FORMUARZ ASORTYMENTOWO CENOWY
|
|
|
- Daria Wiśniewska
- 7 lat temu
- Przeglądów:
Transkrypt
1 FORMUARZ ASORTYMENTOWO CENOWY TABELA 1 LEKI OBJĘTE REFUNDACJĄ Odpłatność Cena Wyszczególnienie rodzaj Jednostka Przewidywane leków na L.p. jednostkowa VAT % nazwa miary op. ilość opakowań receptę / ryczałt netto 30% 50% / inne Cena jednostkowa brutto odpłatność mieszkańca odpłatność DPS odpłatność mieszkańca Wartość brutto odpłatność DPS 1 Abilify 15mg x 28tabl. 2 Absenor 300mg x100tabl op Absenor 500mg x100tabl. op Acenocumarol 4mg x 60tabl. Acenocumarol WZF 1mg x 5 60tabl 6 Acodim 30tabl. 7 Adipine 5 mg 30tabl 8 Agen 10mg x 30tabl. 9 Akineton 2mg x 50 tabl. op Aldan 5mg x 30tabl 11 Allertec 10 mg op. 15 Amantix 0,1g x 100 tabl 12 powl. 13 Amisan 200 mg 60 tabl op Amisan 400 mg x 60 tabl Amitriptylinum 10mg x 15 60tabl.powl. op. 20 Amitriptylinum 25mg x 16 60tabl.powl. op Amlopin 5mg x 30tabl. op Amlopin 10mg x 30tabl. Strona 1
2 19 Amlozek 5mg x 30tabl 20 Amlomyl 5 mg 30tabl. op Amlomyl 10 mg 30tabl op. 20 Amoksiklav 0,625g x 22 14tabl.powl. Amoksiklav 1000mg x 23 14tabl. op Amotaks 1g x 16tabl op Amotaks 0,75 x 16tabl 26 Anafranil SR 75 x 20tabl. 27 Apo-Doxan 4mg x 30tabl. op Apo Doxan 2 mg x 30tabl op Apo Napro 0,5 mg x 30tabl. 30 Apo-Rami 2,5mg x 28tabl. op Apo-Tamis 0,4mg x 30kaps. 32 Aryzalera 15 x28 tabl Asaris prosz 0,25 mg + 0,05 33 mg x 60 daw op Asentra 50 mg x 28 tabl 35 Atenolol 0,05g x 30tabl. op Atenolol 0,025g x 60tabl. 37 Atoris 0,02g x 30tabl. op Atrovagen 20 mg 30tabl op Atrovagen 40 mg x 30tabl 40 Atrovastatin 10 mg x 30 tabl op Atorvasterol 0,01g x 30tabl op. 20 Atorvasterol 40mg x 42 30tabl.powl. 43 Atrovent N aer 200 dawek op. 15 Atrovent roztw. Do inchalacji ml Strona 2
3 45 Augmentin 1g x 14tabl.imp. 46 Avamina 850 mg 30 tabl 47 Avamina 850 mg x 60 tabl 48 Bactrazol 0,5 x 3 tabl Betopic S krop d/oczu 2,5mg 49 5ml 50 Bedicort G maśc 15 g. 51 Belosalic maśc 30 g Berotec N 100 aer x dawek 53 Bibloc 2,5 mg x 30tabl op Biotropil 1200 x 60tabl op Biotropil 800 x 60tabl. 56 Biprofenid 0,15 x 20 tabl 57 Biseptol 0,48g x 20tabl. 58 Biseptol 960 x 10tabl. op Bisoratio 10 mg x 30tabl. op Bisoratio 5mg x 30tabl 0 61 Butapirazol x 5 czop Chlorprothixen 15mg x 62 50tabl. op. 200 Chlorprothixen 50mg x 63 50tabl Cilan 0,5mg x 30tabl. 65 Cipronex 0,25g x 10tabl. 66 Cipronex 500mg 10 tabl 67 Cipropol 0,5g x 10tabl Clexane 0,06g/0,6ml x amp 69 Clexane 0,04g x 10 amp op Clexane 0,08 g x 10 amp 71 Clopixol 0,025 x 100 tabl op Clopixol depot 1 amp op. 30 Strona 3
4 73 Controloc 0,04g x 28 tabl Convival Chrono 500mg x tabl Convulex 0,15gx 100 kap op Convulex 0,3g x 100 kaps op Convulex 0,5g x 100 kaps op. 40 Co- Vasacor 0,16g + 0,025 g 78 x 56 tabl 79 Cyclonamine 0,25g x 30 tabl 80 Crotamiton maść 10% 81 Płyn Crotamiton 10% 100 ml op. 80 Clonazepamum 0,5 g x 82 30tab op. 60 Clonazepamum 2 mg x 83 30tabl op. 200 Clonazepamum inj. 1 mg/ 1 84 ml 10 amp 85 Dalacin C 0,3g x 16kaps op Decaldol 0,05 g/1ml x 5 amp op. 15 Depakine Chrono 300mg x 87 30tabl. 0 Depakine Chrono 500mg x 88 30tabl. op. 200 Depakine Chronosphere x 30sasz. 0 Depakine Chronosphere mg x 30 sasz 91 Deprexolet 10mg x 30tabl. 92 Deprexolet 30 mg x 30 tabl op Detreomecyna 1% maść 5g Strona 4
5 Dexamethason 0,1% krop do 94 oczu 5 ml. 95 Diaprel MR 0,03g x 60tabl. op. 15.Dicortineff zaw.oczy/uszy 96 5ml. 97 Diured 5mg x 30 tabl 98 Diuresin SR 1,5mg x 30tabl. 99 Diprophos x5 amp 100 Diuver 5 mg x 30 tabl op. 20 Doxycyclinum 0,1g x kaps. 102 Driptane 5mg x 30tabl. op Driptane 5 mg x 60 tabl op Domox 500 mg 20 tabl op Domox 1g x 20tabl. op Duspatalin retard x 30kap op. 15 Duspatalin ret. X 30 kaps. 107 Imp. op Doxepin 0,01 g x 30 kap. op Etopro 25mg x 28 tabl op Etopro 50 mg x 28 tabl op Euphyllin long 0.2 g x 30kap op. 25 Euphyllin CR retard 0,25 x tabl op Euthyrox N 0,15mg x 50tabl. 114 Euthyrox N 0,1mg x 100tabl. 115 Euthyrox N 0,1mg x 50tabl. 116 Epiramat 0.01g x 28tabl 117 Epiramat 0,05g x 28tabl. 118 Erdomed 300 mg x 10 kaps Strona 5
6 119 Erdomed 300 mg x 20 kaps 120 Erfin 0,25g x 28tabl. 121 Ethambutol x 250 kaps 122 Effox long 0,05 g x 30tabl op Eltroxin 0,05mg x 100 tabl. op Enarenal 5 mg x 30tabl 125 Enarenal 5 mg x 60 tabl. op Encorton 0,01 mg x 20 tabl op Encorton 0,005 mg x 20 tabl Evolution test paskowy x szt op Estazolam 2 mg x 20 tabl op Febrofen 0,2g x 20 kap 131 FinaGen 5mg x 28 tabl 132 Finlepsin 400 retard x 50 tabl op Finlepsin 200Mg x 50 tabl Flosal 0,3 % 5 ml 135 Flucofast 0.05 g x 14 kaps 136 Flucofast 0,05mg x 7 kaps 137 Flucon 0,1% 5 ml 138 Flucomazole 0,1 x 7 tabl 139 Flumycon 0,05 g x 14 kaps Fluoksetyna 20mg x kaps 141 Fluxemed 20 mg x 30 kaps 142 Fortrans x 4 sasz 143 Furaginum 0,05 g x 30 tabl op Furosemidum 0,04 x 30 tabl op Frisium 0,01 x 20 tabl op. 80 Strona 6
7 Fraksiparine 0.4 x autostrzyk op. 80 Fraksiparine 0.6 x autostrzyk Gabapentin teva 0,1g x kap.Gentamicin 0,08g/2ml x amp. op. 30 Gentamicin 0.3% krop do 150 oczu 5 ml op Glibetic 1mg x 30tabl op Glucophage XR 1g x30 tabl 153 Glucophage XR 1 g 60 tabl 154 Glukoza 5% roztw.500 ml op Ginalgin x 10 tabl do poch 156 Haloperidol 1mg x 40tabl. 157 Haloperidol 5mg/1ml 10ml 158 Haloperidol 5mg x 30tabl. 0 Haloperidol krop. 2 mg /1ml ml Heligen 20 mg x 28 kaps do 160 jelit op Heviran 8mg 30 x tabl 162 Heviran 0,4 mg x 30tabl op. 30 Hydrochlorothiazidum ,5mg x 30tabl. Hydrochlorothiazidum 164 0,025mg x 30tabl. Hydrocortisonum 1% krem g op Hydrocortisonum 5 mg krem op. 15 Hydroxyzinum 0.01g x tabl. Strona 7
8 168 Hydroxyzinum 25mg x 30tab. Hydroxyzinum syrop 2mg /1 169 ml 250g op Hyplafin 5mg x 30tabl. op Ibuprofen 0,2g x 60tabl. op Ibuprofen 200mg x 10 tabl op. 15 Indapamida SR 1,5 mg x tabl op. 20 Indipam SR 1,5 mg x 30 tabl 174 o przedł uwaln. 175 Ixell paski x 50 szt 176 ins.gensulin M J op IPP 20mg x 28tabl.dojelit. op Kalipoz.x 30tabl. op Kalipoz prolong x 60tabl. Ketipinor 0,025g x 100 tabl 180 powl op Ketipinor 0,1 x 100 tabl op Ketonal 50 mg x 30 tabl op. 20 Ketonal forte 100mg x tabl Ketonal 100 mg/2 ml x amp op Ketrel 0,025g x 30tabl. op Ketrel 10 mgx 60 tabl 187 Klimicin 0,3 x 16 kaps 188 Klozapol 25mg x 50tabl. 189 Klozapol 100mg 50 x tabl. 190 Kwetaplex 100mg x 60tabl. 191 Kwetaplex 200mg x 60tabl. op Kwetaplex 300mg x 60tabl. 193 Kwetaplex 25 mg x 30 tabl. op Lamitrin 0,1g x 30tabl. op Lamitrin 0,1g x 60tabl. Strona 8
9 196 Lecalpin 10mg x 28 tabl op Lecalpin 10 mg x 56 tabl op Lamotrix 0,1 x 30tabl 199 Laticort 0,1 % krem Lekolar forte 500 mg x tabl 201 Laremid 2 mg x 10 tabl op Letrox 0,125 mg x 50 tabl 203 Letrox 0,1 x 50 tabl 204 Letrox 0,150 x 50 tabl 205 Levebon 500mg x 50 tabl Levetiracetam 500 mg x tabl op. 20 Levetiracetam 750 mg x tabl 208 Lignocainum 2 % żel 30 g 209 Lisinoration 10mg x 30 tab Lisiprol HCT 10mg + 12,5 210 mg x 30 tabl Lithium carbonicum 0,25gx tabl 212 Loperamid 2 mg x 30tabl op Luminalum 0,1g x 10 tabl op Losagen 50 mg x 28 tabl 215 Lorista 50 mg x 56 tabl 216 Lozap 0,05 g x 30 tabl 217 Lipanthyl 200 mg x 30 kaps op Maalox x 40 tabl 219 Madopar 125mg x 100kaps Madopar 250mg x 100kaps. op. 70 Strona 9
10 Madopar HBS "125" x kaps. 222 Memotropil 1,2g x 60tabl. op Memotropil 0,8 x 60 tabl op. 15 Megalia 40 mg /ml zaw ml 225 Metformax 0,5g x 30tabl 226 Metformax 0,85g x 30tabl op Metformax 500 x 60tabl op Metocard 0,05g x 30tabl. op. 80 Metoclopramidum 0,01g x tabl. op Metoprolol 0,05 x 30tabl Miflonide 0,4g x 60 kaps inh op Mizodin 0,25g x 60 tabl 233 Milgamma x 5 amp 234 Monovitan C 0,2 G X 50 tabl. 235 Mizodin 0,25 x 60 tabl 236 Mobenid 0,15 x 30 tabl 237 Mozarin 10 mg x 28 tabl 238 Moclar x 30 tabl 239 Mydocalm 50 mg x 30 tabl op. 30 Natium Chloratium 0,9% ml Nebbut 0,25 x 20 amp 242 Nebbut 0,5 x 20 amp 243 Nebilet 5mg x 28 tabl op Nebispes x 28 tabl Neo Furaginum 50 mg x tabl op Nedal 5 mg x 28 tabl op. 30 Neo- Pancreatinum forte x kaps op. 30 Strona 10
11 248 Neurotop 0,3g ret. x 50tabl. op Neurotop 0,6g ret. x 50tabl. op Nifuroksazyd 0,1g x 24tabl. op. 15 Nifurosazyd 200mg x kaps op Nilogrin 0,01g x 30tabl. p 253 Nilogrin 0,03g x 30tabl. P op Nimesil 0,1 x 30 sasz op Nitrazepam 5mg x 20tabl op Nasen 0,01 x 20 tabl 257 Nolicin 0,4 g x 20 tabl op Noxizol 0,01gx 20 tabl 259 Nolpaza 20 mg x 28 tabl 260 Nolpaza 20 mg x 56 tabl 261 Nootropil 1,2g x 60tabl. op Nystatyna j x 16 draz 263 No-Spa forte 0,08g x 20tabl. 264 Nospa 0,04 x 20 tabl 265 Olaznapina 5 mg x 28 tabl 266 Olanzapina 10 mg x 28 tabl op Olanzapina 20 mg x 28 tabl 268 Olfen 0,05 g x 20 tabl 269 Olfen 100 SR x 20 kap 270 Olfen 75 x 30 tabl op Olfen zel 50g 272 Olzapim 10 mg x 28 tabl op Olzapim 10 mg x 90 tabl op Olzapim 5 mg x 28 tabl 275 Olzapim 5 mg x 90 tabl op. 20 Strona 11
12 Omeprazol 123 ratio x kaps 277 Omeprazol 20 mg x 28 tab 278 Omsal 0,4 mg x 30 tabl 279 Opatr Comffel 10x10 op Opatr Comffel 15x15 0 Opatr. Biatain Ag Adhesive 281 heel 282 Opatr Biatain Alginate Ag op. 20 Oxazepam Espefa 0,01g x tabl op. 20 Oritop tabl pow 0,05 g x tabl Oritop 0,025 x 60 tabl Oritop 0,1 x 60 tabl op Ortanol 20 Plus op Osteogenon 40 tabl op Oxycort 3% maść 10g op Otrivin aer do nosa 10 ml 291 Osepilax 600 mg x 50 tabl 292 Panrazol 0,02 g x 28 tabl op Pantopraz 20 mg x 28 tabl 294 Perazin 100 mg x 30 tabl op Perazin 25 mg x 20 tabl op Perazin 25 mg x 50 tabl op Perazin 50 mg x 30 tabl op. 300 Płyn wieloelektrolitowy ml Polcortolon aer 30 ml op Polifin 0,4 x 60 tabl op NaCL 0,9 % 5 ml x 100 poj 302 Polprazol 0.02g x 28 kaps 303 Polpril 5mg x 28 tabl op. 150 Strona 12
13 304 Polpril 2,5mg x 28 tabl op Pridinol 5mgx 50 tabl op Promazin 100 mg x 60 tabl op Promazin 50 mg x 60 tabl Propranolol 0,01 g x 50 tabl op. 30 Propranonolol 0,04 g x tabl op Protifar proszek 250g op Prosacin 500 mg x 10 tabl Papaverinum h-chl. 40 mg/2 312 ml x 10 amp 313 Ranigast 0,15g x 60tabl. op Risperon 2mg x 20 tabl 315 Risperon 3 mg x 60 tabl Rispolept consta 50 mg x zestaw 317 Rispolept 2 mg x 20 tabl 318 Rivastigmine 1,5 x28 tabl Rolpryna SR 4mg x 28 tab 320 Romazic 5 mg x 30 tabl 321 Roswera 20mg x 28 tabl 322 Rovamycine 3 ml x 10 tabl 323 Rozex krem 30 g op Rozex żel 30 g 325 Relanium 2mg x 20 tabl op Relanium 5mg x 20 tabl 00 Relanium inj. 5MG/ML 327 (5X2ML) 0 Relsed 10mg/2,5 ml x wlew op Lek robiony op Scopolan x 30 tabl Setaloft 0,1g x 30tabl op. 20 Strona 13
14 332 Setaloft 50 mg x 30 tabl 333 Simcovas 20 mgx 28 tabl 334 Simcovas 40 mg x 28 tabl op Simvachol 0.01 g x28 tabl op Simvagen 20 mg x 28 tabl 337 Simvasterol 0,01 g x 28 tab op Simvasterol 0,02g x 28tabl 339 Siofor 0,5 g x 60 tabl op Siofor 0,5g x 90 tab 341 Siofor 1000 x 120 tabl 342 Siofor 1000 mg x60 tabl 343 Siofor 1000mg x 90 tabl 344 Sirdalud MR 6mg x 30 kap 345 Spamilan 50 mg x 60 tabl 346 Spironol 0,025g x 100 tabl 347 Spironol 0,25g x 20 tabl Sulfacetamidum 10% H-E-C 348 krople do oczu 349 Sulpiryd 0,1 gx 24 kaps op. 20 Sirdalud MR 6 MG X KAPS 351 Sulfasalazin 0,5 x 50 tabl op Sulfasalazin 0,5 x 100 tabl 353 Sumamed 0.5 x 3 tabl 354 Sumamed 0.5 x 6tabl 355 Symelon 1,5 mg x 28 kaps Symelon 6 mg x 28 tabl op Symetra 0,5 x 50 tabl 358 Sylma 100 mg x30 tabl 359 Tegretol Cr 200mg x 50 tabl op Tegretol 400 mg x 30 tabl 0 Strona 14
15 Tensart HCT 361 0,16G+0,025GX 28 TABL op Terbinafina 250 mg x 28 tabl Tertensif SR 1,5 MG X tabl op Tetralysal 0,3 x 16kaps op Tetralysal 0,15 x 16kaps op. 25 Theospirex ret 150 mg x tabl op Theovent 100 x 30 tabl op. 20 Theovent ret 300 mg x tabl op Thiocodin x10 tabl op Tialorid x 50 tabl op Tiaprid 0,1 g 20 tabl 372 Tisercin 0.025g x 50 tab op Topamax 100 mg x 28 tabl op Topamax 50 mg x 28 tabl op Toramide 10 mg x 30 tabl 376 Toramide 5 mg x 30 tabl op Torecan 6,5 mg x 50 tabl op Tramal 50 mg x 20 kaps Tramal ret 50 mg x 50 tabl 380 Trileptal 0,6g x 50 tabl Trioksal 0,1g x 28 kaps 382 Tritace 10 mg x 28 tabl 383 Tritace 5 mg x 28 tabl 384 Tulip 20 mg x 60 tabl 385 Tulip 20 mg x 30 tabl Transcec 35 MCG/H 20 MG 386 X 5 PL op Unidox 0,1 g x 10 tabl 388 Uroflov 2 mg x 28 tabl op. 15 Strona 15
16 389 Valsacor 80 mg x 28 tabl Valsacor 160 mg x 60 tabl 391 Valsotens 0,16g x 28 tabl Valsartan 123 reatio 80 mg 392 x 28 tabl op Verospiron 0,025 g x 20 tabl 0 Venaplast plastry pod 394 venflony op Vetira 0,5 x 50 tabl 396 Vetrira 750 mg x 50 tabl 397 Vicebrol 5 mg x 100 tabl 398 Vicebrol 5 mg x 90 tabl op Vicebrol 5 mg x 30 tabl 0 Vigamox krop d. Oczu mg/1 ml 5 ml op Vinpoton 5 mg x 90 tab 402 Vinpocetine 5 mg x 100 tabl Vit B12 roztw do wstrz mg/2 ml 5 amp 404 Vit E 0,4 x 30 kaps 405 Xalatam 2,5 ml 406 Xareltto 20 mg x 28 tabl op Xareltto 15 mg x 28 tabl op Zafiron 0,012 mgx 120 kaps op Zafiron mg x 60 tabl op Zinnat 0,5 g x 10 tabl 411 Zinnat 0,5g x 14tabl 412 Zolafren 10 mg x 30 tabl op Zolafren 5 mg x 30 tabl Zolafren Swift 10 mg x tabl op. 20 Strona 16
17 Zolafren Swift 5 mg x 28 tabl 415 rozp op Zyrtec 10 mg x 30 tabl 417 Zaldiar x 30 tabl 418 Zamur 500mg x 10 tabl op Zahron 5 mg x 28 tabl 420 Zahrom 10 mg x 28 tabl 421 Zaranta 5 mgx 28 tabl Razem wartość brutto Wartość dla DPS... netto (słownie:...złotych../100), VAT... (słownie:... złotych./100), wartość brutto... (słownie:... złotych../100) Wartość dla Mieszkańca... netto (słownie:...złotych../100), VAT... (słownie:... złotych./100), wartość brutto... (słownie:... złotych../100) Razem wartość dla DPS + Mieszkaniec... netto (słownie:...złotych../100), VAT...(słownie:... złotych./100), wartość brutto... (słownie:... złotych../100) UWAGA: przy wyliczeniu ceny brutto zamówienia w załączniku nr 1 do oferty w pierwszej części tabeli leki refundowane realizowane na podstawie recepty z więcej niż jednym poziomie refundacji, należy przyjąć najwyższy poziom odpłatności. W przypadku gdy najwyższy poziom odpłatności przy danym leku wynosi dla ubezpieczonego 30% przy określonej cenie leku np. 4,83 zł, dla chorego wg wskazań jest ryczałt, przy cenie leku np.. 6,52 zł, zamawiający oczekuje zaoferowania ceny najwyższej zakupu jako wysokości dopłaty pacjent Zamawiający nie wyraża zgody na zastosowanie w pierwszej części tabeli 100% poziomu odpłatności. PONADTO: W przypadku leków o tym samym poziomie refundacji a o zróżnicowanej cenie leku wynikającej z ceny leku zależnej od producenta lub importera należy przyjąć cenę leku o niższej wartości. Strona 17
18 Leki, środki spożywcze... FORMUARZ ASORTYMENTOWO CENOWY TABELA 2A LEKI, ŚRODKI SPOŻYWCZE SPECJALNEGO PRZEZNACZENIA ŻYWIENIOWEGO, WYROBY MEDYCZNE ZE 100% ODPŁATNOŚCIĄ MIESZKAŃCA L.p. Wyszczególnienie rodzaj nazwa Cena Cena jednostkowa brutto Wartość brutto Jednostka Przewidywane jednostkowa VAT % miary op. ilość opakowań odpłatność odpłatność odpłatność odpłatność netto mieszkańca DPS mieszkańca DPS 1 ACARD 0,075 X 60 TABL 0 nie dotyczy nie dotyczy 2 ACARD 0,15 X 60 TABL 0 nie dotyczy nie dotyczy ANACARD PROTCT 75MG X 60 3 TABL 0 nie dotyczy nie dotyczy 4 ACC MAX 200 X 20 TABL 0 nie dotyczy nie dotyczy 5 AFLAVIC 0,6X30 TAB 0 nie dotyczy nie dotyczy 6 ALLTACET1 G X 6 TABL. nie dotyczy nie dotyczy 7 ALTACET ZEL szt 30 nie dotyczy nie dotyczy 8 ASCOFER - 50 TAB 0 nie dotyczy nie dotyczy 9 ASMAG - 50 TAB op. 30 nie dotyczy nie dotyczy 10 ASPOT X 60 TABL op. 20 nie dotyczy nie dotyczy 11 ASPARGIN 0,5-50 TAB op. 150 nie dotyczy nie dotyczy 12 ASPIKAM 0,015MG 20TAB nie dotyczy nie dotyczy 13 AVIOMARIN TAB 0 nie dotyczy nie dotyczy 14 ALAX - 20TAB 0 nie dotyczy nie dotyczy 15 ALANTAN PLUS MAŚĆ op. 40 nie dotyczy nie dotyczy 16 ALANTAN PLUS KREM op. 40 nie dotyczy nie dotyczy 17 AMOL PŁYN szt 10 nie dotyczy nie dotyczy 18 APAP 0,5-12TAB op. 30 nie dotyczy nie dotyczy 19 APAP 0,5 X 50 TABL op. 15 nie dotyczy nie dotyczy 20 APAP NOC X 24 TABL op. 20 nie dotyczy nie dotyczy 21 ACERIN PŁYN NA ODCISKI 8G szt 10 nie dotyczy nie dotyczy 22 ACIDUM FOLICUM 5 MG X 30 TABL 0 nie dotyczy nie dotyczy Strona 18
19 Leki, środki spożywcze... ACIDUM FOLICUM 15 MG X TABL op. 30 nie dotyczy nie dotyczy 24 ADWANTAN KREM 1 MG/G 25 G szt 10 nie dotyczy nie dotyczy 25 ALANTAN KREM 35 G nie dotyczy nie dotyczy 26 ANDROCUR 50 MG X 50 TABL nie dotyczy nie dotyczy 27 ANESTELOC 20 MG X 56 TABL 0 nie dotyczy nie dotyczy 28 ARGOSULFAN KREM 2% 40 G 0 nie dotyczy nie dotyczy 29 ATECORTIN ZAW 5 ML nie dotyczy nie dotyczy 30 BAMBINO OLIWKA szt 50 nie dotyczy nie dotyczy BAMBINO CHUSTECZKI D/NIEM X SZT 0 nie dotyczy nie dotyczy 32 BACTROBAN MAŚĆ nie dotyczy nie dotyczy 33 BETICORT MAŚĆ 15 G op. 15 nie dotyczy nie dotyczy 34 BELOGENT KREM 30G nie dotyczy nie dotyczy 35 BELOGENT MAŚĆ 30 G nie dotyczy nie dotyczy 36 BETASERC 8 MG X 100 TABL nie dotyczy nie dotyczy 37 BIOTEBAL 5 MG X 30 TABL op. 30 nie dotyczy nie dotyczy 38 BIOVITAL szt 50 nie dotyczy nie dotyczy BISACODYL 5 MG X 30 TAB 39 DOJELIT. op. 30 nie dotyczy nie dotyczy 40 BISACODYL 10 MG CZOPKI op. 15 nie dotyczy nie dotyczy 41 BODYMAX PLUS 0,6 30TAB nie dotyczy nie dotyczy 42 BORASOL 3% PŁYN 0,5L szt 100 nie dotyczy nie dotyczy 43 BIOTYK X 30 KAP 0 nie dotyczy nie dotyczy 44 CACHEXAN 40 MG/1 ML 240 ML op. 40 nie dotyczy nie dotyczy 45 CALCIUM Z VIT. C X 16 TABL MUS op. 80 nie dotyczy nie dotyczy CARDIAMID Z KOFEINĄ KROPLE ML nie dotyczy nie dotyczy CAVINCTON FORTE 10 MG X TABL op. 30 nie dotyczy nie dotyczy 48 CALCIUM OSTEO D3-60TAB op. 90 nie dotyczy nie dotyczy 49 CERUTIN - 125TAB op. 40 nie dotyczy nie dotyczy 50 CARDIOL C KROPLE 40G szt 10 nie dotyczy nie dotyczy 51 CHLORCHINALDIN szt 20 nie dotyczy nie dotyczy Strona 19
20 Leki, środki spożywcze CLOTRIMAZOL KREM szt. 20 nie dotyczy nie dotyczy 53 CHOLISEPT - 16TAB op. 40 nie dotyczy nie dotyczy 54 CHOLINEX 150 MG X 24 TABL op. 40 nie dotyczy nie dotyczy 55 CZOP. GLICER. X 10 SZT nie dotyczy nie dotyczy 56 CIRRUS X 14 TABL op. 40 nie dotyczy nie dotyczy 57 CYCLO 3 FORT 30 CAPS. op. 20 nie dotyczy nie dotyczy DEPO PROVERA 15 MG/ML 1 ML 58 FIOL. szt. 50 nie dotyczy nie dotyczy 59 DERMENA SZAMPON 200 ML op. 30 nie dotyczy nie dotyczy 60 KREM OCHRONNY DO OPALANIA Z FILTREM 10,20,25,30,50 szt. 80 nie dotyczy nie dotyczy 61 BALSAM PO OPALANIU szt. 50 nie dotyczy nie dotyczy 62 VITASKRZYP 60TABL szt. 20 nie dotyczy nie dotyczy 63 DEEP RELIEF-ŻEL 100G op 10 nie dotyczy nie dotyczy 64 DENTOSEPT A -PŁYN 25G op 10 nie dotyczy nie dotyczy 65 DIOHESPAN MAX TAB 0 nie dotyczy nie dotyczy 66 DIH 500 MG X 60 TABL 30 nie dotyczy nie dotyczy 67 DIOSMINEX 0,5-60TAB op. 40 nie dotyczy nie dotyczy 68 DUOLAKTIL 10 KAPS 0 nie dotyczy nie dotyczy 69 DUOPHOLAC-SYROP -150 ML. op. 40 nie dotyczy nie dotyczy 70 DUOPHOLAC-SYROP -300 ML. op. 40 nie dotyczy nie dotyczy 71 DIPHERGAN 10 MG X 20 DRAŻ nie dotyczy nie dotyczy DOPPEL HERZ ACTIV N/WŁOSY I 72 PAZNOKCIE X 30 KAPS. op. 20 nie dotyczy nie dotyczy 73 DRIPTANE 5 MG X 60 TABL op. 20 nie dotyczy nie dotyczy 74 ESPUMISAN 0, KAPS op. 60 nie dotyczy nie dotyczy 75 SUN BODY PROTEKT BALSAM szt. 20 nie dotyczy nie dotyczy 76 SUN BODY PROTEKT EMULSJA szt. 20 nie dotyczy nie dotyczy 77 ENEMA 150 ML szt. 20 nie dotyczy nie dotyczy 78 ECOMER 120 KAPS op. 20 nie dotyczy nie dotyczy EMOLIUM KREM ŻEL DO MYCIA ML szt. 10 nie dotyczy nie dotyczy ESSENTIALE FORTE 300 MG X KAPS op. 20 nie dotyczy nie dotyczy Strona 20
21 Leki, środki spożywcze FARYNGOSEPT 10 MG X 10 TABL nie dotyczy nie dotyczy 82 FASTUM ŻEL 100 G nie dotyczy nie dotyczy 83 FEBRISAN 12 SASZ. op. 30 nie dotyczy nie dotyczy 84 FENISTIL ŻEL 0,1% 30G szt 10 nie dotyczy nie dotyczy 85 FLEGAMINA SYROP 200ML szt 50 nie dotyczy nie dotyczy 86 FLEGAMINA X 40 TABL op. 40 nie dotyczy nie dotyczy 87 GERIAVIT PHARMATON 100KAPS op. 30 nie dotyczy nie dotyczy 88 GRYPOSTOP 24TAB op. 60 nie dotyczy nie dotyczy 89 GRIPEX 10TABL op. 60 nie dotyczy nie dotyczy 90 GRYPOLEK X 24 TABL op. 60 nie dotyczy nie dotyczy 91 GROPRINOSIN 500 MG X 50 TABL op. 30 nie dotyczy nie dotyczy 92 HASCERAL MAŚĆ 50G szt 10 nie dotyczy nie dotyczy 93 HEPATIL 0,15 80 TABL. op. 30 nie dotyczy nie dotyczy 94 HERBAPECT B/CUKRU op. 30 nie dotyczy nie dotyczy 95 HEPARIN ŻEL szt. 30 nie dotyczy nie dotyczy 96 HEMOFER PROL X 30 TABL op. 20 nie dotyczy nie dotyczy 97 HASCOVIR PRO 5% KREM 5 G nie dotyczy nie dotyczy 98 IBUPROM ZATOKI 24 TABL. op. 20 nie dotyczy nie dotyczy 99 IBUPROM MAX 0,4 X 24 TABL 0 nie dotyczy nie dotyczy 100 INFLUVAC SCZEP/ P / GRYP szt. 100 nie dotyczy nie dotyczy 101 IFECTOSCAB 5% KREM 30 G op. 20 nie dotyczy nie dotyczy 102 IRUXOL MONO MAŚĆ 20 G op. 20 nie dotyczy nie dotyczy 103 JODYNA PŁYN szt. 5 nie dotyczy nie dotyczy 104 KROPLE ŻOŁĄDKOWE 35ML szt 10 nie dotyczy nie dotyczy 105 4LACI X 20 KAPS 0 nie dotyczy nie dotyczy 106 CALCIUM OSTEO D 3X 60 TABL op. 80 nie dotyczy nie dotyczy 107 CALCIUM + VIT C X 20 TABL op. 60 nie dotyczy nie dotyczy 108 LACTULOSUM SYROP150ML szt 80 nie dotyczy nie dotyczy 109 LACRIMAL KR DO OCZU szt. 30 nie dotyczy nie dotyczy 110 LEN MIELONY 0 nie dotyczy nie dotyczy 111 LIOTON 1000 op. 20 nie dotyczy nie dotyczy 112 LINOMAG KREM 30 G op. 20 nie dotyczy nie dotyczy 113 LOCOMOTIV X 8 TABL op. 80 nie dotyczy nie dotyczy 114 LOPERAMID 2 MG X 30 TABL op. 40 nie dotyczy nie dotyczy Strona 21
22 Leki, środki spożywcze... MANUSAN 4% PŁYN B/ DOZOWN ML szt 50 nie dotyczy nie dotyczy 116 MAŚĆ ICHTIOLOWA szt. 5 nie dotyczy nie dotyczy 117 MENTHO-PARAFINOL PŁYN 125G szt 20 nie dotyczy nie dotyczy 118 MULTIVITAMINUM HEC 50TABL op. 30 nie dotyczy nie dotyczy 119 MUCOSOLVAN 0,03 G X 20 TAB op. 40 nie dotyczy nie dotyczy 120 MUCOSOLVAN SYROP szt. 40 nie dotyczy nie dotyczy METOCLOPRAMIDUM 10 MG X TABL op. 30 nie dotyczy nie dotyczy 122 NERVOSOL KROPLE 100G szt 10 nie dotyczy nie dotyczy 123 NASIVIN D/NOSA szt 30 nie dotyczy nie dotyczy 124 NUTRIDRINK PŁYN ODŻYW. szt 1000 nie dotyczy nie dotyczy NEOMYCINUM AER STOS NA 125 SKÓRĘ 32 G szt. 20 nie dotyczy nie dotyczy 126 NOVATE KREM 0,05 % KREM 30 G nie dotyczy nie dotyczy 127 OCENISEPT 250 ML. AEROZOL szt. 50 nie dotyczy nie dotyczy 128 OTREX 0,6 30TABL op. 20 nie dotyczy nie dotyczy 129 OTINUM KR/D/USZU szt. 10 nie dotyczy nie dotyczy OLIVAOCAP SPRAY D/US. 130 WOSKOW. szt. 10 nie dotyczy nie dotyczy 131 OXCYCORT AER G 55 ML szt. 10 nie dotyczy nie dotyczy 132 PARACETAMOL 0,5 10 CZOPKÓW op. 15 nie dotyczy nie dotyczy 133 PARACETAMOL 0,5 50TAB op. 40 nie dotyczy nie dotyczy 134 PARACETAMOL 0,5 20TAB op. 15 nie dotyczy nie dotyczy 135 PLASTER NA ODCISKI 0,4G/1G/ op. 20 nie dotyczy nie dotyczy 136 PLUSSZ 24TABL. MUS. op. 60 nie dotyczy nie dotyczy 137 POLOCARD 75MG 60TABL 0 nie dotyczy nie dotyczy 138 POLOPIRYNA S 0,3G 20TABL op. 40 nie dotyczy nie dotyczy PRZYRZĄD DO PRZET. PŁ INFUZ Z 139 IGŁĄ. szt. 50 nie dotyczy nie dotyczy 140 PYRALGINUM 0,5 X 6 TABL op. 60 nie dotyczy nie dotyczy 141 PYRALGINUM 1G/2 ML X 5 AMP op. 15 nie dotyczy nie dotyczy 142 NOSPA - TABL 0 nie dotyczy nie dotyczy 143 PANTHENOL szt 15 nie dotyczy nie dotyczy Strona 22
23 Leki, środki spożywcze PUDRODERM 140G szt 5 nie dotyczy nie dotyczy 145 RIVANOL 0,1% 100ML szt 15 nie dotyczy nie dotyczy 146 RIVANOL 0,1% TABL op. 30 nie dotyczy nie dotyczy 147 RUTINOSCORBIN 90TABL op. 40 nie dotyczy nie dotyczy 148 SACHOL ŻEL 10 G szt. 20 nie dotyczy nie dotyczy SCHOLL KREM NA PĘKAJĄCĄ 149 SKÓRĘ PIĘT 60 ML szt. 10 nie dotyczy nie dotyczy 150 SCORBOLAMID 20DRAŻ op. 150 nie dotyczy nie dotyczy 151 SMECTA 30SASZ. op. 20 nie dotyczy nie dotyczy 152 STOPERAN 2MG 8 KAPS op. 60 nie dotyczy nie dotyczy 153 SEPTOLETE PLUS X 18 PAST op. 40 nie dotyczy nie dotyczy 154 SUDOCREM KREM 250G szt 40 nie dotyczy nie dotyczy 155 SYLIMAROL 70MG 30DRAŻ nie dotyczy nie dotyczy 156 SINULAN FORTE 60 TABL op. 30 nie dotyczy nie dotyczy 157 SUDAFET 0,06 X 12 TABL op. 40 nie dotyczy nie dotyczy 158 SULFARINOL KR DO NOSA szt. 25 nie dotyczy nie dotyczy 159 SZCZ. EUVAX B 20 MCG/1 ML FIOL szt. 40 nie dotyczy nie dotyczy 160 THIOCODIN SYROP 100ML szt 20 nie dotyczy nie dotyczy 161 THIOCODIN TABL. 0 nie dotyczy nie dotyczy 162 TUSSIPECT SYROP 140G szt 20 nie dotyczy nie dotyczy TYMIANEK I PODBIAŁ 100 MG X PAST op. 40 nie dotyczy nie dotyczy 164 TERMCOOL ŻEL NA OPARZENA szt 10 nie dotyczy nie dotyczy 165 UNDOFEN MAX KREM 15G szt 40 nie dotyczy nie dotyczy 166 UNDOFEN AEROZOL szt 40 nie dotyczy nie dotyczy 167 VENFLON V 1,0 (RÓŻOWY) szt 50 nie dotyczy nie dotyczy 168 VENFLON V 1,0 (ZIELONY) szt 50 nie dotyczy nie dotyczy 169 VIT C 0,2 30TABL 0 nie dotyczy nie dotyczy 170 VRATIZOLIN 3% KREM 3 G nie dotyczy nie dotyczy 171 VITABUERLECITIN PŁYN 1000 ML op. 30 nie dotyczy nie dotyczy 172 VITARAL 60TAB op. 40 nie dotyczy nie dotyczy 173 VOLTAREN EMULGEL 1% 50G szt 30 nie dotyczy nie dotyczy 174 VIKS KOMPLETE X 10 SASZ op. 80 nie dotyczy nie dotyczy 175 XYLOGEL 0,1% ŻEL 10G szt 20 nie dotyczy nie dotyczy Strona 23
24 Leki, środki spożywcze VITAMARIN 0,25 X 120 KAPS nie dotyczy nie dotyczy WĘGIEL LECZNICZY 200 MG X KAPS 0 nie dotyczy nie dotyczy ŚRODEK ODSTRASZAJĄCY OWADY 178 (REPELENT) W ATOMIZERZE szt 20 nie dotyczy nie dotyczy ŚRODEK ŁAGODZĄCY UKĄSZENIA OWADÓW (ŻEL, MAŚĆ, KREM, LUB PŁYN, 179 POSTAĆ DOWOLNA) szt 20 nie dotyczy nie dotyczy ELEKTROLITY W SZASZETKACH X SZT op 30 nie dotyczy nie dotyczy 181 KROPLE MIĘTOWE op 5 nie dotyczy nie dotyczy 182 RUTYNA + VIT C 100TAB. op 30 nie dotyczy nie dotyczy RAZEM WARTOŚĆ BRUTTO Wartość dla Mieszkańca... netto (słownie:...złotych../100), VAT... (słownie:... złotych./100), wartość brutto... (słownie:... złotych../100) Strona 24
25 Materiały opatrunkowe FORMUARZ ASORTYMENTOWO CENOWY TABELA 2 B MATERIAŁY OPATRUNKOWE DO PIELĘGNACJI Cena Wyszczególnienie rodzaj Jednostka Przewidywane L.p. jednostkowa VAT % nazwa miary op. ilość opakowań netto Cena jednostkowa brutto odpłatność odpłatność mieszkańca DPS odpłatność mieszkańca 1 Gaza opatrunkowa jałowa 1/2 m2 szt 20 nie dotyczy nie dotyczy 2 Gaza niejałowa 1m szt 80 nie dotyczy nie dotyczy Gaza opatrunkowa 3 jałowa 1 m 2 szt 50 nie dotyczy nie dotyczy Igły medyczne do 4 iniekcji 0,7x40mm szt 50 nie dotyczy nie dotyczy Igły medyczne do 5 iniekcji 0,8x40mm szt 700 nie dotyczy nie dotyczy Igły medyczne do 6 iniekcji 0,9x40mm szt 200 nie dotyczy nie dotyczy 7 Kieliszki do leków PCV szt 600 nie dotyczy nie dotyczy Wartość brutto odpłatność DPS Kompresy jałowe z gazy 17n8w 9x9 a' 3szt. Kompresy niejałowe 10x10/ a'100szt/ Kompresy niejałowe 7,5x7,5/a'100szt/ Opaska dziana 4mx10cm Opaska elastyczna z zapinką 5mx10cm op. 600 nie dotyczy nie dotyczy 0 nie dotyczy nie dotyczy 0 nie dotyczy nie dotyczy szt 500 nie dotyczy nie dotyczy szt 100 nie dotyczy nie dotyczy Strona 25
26 13 14 Plaster z opatrunkiem na tkaninie 1mx8cm Plaster z opatrunkiem na tkaninie a' 24szt(różne rozmiary) Materiały opatrunkowe szt 30 nie dotyczy nie dotyczy nie dotyczy nie dotyczy Przylepiec hypoalergiczny szt 100 nie dotyczy nie dotyczy 15 włókninowy 5m x 2,5cm Strzykawka ml( ŻANETA) szt 100 nie dotyczy nie dotyczy Strzkawka 17 dwuczęściowa 10ml szt 10 nie dotyczy nie dotyczy Strzkawka 18 dwuczęściowa 2ml szt 10 nie dotyczy nie dotyczy Strzkawka 19 dwuczęściowa 5ml szt 100 nie dotyczy nie dotyczy Talk farmaceutyczny g szt 5 nie dotyczy nie dotyczy 21 Spirytus salicylowy szt 30 nie dotyczy nie dotyczy Razem wartość brutto Razem wartość dla DPS... netto (słownie:...złotych../100), VAT... (słownie:... złotych./100), wartość brutto... (słownie:... złotych../100) Strona 26
27 Materiały do apteczki pierwszej pomocy FORMUARZ ASORTYMENTOWO CENOWY TABELA 2 C MATERIAŁY DO APTECZKI PIERWSZEJ POMOCY L.p. Chusta trójkątna 1 szt 7 nie dotyczy nie dotyczy bawełniana 2 Gaza opatrunkowa jałowa szt 40 nie dotyczy nie dotyczy 17n 0,5m 3 szt 25 VAT % nie dotyczy Wartość brutto nie dotyczy 4 Kompresy jałowe z gazy nie dotyczy nie dotyczy 17n8w 9x9a'3szt op Opaska dziana 4x10cm szt 35 nie dotyczy nie dotyczy 6 szt 25 nie dotyczy nie dotyczy 7 Opatrunek indywidualny nie dotyczy nie dotyczy jałowy W szt 20 8 Penthenol pianka 100ml szt 10 nie dotyczy nie dotyczy 9 Wyszczególnienie rodzaj nazwa Gaza opatrunkowa jałowa 17n 1m Opaska elastyczna z zapinką 5mx10cm Plaster z opatrunkiem uniwersalny na tkaninie a'24szt(różne rozmiary) Jednostka miary op. Przewidywane ilość opakowań op. 25 Cena jednostkowa netto Cena jednostkowa brutto odpłatność odpłatność pacjenta DPS nie dotyczy odpłatność pacjenta nie dotyczy 10 Przylepiec hypoalergiczny włókninowy 5mx2,5cm szt 15 nie dotyczy nie dotyczy 11 Woda utleniona 100g szt 30 nie dotyczy nie dotyczy Razem wartość brutto nie dotyczy nie dotyczy odpłatność DPS Razem wartość dla DPS... netto (słownie:...złotych../100), VAT... (słownie:... złotych./100), wartość brutto... (słownie:... złotych../100) Strona 27
Tabela 2 Leki, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyroby medyczne, których ceny ustalane są wyłącznie przez Wykonawcę.
Załącznik do umowy nr... z dnia... Tabela 1 Gabinet lekarski. L.P Nazwa asortymentu Jednostka miary 1. Gaza opatrunkowa bawełniana jałowa 1/2m szt. 2. Gaza opatrunkowa bawełniana niejałowa 1m szt. 3. Gaza
Leki, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyroby medyczne, których ceny ustalane są wyłącznie przez Wykonawcę
Znak Sprawy: SPZ...0 Przatówek dnia..0r. Zaproszenie do złożenia oferty na: Zakup i dostawa leków, innych produktów leczniczych, opatrunkowych oraz higienicznych dla mieszkańców DPS i na potrzeby Domu
Formularz ofertowy. odpłatność 100% odpłatność 50% odpłatność 30% Lp Nazwa leku Jm. Ryczałt Bezpłatne
Formularz ofertowy Załącznik nr 1 Lp Nazwa leku Jm odpłatność 100% odpłatność 50% odpłatność 30% Ryczałt Bezpłatne 1 2 3 4 5 6 7 8 1. Apap 500mg (12 tabl.) op. 2. Amlopin 5mg (30 tabl.) op. 3. Amlopin
(prosimy o wypełnienie wszystkich pozycji pod rygorem odrzucenia oferty arkusz stanowi integralną część oferty)
FORMULARZ CENOWY Załącznik nr 4 B dla postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na dostawę leków 100% płatnych przez mieszkańców Domu Pomocy Społecznej w Pabianicach w okresie od 1.04.14 do 31.12.14r.
(prosimy o wypełnienie wszystkich pozycji pod rygorem odrzucenia oferty arkusz stanowi integralną część oferty) Cena jedn.do zapłaty przez DPS
FORMULARZ CENOWY Załącznik nr 4 A dla postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na dostawę leków refundowanych dla Domu Pomocy Społecznej w Pabianicach w okresie od 1.01.17 do 31.12.17r. (prosimy
SZCZEGÓLOWY OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA ( Po wypełnieniu staje się załącznikiem do formularza oferty i umowy)
Oznaczenie sprawy 40.721.6.2012 Załącznik SZCZEGÓLOWY OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA ( Po wypełnieniu staje się załącznikiem do formularza oferty i umowy) Zamawiający zastrzega sobie, że ceny urzędowe leków
FORMULARZ ASORTYMENTOWO CENOWY
FORMULARZ ASORTYMENTOWO CENOWY TABELA 1 LEKI OBJĘTE REFUNDACJĄ Odpłatność leków na Cena Jednostka Przewidywana L.p. Wyszczególnienie rodzaj nazwa jednostkowa VAT % miary op. ilość opakowań receptę / ryczałt
Cena netto za op. Wartość netto. Wartość brutto. Lp. Nazwa leku Ilość. % Vat
Załącznik nr 3 : Przybliżony asortyment i ilości leków dla potrzeb mieszkańców naszego Domu na podstawie wystawionych recept /również leków złożonych tj. robionych/, za które DPS pokrywa opłaty ryczałtowe
Przatówek dnia r. Znak Sprawy: SPZ
Znak Sprawy: SPZ...0 Przatówek dnia..0 r. Zaproszenie do złożenia oferty na: Zakup i dostawa leków, innych produktów leczniczych, opatrunkowych oraz higienicznych dla mieszkańców DPS i na potrzeby Domu
Lp. NAZWA LEKU DAWKA POSTA
Formularz cenowy - zał. nr 2 Lp. NAZWA LEKU DAWKA POSTA Dla potrzeb porównania ofert nie dopuszcza si stosowania innych leków ni ILO W OP, 1 ACENOCUMAROL 4mg tabl 60 8 2 ADAMON SR 50mg tabl 50 11 3 ADIPINE
Formularz cenowy - zał cznik nr 2, dla potrzeb prównania ofert nie dopuszcza si stosowania zamienników.
Formularz cenowy - zał cznik nr 2, dla potrzeb prównania ofert nie dopuszcza si stosowania zamienników. Lp. NAZWA LEKU DAWKA POSTA ILO W OP, 1 ACENOCUMAROL 4mg tabl 60 10 2 ADAMON SR 50mg tabl 50 10 3
Limit na op. Odpł. jedn. brutto DPS. jedn. op. brutto
Załącznik nr 2 FORMULARZ CENOWY - LEKI Lp. Nazwa artykułu Jedn. miary Ilość Cena jedn. op. brutto Limit na op. Odpł. jedn. brutto DPS Odpł. jedn. brutto mieszk. Ogółem odpł. DPS brutto 4x7 Ogółem odpł,
Formularz asortymentowo- cenowy. Cena jednostkowa netto ( %) (zł)
Jedn. miary Ilość szacun. Cena jednostkowa netto (zł) Stawka podatku VAT ( %) Wartość jednostkowa podatku VAT (zł) Cena jednostkowa brutto (cena detaliczna w zł) Wartość netto całości zamówienia ( zł)
Cena jednostkowa brutto. Poziom odpłatności. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1. Allertec 10mg 30 Tabl. 6 30% 2. Amoksiklav 457/5ml 3.
Formularz cenowy Załącznik nr 2A Dotyczy: DPS ul. Norwida 3, 67-200 Głogów Lp. Nazwa leku/dawka Jednostka miary Szacunkow a ilość opakowań Ilość w opakowaniu Postać leku Cena jednostkowa brutto Poziom
ZAŁĄCZNIK NR 1. Nr. Sprawy DPS.AG.DPS. AG. 02/17 Szczegółowy opis przedmiotu zamówienia (op- opakowanie)
Nr. Sprawy DPS.AG.DPS. AG. 02/17 Szczegółowy opis przedmiotu zamówienia (op- opakowanie) Ilość w Lp Nazwa Ilość Cena netto Cena brutto (Wartość netto) (Wartość brutto) opakowaniu 1 ACARD 150 mg 60 tabl.
Formularz asortymentowo- cenowy. Ilość szacunkowa Cena jedn. netto. (zł)
Jednostka miary Ilość szacunkowa Cena jedn. netto (zł) Stawka podatkuvat % Wartość jednostkowa podatku VAT( zł) Cena jednostkowa brutto (cena detaliczna w zł) Wartość netto całości zamówienia ( zł) Całkowita
Cena netto za op. Wartość netto. % Vat. Lp. Nazwa leku Ilość. Wartość brutto
Załącznik nr 3 do zapytania ofertowego : PrzybliŜony asortyment i ilości leków dla potrzeb mieszkańców naszego Domu na podstawie wystawionych recept /równieŝ leków złoŝonych tj. robionych/, za które DPS
Lp. Nazwa leku Ilość. Cena netto za op. Wartość netto. % Vat
Załącznik nr 2 do zapytania ofertowego PrzybliŜony asortyment i ilości leków dla potrzeb mieszkańców na podstawie wystawionych recept, których w 100% odpłatność ponoszą sami mieszkańcy Lp. Nazwa leku Ilość
Tabela załącznik do oferty cenowej
Tabela załącznik do oferty cenowej Uwaga: w kolumnach: Cena jednostkowa brutto wynikająca z poziomu odpłatności prosimy o podanie przez Oferenta tylko jednej ceny wybranej z czterech poziomów odpłatności
Formularz cenowy Załącznik nr 2 do SIWZ
Formularz cenowy Załącznik nr 2 do SIWZ Dotyczy: DPS ul. Neptuna 22/24 W kolumnie nr 5 tabeli POZIOM ODOŁATNOŚCI, oznaczenie: * X oznacza odpłatność za lek na receptę z listy podstawowej i uzupełniającej
- 1 - Załącznik nr 1 PAKIET NR 1
PAKIET NR 1 Załącznik nr 1 L.p. Nazwa Ilość w opakowaniu Liczba opakowań 1 Acard 25mg 60szt. 50 2 Acenocumarol 4mg 60szt. 10 3 Acidum folicum 5mg 30szt. 50 4 Acidum folicum 15mg 30szt. 50 5 Adrenalinum
Cena netto za op. Wartość netto. % Vat. Lp. Nazwa leku Ilość. Wartość brutto
Załącznik nr 3 do zapytania ofertowego Przybliżony asortyment i ilości leków dla potrzeb mieszkańców naszego Domu na podstawie wystawionych recept /również leków złożonych tj. robionych/, za które DPS
Załćznik nr 3 Zestawienie alfabetyczne leków refundowanych I - VI Ilość sztuk 1 Absenor 300 mg x 100 tabl. o przedł. uwaln.
Załćznik nr 3 Zestawienie alfabetyczne leków refundowanych I - VI 2017 1 2 3 4 L.p. Nazwa leku Ilość sztuk 1 Absenor 300 mg x 100 tabl. o przedł. uwaln. 44 2 Absenor 500 mg x 100 tabl. o przedł. uwaln.
Zapytanie cenowo - ofertowe na zakup i dostawę lekarstw dla Domu Pomocy Społecznej im. Józefa Żurawia w Brzózie Królewskiej w II połowie 2014 roku.
Brzóza Królewska, dnia 16.06.2014 r. Zapytanie cenowo - ofertowe na zakup i dostawę lekarstw dla Domu Pomocy Społecznej im. Józefa Żurawia w Brzózie Królewskiej w II połowie 2014 roku. I. Przedmiot zamówienia.
Formularz ofertowy z wykazem asortymentowo cenowym
Szacunkowa ilość opakowań Zapłata Mieszkańca powyżej kwoty limitu Zapłata DPS do kwoty limitu Jednostka miary Formularz ofertowy z wykazem asortymentowo cenowym Cena jednostkowa brutto Załącznik nr1 do
Zapytanie cenowo - ofertowe na zakup i dostawę lekarstw dla Domu Pomocy Społecznej im. Józefa Żurawia w Brzózie Królewskiej w 2015 roku.
Brzóza Królewska, dnia 05.12.2014 r. Zapytanie cenowo - ofertowe na zakup i dostawę lekarstw dla Domu Pomocy Społecznej im. Józefa Żurawia w Brzózie Królewskiej w 2015 roku. I. Przedmiot zamówienia. Przedmiotem
Formularz ofertowy z wykazem asortymentowo cenowym
Szacunkowa ilośd opakowao Zapłata Mieszkaoca powyżej kwoty limitu Zapłata DPS do kwoty limitu Formularz ofertowy z wykazem asortymentowo cenowym Załącznik nr1 do SWIZ Jednostka miary Cena jednostkowa netto
ZAPYTANIE OFERTOWE DYREKTOR DOMU POMOCY SPOŁECZNEJ DLA DOROSŁYCH NIEPEŁNOSPRAWNYCH INTELEKTUALNIE W PRZASNYSZU
Przasnysz, dnia 01.03.2017 r. ZAPYTANIE OFERTOWE DYREKTOR DOMU POMOCY SPOŁECZNEJ DLA DOROSŁYCH NIEPEŁNOSPRAWNYCH INTELEKTUALNIE W PRZASNYSZU ogłasza rozpoczęcie postępowania o udzielenie zamówienia na
ZP/04/2013 Załącznik nr 1 do SIWZ FORMULARZ OFERTY. dla zamówienia pn.: Dostawa leków dla Miejskiego Centrum Zdrowia Publicznego w Łodzi.
ZP/04/0 Załącznik nr do SIWZ FORMULARZ OFERTY dla zamówienia pn.: Dostawa leków dla Miejskiego Centrum Zdrowia Publicznego w Łodzi.. ZAMAWIAJĄCY: Miejskie Centrum Zdrowia Publicznego im. bł. Rafała Chylińskiego
Zał.nr 1. PAKIET nr 1. Liczba opakowań. L.p. Nazwa Ilość w opakowaniu
Zał.nr 1. PAKIET nr 1 L.p. Nazwa Ilość w opakowaniu Liczba opakowań 1 Acard 75mg 60szt. 50 2 Acenocumarol 4mg 60szt. 10 3 Acenol 300mg 20szt. 100 4 Acidum folicum 5mg 30szt. 50 5 Acidum folicum 15mg 30szt.
Zapytanie cenowo - ofertowe na zakup i dostawę lekarstw dla Domu Pomocy Społecznej im. Józefa Żurawia w Brzózie Królewskiej w 2017 roku.
Brzóza Królewska, dnia 22.12.2016 r. Zapytanie cenowo - ofertowe na zakup i dostawę lekarstw dla Domu Pomocy Społecznej im. Józefa Żurawia w Brzózie Królewskiej w 2017 roku. I. Przedmiot zamówienia. Przedmiotem
Ilość jm Cena netto Wartość netto VAT [%] Wartość brutto
![Ilość jm Cena netto Wartość netto VAT [%] Wartość brutto](/thumbs/56/39258344.jpg "Ilość jm Cena netto Wartość netto VAT [%] Wartość brutto")
1 ACARD 75 mg x 60 tabletek 5 op. 2 AESCIN 20 mg x 30 tabletek 5 op. 3 AGAPURIN 400 mg x 20tabl 5 op. 4 AKINETON 2 mg x 50 tabletek 1 op. 5 ALERMED,10mg,tabl.x20 250 op. 6 ALTACET x 6 tabletek 60 op. 7
Formularz ofertowy z wykazem asortymentowo cenowym
Szacunkowa ilośd opakowao Zapłata Mieszkaoca powyżej kwoty limitu Zapłata DPS do kwoty limitu Formularz ofertowy z wykazem asortymentowo cenowym Załącznik nr1 do SWIZ Jednostka miary Cena jednostkowa netto
Formularz asortymentowo- cenowy. Cena jednostkowa netto ( %) (zł)
Jedn. miary Ilość szacun. Cena jednostkowa netto (zł) Stawka podatku VAT ( %) Wartość jednostkowa podatku VAT (zł) Cena jednostkowa brutto (cena detaliczna w zł) Wartość netto całości zamówienia ( zł)
Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia: bip.niwa.info.pl/
Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia: bip.niwa.info.pl/ Kołobrzeg: okresowe dostawy leków, środków opatrunkowych oraz środków dezynfekcyjno
Formularz asortymentowo- cenowy. Cena jedn. brutto w
Jednostka miary Ilość szacunkowa Cena jedn. brutto w zł Wartość brutto w zł VAT % Kwota VAT w zł. Wartość netto w zł Arkusz1 Dostawa leków i środków farmaceutycznych do Domu Pomocy Społecznej w Dąbrowie
ZAPYTANIE OFERTOWE DYREKTOR DOMU POMOCY SPOŁECZNEJ DLA DOROSŁYCH NIEPEŁNOSPRAWNYCH INTELEKTUALNIE W PRZASNYSZU
DPS.ZG.263.04.2018 Przasnysz, dnia 14.03.2018 r. ZAPYTANIE OFERTOWE DYREKTOR DOMU POMOCY SPOŁECZNEJ DLA DOROSŁYCH NIEPEŁNOSPRAWNYCH INTELEKTUALNIE W PRZASNYSZU ogłasza rozpoczęcie postępowania o udzielenie
Formularz ofertowy z wykazem asortymentowo cenowym
Szacunkowa ilość opakowań Zapłata Mieszkańca powyżej kwoty limitu Zapłata DPS do kwoty limitu Jednostka miary Formularz ofertowy z wykazem asortymentowo cenowym Cena jednostkowa brutto Załącznik nr1 do
Umowa nr./ zwaną dalej Dostawcą. Przedmiot umowy
ZP / 06 /2010 Umowa nr./ 2010 zawarta w dniu w wyniku przeprowadzonego postępowania w trybie przetargu nieograniczonego zgodnie z ustawą Prawo zamówień publicznych, pomiędzy: Miejskim Ośrodkiem Profilaktyki
Wartość brutto. SZOZ nad Matką i Dzieckiem w Poznaniu Formularz cenowy - Pakiet nr 1 - modyfikacja Załacznik nr 2 do SIWZ
1 ACARD 75 mg x 60 tabletek 5 op. 2 ACC 100mg x 20 saszetek 5 op. 3 ACC 600 mg x 20 tabl musujących 10 op. 4 ACTIFEROL 30 mg x 30 saszetek 10 op 5 ACTIFEROL 7 mg x 30 saszetek 25 op. 6 AESCIN 20 mg x 90
FORMULARZ OFERTOWY. 1. Oferuję wykonanie dostaw będących przedmiotem niniejszego zamówienia za cenę :
Załącznik nr 1 do SIWZ......... (nazwa i adres Wykonawcy)... (miejscowość i data) FORMULARZ OFERTOWY W odpowiedzi na ogłoszenie o zamówieniu na Dostawy leków poprzez realizację recept do Domu Pomocy Społecznej
Załącznik nr 2 do Specyfikacji. ( Pieczęć Wykonawcy) Formularz asortymentowo - cenowy
( Pieczęć Wykonawcy) Załącznik nr 2 do Specyfikacji Formularz asortymentowo - cenowy 1 2 3 4 5 6 cena Lp. Artykuł, opis J.m. ilość jedn.netto % VAT podatku netto j.m. VAT brutto nazwa handlowa/ producent*
Załącznik nr 2 leki pełnopłatne Lp. Nazwa Leku/dawka Ilość w opak. Wartość brutto. Ilość opak. Cena brutto za 1opak.
Załącznik nr 2 leki pełnopłatne Lp. Nazwa Leku/dawka Ilość w opak. Ilość opak. Cena brutto za 1opak. Wartość brutto A B C D E F=DxE 1. Acard 0,075 g. 60 tbl. 100 2. Acard 0,075 g. 30 tbl 200 3. Acard 150
Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia:
Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia: www.pabianice-dps.pl Pabianice: Dostawa leków i środków opatrunkowych dla Domu Pomocy Społecznej
Cena netto za op. Wartość netto. Wartość brutto. Lp. Nazwa leku Ilość. % Vat
Załącznik nr 2 do zapytania ofertowego PrzybliŜony asortyment i ilości leków dla potrzeb mieszkańców na podstawie wystawianych recept, których w 100% odpłatność ponoszą sami mieszkańcy. Lp. Nazwa leku
ZAPYTANIE OFERTOWE. (pieczęć zamawiającego) Znak sprawy: Olsztyn, dnia 02 grudnia 2014 r.
(pieczęć zamawiającego) Znak sprawy: Olsztyn, dnia 02 grudnia 2014 r..... ZAPYTANIE OFERTOWE 1. Zamawiający DOM POMOCY SPOŁECZNEJ KOMBATANT W OLSZTYNIE ul. Fałata 23 K, 10 211 Olsztyn NIP: 739-11-77-679
Szacunkowe zapotrzebowanie na leki dla Domu Pomocy Społecznej w Pigży w okresie trwania umowy
Załącznik nr 1 Szacunkowe zapotrzebowanie na leki dla Domu Pomocy Społecznej w Pigży w okresie trwania umowy Lp. Nazwa leku uprawnienia Ilość w opakowaniu Szacunkowe zużycie 1 2 3 4 5 1 Abilify 0,015 R
Załącznik nr 2 leki pełnopłatne Lp. Nazwa Leku/dawka Ilość w opak. Wartość brutto. Ilość opak. Cena brutto za 1opak.
Załącznik nr 2 leki pełnopłatne Lp. Nazwa Leku/dawka Ilość w opak. Ilość opak. Cena brutto za 1opak. Wartość brutto A B C D E F=DxE 1. Acard 0,075 g. 60 tbl. 100 2. Acard 0,075 g. 30 tbl 200 3. Acard 150
ZAPYTANIE OFERTOWE Nr 5/2016
Załącznik Nr 4 do Regulaminu udzielania zamówień publicznych w Domu Pomocy Społecznej w Kaniem, których wartość nie przekracza kwoty 30 000 euro Znak sprawy: DPS.3311.5.2016 Kanie, 19.02.2016r. (miejscowość
Arkusz1 ZAŁĄCZNIK NR I. PAKIET nr 1. Strona 1
ZAŁĄCZNIK NR I PAKIET nr 1 1 2 3 4 5 6 Lp. Nazwa Opakowanie Ilość Vat Cena netto Cena brutto Wartość netto Wartość brutto 1 Acard 75 60 30 2 Accu - chek paski 50 sztuk 12 3 Acenocumarol 4 60 3 4 Acidum
Morphini sulfas 10 mg /1ml x 10 amp. Morphini h/chlor. Substancja 1 g Dolcontral 50 mg/1 ml x 10 amp. Fentanyl 0,1 mg/2 ml x 50 amp.
Zał.nr 3 Pakiet I Morphini sulfas 10 mg /1ml x 10 amp. Morphini h/chlor. Substancja 1 g Dolcontral 50 mg/1 ml x 10 amp. Fentanyl 0,5 mg/10 ml x 50 amp. Fentanyl 0,1 mg/2 ml x 50 amp. Ketanest 10 mg/ ml
Ilość szacunkowa na 12 miesięcy. Cena jednostkowa netto (zł)
Lp Opis Opakowanie Ilość szacunkowa na 12 miesięcy Cena jednostkowa netto (zł) Podatek VAT Cena jednostkowa brutto (zł) Wartość netto (4x5) Wartość brutto (4x7) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1. Kwas borny 3% 1opak
Załącznik nr 1. Kwota jednostkowa brutto płatna przez DPS. Nazwa leku
Załącznik nr 1 Lp. Nazwa leku Średnia ilość opakowań zamówiona w ciągu roku 1. 0,9 % NaCl 250 ml/ 500 ml 25 2. Acard tabl. 0,075 g 30 tabl. 60 3. Acard tabl. 0,175 g 30 tabl. 1 4. Acatar 15ml 2 5. ACC
Formularz asortymentowo- cenowy. Stawka podatkuvat % Ilość szacunkowa. Cena jedn. netto. (zł)
Jednostka miary Ilość szacunkowa Cena jedn. netto (zł) Stawka podatkuvat % Wartość jednostkowa podatku VAT( zł) Cena jednostkowa brutto (cena detaliczna w zł) Wartość netto całości zamówienia ( zł) Całkowita
Załącznik nr 2 FORMULARZ CENOWY - LEKI
Załącznik nr 2 FORMULARZ CENOWY - LEKI Lp. Nazwa artykułu Je dn. mia ry Ilość Cena jedn. op. brutto Limit na op. Odpł. jedn. brutto DPS Odpł. jedn. brutto mieszk. Ogółem odpł. DPS brutto 4x7 Ogółem odpł,
Dostawa leków i środków opatrunkowych dla Miejskiego Ośrodka Profilaktyki i Terapii UzaleŜnień w Łodzi.
ZP/05/2010 Załącznik nr 1 do SIWZ FORMULARZ OFERTY dla zamówienia pn.: Dostawa leków i środków opatrunkowych dla Miejskiego Ośrodka Profilaktyki i Terapii UzaleŜnień w Łodzi. 1. ZAMAWIAJĄCY: Miejski Ośrodek
50/PNE/SW/2019. Załącznik nr 1 do SIWZ - Formularz asortymentowo-cenowy. Nazwa, dawka, postać, równoważnika oferowanego przez Wykonawcę.
nr części Nazwa towaru j.m Ilość Nazwa, dawka, postać, równoważnika oferowanego przez Wykonawcę j.m. równoważnika Ilość różwnoważnika Cena jednostkowa netto Wartość netto Stawka VAT Wartość brutto 1 2
część nr 1 Aciclovir inj 250 mg x 5 amp op. 120 Razem wartość części nr 1 część nr 2 Acidum boricum subst rec 1 kg kg 12 Razem wartość części nr 2
77/PNE/SW/2017 Załącznik nr 1 do SIWZ - Formularz asortymentowo cenowy nr części Nazwa towaru j.m Ilość Nazwa, dawka, postać, równoważnika oferowanego przez Wykonawcę Cena jednostkowa netto Wartość netto
85/PNE/SW/2017 Załącznik nr 1 do SIWZ - Formularz asortymentowo cenowy. Nazwa, dawka, postać, równoważnika oferowanego przez Wykonawcę
85/PNE/SW/2017 Załącznik nr 1 do SIWZ - Formularz asortymentowo cenowy nr części Nazwa towaru j.m Ilość Nazwa, dawka, postać, równoważnika oferowanego przez Wykonawcę Cena jednostkowa netto Wartość netto
Cena Szacunkowa. Wartość VAT. Wartość Lp. Nazwa międzynarodowa Nazwa handlowa jedn. ilość netto. Wartość brutto. netto SPECYFIKACJA CENOWA
SPECYFIKACJA CENOWA PAKIET I PRODUKTY LECZNICZE Cena Szacunkowa Lp. Nazwa międzynarodowa Nazwa handlowa jedn. % VAT ilość 1 Dextromethorphan hydrodromide ACODIN tabl 15mg*30 15 2 Epinephrine h/chlor. ADRENALINI
pakiet 1 data wydruku
1 ACESAN 30 mg x 60 tabletek 5 op. 2 AESCIN 20 mg x 30 tabletek 5 op. 3 AGAPURIN 400 mg x 20tabl 5 op. 4 AKINETON 2 mg x 50 tabletek 1 op. 5 ALLERTEC 10 mg x 30 tabletek 200 op. 6 ALLUPOL 100mg x 50 tabletek
Zespół Opieki Zdrowotnej Wągrowiec, ul. Kościuszki 74 ZAŁACZNIK NR 2.4 DO SIWZ
PAKIET 1 L.P. NAZWA LEKU, DAWKA, POSTAĆ j.m ilość cena jedn. netto cena całkowita dla każdej pozycji (4x5) stawka wartość podatku podatku VAT VAT (6x7) (%) wartość ogółem brutto (6+8) producent 1 2 3 4
Państwa członkowskie - Zamówienie publiczne na dostawy - Dodatkowe informacje - Procedura otwarta. PL-Poznań: Różne produkty lecznicze
1/15 Niniejsze ogłoszenie w witrynie TED: http://ted.europa.eu/udl?uri=ted:notice:310244-2010:text:pl:html PL-Poznań: Różne produkty lecznicze 2010/S 204-310244 Wielospecjalistyczny Szpital Miejski im.
L.p. Nazwa Nazwa Postać Jednostka Potrzebna Cena Proc. Cena Wartość Uwagi
... ( pieczątka firmowa Wykonawcy ) Załącznik Nr a do Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia ZP/ 07 / 203..., dnia...203 r. ( miejscowość ) międzynarodowa handlowa i dawka miary ilość opak.netto VAT
Dostawa leków i środków opatrunkowych dla Miejskiego Ośrodka Profilaktyki i Terapii UzaleŜnień w Łodzi.
ZP/04/2010 Załącznik nr 1 do SIWZ FORMULARZ OFERTY dla zamówienia pn.: Dostawa leków i środków opatrunkowych dla Miejskiego Ośrodka Profilaktyki i Terapii UzaleŜnień w Łodzi. 1. ZAMAWIAJĄCY: Miejski Ośrodek
Załącznik nr 1 Specyfikacja Techniczna Zamówienia - pakiet nr 1. l.p. 1/6. jednostka miary. Nazwa handlowa asortymentu
l.p. Nazwa handlowa asortymentu jednostka miary ilość Nazwa handlowa produktu VAT% Cena 1 op. netto Cena 1 op. brutto Wartość netto Wartość brutto 1 Aethoxysklerol inj. 1% op. 5 amp. 5 2 3 4 Alantan puder
ZP/03/2013 Załącznik nr 1 do SIWZ FORMULARZ OFERTY. dla zamówienia pn.:
ZP/0/20 Załącznik nr do SIWZ FORMULARZ OFERTY dla zamówienia pn.: Dostawa leków, środków opatrunkowych i środków medycznych jednorazowego użytku dla Miejskiego Centrum Zdrowia Publicznego w Łodzi.. ZAMAWIAJĄCY:
Leki z medycyny ludzkiej stosowane w leczeniu zwierząt
Nr postępowania: 27/2014/PN/DZP FORMULARZ OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA/FORMULARZ CENOWY Załącznik nr 1 do SIWZ Lp. Leki z medycyny ludzkiej stosowane w leczeniu zwierząt Asortyment/Opis przedmiotu zamówienia
Średnie zapotrzebowanie ilościowe w stosunku miesięcznym na leki psychotropowe i uspokajające
ZAŁĄCZNIK NR 2A DO SIWZ GRUPA ASORTYMENTOWA nr 1 Średnie zapotrzebowanie ilościowe w stosunku miesięcznym na leki psychotropowe i uspokajające LP NAZWA LEKU Średnie zapotrzebowanie miesięczne Cena jednostkowa
Formularz asortymentowo cenowy - LEKI
Formularz asortymentowo cenowy - LEKI ilość nazwa netto brutto VAT Wartość Lp. Opis przedmiotu zamówienia żądana producent J.m. Ilość cena jedn. cena jedn. % netto 1 Acard 150mg x 30 tabl. 5 op 2 Acard
ZAPROSZENIE DO ZŁOŻENIA OFERTY CENOWEJ
ZAŁĄCZNIK NR 2. 1 DO REGULAMINU UDZIELANIA ZAMÓWIEŃ PUBLICZNYCH O WARTOŚCI PONIŻEJ 30 000 EURO W DPS DN W BIELSKU-BIAŁEJ Bielsko-Biała, dn. 25.11.2014 r. ZAPROSZENIE DO ZŁOŻENIA OFERTY CENOWEJ DOM POMOCY
Pakiet Nr 1. Załącznik nr 1. Cena Stawka Nazwa leku j. m. Ilość jednostkowa Wartość netto jednostkowa Wartość brutto Producent VAT netto. Cena. Lp.
Pakiet Nr 1 Załącznik nr 1 Lp. Nazwa leku j. m. Ilość jednostkowa Wartość jednostkowa Wartość Producent 1 Aerosonit 18 ml 2 Aescin 0,02 x 90 tbl 3 Zomiren 0,25 x 30 tbl 4 Alantan Plus zas. 100,0 5 Alfadiol
OPIS ZAMAWIANYCH PRODUKTÓW:
OPIS ZAMAWIANYCH PRODUKTÓW: LP. NAZWA LEKU DAWKA POSTAĆ ILOŚĆ SZTUK W OPAK. ILOŚĆ OPAKOWAŃ DPS KONARSKIE GO ILOŚĆ OPAKOK DPS ZAMENCHOFA 1 AMIZEPIN 200mg tabl 50 200 150 2 APO-CLODIN 250mg tabl 30 20 5
SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA
ZATWIERDZAM: Nr postępowania: DP. ZP. 3411/3/14 SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA NA DOSTAWĘ LEKÓW DLA DPS W SIERADZU ( grupa 336 wg CPV ) w trybie przetargu nieograniczonego o wartości nie przekraczającej
Szacunkowe zapotrzebowanie na leki dla Domu Pomocy Społecznej w Pigży w okresie trwania umowy
Załącznik nr 1 Szacunkowe zapotrzebowanie na leki dla Domu Pomocy Społecznej w Pigży w okresie trwania umowy Lp. Nazwa leku Uprawnienia Ilość w opakowaniu Szacunkowe zużycie w okresie trwania umowy 1 2
OPIS ZAMAWIANYCH PRODUKTÓW:
OPIS ZAMAWIANYCH PRODUKTÓW: Tabela 1: Zapotrzebowanie leków DPS Konarskiego LP. NAZWA LEKU DAWKA POSTAĆ LEKU ILOŚĆ SZTUK W OPAK. ILOŚĆ OPAKOWAŃ DPS KONARSKIEGO 1 AMIZEPIN 200mg tabl 50 200 2 APO-CLODIN
Umowa nr./ zwaną dalej Dostawcą. Przedmiot umowy
Umowa nr./ 2010 zawarta w dniu w wyniku przeprowadzonego postępowania w trybie przetargu nieograniczonego zgodnie z ustawą Prawo zamówień publicznych, pomiędzy: Miejskim Ośrodkiem Profilaktyki i Terapii
Szacunkowe zapotrzebowanie na leki dla Domu Pomocy Społecznej Pigży w okresie trwania umowy
Załącznik nr 1 Szacunkowe zapotrzebowanie na leki dla Domu Pomocy Społecznej Pigży w okresie trwania umowy Lp. Nazwa leku Uprawnienia Ilość w opakowaniu Szacunkowe zużycie w okresie trwania umowy 1 2 3
Formularz cenowy Załącznik nr 2 do SIWZ
Formularz cenowy Załącznik nr 2 do SIWZ Dotyczy: DPS ul. Neptuna 22/24 Lp. Nazwa leku/dawka 1 Jednostka miary Szacunkowa ilość opakowań Ilość w opakowaniu Postać leku Odpłatność Cena jednostkowa brutto
SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA
ZATWIERDZAM: Sieradz, dnia 25.08.2011 r.... Nr postępowania: DP.ZP. 3411/5/11 SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA W POSTĘPOWANIU O UDZIELENIE ZAMÓWIENIA PUBLICZNEGO O WARTOŚCI SZACUNKOWEJ PONIŻEJ
Zapytanie cenowo - ofertowe na zakup i dostawę lekarstw dla Domu Pomocy Społecznej im. Józefa Żurawia w Brzózie Królewskiej w I połowie 2014 roku.
Brzóza Królewska, dnia 02.12.2013 r. Zapytanie cenowo - ofertowe na zakup i dostawę lekarstw dla Domu Pomocy Społecznej im. Józefa Żurawia w Brzózie Królewskiej w I połowie 2014 roku. I. Przedmiot zamówienia.
DPS Załącznik nr 2 Formularz cenowy
sztuk opakowań Cena Leki wydawane bezpłatne do wysokości limitu finansowania 1 ABSENOR 300 tabl 100 5 2 ANAFRANIL SR 75 tabl 30 14 3 ARIMIDEX 1 tabl 28 10 4 DEPAKINE CH 300 tabl 30 23 5 DEPAKINE CH 250
ZP/02/2015 Załącznik nr 1 do SIWZ FORMULARZ OFERTY. dla zamówienia pn.:
1 ZP/02/2015 Załącznik nr 1 do SIWZ FORMULARZ OFERTY dla zamówienia pn.: Dostawa leków, środków opatrunkowych i środków medycznych jednorazowego użytku dla Działu Farmacji Miejskiego Centrum Zdrowia Publicznego
Ww. dane są niezbędne w celu wysyłania pod właściwy adres wszelkiej korespondencji, jak również do wpisywania odpowiednich danych w drukach ogłoszeń.
Znak sprawy: EO/LA-2722/VII/12 ZAŁĄCZNIK NR 5 DO SIWZ- Formularz oferty - Formularz cenowy. - Zadanie nr 5 Dane WYKONAWCY*: ( * wypełnia Wykonawca) 1. Nazwa wykonawcy:... 2. NIP wykonawcy:... 3. REGON
cena netto /op Grupa
Załącznik nr I Lp. /op 1. Clonazepamum 2 mg - 30 tab. op. P 6 2. Cloranxen 10 mg - 30 tabl. op. P 4 3. Lorafen 2,5mg - tabl. -25tabl. op. P 3 4. Midanium 1mg / ml - 5ml. - a10amp. op. P 14 5. Sedam 3 mg
Lipno: Dostawa leków psychotropowych i preparatów krwiopochodnych Numer ogłoszenia: ; data zamieszczenia:
Lipno: Dostawa leków psychotropowych i preparatów krwiopochodnych Numer ogłoszenia: 96061-2008; data zamieszczenia: 08.05.2008 OGŁOSZENIE O ZAMÓWIENIU - dostawy Zamieszczanie ogłoszenia: obowiązkowe. Ogłoszenie
Formularz kalkulacyjny załącznik nr 1A cena odpłatność Równoważnik rec. P
LP Nazwa leku dawka jm postać leku ilośc w opakowaniu Formularz kalkulacyjny załącznik nr 1A cena odpłatność Równoważnik rec. P % leku z ilością w opakowaniu jednostkowa brutto leku dla mieszkańca cena
Nazwa, postać i dawka, opakowanie Odp. EAN
Absenor tabl.zm.uw.300mg 100 tabl. Ch-0% 5909990042371 limit,cena 43,64-22,73% 56,48 44,01-29,05% 62,03 0,37 5,55 Absenor tabl.zm.uw.500mg 100 tabl. Ch-0% 5909990042364 limit,cena 72,74-4,99% 76,56 72,74-14,67%
leków, materiałów medycznych i opatrunkowych KOD CPV
Wykaz ilościowo-wartościowy leków, materiałów medycznych i opatrunkowych KOD CPV 33690000-3 Lp. Nazwa J.m. Ilość. Acard tabl. powl. 75 mg x 30 szt. op 300 2. ACC MAX tabl musujące 200 mg x 20 szt. op 300
ZP/PN/8/2011 FORMULARZ ASORTYMENTOWO-CENOWY Załącznik nr 2 do SIWZ
ilość nazwa netto brutto VAT brutto Lp. Opis przedmiotu zamówienia śądana Producent J.m. Ilość Cena jedn. Cena jedn. % Wartość 1 Acard R 0,075g x 60 tabl. 20 op 2 Acenocumarol WZF 0,004 x 60 tabl. 10 op
... data... pieczęć firmowa wykonawcy. Formularz oferty
1... data... pieczęć firmowa wykonawcy Formularz oferty Nazwa i adres oferenta......tel... W nawiązaniu do ogłoszenia o postępowaniu o zamówienie publiczne w trybie przetargu nieograniczonego na dostawę
WOJEWÓDZKI SZPITAL BRÓDNOWSKI SAMODZIELNY PUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ WARSZAWA, UL. KONDRATOWICZA
WOJEWÓDZKI SZPITAL BRÓDNOWSKI SAMODZIELNY PUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ 03-242 WARSZAWA, UL. KONDRATOWICZA 8 www.bip.szpital-brodnowski.waw.pl FAX /22/ 326 58 34 DZIAŁ ZAMÓWIEŃ PUBLICZNYCH TEL. /22/
POWIATOWY PUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKUŃCZO - LECZNICZY 32 800 BRZESKO, UL. KOŚCIUSZKI 33
Nr Spr. 1/2015 Brzesko, 15.01.2015 r. Ogłasza przetarg nieograniczony na: POWIATOWY PUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKUŃCZO - LECZNICZY 32 800 BRZESKO, UL. KOŚCIUSZKI 33 DOSTAWA LEKÓW DLA POWIATOWEGO PUBLICZNEGO ZAKŁADU
ZP.361.1.2012 FORMULARZ OFERTOWY. Dane dotyczące wykonawcy: Nazwa... Siedziba... Nr telefonu. Fax... NIP... REGON... (Słownie.../100 zł), tj.
ZP.361.1.2012 Załącznik nr 1 do SIWZ Przetarg nieograniczony na: Sprzedaż i dostawę produktów farmaceutycznych dla mieszkańców Domu Pomocy Społecznej w Skrzynnie Pieczęć firmy Zamawiający: Dom Pomocy Społecznej
Formularz kalkulacyjny załącznik nr 1A
LP Nazwa leku dawka jm postać leku ilośc w opakowaniu Formularz kalkulacyjny załącznik nr 1A rec. P odpłatność % Równoważnik leku z ilością w opakowaniu cena jednostkowa brutto leku dla mieszkańca cena
PAKIET NR I. Załącznik nr 2.
PAKIET NR I. Załącznik nr 2. asortymentu netto Kwota Brutto 1 Acidum folicum 0,015g x 30 tabl. 15 op. 2 Acidum folicum 0,005g x 30 tabl. 5 op. 3 Adenocor 6mg/2ml x 6 4 op. 4 Aethylum chloratum aerosol
... data... pieczęć firmowa wykonawcy. Formularz oferty
1... data... pieczęć firmowa wykonawcy Formularz oferty Nazwa i adres oferenta......tel... W nawiązaniu do ogłoszenia o postępowaniu o zamówienie publiczne w trybie przetargu nieograniczonego na dostawę
Opracowanie zmian w wykazach leków refundowanych
Opracowanie zmian w wykazach leków refundowanych według obwieszczenia ministra zdrowia, z 25.10.2013 r. opublikowanego w Dz.U.MZ 2013.42 Zmiany obowiązują od 1 listopada 2013 r. Piotrków Trybunalski ul.
Wartość netto słownie: Wartość brutto słownie:
Część 1 (PLN) brutto handlowa Ketamina 1 Ketamina 0,2/20 ml. amp. 300 słownie: brutto słownie: przedstawiciela Wykonawcy Część 2 (PLN) brutto handlowa Morfina i podobne 1 CODEINA 0,02 tabl. 500 2 FENTANYL
Załacznik nr 2 do zapytania ofertowego
Zapotrzebowanie apteka 2015 Nazwa J.m. Ilość sztuk Cena jednostkow a netto Stawka VAT Cena jednostkowa brutto Wartość netto Wartość podatku VAT Wartość brutto I PORADNIA DZIECIĘCA 1 Rivanolum 0,1% 100ml/op