Formularz cenowy Załącznik nr 2 do SIWZ

Transkrypt

1 Formularz cenowy Załącznik nr 2 do SIWZ Dotyczy: DPS ul. Neptuna 22/24 Lp. Nazwa leku/dawka 1 Jednostka miary Szacunkowa ilość opakowań Ilość w opakowaniu Postać leku Odpłatność Cena jednostkowa brutto Poziom odpłatności Odpłatność mieszkańca (powyżej wysokości limitu ceny lub ryczałtu) Odpłatność DPS (do wysokości limitu ceny lub ryczałtu) mieszkańca (3x5) Wartość brutto Odpłatność DPS (3x6) Abilify 15 mg 28 Tabletki Accupro 5 mg 30 Tabletki Accupro 20 mg 30 Tabletki Accupro 40 mg 30 Tabletki 6 5. Acenocumarol 4 mg 60 Tabletki Acidum folicum15 mg 30 Tabletki Acurenal 5 mg 30 Tabletki Acurenal 10 mg 30 Tabletki Adipine 5mg 30 Tabletki Agen 5mg 30 Tabletki Agen 10mg 30 Tabletki Akineton 2 mg 50 Tabletki 48

2 13. Alendrogen 70 mg 4 Tabletki Allertec 10mg 30 Tabletek Alfadiol 0, Kapsułki Alvesco Aerozol 36 wziewny 17. Amaryl 1mg 30 Tabletki Amaryl 2mg 30 Tabletki Amertil 0,01 g 30 Tabletki Amitryptilinum 10 mg 60 Drażetki Amitryptilinum 25 mg 60 Drażetki Amlopin 5 mg 30 Tabletki Amlopin 10mg 30 Tabletki Amlozek 5 mg 30 Tabletki Amlozek 10 mg 30 Tabletki Amoksiklav Tabletki Amotaks 1g 16 Tabletki Amotaks Dis 1g 16 Tabletki Anafranil SR Tabletki Anafranil 10 mg 30 Tabletki Anafranil 25 mg 20 Tabletki Andepin 20 mg 30 Kapsułki 12

3 33. Anesteloc 20 mg 28 Tabletki Anesteloc 40 mg 28 Tabletki Apo doxan 2 mg 30 Tabletki Apo doxan 4 mg 30 Tabletki Apo fina 5 mg 30 Tabletki Apo Simva 20mg 30 Tabletki Apo tamis 0,4 mg 30 Kapsułki AprilGen 20mg 30 Tabletki Areplex 75 mg 28 Tabletki Asentra50 mg 28 Tabletki Asentra 100 mg 28 Tabletki Asertin 50 mg 30 Tabletki Atacand 8mg 28 Tabletki Atecortin zawiesinado oczu i uszu 5 ml Zawiesina Atoris 10 mg 30 Tabletki Atoris 20 mg 30 Tabletki Atorvasterol 20mg 30 Tabletki Atram 6,25 mg 30 Tabletki Atram 12,5 mg 30 Tabletki Atrox 20 mg 30 Tabletki 24

4 53. Atrovent N 0,02 mg/dawkę 10ml/200 dawek Aerozol Augmentin 1000 mg 14 Tabletki Augumentin SR 28 Tabletki Avedol 6,25 30 Tabletki Avedol 12,5 30 Tabletki Avedol Tabletki Axtil 2,5mg 28 Tabletki Azimicin Tabletki Azimicin Tabletki Azitrox 500mg 3 Tabletki AzitroLek 500 mg 3 Tabletki Azopt 1% 5ml Krople Berodual płyn do inhalacji 20 ml Płyn Biofuroksym 750 mg 1 Fiolki Biofuroksym 1,5 g 1 Fiolki Bioprazol 20 mg 28 Kapsułki Bioracef 500 mg 14 Tabletki Bi-profenid 150 mg 20 Tabletki Bisoratio 5 mg 30 Tabletki 72

5 72. Bisoratio 10 mg 30 Tabletki Biseptol 960 mg 10 Tabletki Captopril 12,5 mg 30 Tabletki Captopril 25 mg 30 Tabletki Carvedilol 12,5 mg 30 Tabletki Chlorprothixen 15 mg 50 Tabletki Chlorprothixen 50 mg 50 Tabletki Cilan 0,5 mg 30 Tabletki Cilan 2,5 mg 30 Tabletki Cilan 5 mg 30 Tabletki Cipronex 500 mg 10 Tabletki Ciprinol 500 mg 10 Tabletki Cipropol 250mg 10 Tabletki Clexane 0,06 g/0,6ml 2 Am-szcz Clexane 0,08 g/0,8ml 2 Am-szcz Clonazepam 0,5 mg 30 Tabletki Clonazepam 2 mg 30 Tabletki Clopamid 20 mg 20 Tabletki Coaxil 12,5 30 Tabletki Cogiton 5 28 Tabletki 24

6 92. Cogiton Tabletki Contix 20mg 28 Tabletki Contix 40 mg 28 Tabletki Controloc 20 mg 28 Tabletki Controloc 40 mg 28 Tabletki Co-Valsacor ,5 mg 28 Tabletki Cortineff 0,001 g/g 3 g Maść Cortare 100mg/dawkę 200 dawek Aerozol Cutivate 15 g maść/krem Dalacin C 0,3 g 16 Kapsułki Depakine Chrono Tabletki Depakine Chrono Tabletki Diaprel MR 60 Tabletki Diclac 0,075 g/3 ml 5 Ampułki Diclac 50mg 50 Tabletki Diclac duo 75 mg 20 Tabletki Diclofenac 0,05 g 10 Czopki Digoxin 0,1 mg 30 Tabletki Diprophos 5 ampułki 5 6,43 + 2,63 mg/ml 111. Dilatrend 6,25 30 Tabletki 12

7 112. Dilzem retard 90mg 30 Tabletki Diuresin SR 1,5 mg 30 Tabletki Donepex 5 mg 28 Tabletki Donepex 10 mg 28 Tabletki Donecept 10 mg 28 Tabletki Doxar 2 mg 30 Tabletki Doxar 4 mg 30 Tabletki Doxycyclinum 0,1g 10 Kapsułki Duomox 750 mg 20 Tabletki Duomox 1 g 20 Tabletki Duracef 500 mg 20 Kapsułki Durogesic system transdermalny 50 mg 124. Durogesic system transdermalny 25 mg 5 Plastry 8 5 Plastry Efevelon SR 75 mg 28 Kapsułki Effox long 50 mg 30 Tabletki Effox long 75 mg 30 Tabletki Egitromb 75 mg 28 Tabletki Elosone 0,1% 30 g Krem Enarenal 5 mg 60 Tabletki 90

8 131. Enarenal 10 mg 60 Tabletki Enarenal 20 mg 60 Tabletki Encorton 5 mg 20 Tabletki Encorton 10 mg 20 Tabletki Euphyllin CR ret 0,25 g 30 Tabletki Euphyllin long 200 mg 30 Kapsułki Euphyllin long 300 mg 30 Kapsułki Euthyrox N Tabletki Euthyrox N Tabletki Euthyrox N Tabletki Euthyrox N Tabletki Famogast 20mg 30 Tabletki Fentanyl Activis 100ug/h 5 Plastry Fenactil 4% 10 g Krople Finaster 5 mg 30 Tabletki Finlepsin 200mg 50 Tabletki Flixotide 0,25mg/dawkę 120 Aerozol Flonidan 10 mg 30 Tabletki Flucofast 50 mg 7 Kapsułki Fluconazole 100 mg 7 Tabletki Flumycon 0,05g 7 Kapsułki 12

9 152. Flumycon 0,1g 7 Kapsułki Fluoksetyna 0,02 g 28 Tabletki Fokusin 0,4 mg 30 Kapsułki Foradil 0,012mg 60 Kapsułki 12 proszek do inhalacji 156. Formetic 500 mg 30 Tabletki Formetic 850 mg 30 Tabletki Formetic 1000 mg 60 Tabletki Forcid 1000 mg 14 Tabletki Fragmin 5000 j.m./0,2 ml 10 am.szcz Fraxiparine 0,6 ml 10 am.szcz Fraxiparine 0,8 ml 10 am.szcz Fraxodi 0,6 ml 10 am.szcz Fraxodi 0,8 ml 10 am.szcz Fromilid 500 mg 14 Tabletki Furaginum 50 mg 30 Tabletki Furosemid 40 mg 30 Tabletki Gastrolit 15 Saszetki Gentamicin 0,3% 5 ml Krople Gentamycyna 0,04 g/ml 10 Ampułki Glibetic 2 mg 30 Tabletki 24

10 172. Glibetic 3 mg 30 Tabletki Glibetic 4 mg 30 Tabletki Gliclada 30 mg 60 Tabletki Glucophage 500 mg 30 Tabletki Glucophage 1000 mg 30 Tabletki Glucophage XR 30 Tabletki Glucosense 50 Paski Granuflex 10x10 cm 1 Opatrunek Granuflex 15x15 cm 1 Opatrunek Haloperidol 1 mg 40 Tabletki Haloperidol 0,2% 10 ml Krople Helicid 20 mg 28 Kapsułki Helicid 20 mg 90 Kapsułki Heviran 400 mg 30 Tabletki Ibuprofen 0,2 mg 60 Tabletki Indapen SR 1,5mg 30 Tabletki Insulina GensulinM j.m/ml 189. Insulina Gensulin M j.m/ml 190. Insulina Gensulin N 100 j.m/ml 5 wkładów po 3 ml 5 wkładów po 3 ml 5 wkładów po 3 ml Zawiesina Zawiesina 12 Zawiesina 12

11 191. Insulina Actrapid Penfill 100j.m/ml 5 wkładów po 3 ml Roztwór Insulina Insulatard Penfil 100 j.m/ml 5 wkładów po 3 ml Zawiesina Insulina Humalog 100 j.m/ml 5 wkładów po 3 ml Roztwór Insulina Humalog Mix25 100j.m/ml 195. Insulina Humalog Mix j.m/ml 196. Insulina Polhumin Mix j.m/ml 5 wkładów po 3 ml 5 wkładów po 3 ml 5 wkładów po 3 ml Zawiesina 6 Zawiesina 12 Zawiesina Ipres long 1,5 30 Tabletki Iruxol mono 20 g Maść ixell test paskowy 50 Paski Kalipoz prolong. 30 Tabletki Kamiren XL 4 mg 30 Tabletki Keflex 500 mg 12 Kapsułki Ketokonazol 0,2 g 20 Tabletki Ketonal 0,05g/ml 10 Ampułki Ketonal DUO 30 Kapsułki Ketonal forte 0,1 g 30 Tabletki Ketonal 50 mg 30 Kapsułki Ketrel 25 mg 30 Tabletki 120

12 209. Ketrel 100 mg 60 Tabletki Ketrel 200 mg 60 Tabletki Klacid 500 mg 14 Tabletki Klarmin 500 mg 14 Tabletki Lacipil 0,002 g 28 Tabletki Lacipil 0,004 g 28 Tabletki Lamitrin 50 mg 30 Tabletki Lanzul 30 mg 28 Kapsułki Lanzul S 0,015 g 28 Kapsułki Lerivon 30 mg 30 Tabletki Letrox 50 mg 50 Tabletki Letrox 100 mg 50 Tabletki Lipanthyl Kapsułki Lipanthyl 267M 30 Kapsułki LisiHexal 10mg 30 Tabletki Lisinoratio 5 30 Tabletki Lisinoratio Tabletki Lisiprol 5 mg 28 Tabletki Lisiprol 10 mg 28 Tabletki Lisiprol 20 mg 28 Tabletki Lithium carbonicum 60 Tabletki 24

13 230. Lozap 50 mg 30 Tabletki Loperamid WZF 0,002 g 30 Tabletki Loratadyna 10 mg 30 Tabletki Lorista 50 mg 28 Tabletki Lovasterol 10 mg 30 Tabletki Lovasterol 20 mg 30 Tabletki Madopar HBS tabl./kaps Madopar 62,5 100 tabl./kaps Madopar Tabl/.kaps Madopar tabl./kaps Majamil 100 mg 20 Tabletki Megace 0,04g/ml 240 ml Zawiesina Metformax 500 mg 30 Tabletki Metformax 850 mg 30 Tabletki Metocard 50 mg 30 Tabletki Miansec 10 mg 30 Tabletki Metypred 4 mg 30 Tabletki Metypred 16 mg 30 Tabletki Milurit 100 mg 50 Tabletki Milurit 300 mg 30 Tabletki Momederm 15 g Maść 5

14 251. Mononit 10 mg 60 Tabletki Mononit 20 mg 60 Tabletki Mononit 60 mg ret. 30 Tabletki Movalis 15mg 20 Tabletki Mycosolon 15 g Maść Mycosyst 50mg 7 Kapsułki Mycosyst 100 mg 7 Kapsułki Naklofen 3ml 5 Ampułki Naklofen Duo 0,075 g 20 Kapsułki Nantarid 200 mg 60 Tabletki Naproxen 250 mg 50 Tabletki Naproxen 500 mg 20 Tabletki Natrium Chloratum 0,9 % 10 ml Ampułki Neurontin 600 mg 100 Tabletki Nimesil 100 mg 30 Saszetki Nitrendypina 10 mg 60 Tabletki Nitrendypina 20 mg 60 Tabletki Nitromint 0,4 mg/dawkę 11 g Aerozol Nolicin 0,4 g 20 Tabletki Nolpaza Tabletki Nolpaza Tabletki 50

15 272. Normodipine 5 mg 30 Tabletki Normodipine 10 mg 30 Tabletki Noacid 20 mg 28 Tabletki Noacid 40 mg 28 Tabletki Novate 0,05% 30g Maść Oftensin 0,25 % 5 ml Krople Oftensin 0,5% 5 ml Krople Olfen 0,075g/2 ml 5 Ampułki Olzapin 5 mg 28 Tabletki Olzapin10 mg 28 Tabletki Omnic 0,4 30 Kapsułki Omsal 0,4 30 Kapsułki Orfiril 300 mg 50 Tabletki Ortanol Plus 20 mg 28 Kapsułki Ostemax 70 comfort 4 Tabletki Oxis turbuhaler 0,0045 mg/dawke 60 kapsułki do inh Oxodil 0,012mg 60 kapsułki do inh Oxycardil 120 mg 30 Tabletki Panogastin 20 mg 28 Tabletki Panzol 40mg 28 Tabletki 12

16 292. Pernazinum 0,025 g 20 Tabletki Pernazinum 0,1g 30 Tabletki Piramil 5 mg 30 Tabletki Piramil 10 mg 30 Tabletki Poetra 25mg 30 Tabletki Polprazol 20mg 28 Tabletki Polprazol 40mg 28 Tabletki Polpril 5 mg 28 Kapsułki Polpril 10 mg 28 Kapsułki Poltram 0,1 g/ml 96 ml Krople Poltram 200 mg retard 50 Tabletki Poltram 100 mg 50 Tabletki Poltram 50 mg 20 Kapsułki Poltram 0,1 g/ml 10 ml Krople Presartan H 0,0125g+0,05g 30 Tabletki Prestarium 5mg 30 Tabletki Prestarium 10mg 30 Tabletki Prenessa 4mg 30 Tabletki Propranolol 10 mg 50 Tabletki Propranolol 40 mg 50 Tabletki 12

17 312. Proxacin 500 mg 10 Tabletki Pulmicort 0,25 mg/ml - 2ml 20 Pojemniki do inh Ramve 5 mg 28 Kapsułki Ranigast 150 mg 60 Tabletki Rasoltan 50mg 28 Tabletki Rawel SR 1,5 mg 30 Tabletki Rispolept 1 mg 20 Tabletki Rispolept 2 mg 20 Tabletki Rispolept 4 mg 20 Tabletki Rispolept 0,001g/ml 30ml Roztwór Seretide Dysc dawek Aerozol Serevent 0,025mg/dawkę 120 Aerozol 12 dawek 324. Serevent Dysk Proszek do 12 dawek inh Simvacard 10 mg 28 Tabletki Simvasterol 20 mg 28 Tabletki Simvasterol 40 mg 28 Tabletki Siofor 500 mg 30 Tabletki Siofor 850 mg 30 Tabletki Siofor 1000 mg 30 Tabletki Spironol 0,025 g 100 Tabletki 24

18 332. Spironol 0,025 g 20 Tabletki Spironol 100mg 20 Tabletki Spiriva 30 Kapsułki do inh Staveran 120mg 20 Tabletki Sulpiryd 0,05 g 24 Kapsułki Sulpiryd 0,1 g 24 Kapsułki Sumamed 500mg 3 Tabletki Tegretol CR Tabletki Tegretol CR Tabletki Tensart 160mg 28 Tabletki Tensart HCT 160mg+12,5mg 343. Tensart HCT 160mg+25mg Tabletki 12 Tabletki Tertensif SR 1,5 30 Tabletki Theospirex ret. 150 mg 50 Tabletki Theospirex ret. 300 mg 50 Tabletki Theovent Tabletki Tialorid 5 mg 50 Tabletki Tialorid mitte 50 Tabletki Tisercin 25 mg 50 Tabletki 60

19 351. Torecan 6,25 mg 50 Drażetki Torendo Q 1mg 20 Tabletki 12 rozpuszcz. W jamie ustnej 353. Torvacard 20mg 30 Tabletki Torvacard 40mg 30 Tabletki Tramal 0,1 g/ml z 96 ml Krople 12 dozownikiem 356. Tramal 50 mg 20 Kapsułki Tramal retard 100 mg 50 Tabletki Transtec 35 mcg/h 5 Plastry Tritace 2,5mg 28 Tabletki Tritace 5mg 28 Tabletki Tritace 10mg 28 Tabletki Trusopt 2% 5 ml Krople do 12 oczu 363. Tulip 10 mg 30 Tabletki Tulip 20mg 30 Tabletki Tulip 20mg 60 Tabletki Unidox Solutab 100 mg 10 Tabletki Uprox 0,4mg 30 Kapsułki Warfin 3mg 100 Tabletki Valsacor 160mg 28 Tabletki Vastan 20mg 28 Tabletki 84

20 371. Ventolin 0,1mg/dawke 200dawek Aerozol Viregyt K 0,1g 50 Kapsułki Vivace 2, 5 mg 30 Tabletki Vivace 5 mg 30 Tabletki Vivace 10 mg 30 Tabletki Vivacor 6,25mg 60 Tabletki Vivacor 12,5mg 60 Tabletki Vit.B12 0,1mg/ml 10 Ampułek Vit.B12 0,001 g/ 2ml 5 Ampułek Xalatan 0,05 mg/g 2,5ml Krople Xartan 50 mg 30 Tabletki Xorimax 500mg 10 Tabletek Yasnal 10mg 28 Tabletki Zafiron 0,012mg 60 proszek do 36 inhal Zalasta 5 mg 28 Tabletki Zalasta 10 mg 28 Tabletki Zinnat 0,5g 10 Tabletki Zolafren 5 mg 30 Tabletki Zolafren 10 mg 30 Tabletki Zolaxa 5 mg 30 Tabletki 12

21 391. Zolaxa 10 mg 30 Tabletki Zoxon 2mg 30 Tabletki Zypsila 80mg 56 kapsułki Zyrtec 10 mg 30 Tabletki Data, podpis i pieczątka osoby upoważnionej do reprezentacji Oferenta