Formularz kalkulacyjny załącznik nr 1A cena odpłatność Równoważnik rec. P

Transkrypt

1 LP Nazwa leku dawka jm postać leku ilośc w opakowaniu Formularz kalkulacyjny załącznik nr 1A cena odpłatność Równoważnik rec. P % leku z ilością w opakowaniu jednostkowa brutto leku dla mieszkańca cena jednostkowa brutto leku dla Domu odpłatność ilość brutto opakowań mieszkańca zł odpłatność brutto Domu zł Razem brutto zł a b c d axc=d e bxc=e f d+e=f 1 Ac folicum 5 mg tab 30 R 30 2 Ac folicum 15 mg tab 30 R 30 3 Acard 0,075 g tab Acard 75 mg tab Acidolac 3 g saszetki Afobam 0,25 mg tab Altacet 1% 75 g żel Amertil 10 mg tab Amitryptylinum VP 25 mg tab Amizepin 200 mg tab 50 P R Amlopin 10 mg tab Amlopin 5 mg tab Amlozek 5 mg tab Amoksiklav 625 mg tab Amoksiklav 1000 mg tab Amotaks 500 mg tab 16 R 5 17 Amotaks 1000 mg tab 16 R Apap 500 mg tab Apap 500 mg tab Apap noc 500 mg tab Apo Rispenid 30 ml krople Apo-Amlo 5 5 mg tab Apo-Indap 2,5 mg tab Aqua pro inj. 5 ml amp Arechin 250 mg tab 30 R 5 26 Areplex 75 mg tab Asamax mg tab 100 P Ascensia Entrust szt paski 50 P R Asertin mg tab 30 P Aspargin szt tab Atarax 25 mg tab Atenolol mg tab 60 R Atoris 10 mg tab Atoris 20 mg tab Atrovent N 20 mcg aer 1 P R Augmentin 1000 mg tab Augmentin 625 mg tab Aulin 100 mg tab

2 39 Avedol 12,5 mg tab 30 P Avedol 6,25 mg tab 30 P Axtil 10 mg tab 30 R Azopt 1% 10 mg/ml krople 1 P R Baclofen 10 mg tab 50 R Bemecor 0,1 mg tab 30 R Bioprazol 20 mg kaps Biotropil 1200 mg tab 60 P R Biotropil 800 mg tab 60 P R Bi-Profenid 150 mg tab Biseptol 480 mg tab Biseptol 960 mg tab Bisocard 10 mg tab 30 R Bisocard 5 mg tab 30 R Bisoratio 5 5 mg tab 30 R 3 54 Borasol 3% 100 ml butelka Borasol 3% 500 ml butelka tab musujące Calcium 300 szt 57 Captopril 12,5 mg tab 30 R Captopril 25 mg tab 30 R Captopril 50 mg tab 30 R 2 60 Cardilopin 5 mg tab 30 R Carvediol 12,5 12,5 mg tab Carvediol 6,25 6,25 mg tab Cinarizinum 25 mg tab Cipronex 250 mg tab Cipronex 500 mg tab Cital 0,02 g tab Clexane 40 mg ampstrz 10 R Clexane 60 mg ampstrz 10 R Clexane 80 mg ampstrz 10 R Coaxil 12,5 mg tab 30 P R Cogiton mg tab 28 P R Controloc mg tab Cortineff 0,1 % 3 g maść 1 R 1 74 Coxtral 100 mg tab Cutivate 0,05 mg/g maść Czopki glicerynowe 2 g czopki Deflegamin 30 mg tab Deflegamin 120 ml syrop Depakine Chrono mg tab 30 P R Depakine Chrono mg tab 30 P R Depo Medrol 40 mg/ml fiolka

3 82 Debridat 250 ml syrop Dermazin 1 mg/g krem Dexapolcort 55 ml aer Diaprel MR 30 mg tab 60 P R Diaprel retard 80 mg tab 60 P R Diaril 1 mg tab 30 P R Diaril 2 mg tab 30 P R Diaril 4 mg tab 30 P R Diazidan 80 mg tab 60 P R 5 91 Diclac 75 mg amp Diclac mg tab Diclac 75 Duo 75 mg tab Diclofenac GSK 100 mg czopki Diclofenac GSK 50 mg czopki Dicloratio Uno 150 mg tab Digoxin 250 mcg tab 30 R Difadol 0,1% 5 ml krople Digoxin 100 mcg tab 30 R Dilatrend 6,25 mg tab 30 P R Diosminex 500 mg tab Diuresin SR 1,5 mg tab Doxar 2 mg tab 30 P R Doxycyclinum TZF 100 mg kaps Driptane 5 mg tab Duomox 1000 mg tab 20 R Duomox 500 mg tab 20 R Duomox 750 mg tab 20 R Effox long mg tab 30 R Effox long mg tab 30 R Elocom 0,1% 15 g maść Elosone 30 mg/g krem Enarenal 10 mg tab 60 R Enarenal 20 mg tab 60 R Enarenal 5 mg tab 60 R Encorton 1 mg tab 20 P R Encorton 5 mg tab 20 P R Estazolam 2 mg tab Euphylin CR retard 250 mg tab 30 R Euphylin long 200 mg kaps 30 R Euphylin long 300 mg kaps 30 R Euthyrox mg tab 50 P R Euthyrox mg tab 50 P R Euthyrox mg tab 50 P R Euthyrox mg tab 50 P R 40

4 126 Euthyrox mg tab 50 P R Exelon 3 mg tab Exelon 4,5 mg tab 28 P R Feroplex 15 ml amp Ferrum lek 5 ml syrop Febrofen 200 mg tab Ferrum lek 0,1 g tab Flonidan 10 mg tab Flumycon 50 mg kaps Foradil 0,012 mg kaps 60 P R Forcid mg tab Fraxiparina 0,4 ml ampstrz 10 R Fraxiparina 0,3 ml ampstrz 10 R Fraxiparina 0,6 ml ampstrz 10 R Fraxiparina 0,8 ml ampstrz 10 R Fraxodi 0,6 ml ampstrz 10 R Furaginum 50 mg tab Furosemidum 40 mg tab 30 R Gasec 20 Gastrocaps 20 mg kaps Gastrolit szt sasz 15 R Glibetic 1 1 mg tab 30 P R Glibetic 2 2 mg tab 30 P R GlimeHexal 1 1 mg tab 30 P R Glucophage 500 mg tab 30 P R Glucosense szt paski 50 P R Glukoza 10% 10 ml amp Glukoza 20% 10 ml amp Glukoza 40% 10 ml amp Glukoza 5% 500 ml butelka Glukoza 5% 250 ml butelka Haloperidol 1 mg tab Helicid mg kaps Hemofer prolongatum szt tab Heviran 200 mg tab Heviran 400 mg tab Hydrochlorotiazid 12,5 mg tab 30 R Hydrochlorotiazid 25 mg tab 30 R Hydrocotisonum 1 % 15 g krem Hydroxyzyna 25 mg tab Hydroxyzyna 10 mg tab Hydroxyzyna 250 ml syrop Ibuprom 200 mg tab Indapen 2,5 mg tab Indix SR 1,5 mg tab

5 170 Inhibace 1 mg tab 30 R Inhibace 2,5 mg tab 28 R Inhibace 5 mg tab 28 R Ins Gensulin M jm/ml wkł 5 P R Ins Gensulin M jm/ml wkł 5 P R Ins Gensulin N 100 jm/ml wkł 5 P R Ins Gensulin R 100 jm/ml wkł 5 P R Ins Humalog MIX jm/ml wkł 5 P R Ins Humalog MIX jm/ml wkł 5 P R Ins Humulin M jm/ml wkł 5 P R Ins Humulin N 100 jm/ml wkł 5 P R Ins Mixtard 30 Penfil 100 jm/ml wkł 5 P R Ins Mixtard 40 Penfil 100 jm/ml wkł 5 P R Ins.Polhumin Mix jm/ml wkł 5 P R Ins NovoMix 30 Penfi 100 jm/ml wkł 5 P R Ins Novorapid 100 jm/ml wkł 5 P R IPP 20 mg tab Ipres long 1,5 mg tab Isoptin SR 120 mg tab 40 R Isoptin SR-E mg tab 20 R Kalipoz prol. 391 mg tab 60 R Kalipoz prol. 391 mg tab 30 R Kamiren 4 mg tab 30 P R Keflex 500 mg kaps Ketokonazol 200 mg tab Ketonal 50 mg/ml amp Ketonal 50 mg tab Ketonal 2,5% 100 g żel Ketonal forte 100 mg tab Ketores 100 mg kaps Ketrel 100 mg tab 60 P R Ketrel 25 mg tab 30 P R Klarmin 250 mg tab Klarmin 500 mg tab Lacidofil szt kaps Laremid 2 mg tab Laticort 0,1% 15 g krem Lerivon 10 mg tab 30 P Lerivon 30 mg tab 30 P R Lerivon 60 mg tab 30 P R Letrox mg tab 50 P R Letrox mg tab 50 P R Lisinoratio mg tab 30 R Lisinoratio mg tab 30 R 10

6 214 Loperamid WZF 2 mg tab Lorafen 1 mg tab Lorista 50 mg tab Losartic 50 mg tab Lozap mg tab Madopar mg tab 100 P R Madopar mg tab 100 P R Madopar 62,5 62,5 mg tab 100 P R Madopar HBS 125 mg kaps 100 P R Majamil 50 mg tab Majamil prolongatum 100 mg tab Memotropil 1200 mg tab 60 P R Metazydyna 0,02 g tab Metformax mg tab 30 P R Metformax mg tab 30 P R Metizol 5 mg tab 50 R Metocard 50 mg tab 30 R Metoclopramidum 10 mg tab 50 R Metoprolol 50 mg tab 30 R Miansemerck mg tab Milurit 300 mg tab 30 R Mirtor 0,03 g tab Mononit mg tab 60 R Mononit mg tab 60 R Mononit mg tab 30 R Mononit mg tab 30 R Mucosolvan 30 mg/5ml syrop NaCl 0,9% 5 ml amp NaCl 0,9% 250 ml butelka NaCl 0,9% 500 ml butelka NaCl 10% 10 ml amp Naclofen Duo 75 mg kaps Naklofen 75 mg amp Naproxen 250 mg tab Naproxen 500 mg tab Naproxen 1,2% 50 g żel Nasen 0,01 g tab Nimesil 0,1 g sasz Nitrendypina 10 mg tab 30 R Nitroglicerynum 0,5 mg tab 20 R No spa ampułki 20 mg/ml amp No spa forte 80 mg tab Nolicin 400 mg tab Nolpaza mg tab

7 258 Nolpaza mg tab Octanisept 1000 ml płyn Octanisept 250 ml płyn Oftensin 0,5% 5 ml krople 1 P R Olfen 75 mg amp Olfen SR mg tab Optium Xido szt paski 50 P R Ortanol 20 mg kaps Ostemax 70 comfort 70 mg tab Ostenil mg tab 4 P Ostolek 70 mg tab 4 P Oxodil 0,012 mg kaps 60 P R Pentaerythritol compo20+0,5 mg tab Pernazinum 25 mg tab 20 P R Piramil 2,5 2,5 mg tab 30 R Piramil 5 5 mg tab 30 R Płyn PWE 500 ml butelka Polocard 150 mg tab Polpril 5 mg kaps 28 R Poltram 50 mg kaps Poltram retard 100 mg tab Polocard 75 mg tab Prazol 20 mg kaps Prenessa 4 mg tab 30 R Prestarium 5 mg tab 30 R Profenid 0,05 g/ml amp Promazyna 25 mg tab Promazyna 50 mg tab Promazyna 100 mg tab Propranolol 10 mg tab 50 R Propranolol 40 mg tab 50 R Proxacin mg tab Pyoctanina roztwór sp 20 ml butelka Pyoctanina roztwór w 20 ml butelka Ramicor 2,5 mg kaps 30 R Ramicor 5 mg kaps 30 R Ranigast mg tab 60 R Rawel SR 1,5 mg tab Refastin 100 mg tab Relanium 10 mg amp Relanium 2 mg tab Relanium 5 mg tab Renazol 15 mg kaps Rispolept 1 mg tab 20 P R 100

8 302 Rivanol 100 mg tab Rivastigmina Teva 1,5 g tab 28 P Rytmonorm mg tab 20 R Selerin 5 mg tab 60 P R Serewent Dysk 60 da 0,05 mg/d dysk 1 P R Simvacard mg tab Simvacard mg tab SimvaHEXAL mg tab SimvaHEXAL mg tab Simvasterol 10 mg tab Simvasterol 40 mg tab Siofor mg tab 30 P R Siofor mg tab 30 P R Smecta szt sasz Sorbonit 10 mg tab 60 R Sortis 40 mg tab Spiriva 18 mg kaps 30 P R Spironol 25 mg tab Spironol mg tab Spironal 25 mg tab Spirytus salicylowy 100 g butelka Staveran 40 mg tab 20 R Staveran 80 mg tab 20 R Tegretol CR mg tab 50 P R Tegretol CR mg tab 30 P R Tertensif SR 1,5 mg tab Theovent mg tab 50 R Thiocodin 10 mg tab Tialorid 50 mg tab Tialorid mite 25 mg tab Ticlo 250 mg tab Tolperis 50 mg tab Tolperis 50 mg tab Torvacard mg tab Torvalipin mg tab Tramal 0,1 g/ml amp Tramal 50 mg kaps Tramal ret 100 mg tab Tribux 100 mg tab Tribux 100 mg tab Tritace mg tab 28 R Tritace 2,5 2,5 mg tab 28 R Tritace 5 5 mg tab 28 R Trusopt 2% 5 ml krople 1 P R 24

9 346 Tulip 10 mg tab Tulip 20 mg tab Urinal szt kaps Urinal szt kaps Vasilip 20 mg tab Vastan 10 mg tab Ventolin 0,1 mg/d aer 1 R Verospiron 100 mg kaps Verospiron 25 mg tab Vilpin 10 mg tab Virlix 10 mg tab Vitaminum B mg amp Vitaminum PP 50 mg tab Vitaminum PP 200 mg tab Vitaral szt tab Vivace mg tab 30 R Vivace 2,5 2,5 mg tab 30 R Vivace 5 5 mg tab 30 R Vivacor 12,5 mg tab 30 P R Vivacor 6,25 mg tab 30 P R Xalatan 2,5 ml krople 1 P R Zalasta 10 mg kaps 28 P R Zalasta 5 mg kaps 28 P R Zinnat 500 mg tab Zolaxa 5 mg tab 30 P R Zotral 50 mg tab Zyllt 75 mg tab 28 P Zyrtec 10 mg tab suma cen z poszczególnych pozycji: Cena brutto łącznie: Cena netto łącznie: Podatek VAT :