Dostawa leków i środków opatrunkowych dla Miejskiego Ośrodka Profilaktyki i Terapii UzaleŜnień w Łodzi.

Transkrypt

1 ZP/04/2010 Załącznik nr 1 do SIWZ FORMULARZ OFERTY dla zamówienia pn.: Dostawa leków i środków opatrunkowych dla Miejskiego Ośrodka Profilaktyki i Terapii UzaleŜnień w Łodzi. 1. ZAMAWIAJĄCY: Miejski Ośrodek Profilaktyki i Terapii UzaleŜnień im. bł. Rafała Chylińskiego Łódź, ul. Niciarniana WYKONAWCA: Niniejsza oferta zostaje złoŝona przez 1 : l.p. Nazwa Wykonawcy(ów) Adres(y) Wykonawcy(ów) 3. OSOBA UPRAWNIONA DO KONTAKTÓW: Imię i nazwisko Adres Nr telefonu Nr faksu Adres 1 Wykonawca modeluje tabelę poniŝej w zaleŝności od swego składu. 1

2 6 Ja (my) niŝej podpisany(i) oświadczam, Ŝe: 1) zapoznałem się z treścią SIWZ dla niniejszego zamówienia, 2 )akceptuję w pełni bez zastrzeŝeń czy ograniczeń postanowienia: SIWZ dla niniejszego zamówienia, wyjaśnień do tej SIWZ oraz modyfikacji tej SIWZ, 3) gwarantuję wykonanie całości niniejszego zamówienia zgodnie z treścią: SIWZ, wyjaśnień do SIWZ oraz jej modyfikacji, 4) udzielam gwarancji jakości na wykonane prace oraz uŝyte materiały na okres 3 lat 7. cena mojej (naszej) oferty za realizację przedmiotu zamówienia wynosi: a.) LEKI (CENA NETTO I BRUTTO ZA JEDNĄ SZTUKĘ LUB OPAKOWANIE) 1 L 116 Adipine - tabl. 2 L 001 Adrenalina ampułki 3 L 003 Aerodesin 4 L 002 Alantan maść 2% 5 L 004 Altacet tabletki 6 L 106 Altacet Ŝel 7 L 005 Aminophilinum ampułki 8 L 006 Amizepin 9 L 007 Amotaks - antybiotyk 10 L 134 Anexate amp 11 L 009 Anticol 12 L 137 Aphtin płyn 13 L 112 Astmopent amp. 14 L 092 Atarax tabl. 15 L 010 Atropina ampułki 1mg 16 L 011 Awiomarin tabl 17 L 012 Baclofen 18 L 113 Berotec N 100 aer. 19 L 119 Biseptol tabl. 20 L 013 Calcium ampułki 21 L 014 Captopril tabl 22 L 015 Carbo medicalis - węgiel leczniczy 23 L 017 Chlorprothixen - 15mg 24 L 016 Chlorprothixen 50mg 25 L 121 Clemastinum amp Cena netto cena brutto 2

3 26 L 018 Clemastinum tabl 27 L 093 Codipar tabl 28 L 120 Cordarone rozt. 29 L 132 Corhydron L 129 Crotamiton 10% płyn 31 L 128 Cyclonamine amp 32 L 008 Dalacin C - antybiotyk (kapsułki) 33 L 101 Deflegmin kaps. 34 L 096 Dekstran 35 L 019 Delacet 36 L 135 Depakine Chrono tabl. 37 L 020 Desprej 38 L 098 Detreomycyna 2% maść 39 L 021 Dexaven ampułki 40 L 022 Diaprel 41 L 108 Digoxin tabl. 42 L 023 Diprophyllinum tabl 43 L 097 Disulfiram tabl. 44 L 024 Dopaminum amp 45 L 107 Dormicum amp. 46 L 025 Dormicum tabl 47 L 130 Dormicum tabl. 0, L 026 Doxycylinum kaps 49 L 118 Duomox tabl. 50 L 100 Ebrantil 25 amp 51 L 027 Enarenal 52 L 028 Etaproben 53 L 029 Exacyl 54 L 031 Fenacitil 0,05 55 L 030 Fenacitil 0, L 033 Furagin tabl 57 L 032 Furosemidum amp 58 L 105 Furosemidum tabl. 59 L 115 Glucosum 20% - 10ml 60 L 125 Glucosum 20% ml 61 L 036 Glucosum 40% - 10ml 62 L 034 Glucosum 5% - 250ml 63 L 035 Glucosum 5% - 500ml 64 L 037 Haloperidol 3

4 65 L 038 Heminevrin kaps 66 L 136 Heparinum krem 67 L 041 Hydroxyzinum amp -2ml 68 L 039 Hydroxyzinum draŝ - 25 mg 69 L 040 Hydroxyzinum -10mg 70 L 045 K-Othrine 71 L 042 Kalipoz prolong tabl 72 L 114 Kalium chloratum 15% amp. 73 L 044 Ketonal - amp 74 L 109 Ketonal Duo kaps. 75 L 043 Ketonal forte 76 L 099 Kwas borowy 77 L 110 Lek robiony 78 L 048 Lignoc hydro -20ml 79 L 046 Lignoc hydro 1% 80 L 047 Lignoc hydro 2% 81 L 091 Lignoc hydro Ŝel - venoŝel 82 L 049 Loperamid 83 L 122 Lorafen 84 L 050 Mannitol 20% - roztwór do infuzji 85 L 123 Maść ichtiolowa 86 L 051 Metocard tabl 87 L 052 Metoclopramidum amp 88 L 053 Metoclopramidum tabl 89 L 126 Metronidazol tabl. 90 L 094 Natrium bicarbonicum 8,4% ampułki 91 L 058 Natrium chloratum 10% 92 L 056 Natrium chloratum NaCl 100ml 93 L 055 Natrium chloratum NaCl 250ml 94 L 054 Natrium chloratum NaCl 500ml 95 L 057 Natrium chloratum NaCl amp 10ml 96 L 059 Nifuroksazyd 97 L 060 Nitromint aerozol 98 L 133 Noctofer tabl. 99 L 062 Nospa ampułki 100 L 061 Nospa tabletki 101 L 063 Novoscabin 102 L 064 Oxycort aerozol 103 L 073 PWE płyn fizj.wieloelekt 500ml 4

5 104 L 072 PWE płyn fizjol.wieloelekt 250ml 105 L 065 Panthenol aerozol 106 L 066 Papaverinum amp 107 L 104 Paracetamol tabl. 108 L 067 Phenytoinum tabl 109 L 111 Polodina R rozt. wodny 110 L 068 Poltram 100%roztwór 111 L 069 Promazin draŝetki 0, L 070 Promazin inj 0,1g/2ml amp 113 L 095 Propranolol rozt. do wstrz.amp. 114 L 071 Propranolol tabl 115 L 076 Pyralginum amp 116 L 075 Pyralginum tabl 117 L 074 Płyn Ringeri 500ml 118 L 077 Ranigast 119 L 079 Relanium amp 120 L 078 Relanium tabl 121 L 138 Rexetin tabl. 122 L 080 Rivel Ŝel 123 L 081 Scorbolamid 124 L 124 Silol płyn 125 L 103 Skinman Soft 126 L 082 Spirytus salicylowy 127 L 083 Spirytus skaŝony hibitanem 128 L 117 Theophyllinum rozt. 129 L 127 Topamax tabl. 130 L 102 Venoruton 2% Ŝel 131 L 084 Witamina B compos. draŝ 132 L 085 Witamina B1 Forte amp 133 L 088 Witamina C ampułki 134 L 089 Witamina C tabletki 135 L 087 Witamina PP ampułki 136 L 086 Witamina PP tabletki 137 L 090 Woda utleniona 138 L 131 Zolpic tabl. Cena netto centa brutto W sumie:.... 5

6 b) ŚRODKI OPATRUNKOWE (CENA ZA JEDNĄ SZTUKĘ) Cena netto cena brutto 1 SO 001 BandaŜe - opaska dziana 4/10 2 SO 002 BandaŜe -opaska dziana 4/5 3 SJUL 002 Cewnik 4 SJUL 004 Cewnik do odsysania górnych dróg oddechowych 5 SJUL 003 Cewnik do podawania tlenu 6 SJUL 001 Czepek damski 7 SO 015 Gaziki do dezynfekcji 8 SJUL 005 Glucotrend - paski 9 SJUL 006 Igły jednorazowego uŝytku 12 SO 003 Kompresy gazowe - jałowe 13 SO 004 Kompresy gazowe- niejałowe 14 SO 016 Kompresy niejał.5x5 15 SJUL 007 Kubki do moczu - niesterylne 17 SO 005 Lignina 18 SJUL 021 Maska tlenowa 20 SO 006 Opaska Codofix 21 SO 007 Opaska elastyczna 22 SO 014 Opaska uciskowa STAZA 24 SJUG 009 Pieluchomajtki 25 SO 009 Plaster bez opatrunku 26 SO 010 Plaster do Venflonów 27 SO 008 Plaster z opatrunkiem 28 SO 011 Podpaski 31 SJUL 022 Przecinacz do tabletek 32 SJUL 010 Przyrząd do przetaczania krwi (do infuzji) 36 SO 012 Spongostan (do tamowania krwi) 37 SJUL 013 Strzykawki 10ml 38 SJUL 014 Strzykawki 20ml 39 SJUL 011 Strzykawki 2ml 40 SJUL 012 Strzykawki 5ml 41 SJUL 015 Termometr lekarski 43 SJUG 007 Torebka apt. 45 SJUL 017 Venflon 6

7 46 SO 013 Wata opatrunkowa 47 SJUL 018 Worek na mocz ze spustem Cena netto centa brutto W sumie za środki opatrunkowe:.... c.) W sumie cena mojej (naszej) oferty za realizację przedmiotu zamówienia wynosi: Cena netto Cena brutto Leki Środki opatrunkowe Razem (środki opatrunkowe + leki) 1) niniejsza oferta jest waŝna przez 30 dni. 2)składam(y) niniejszą ofertę [we własnym imieniu] / [jako Wykonawcy wspólnie ubiegający się o udzielenie zamówienia]*, 3) nie uczestniczę(ymy) w jakiejkolwiek innej ofercie dotyczącej niniejszego zamówienia. 4) akceptuję w pełni bez zastrzeŝeń wzór umowy stanowiący załącznik nr 4 SIWZ. 5. Oświadczam(y), Ŝe oferta nie zawiera/zawiera* informacje stanowiące tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji. Objaśnienia: - niepotrzebne skreślić. 9. Podpis(y): l.p. 1) 2) 3) Nazwa Oferenta Nazwisko i imię osoby upowaŝnionej do podpisania niniejszej oferty w imieniu Oferenta Podpis osoby upowaŝnionej do podpisania niniejszej oferty w imieniu Oferenta Pieczęć Oferenta Miejscowość i data 7