 20 mg 28 tab Simvacard mg 28 tab Simvagen mg 28 tab Simvasterol 10 mg 28 tab Sinemet CR mg 100 tab / Siofor mg 30 tab Siofor mg 30 tab Siofor mg 30 tab Solian 400 mg 30 tab Solian 200 mg 30 tab Spamilan 5 mg 60 tab. 9

18 324. Speridan 2 mg 20 tab Spiriva 18 µg/dawkę 30 kaps. 1 inhalacyjną 326. Spiriva + 18 µg/dawkę 30 kaps. 1 Hendihaler inhalacyjną 327. Spironol 25 mg 20 tab Spironol 25 mg 100 tab Steri - neb 250 mcg/ml 20 amp. 6 ipratropium roztwór do nebulizacji a 1 ml 330. steri - neb salamol 2 mg/ml 20 amp. 14 płyn a 2,5 ml 331. Sulfasalazin EN 500 mg 100 tab. 7 Krka 332. Sulpiryd TEVA 100 mg 24 kaps Sulpiryd TEVA 50 mg 24 kaps Symbicort 160+4,5 mcg 1 poj. 1 Turbuhaler a 60 dawek 335. Symquel 100 mg 60 tab Symquel 200 mg 60 tab Tamoxifen-Ebewe 20 mg 30 tab Tamoxifen - Egis 20 mg 30 tab Tamsudil 0,4 mg 30 kaps Tamsugen 0,4 mg 60 kaps Tamsunorm 0,4 mg 30 kap Tanyz 0,4 mg 30 kaps Tegretol CR mg 50 tab TenderWet, jałowy 7,5x 7,5 cm² 1 szt. 5 opatrunek hydropolimerowy 345. Tertensif SR 1,5 mg 30 tab. 9

19 346. Theospirex retard 300 mg 50 tab Theovent mg 50 tab Tialorid 5+50 mg 50 tab Tisercin 25 mg 50 tab Topamax 100 mg 28 tab.(but.) Topamax 50 mg 28 tab.(but.) Torvalipin 20 mg 30 tab Torvalipin 10 mg 30 tab Tramal, krople 100 mg/ml 96 ml 1 doustne 355. Tramal krople 100 mg/ml 10 ml Tramal Retard mg 50 tab Trifas mg 30 tab Trilafon Enanthate 100 mg/ml 10 amp. 39 a 1 ml 359. Trileptal 600 mg 50 tab Tritace 2,5 2,5 mg 28 tab Tritace 5 5 mg 28 tab Tropicamidum WZF 1% krople do oczu 10 mg/ml 10 ml (2x5ml) 363. Tulip 0,01 g 30 tab Unidox Solutab 100 mg 10 tab Valprolek 300 0,2+0,087 g 30 tab Valprolek 500 0,333+0,145g 30 tab Vasilip 20 mg 28 tab Vasilip 10 mg 28 tab Vastan 10 mg 28 tab Ventolin aerozol 100µg/dawkę 1 poj. 1 wziewny a 200 dawek 371. Verospiron 50 mg 30 kaps Vilpin 5 mg 30 tab Vitaminum B µg/ml 10 amp. 1 3

20 WZF a 1 ml 374. Vitaminum PP 200 mg 20 tab. 14 GSK 375. Vivace 2,5 mg 30 tab Xorimax mg 10 tab Xotepic 20 mg 28 tabl Zafiron 12 mcg 60 kaps Zalasta 10 mg 28 tab Zalasta 5 mg 28 tab Zamur mg 10 tab Zapilux 10 mg 28 tab Zasterid 5 mg 28 tab Zelefion 250 mg 14 tab Zenaro 5 mg 28 tab Zinacef 1500 mg 10 fiolek Zinnat 500 mg 10 tab Zofran 8 mg 10 tab Zolafren - Swift 15 mg 28 tab Zolafren - switf 5 mg 28 tab Zolafren swift 10 mg 28 tab Zolafren swift 20 mg 28 tab Zolaxa 10 mg 30 tab Zolaxa 5 mg 30 tab Zotral 50 mg 28 tab Zoxon 2 2 mg 30 tab Zoxon 4 4 mg 30 tab Zypsila 80 mg 56 kaps Zyrtec 10 mg 20 tabl Razem, dnia (podpis i pieczątka Wykonawcy lub uprawnionego przedstawiciela)

21 ZP Załącznik nr 2B do SIWZ Przetarg nieograniczony: Sprzedaż i dostawa produktów farmaceutycznych dla mieszkańców Domu Pomocy Społecznej w Skrzynnie... (pieczęć firmy) FORMULARZ CENOWY asortymentowo - ilościowy produktów farmaceutycznych 100 % płatnych (prosimy o wypełnienie wszystkich pozycji pod rygorem odrzucenia oferty arkusz stanowi integralną część oferty) Ilość sztuk Cena Ogółem wartość brutto Ilość Lp. Nazwa leku Gramatura w jednostkowa [kolumny 5x6] do zapłaty przez opakowań opakowaniu brutto mieszkańców Abaktal 400 mg 10 tab Acard 75 mg 60 tab Acc 600 hot 600 mg/3g 10 szasz.3 g 7 4. Acc Max 200 mg 20 tab Aescin 20 mg 90 tab Aescin żel ( 20 mg+50 mg g -1 op. 7

22 j.m.)/g 7. Aesculan maść (50 mg+5 mg)/g 30 g -1 tuba 4 8. Aflavic 600 mg 30 tab Afobam 0,5 mg 30 tab Agapurin 100 mg 60 tab Agapurin SR mg 20 tab Agapurin SR mg 20 tab Aglan mg 30 tab Alantan maść 20 mg/g 30 g -1 op Alantan Plus maść (20 mg+50mg)/g 30 g 1 op Alax 10,0-15,0 mg związków 20 tab. 46 antranoidowy ch w przeliczeniu na aloinę 17. Alprox 0,5 mg 30 tab Altacet 1 g 6 tab Altacet żel 10 mg/g 75 g -1 tuba Alugastrin 340 mg 20 tab Alugastrin zawiesina 1,02 g/15 ml 250 ml 1 4

23 22. Amantix 100 mg 30 tab Ambrosol Teva syrop 30 mg/5 ml 120 ml Amlaxopin 5 mg 30 tab Amlomyl 10 mg 30 tab Amlomyl 5 mg 30 tab Amoksiklav 1 g + 200mg 5 fiolek 12 proszku 28. APAP 500 mg 12 tab Aphtin płyn 200 mg/g 10 g Apo - Pentox 400 SR 400 mg 30 tab Argosulfan krem 20 mg/g 40 g 1op Ascofer 200 mg 50 tab Asmag 20 mg Mg tab Asmag forte 34 mg Mg tab Asparagin 250 mg + 50 tab mg (17 mg Mg mg K + ) 36. Aspirin 500 mg 100 tab. 1

24 37. Aspirin complex granulat 500 mg+30 10sasz. 1 mg 38. Atarax 25 mg 25 tab Atarax 10 mg 25 tab Augmentin 1 g + 0,2 g 10 fiolek 6 proszku 41. Aviomarin 50 mg 5 tab Bactroban krem 20 mg/g 15 g 1 op Bellergot 0,3 mg + 30 tab. 9 0,1mg+ 20 mg 44. Belogent maść (0,5mg+1 15 g 1 tuba 1 mg)/g 45. Bepanthen maść 50 mg/g 100 g 1 op Berodual N areozol ( 50 mcg dawek 1 21mcg)/dawkę 1 pojemnik inh. 47. Betadrin krople do oczu (1 mg+0,33 5 ml- 2 fl. 3 mg)/ml 48. Betaloc ZOK mg 28 tab Betaloc ZOK 50 47,5 mg 28 tab. 2

25 50. Betaserc 8 mg 100 tab Beto 25 ZK 23,75 mg 28 tab Beto 50 ZK 47,5 mg 28 tab Bibloc 5 mg 30 tab Biodacyna 250 mg/ml 1 fiolka 4 ml Biodacyna Ophthalmicum 0,3 % krople do oczu 3mg/ml 5 ml 1 poj Bioprazol Bio 10 mg 14 kaps Biotrakson 1 g 1 fiolka proszku 58. Biotropil mg 60 tab Bisacodyl GKS 10 mg 5 czopków Bisacodyl VP 5 mg 30 tab Bisocard 5 mg 30 tab Bisocard 10 mg 30 tab Bisocard 2,5 mg 30 tab BisoHEXAL mg 30 tab Bisopromerck 5 5 mg 30 tab Boldaloin 3,6-4,4 mg związków antranoidowy ch w przeliczeniu na aloinę + 1 mg tab. 50

26 67. Calcium + Vit.C 260 mg Ca tab mg 68. Calcium Dobesilate 250 mg 30 tab Calperos mg Ca kaps Calperos mg Ca kaps Carbo Medicinalis VP 300 mg 20 tab Cardiol C krople krople 40 g Cavinton 5 mg 50 tab Cavinton forte 10 mg 90 tab Cerutin 100 mg tab. 8 mg 76. Chibroxin krople do oczu 3 mg/ml 5 ml Chlorocyclinum 3 % maść 30 mg/g 10 g 1 tuba Cholamid 500 mg 30 tab Cholestil 200 mg 50 tab Cholinex 150 mg 16 pastylek Cinnarizinum WZF 25 mg 50 tab Cirrus 5 mg+120mg 14 tab Cirrus 5 mg+120mg 6 tab. 1

27 84. Citropepsin płyn 1 mg/g 180 g Clogrel 75 mg 28 tab Clonazepamum TZF 1 mg/ml 10 amp. 1 ml Clotrimazolum krem 10 mg/g 20 g 1 tuba Coldrex MaxGrip (1000 mg + 5 saszetek 4 10 mg + 40 mg)/sasz. 89. Coldrex MaxGrip C 24 tab Corneregel żel do oczu 50 mg/g 10 g 1 tuba Cusicrom 4 % krople do oczu 40 mg/ml 10 ml Czopki glicerynowe 2 g 10 czopków Daktarin krem 20 mg/g 15 g 1 op Davercin roztwór na skórę 25 mg/ml 30 ml 1 butel Debretin 100 mg 30 tab Debridat 100 mg 30 tab Debridat granulat 7,87 mg/g 250 ml Decaldol 50 mg/ ml 5 amp. 1 ml Deflegmin 75 mg 10 kaps Deflegmin 30 mg 20 tab. 3

28 101. Detromycyna 1 % maść 10 mg/g 5 gr 1 tuba Detromycyna 2 % maść 20 mg/g 5 gr 1 tuba DexaCaps 167 mg 10 kaps mg +20mg 104. Dexak 25 mg 10 tab Dexak 25 mg 30 tab Dexamytrex krople do oczu (5 mg 5 ml mg)/ml 107. Dexaven 4 mg/ml 10 amp. 1ml Dicloberl retard 100 mg 20 kaps Dicloratio mg 20 tab Dicortineff krople zawiesina do (2500j.m+25 5 ml 1 7 oczu i uszu j.m+1mg)/ml 111. Diohespan Forte 600 mg 30 tab Diosminex 500 mg 60 tab Diphergan 25 mg 20 tab Diphergan syrop 5 mg/5 ml 150 ml Donectil 10 mg 28 tab Doreta 37,5 mg + 30 tab. 2

29 325 mg 117. Doreta 75 mg + 650mg 10 tab Doxepin Teva 10 mg 30 kaps Doxepin Teva 25 mg 30 kaps Duphalac 667 mg/ml 300 ml Duspatalin 135 mg 30 tab Duspatalin retard 200 mg 30 kaps Echinacea - ratiopharm MAX 100 mg 50 tab Efferalgan 500 mg 16 tab Effortil - krople 7,5 mg/g 15 g Elocom maść 1 mg/g 15 g 1 op Elocom maść 1 mg/g 30 g-1op Endiex 200 mg 12 kaps Engerix B 20 mcg antygenu powierzchnio wego wirusa zapalenia wątroby typu B (HBsAg)/1 ml; 1 dawka (1 ml) 1 amp.-strzyk. 1 ml

30 130. Erdomed 300 mg 20 kaps Espumisan 40 mg 100 kaps Esseliv forte 300 mg 50 kaps Essentiale forte 300 mg 50 kaps Estazolam Espefa 2 mg 20 tab Estazolam TZF 2 mg 20 tab Eurespal 80 mg 30 tab Euvax B 20 mcg antygenu 1 fiolka 1 ml 4 powierzchnio wego wirusa zapalenia wątroby typu B (HBsAg)/1 ml, szczepionka 1-dawkowa dla dorosłych; 1 dawka (1 ml) 138. Fastum gel 25 mg/g 50 g 1 tuba Fastum gel 25 mg/g 100 g 1 tuba Flavamed 15 mg/5 ml 100 ml- 1 but Flavamed 30 mg 20 tab Flegamina 8 mg 40 tab Flegamina 8 mg 20 tab Flegamina miętowa 4 mg/5 ml 120 ml 1 14

31 145. Floxal krople 3 mg/ml 5 ml 1 3 (0,3%) 146. Flucinar maść 0,25 mg/g 15 g 1 op Fluimucil 600 mg 10 tab Fluimucil Muko 200 mg 20 sasz.1 g Galpent 100 mg 30 tab Gasprid 5 mg 30 tab Glucosum 10 % 100 mg/ml 500 ml 1 poj Glucosum 10 % 100 mg/ml 250 ml 1 poj Glucosum 5 % 50 mg/ml 500 ml 1 poj Glukozamina 400 mg 90 kaps Gutron 2,5 mg 20 tab Gynalgin 250 mg 10 tab mg 157. Gynoflor 50 mg + 0,03 12 tab. 3 mg 158. Gynoflor 50 mg + 0,03 6 tab. 1 mg 159. Haloperidol krople 2 mg/ml 100 ml 1 11

32 160. Hascofungin krem 1 g/100 g 30 g 1 tuba Hascosept roztwór 1,5 mg/g 30 g 1 butel Hascovir pro krem 50 mg/g 5 gr 1 tuba Hemofer prolongatum 105 mg Fe tab Hemorectal 10 czopków Heparegen 0,1 g 100 tab Heparinum GSK krem 300 j.m./ 1g 20 g 1 op Hydrochlorothiazidum 12,5 mg 30 tab Hydrochlorothiazidum 25 mg 30 tab Hydroxyzinum Espefa - syrop 10 mg/5 ml 250 g - 1 op Hydroxyzinum VP 25 mg 30 tab Hydroxyzinum VP 10 mg 30 tab Ibalgin 200 mg 12 tab Ibalgin 200 mg 24 tab Ibalgin Maxi 400 mg 24 tab Ibalgin Sport krem (50 mg g 1 tuba 2 j.m)/g 176. Ibum 200 mg 60 kaps Ibuprom 200 mg 10 tab Indipam SR 1,5 mg 30 tab Indix SR 1,5 mg 30 tab. 16

33 180. Indocollyre 0,1 % krople do oczu 1 mg/1 ml 5 ml 1 butel Influvac 15 mcg hemaglutyniny pochodzącej ze szczepu wirusa grypy A (H3N2), 15 mcg hemaglutyniny pochodzącej ze szczepu wirusa grypy A (H1N1), 15 mcg hemaglutyniny pochodzącej ze szczepu wirusa grypy B/0,5 ml; 1 dawka (0,5 1 amp.-strzyk. 0,5 ml + 1igła 182. Kaldyum 600 mg K + 50 kaps Kaldyum 600 mg K kaps Ketonal żel 25 mg/g (2,5%) 185. Kreon j. Ph. Eur. lipazy 186. Krople nasercowe 35 g g 1 tuba 1 50 kaps Krople żołądkowe 35 g Lacidofil 2 mld CFU 20 kaps

34 189. Lacidofil 2 mld CFU 60 kaps Lactovaginal około 1010 (w tym nie mniej 10 kaps. 7 niż 108 CFU) pałeczek Lactobacillus rhamnosus Lactulose - MIP 9,75 g/ 15 ml 500 ml Lactulosum syrop 7,5 g/ 15 ml 150 ml Laremid 2 mg 10 tab Laticort 0,1 % krem 1 mg/g 15 g -1 op Lignocainum Jelfa żel 20 mg/g 30 g- 1 tuba Lincocin 300 mg/ml 1 fiolka 2ml Linomag maść 200 mg/g 30 g 1 tuba Lioton 1000 żel 8,5 mg/g 30 g Lipancrea j. Ph.Eur. lipazy kaps Lorafen 1 mg 25 tab Lorafen 2,5 mg 25 tab Lorinden A - maść (30 mg + 0,2 mg)/g 15 g 1 op. 7

35 203. Macmiror complex mg + 12 globulek j.m 204. Maglek B6 51 mg Mg tab mg 205. Magne B6 470 mg Mg tab mg 206. Majamil PPH 50 mg 30 tab Maść kamforowa 10 % 20 g 1 op Maść na odciski (100mg tuba 1 g 3 mg)/g 209. Maść propolisowa 3 % 30 mg/g 20 g 1 tuba Maść tranowa 20 g 1 tuba Maxitrol maść do oczu (1 mg ,5 g 1 op. 1 j.m j.m.)/ml 212. Mecortolon krem 5 mg/g 10 g- 1 tuba Mefacit 250 mg 30 tab Meloxicam Arrow 15 mg 15 mg 20 tab Meloxicam Arrow 7,5 mg 7,5 mg 20 tab Memotropil 800 mg 60 tab Memotropil 1200 mg 60 tab. 43

36 218. Metizol 5 mg 50 tab Metocard ZK 23,75 mg 28 tab Metocard ZK 47,5 mg 28 tab Metoclopramidium 0,5 % 5 mg/ml 5 amp.2 ml Metoclopramidum 10 mg 50 tab Metronidazol 500 mg 10 tab Metronidazol 250 mg 20 tab Metronidazol Jelfa krem 10 mg/g 15 g 1 op Metronidazol maść 100 mg/g 5 gr 1 tuba MIG 400 mg 20 tab Milgamma mg 30 draż mg 229. Milgamma N (50 mg amp. 2 ml 4 mg + 0,5 mg)/ml 230. Milocardin krople (300 mg + 15 g mg)/15 g 231. Mirtastad Oro 30 mg 30 tab Mirzaten 30 mg 30 mg 30 tab Molsidomina WZF 4 mg 30 tab Momarid maść 1 mg/g 15 g 1 tuba 1

37 235. Momarid maść 1 mg/g 30 g-1 tuba Movalis 7,5 mg 20 tab Mucosolvan 30 mg/5 ml 100 ml- 1 7 butel 238. Mucosolvan 30 mg 20 tab Mucosolvan inhalacje płyn 15 mg/2 ml 100 ml -1 1 butel 240. Mupirox maść 20 mg/g 15 g -1 tuba Mupirox maść 20 mg/g 8 g -1 tuba Mydocalm 50 mg 30 tab Mydocalm forte 150 mg 30 tab Myolastan 50 mg 20 tab Naproxen Emo żel 100 mg/g 55 g 1 tuba Naproxen żel 12 mg/g 50 g 1 tuba Nasivin soft 0,05 % areozol 0,5 mg/ml 15 ml Nasivin soft 0,05 % areozol 0,5mg/ml 10 ml Natrium Chloratum 0,9 % roztwór 9 mg/ml 500 ml 1 55 do infuzji pojemnik 250. Nebilet 5 mg 28 tab. 3

38 251. NebivoLek 5 mg 28 tab Nedal 5 mg 28 tab Neo - Angin 1,2 mg + 0,6 24 tab. 2 mg + 5,9 mg 254. Neoazarina 316 mg tab. 1 mg 255. Neomycinum Aerozol 11,72 mg/g 32 g 1 poj Neosine syrop 250 mg/5ml 150 ml Nicerin 10 mg 30 tab Nifuroksazyd 100 mg 24 tab Nifuroksazyd 200 Hasco 200 mg 12 tab Nifuroksazyd Hasco 100 mg 24 tab Nifuroksazyd Richter 200 mg 12 kaps Nilogrin 10 mg 30 tab Nitrazepam 5 mg 20 tab NO - SPA 40 mg 20 tab No - Spa forte 80 mg 20 tab NO- SPA 40 mg 40 tab Normodiab MR 30 mg 60 tab Nystatyna Teva j.m. 16 tab. 2

39 269. Nystatyna Teva granulat słoik 5 g 1 zawiesina j.m./5 g (24 ml) 270. Oculosan krople do oczu (0,05mg+0,2 10 ml 1 fl. 1 mg)/ml 271. Olfen żel 10 mg/g 50 g Orofar 1 mg+1mg 8 tab Osteogenon 800 mg 40 tab Ostowap D3 250 mg Ca tab j.m Otrex mg 30 tab Otrivin 0,05 % 0,5mg/ml 10 ml Otrivin 0,1 % areozol 1 mg/ml 10 ml Oxalin 0,025 % żel do nosa 0,25mg/g 10 g Oxalin 0,05 % krople do nosa 0,5mg/ml 10 ml Oxazepam 10 mg 20 tab Oxycort A maść do oczu (10mg + 10mg)/g 3 g 1 op. 4

40 282. Oxycort aerozol (5 mg + 1,67 16,125 g 1 8 mg)/ml poj Oxycort aerozol (5 mg + 1,67 32,25 g 1 1 mg)/ml poj Oxycort maść (30mg 10 g 1 tuba 4 +10mg)/g 285. Palin 200 mg 20 kaps Pangrol kaps. 1 j.ph.eur. lipazy 287. Panprazox 40 mg 28 tab Panprazox 20 mg 28 tab Panthenol 46,3mg/g 130 g 1 op Paracetamol 500 mg 20 tab Paracetamol 500 mg 10 tab Pentaerythritol compositum 0,5 mg 20 tab mg 293. Pentohexal 600 retard 600 mg 30 tab Peritol syrop 2mg/5 ml 100 ml Phlebodia 600 mg 30 tab. 40

41 296. Pimafucin 100 mg 3 globulki Pimafucort krem (10 mg tuba 15 g 4 mg I.U.)/g 298. Płyn fizjologiczny roztwór do 500 ml 1 28 wieloelektolitowy infuzji 299. Polfilin Prolongatum 400 mg 20 tab Polfilin Prolongatum 400 mg 60 tab Polfungicid roztwór na skórę (50 mg + 10 ml mg)/ 1 ml 302. Polocard 75 mg 60 tab Polocard 150 mg 60 tab Polpril 2,5mg 28 kaps Polsen 10 mg 20 tab Poltram Combo 37,5 mg + 60 tab mg 307. Polvertic 8 mg 100 tab Polvertic 16 mg 60 tab Pramolan 50 mg 20 tab Pridinol 5 mg 50 tab Profenid 50 mg 24 kaps. 2

42 312. Promazin Jelfa 100 mg 60 tab Promazin Jelfa 50 mg 60 tab Promazin Jelfa 25 mg 60 tab Prostamol Uno 320 mg 30 kaps Pulneo syrop 2 mg 150 ml Pyralgin 500 mg/ml 5 amp. 5 ml Pyralgina 500 mg 6 tab Radirex 11,3-13,9 mg związków 10 tab. 12 antranoidowy ch w przeliczeniu na reinę 320. Ramipril actavis 10 mg 28 tab Ramipril Teva 2,5 mg 28 tab Rantudil forte 60 mg 21 kaps Raphacholin C 30 tab Relanium 5 mg/ml 5 amp. 2 ml Relanium 5 mg 20 tab Reparil 20 mg 40 tab Rivaldo 1,5 mg 28 kaps Rivaldo 3 mg 28 kaps Rivanolum roztwór 0,1% 0,1% 100 ml 1 5 2

43 330. Rivanolum VP 100 mg 5 tab Rutina C forte 200 mg tab. 4 mg 332. Rutinoscorbin 25 mg + 90 tab mg 333. Sachol żel stomatologiczny (87,1 mg + 10 g 1 op. 1 0,1 mg)/g 334. Sal Ems Factitium 40 tab Scopolan 10 mg 30 tab Scorbolamid 100 mg + 5mg 20 tab mg 337. Sebidin 50 mg +5mg 20 tab Sebidin Plus 75 mg + 5mg 16 tab Seboren płyn roztwór na 165 g 1 1 skórę 340. Sinupret 100 tab Sirdalud 4 mg 30 tab Smecta proszek do sporządzania 3 g 30 saszetek 6 zawiesiny 3,76 g 343. Smecta proszek do sporządzania 3 g 10 saszetek 3

44 zawiesiny 3,76 g 344. Sorbifer Durules 100 mg + 50 tab mg 345. Spasmolina 60 mg 20 kaps Starazolin krople do oczu 0,5mg/ml 10 ml -1 fl Stoperan 2 mg 8 kaps Strepsils Intensive 8,75 mg 8 tab Sudafed 60 mg 12 tab Sulfacetamidum krople do oczu 100 mg/ml 12 szt Sulfarinol krople do nosa (1mg 20 ml 1 op mg)/ml 352. Suvardio 5 mg 28 tab Sylimarol 35 mg 35 mg 60 tab Tabcin trend 250 mg kaps. 9 mg + 2 mg 355. Tamoxifen-Ebewe mg 30 tab Tardyferon Fol 80 mg + 0,35 30 tab. 29 mg 357. Thiocodin 15 mg tab. 12 mg 358. Tizanor 4 mg 30 tab. 5

45 359. Tobrex krople do oczu 3 mg/ml 5 ml 1 op Tobrosopt 0,3 % krople do oczu 3 mg/ml 5 ml Tolperis VP 50 mg 30 tab Tolperis VP 50 mg 90 tab Tormentiol maść 20 g 1 op Tranxene 5 mg 30 kap Travogen krem 10 mg/g 20 g 1 tuba Tribux 100 mg 60 tab Triderm maść (0,5 mg + 10mg 15 g 1 tuba mg)/g 368. Trifas COR 5 mg 30 tab Tulip 40 mg 40 mg 30 tab Tussipect syrop (4,35 mg mg + 1,43 mg)/5 ml 140 g Undofen Atomizer aerozol (25 mg poj. 50 g 6 mg)/g 372. Upsarin C 330 mg + 200mg 20 tab Urosept 60 tab. 2

46 374. Ursofalk 250 mg 100 kaps Venoruton GEL 20 mg/g 40 g 1 op Verrumal płyn (100mg + 13 ml 1 op. 1 5mg)/g 377. Vertix 24 mg 50 tab Vessel due F 250 LSU 50 kaps Vicebrol 5 mg 50 tab Vicebrol 5 mg 100 tab Vicebrol Forte 1 mg 90 tab Vinpocetine Espefa 5 mg 100 tab Vitamina C 500 mg 10 kaps Vitaminum A E j.m kaps. 4 Hasco 70 mg 385. Vitaminum B Compositum 50 tab Vitaminum B1 3 mg 50 tab Vitaminum B1 25 mg 50 tab Vitaminum B6 50 mg 50 tab Vitaminum C 200 mg 20 tab Vitaminum C 200 mg 30 tab Vitaminum PP 50 mg 50 mg 20 tab Voltaren Emulgel 1 % 10 mg/g 100 g 1 tuba 5

47 393. Voltaren Emulgel 1 % 10 mg/g 50 g 1 tuba Voredanin 20 mg 30 tab Voredanin 10 mg 30 tab Xefo Rapid 8 mg 20 tab Xylogel 0,1 % 1 mg/g 1 10 g 2 (15 ml) 398. Xylometazolin 0,1 % krople 1 mg/ml 10 ml Zaldiar 37,5 mg + 30 tab mg 400. Zaldiar 37,5 mg + 20 tab mg 401. Zeldox 80 mg 56 kaps Zenostig 16 mg 30 tab Zoxin -med 20 mg/ml 1 op. 60 ml Razem, dnia (podpis i pieczątka Wykonawcy lub uprawnionego przedstawiciela)