Formularz asortymentowo- cenowy. Stawka podatkuvat % Ilość szacunkowa. Cena jedn. netto. (zł)

Transkrypt

1 Jednostka miary Ilość szacunkowa Cena jedn. netto (zł) Stawka podatkuvat % Wartość jednostkowa podatku VAT( zł) Cena jednostkowa brutto (cena detaliczna w zł) Wartość netto całości zamówienia ( zł) Całkowita wartość podatku VAT (zł) Wartość brutto całości zamówienia (zł) Dostawa leków i środków farmaceutycznych do Domu Pomocy Społecznej w Dąbrowie Załącznik Nr 1do SIWZ Formularz asortymentowo- cenowy Lp. Nazwa 1 Aesculan 62,5 mg maśc doodbytnicza 2 Acidum Folicum 15 mg a30 tabl. 3 Acard 0,075 g 60 tabl 4. Acifungin Forte roztwór na skórę a 30 ml 5 Afobam 0,5 mg 30 tabl =4x5 7=4+6 8=4x3 9=8x5 10=8+9 op 54 op 50 6 Abilify 15 mg a 28 tabl. op 70 7 Aflavic 0,6 mg 30tabl. op Alantan 2% maść 30 g 9 Alantan 0,5 % zasypka 50 g 10 Altacet gel 0,01g/75 g 11 Altacet tabl 1g 12 Akineton 2 mg a 50 tabl op Alax draż. 20 szt 14 Anafranil SR 75 a 20 tabl 0 15 Amaryl 2 mg 16 Amaryl 4mg op Argentin T spray do gardła 18 Amlopin 10 mg 19 Amaryl 4 mg 4 mg op 18 op Amertil 0,01 mg 30 tabl. op. 12

2 21 Apo- Napro 500mg tabl. op Aspargin 0,5 g a 50 op Arcalen maść tuba 30g 24 Asmag (25 mg Mg) 50 tabl op Atoris 20 mg op Axura 10 mg a 28 tabl. 27 Avedol 6,25 mg op Aviomarin 50 mg a 5 tabl 29 ACC tabl.musujące 0,6 g 20 szt 30 Baneocin maść tuba 20g op 5 31 Baclofen 10 mg a 50 tabl. op Betaloc ZOK 0,1g a 28 tabl 33 Betaloc ZOK 25 mg a28 tabl op Bisocard 5 mg op Bisocard 10 mg op Bisacodyl czopki a 20 szt 37 Biomentin 10mg, 56 tabl. op Biodacyna krople do oczu (3mg/1ml) but. 5 ml 39 Biodacyna 250 mg 1 amp/4ml 40 Cavinton forte tabl.0,01g a 90 tabl. 41 Captopril 12,5 mg op 5 42 Calperos 1000 a 30 kaps Cipronex 500 mg a 10 tabl. 44 Calcium C tabl musujące a 12 szt 45 Calcium Debesilate Chlorprotixen 15 mg a 50 tabl. 47 Chlorprotixen 50 mg a 50 tabl 48 Cholinex tabl.do ssania a16 tabl. 49 Cerutin tabl powl 0,1g+ 0,025g a 125 tabl op Clobederm maść 51 Clobederm krem 0,5/ 1g 52 Clonazepam 2 mg op 60

3 53 Clonazepam 0,5 mg 0 54 Clemastin 1 mg 55 Clopixol Depot 200mg 10amp. 56 Controloc 40 mg a 28 tabl op Clonazepam 1mg/ml roztw.do wstrz. (10 amp) 58 Cloranxen 5 mg 59 Cloranxen 10 mg 60 Convulex 300 kaps. A 100 szt 61 Convulex 500 kaps. A 100 szt 62 Clotrimazolum 1% krem tuba 20g 63 Clotrimazolum płyn but. 15 ml 64 Combigan krop.do oczu (2mg+5 mg)/1ml a 5 ml 65 Decaldol roztw.do wstrz. (50 mg/ml ) 5 amp 66 Dexapocort N aerosol na skórę 67 Dicortineff zawiesina but. 5ml 68 Ditropan tabl.5 mg. 69 Depakina chrono Depakina chrono Depakina chronosphere 100 (30 saszetek) 72 Depakina chronosphere 250 mg 30 saszetek 73 Depakina chronosphere saszetek 74 Dernilan maść tuba 35g 75 Diclac Lipogel 10mg/1g żel tuba 50 g op 5 op 36 op 22 op 30 op 7 op 5 op 85 op 110 op 280 op. 12 op Detromycyna maść1% op 5 77 Diuresin SR op Duspatalin retard Debretin tabl powl 0,1 a 30 tabl op Engerix B 1 ml (1fiolka) szt 10

4 81 Elocom masc 1mg/1g szt Espumisan 40 mg a 100 tabl 83 Emulsja do opalania filtr 50+Ziaja Sopot 125ml 83 Enareal 10 mg a 60 tabl op Etopiryna tabl 50 szt 86 Estazolam 2 mg a 20 tabl op Flegamina syr0 ml4mg/5ml 88 Fibraxine saszetki po 6 g. a 15 szt but. 30 op Faringosept 20 tabl 90 Flavamed tabl.0,03g a 20 tabl. op Fastum 2,5% żel o 50g 92 Fiolet gencjana 1% płyn spirytusowy but Fenistil żel 0,1% a 30g op 5 94 Fervex gran 13g a 8 saszet 95 Finlepsin 200 Retard 50 tabl op Gutron 2,5 mg 20 tabl op Gincofar tabl 40mg, 60 tab 98 Gastrolit saszetka 15 szt 99 Glukoza 5% inj a 500ml but Gynalgin czopki dopochwowe 101 Herbapect syr0ml but Heparin Hasco żel 35g 103 Haloperidol 1mg 40 tabl op Hemofer prolongatum 105 Hydroxizinum 25 mg 106 Hydroxizinum syr0g 10mg/5ml 107 Hydrosorb gel. 15 mg 1 szt. op 48 op 170 but Izoptin 40 mg a 40 tabl op Izoptin Sr 120 a 40 tabl 110 Iruxol mono 20g masc 111 Ketonal żel 0,025g/g 50g tubka tub Krople żołądkowe a 35g

5 113 Krople mietowe 35g 114 Kreon a 50 kaps. op Kreon a 50 kaps op Klozapol 100 mg a 50 tabl op Klozapol 25 mg a 50 tabl op Kwetaplex 200 mg 60 tabl op Kwetalex 300 mg a 60 tabl 120 Kwetaplex 25 mg op Lorista 50 mg a 28 tabl op Lorafen 1 mg a 25 tabl op Lorafen 2,5 mg a 25 tabl 124 Lactulosa MIP 200 ml 125 Linomag maść 30g tubka 126 Lamitrin 50 mg op Lamitrin 100 mg a 60 tabl op Locoid krem 0,1 % 129 Lorinden C maść 15 g tub Lotion 1000 żel 100g tub Loxon 5% płyn na skórę 50 mg/ml a 60 ml but Miansec 10 mg op Milurit 100 mg a 50 tabl 134 Madopar HBS 100 tabl op Madopar tabl op Madopar 62,5 100 tabl op Milurit 300 mg a 50 tabl 138 Magne B6 tabl. powlekane a 50 tabl 139 Memotropil tabl powl 0,8g a 60 tabll 140 Molsidomina 4 mg 30 tabl 141 Molsidomina 2 mg op 24 op Maść na odciski 10g 143 Mucosolvan syrop 30mg/5ml 200ml but Metoclopramid tabl 50 szt op Metocard 50 mg op Metformax 500 op 130

6 147 Metformax 850 op Metformax SR 500, 60 tab op Metizol 5 mg a 50 tabl op Maść ochronna z Vit A Tuba 30g Cefarm olsztyn tub Metocard 50 mg Movalis 15mg/1,5 ml a 3amp op Milgamma N 5 amp po 2 ml op Miflonide 200, 60 kaps. 155 Neomycyna aerozol 30 ml op Naproxen Plus żel 50g tub Nystatyna gran ml 158 Naproxen żel 100g, 10% EMO 159 No-Spa Forte tabl. 0,08g a 20 tabl tub 10 op NaCl 0,9 % a 500ml but Nizoral szampon lecz.100 ml 162 Nifuroksazyd tabl 24 szt 100mg but Nimesil saszetka 30 szt 164 Nolpaza 40 mg a 28 tabl 165 Neurotop 300 a 50 tabl op Neurotop 600 a 50 tabl op Nurofen forte tabl 12 szt 168 anulowano 169 Oxazepam 10 mg a 20 tabl op Olfen 100 SR a 20 tabl op Pernazin 25 mg 20 tabl op Perazin 100 mg 30 tabl op Paracetamol 0,5g a 50 tabl 174 Panrazol 20 mg 28 tabl op Panrazol 40 mg, 28 tab op Polmatine 10 mg 56 tabl. op Polopiryna S a 20 tabl op Polvertic 8 mg a 100tabl. 179 Polvertic 16 mg 30 tabl. 180 Polvertic 24 mg a 60tabl. op 30

7 181 Posterisan maść tuba a 25 g tub Promazin 100 mg a 60 draż 183 Promazin 50 mg a 60 draż 184 Pridinol tabl 5mg a 50 tabl op Pyralgina 500 a 6 tabl 186 Pyralgina amp. 5 amp po 2 ml 187 Propranolol 10 mg a 50 tabl 188 Propranolol 40 mg a 50 tabl. 189 Pimafucort maść tub Pinexet 100mg 191 Pinexet 200mg 192 Pulmicort zawiesina do nebulizacji 0,25 mg/ml 193 Plyn do plukania jamy ustnej miętowy 300ml op 5 but Relanium 5 mg a 20 tabl Relanium amp.5 po 2ml 196 Ryspolit 1 mg a 20 tabl op Ryspolit 2 mg a 20 tabl op Ryspolit 3 mg a 20 tabl 199 Spirytus salicylowy a 100g but Spironol 25 mg, 20 tab op Stoperan 2 mg 8 kaps. 202 Scorbolamid draż a Sulfasalazin EN 500 mg a 100 tabl 204 Szczepionka Vaxigrip 0,5 ml 1 fiol op 33 szt Staveran 40 mg a 20 tabl op Smecta proszek 3,76g a 30 saszet 207 Soyfen tabl a 60 szt op Sudocrem 250g op Sulfacetamidum krople 100mg/ml a 12 minimsów po 0,5 ml 210 Tardyferon FOL tabl powl 0,08g + 0,35 g 211 Tantum verde aerosol 212 Theospirex Retard 300 a 50 tabl op 30

8 213 Theovent retard 300mg 50 tabl. 214 Torendo Q-Tab 1 mg 20 tabl rozp. 215 Torendo Q-Tab 2 mg 20 tabl rozp. op 36 op Triderm krem 15 g tub Tisercin 25 mg a 50 tabl. op Tiapridal tabl 0,1g a 20 tabl op Lactiv up kaps op Tritace 10 mg a 28 op Sertagen 50mg 28 tabl. op Uroflov 2 mg a 28 tabl 223 Woda utleniona a 100g but Zafiron kaps. op Zolafren Swift 5 mg 28 tabl.rozp. 226 Zolafren Swift 10 mg 28 tabl.rozp op 90 op Zolafren swift 15 mg op Zolaxa 10 mg op Zolaxa 5 mg op Zotral 50mg 28 tabl. op Żuravit 60 kap op Quinax krople do oczu 233 Verdin Complexx 30 tabl op Vaxol do uszu 235 Vit B 6 a 50 tabl 236 Vit b12 amp Xartan 50 mg tabl 238 Rękawiczki niejałowe M vinil 239 Rekawiczki jałowe M latex op 1para 0 op Strzykawki 5 ml szt Strzykawki 2 ml szt Gaza niejałowa 1 m szt Igły do iniekcji 08mm x40mm(100szt)terumo 244 Wata 200 g op Podpaski BELLA normal op Kompresy niejałowe 10x10 (100 szt) op 50

9 247 Kompresy jałowe 7,5x7,5 (3 szt) op Plaster na rolce 2,5 cm szt Plaster na rolce 2,5 cm antyalergiczny szt Oliwka bambino 300ml szt Viscoplast 1mx8cm szt Codofix siatka 14 szt Omnifix E 5cmx10m szt Opaski elastyczne 5mx15cm 255 Maść robiona z gentamycyną.gentamycin- 0-16, 2%sol. Lignocaini 20,0, lanolini 40,0, vaselini ad 200,0 ( cena przed refundacją) 256 Granuflex extra Thin 7,5x7,5cm szt 30 szt 30 szt Granugel hydrokoloidowy szt Granuflex pasta hydrokolidowa szt Aquacel Ag ekstra 10x10 szt Microlet 25 igły do nakłuć 261 Contour TS paski 262 Batrafen lakier do paznokci szt Igły do iniekcji 05mm x25mm(100szt)terumo 234 Igły do iniekcji 07mm x40mm(100szt)terumo Wartość netto całości zamówienia w złotych (suma rubryki 8) Wartość brutto całości zamówienia w złotych (suma rubryki 10) *- obliczenia proszę podać z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku z zastosowaniem reguł matematycznych tj; Zaokrąglając liczbę z wartościami dziesiętnymi, należy odrzucić pewną liczbę cyfr końcowych i zastosować poniższe zasady: Zasada 1. jeśli pierwszą odrzuconą cyfrą jest któraś z cyfr od 0 do 4, to należy zaokrąglić z niedomiarem (czyli wartości dziesiętne pozostają bez zmian);zasada 2. natomiast jeśli pierwszą odrzuconą cyfrą jest któraś z cyfr od 5 do 9, to należy zaokrąglić z nadmiarem. **- w przypadku leków refundowanych należy podać ceny zgodne z obwieszczeniem ministra zdrowia z dnia 23 kwietnia 2015 r. w sprawie wykazu refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych. słownie cena netto całości zamówienia....

10 słownie cena brutto całości zamówienia..., dnia podpis i pieczęć Wykonawcy