Formularz asortymentowo- cenowy. Cena jednostkowa netto ( %) (zł)

Transkrypt

1 Jedn. miary Ilość szacun. Cena jednostkowa netto (zł) Stawka podatku VAT ( %) Wartość jednostkowa podatku VAT (zł) Cena jednostkowa brutto (cena detaliczna w zł) Wartość netto całości zamówienia ( zł) Całkowita wartość podatku VAT (zł) Wartość brutto całości zamówienia (zł) Dostawa leków i środków farmaceutycznych do Domu Pomocy Społecznej w Dąbrowie Załącznik Nr 1do SIWZ Formularz asortymentowo- cenowy Lp. Nazwa 1. Acatar Acti-Tabs Acidum Folicum 15 mg a Acard 0,075 g Acifungin Forte roztwór na skórę a 30 ml 5. Afobam 0,5 mg =4x5 7=4+6 8=4x3 9=8x5 10=8+9 op Abilify 15 mg a Alantan 2% maść 30 g 8. Alantan 0,5 % zasypka 50 g 9. Altacet gel 0,01g/75 g 10. Akineton 2 mg a 50 op 25 op Alax draż. 20 szt 12. Anafranil SR 75 a Amaryl 2 mg 14. Amlopin 5 mg 15. Amlopin 10 mg op Amaryl 4,,4 mg op Aspifox 75 mg a 56 op Aspargin 0,5 g a 50 1

2 19. Arcalen maść tuba 30g 20. Asmag (34 mg Mg) 50 op Atoris 10 mg. 22. Atoris 20 mg op Axura 10 mg a 28. op Avedol 6,25 mg. op Apap 0,5 g. 50 szt 26. Aviomarin 50 mg a ACC.musujące 0,6 g 20 szt op Baikaderm krem tuba 35 g 29. Baneocin maść tuba 20g 30. Baclofen 10 mg a 50. op Betaloc ZOK 0,1g a Betaloc ZOK 25 mg a28 op Bisocard 10 mg 34. Bisocard 5 mg op Bisacodyl czopki a 20 szt 36. Bisacodyl. dojelit. (5 mg) 30 szt 37. Biodacyna krople do oczu (3mg/1ml) but. 5 ml 38. Cavinton forte.0,01g a Captopril 12,5 mg op Calperos 1000 a 30 kaps. 41. Cipropol 500 mg a Calcium C musujące a 12 szt 43. Calcium Dobesilate Chlorprothixen 15 mg a Chlorprothixen 50 mg a Chlorchinaldin.do ssania a Cerutin powl 0,1g+ 0,025g a Clobederm krem o,5 mg tuba 25g op

3 49. Clonazepamum 2 mg 50. Clonazepamum 0,5 mg op 25 op Clemastinum 1 mg 52. Cinnarizinum 25 mg a 50 op Controloc 40 mg a 28 op Clonazepamum 1mg/ml roztw.do wstrz. (10 amp) 55. Cloranxen 5 mg 56. Cloranxen 10 mg 57. Convulex 300 kaps. A 100 szt 58. Convulex 500 kaps. A 100 szt 59. Coaxil 12.5 mg 60. Clotrimazolum 1% krem tuba 20g 61. Clobederm krem 0.5/1g 25 g 0 op 32 op 15 op 24 tub Cutivate 0.5mg/1g 15 g tub Clotrimazolum plyn but 64. Combigan krop.do oczu (2mg+5 mg)/1ml a 5 ml 65. Decaldol roztw.do wstrz. (50 mg/ml ) 5 amp 66. Diosminex.powl.0,5g a Dicortineff zawiesina but. 5ml 68. Ditropan.5 mg. 69. Depakine chrono Depakine chrono Depakine chronosphere 100 (30 saszetek) 72. Dernilan maść tuba 35g op 7 op op Diclac 50 a Diclac Duo 75 a Diclac Lipogel 10mg/1g żel tuba 50 g 76. Diphergan 25 mg a 20 3

4 77. Detreomycyna maść 10mg/g tuba 5g 78. Diagen 30 mg a Diuresin SR 1,5 mg op Duspatalin retard 200 op Debretin powl 0,1 op Engerix B 1 ml (1fiolka) szt Espumisan 40 mg a 100 op Enarenal 5mg a Enarenal 10 mg a 60 op Ebixa 10 mg a Etopiryna 50 szt 88. Estazolam 2 mg a Flegamina syr0 ml but Fibraxine saszetki po 6 g. a 15 szt 91. Faringosept 10mg a 20 op Flavamed.0,03g a 20. op Flexus 94. Fructolax a Fastum 2,5% żel o 50g 96. Fiolet gencjana 1% płyn (r.spir) 20ml lub/r.wodny/ but Fenistil żel 0,1% a 30g 98. Fervex gran 13g a 8 saszet 99. Tegretol CR 200; 200mg a 50 op Gutron 2,5 mg Ginkofar 80mg a Gastrolit saszetka 15 szt 103. Glukoza 5% inj a 500ml but Herbapect syrop 150g but Heparin Hasco żel 35g 106. Haloperidol 1mg 40 op Histigen 8 mg a Histigen 24 mg a 100. op 21 4

5 109. Hemofer prolongatum op Hepatil 150 mg a Hydroxyzinum 25 mg 112. Hydroxyzinum syrop 250g 10mg/5ml 113. Hydrosorb gel. 15 mg 1 szt. op 180 but Isoptin 40 mg a 40 op Isoptin Sr 120 a Ketonal żel 0,025g/g 50g tubka tub Krople żołądkowe a 35g 118. Krople mietowe 35g 119. Kreon a 50 kaps. op Klozapol 100 mg a 50 op Klozapol 25 mg a 50 op Kwetaplex 200 mg a Kwetaplex 300 mg a Kwetaplex 25 mg 4 op 6 op Lorista 50 mg a 28 op Lorafen 1 mg a 25 op Lorafen 2,5 mg a Lactulosa MIP 200 ml 129. Linomag maść 30g tubka 130. Lamitrin 50 mg op Lamitrin 100 mg a 60 op Lorinden C maść 15 g tub Lioton 1000 żel o 50g tub Loxon 5% płyn na skórę 50 mg/ml a 60 ml but Miansec 10 mg op Miansec 30 mg a 20 op Milurit 100 mg a Madopar HBS 100 op Madopar op Madopar 62,5 100 op 7 5

6 141. Milurit 300 mg 142. Magne B6. powlekane a Memotropil powl 0,8g a Memotropil powl 1,2g a Molsidomina 4 mg Molsidomina 2 mg op Maść na odciski 10g 148. Mucosolvan syr0ml but Metoclopramidum 50 szt 150. Metocard 50 mg op Metformax 500 op Metformax 850 op Mitrip 10 mg a 28 op Metizol 5 mg a 50 op Myolastan 50 mg a Maść ochronna z Vit A 800jm/g tuba 25 g op 36 tub Metocard 50 mg Movalis 15mh/1,5 ml a 3amp 159. Milgamma N 5 amp po 2 ml 160. Neomycinum aerozol 30 ml 161. Naproxen Plus żel 50g tub Nystatyna gran ml 163. Naproxen maść 12 mg/g tuba 50g 164. No-Spa Forte. 0,08g a 20 op 15 tub NaCl 0,9 % a 500ml but Nizoral szampon lecz.100 ml but Nifuroksazyd 100 mg 24 szt 168. Nimesil saszetka100mg 30 szt op Nilogrin 30 mg op Nolpaza 40 mg a Neurot0 a 50 op 75 6

7 172. Neurotop600a Nurofen forte 12 szt 174. Novoscabin płyn 120 ml 175. Oxazepam 10 mg a 20 op Olfen 100 SR a Perazin 25 mg 20 op Perazin 100 mg 30 op Paracetamol 0,5g a Panrazol 20 mg 28 op Panrazol 40 mg Polopiryna S a Posterisan maść tuba a 25 g tub Promazin 100 mg a 60 draż 185. Promazin 50 mg a 60 draż 186. Pridinol 5mg a 50 op Pyralgina 500 a Propranolol 10 mg a 50 op Pimafucort maść tuba 15g tub Plyn do plukania jamy ustne Denivit 300ml but Relanium 5 mg a Ryspolit 1 mg a 20 op Ryspolit 2 mg a 20 op Ryspolit 3 mg a 20 op Spirytus salicylowy a 100g but Stoperan 2 mg 8 kaps. op Scorbolamid draż a 20 op Sulfasalazin EN 500 mg a Szczepionka Vaxigrip 0,5 ml 1 fiol op 33 szt Staveran 40 mg a Smecta proszek 3,76g a 30 saszet 202. Soyfem a 60 szt 203. Sudocrem 250g 7

8 204. Sulfacetamidum krople 100mg/ml a 12 minimsów po 0,5 ml 205. Tardyferon FOL powl 0,08g + 0,35 g 206. Theospirex Retard 300 a Torendo Q-Tab 1 mg 20 rozp Torendo Q-Tab 2 mg 20 rozp. op 84 op 36 op Triderm krem 15 g tub Tisercin 25 mg a 50. op Tiapridal 0,1g a 20 op Trilac plus a 10 saszetek 213. Uroflow 1 mg a 28 op Uroflow 2 mg a 28 op Woda utleniona a 100g but Zolafren Swift 5 mg 28.rozp Zolafren Swift 10 mg 28.rozp op 90 op Zolaxa 10 mg op Zolaxa 5 mg op Żurawina 500 mg a Quinax krople do oczu 15 ml 222. Verdin Complexx 30 op Vaxol do uszu 10 ml 224. Vit B 6 a Xartan 50 mg 226. Rękawiczki niejałowe 100 szt op Strzykawki 5 ml szt Strzykawki 2 ml szt Gaza niejalowa 1 m szt Igły do iniekcji (100szt) 231. Wata 200 g Podpaski BELLA 20 szt 0 8

9 233. Kompresy niejałowe 10x10 (100 szt) 234. Kompresy jałowe 7,5x7,5 (3 szt) Plaster na rolce 2,5 cm szt Plaster na rolce 2,5 cm antyalergiczny szt 30 Wartość netto całości zamówienia w złotych (suma rubryki 8) Wartość brutto całości zamówienia w złotych (suma rubryki 10) *- obliczenia proszę podać z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku z zastosowaniem reguł matematycznych tj; Zaokrąglając liczbę z wartościami dziesiętnymi, należy odrzucić pewną liczbę cyfr końcowych i zastosować poniższe zasady: Zasada 1. jeśli pierwszą odrzuconą cyfrą jest któraś z cyfr od 0 do 4, to należy zaokrąglić z niedomiarem (czyli wartości dziesiętne pozostają bez zmian);zasada 2. natomiast jeśli pierwszą odrzuconą cyfrą jest któraś z cyfr od 5 do 9, to należy zaokrąglić z nadmiarem. **- w przypadku leków refundowanych należy podać ceny zgodne z obwieszczeniem ministra zdrowia z dnia 23 kwietnia 2014 r. w sprawie wykazu refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych na dzień 1 maja 2014 r. słownie cena netto całości zamówienia.. słownie cena brutto całości zamówienia....., dnia podpis i pieczęć Wykonawcy 9