Formularz asortymentowo- cenowy. Cena jedn. brutto w

Transkrypt

1 Jednostka miary Ilość szacunkowa Cena jedn. brutto w zł Wartość brutto w zł VAT % Kwota VAT w zł. Wartość netto w zł Arkusz1 Dostawa leków i środków farmaceutycznych do Domu Pomocy Społecznej w Dąbrowie Nr sprawy AG Załącznik Nr 1do Formularz asortymentowo- cenowy Lp Nazwa Aesculan 62,5 mg maść doodbytnicza 30 g op 20 Acidum Folicum 15 mg a30 tabl. op 12 Acard 0,075 g 60 tabl op 54 Acifungin Forte roztwór na skórę a 30 ml op 50 Afobam 0,5 mg 30 tabl. op 10 6 Abilify 15 mg a 28 tabl. op 70 7 Aflavic 0,6 mg 30tabl. op Alantan 2% maść 30 g op 15 9 Alantan zasypka 50 g op Altacet gel 0,01g/75 g op Altacet 6 tabl 1g op 20 Akineton 2 mg 12 a 50 tabl op Alax draż. 20 szt op Anafranil SR 75 a 20 tabl op Amaryl 2 mg a 30 tabl op Argentin T spray do gardła 20ml op Amlopin 10 mg a 30 tabl op Amaryl 4 mg 30 tabl. op Amertil 10mg 30 tabl. op Apo- Napro 500mg 30 tabl. op. 12 Aspargin 50 tabl. 0,017g ,054g op Arcalen maść tuba 30g op 10 Asmag 0,02g tabl op Atoris 20 mg a 30 tabl op Axura 10 mg a 56 tabl. op Avedol 6,25 mg a 30 tabl op 24 Strona 1

2 27 Aviomarin 50 mg a 5 tabl op ACC tabl.musujące 0,6 g 20 szt op Baneocin maść tuba 20g op 5 30 Baclofen 10 mg a 50 tabl. op Betaloc ZOK 0,1g a 28 tabl op Betaloc ZOK 25 mg a28 tabl op Bisocard 5 mg a 30 tabl op Bisocard 10 mg a 30 tabl op 50 Bisacodyl czopki 10mg a 5 35 szt op Biomentin 10mg, 56 tabl. op Biodacyna krople do oczu (3mg/1ml) but. 5 ml op Biodacyna 0,25g/1ml/fiolka a 4 ml op Cavinton forte tabl.0,01g a 90 tabl. op Captopril 12,5 mg a 30 tabl op 5 41 Calperos 1000 a 30 kaps. op Cipronex 500 mg a 10 tabl. op Calcium C tabl musujące a 12 szt op Calcium Debesilate 250 a 30 tabl op Chlorprothixen 15 mg a 50 tabl. op Chlorprothixen 50 mg a 50 tabl op Cholinex tabl.do ssania a16 tabl. op 20 Cerutin tabl powl 0,1g+ 48 0,025g a 125 tabl op Clobederm maść 25 g op Clobederm krem 0,5/ 1g 25 g op 10 Clonazepam 2 mg 51 a 30 tabl op Clonazepam 0,5 mg a 30 tabl op Clemastin 1 mg a 30 tabl op 10 Clopixol Depot 200mg/1ml 54 10amp. op Controloc 40 mg a 28 tabl op Clonazepam 1mg/ml roztw.do wstrz. (10 amp) op 5 57 Cloranxen 5 mg a 30 tabl op Cloranxen 10 mg a 30 tabl op Convulex 300mg a 100 kaps. op 15 Strona 2

3 Convulex 500mg a 100 kaps. op 22 Clotrimazolum 1% krem tuba 20g op 30 Clotrimazolum 1% płyn but. 15 ml op 20 Combigan krop.do oczu (2mg+5 mg)/1ml a 5 ml op 20 Decaldol roztw.do wstrz. (50 mg/ml ) 5 amp op 7 Dexapolcort N aerosol na skórę 30 ml op 15 Dicortineff zawiesina but. 5ml op 5 Ditropan.5 mg a 30 tabl. op 85 Depakine chrono 300mg a 30 tabl. op 110 Depakine chrono 500mg a 30 tabl op 280 Depakine chronosphere 100mg (30 saszetek) op 12 Depakine chronosphere 250 mg 30 saszetek op. 12 Depakina chronosphere 500mg 30saszetek op. 12 Dernilan maść tuba 35g op 20 Diclac Lipogel 10mg/1g żel tuba 50 g op Detreomycyna maść1% 5g op 5 76 Diuresin SR 1,5mg a 30 tabl op Duspatalin retard 200 a 30 tabl op Debretin tabl powl 0,1 a 30 tabl op 25 Engerix B 0,02mg/1ml 79 szczep. szt Elocom maść 1mg/1g 30 g szt Espumisan 40 mg a 100 kaps. op 25 Emulsja do opalania filtr Ziaja Sopot SUN 125ml wodoodporny op Enarenal 10 mg a 60 tabl op Etopiryna tabl 50 szt op Estazolam 2 mg a 20 tabl op 30 Flegamina syrop ml4mg/5ml but Fibraxine saszetki po 6 g. a 15 szt op Faringosept 20 tabl 0,01g op 10 Flavamed tabl.0,03g a tabl. op Fastum 2,5% żel a 50g op 20 Strona 3

4 91 Fiolet gencjana 1% płyn spirytusowy but Fenistil żel 0,1% a 30g op 5 93 Fervex 13g a 8 saszet op Finlepsin Retard 200 mg 50 tabl op Gutron 2,5 mg 20 tabl op Gincofar tabl 40mg,90 tab op Gastrolit saszetka 15 szt op Glukoza 5% inj a 500ml but 10 Gynalgin czopki dopochwowe tabl. op Herbapect syrop 150ml but Heparin Hasco żel 35g op Haloperidol 1mg 40 tabl op Hemofer prolongatum a 30 tabl op Hydroxizinum 25 mg a 30 tabl op Hydroxizinum syrop 250g 2mg/1ml but Hydrosorb gel. 15 g 1 szt. op Isoptin 40 mg a 40 tabl op 45 Isoptin SR a 40 tabl op Iruxol mono 20g masc op 10 Ketonal żel 0,025g/g 50g 110 tubka tub Krople żołądkowe a 35g op Krople miętowe 35g op Kreon a 50 kaps. op Kreon a 50 kaps op 22 Klozapol 100 mg 115 a 50 tabl op Klozapol 25 mg a 50 tabl op 95 Kwetaplex 200 mg 60 tabl 117 op Kwetaplex 300 mg a 60 tabl op Kwetaplex 25 mg a 30 tabl op Lorista 50 mg a 28 tabl op Lorafen 1 mg a 25 tabl op Lorafen 2,5 mg a 25 tabl op Lactulosum syrop 150 ml op Linomag maść 30g tubka op Epitrigine 50mg a 30 tabl. op Epitrigine 100mg a 30 tabl. op Locoid krem 0,1 % 15 g op Lorinden C maść 15 g tub Lioton 1000 żel 100g tub 10 Strona 4

5 130 Loxon 5% płyn na skórę 50 mg/ml a 60 ml but Miansec 10 mg a 30 tabl op Milurit 100 mg a 50 tabl op Madopar HBS 100 kaps. op Madopar 125mg 100 kaps. op Madopar 62,5mg 100 kaps op Milurit 300 mg a 30 tabl op Magne B6 tabl. powlekane a 50 tabl op Memotropil tabl powl 0,8g a 60 tab. op Molsidomina 4 mg 30 tabl op 12 Molsidomina 2 mg 140 a 30 tabl op Maść na odciski 10g op Mucosolvan syrop 30mg/5ml 200ml but Metoclopramid 0,01 tabl 50 szt op Metocard 50 mg a 30 tabl op Metformax 500mg a 30 tabl op Metformax 850mg a 30 tabl op Metformax SR 500mg, 60 tab op Metizol 5 mg a 50 tabl op 36 Maść ochronna z Vit A 149 Tuba 25g Hasco-Lek tub Metocard 50 mg a 30 tabl op 120 Movalis 15mg/1,5 ml 151 a 3amp op Milgamma N 5 amp po 2 ml op Miflonide 0,02mg, 60 kaps. op Neomycyna aerozol 30 ml op Nystatyna subst. do zaw j.m/5g 24 ml op 15 Naproxen żel 100g, 10% 156 EMO tub 10 No-Spa Forte tabl. 0,08g a tabl op NaCl 0,9 % a 500ml but Nizoral szampon lecz.100 ml but 10 Nifuroksazyd tabl 24 szt 0,1 160 Hasco-Lek op Nimesil saszetka 30 szt op Nolpaza 40 mg a 28 tabl op Neurotop retard 300mg a 50 tabl op Neurotop retard 600mg a 50 tabl op Nurofen forte tabl 12 szt op 20 Strona 5

6 166 Oxazepam 10 mg a 20 tabl op Olfen 100 SR a 20 Kaps. op Pernazin 25 mg 20 tabl op Perazin 100 mg 30 tabl op Paracetamol 0,5g a 50 tabl op Panrazol 20 mg 28 tabl op Panrazol 40 mg, 28 tab op Polmatine 10 mg 56 tabl. op Polopiryna S a 20 tabl op Polvertic 8 mg a 100tabl. op Polvertic 16 mg 30 tabl. op Polvertic 24 mg a 60tabl. op 30 Posterisan maść tuba 178 a 25 g tub Promazin 100 mg a 60 tabl. op Promazin 50 mg a 60 tabl. op Pridinol 5mg a 50 tabl op Pyralgina 500 a 6 tabl op Pyralgina 1g/2ml 5 amp. op Propranolol 10 mg a 50 tabl op Propranolol 40 mg a 50 tabl. op Pimafucort maść 15 g tub Pinexet 100mg 60 tabl op Pinexet 200mg 60 tabl. op 10 Nebbud zawiesina do nebulizacji 0,25 mg/ml szt. op Płyn do plukania jamy ustnej miętowy 300ml Denivit but Relanium 5 mg a 20 tabl op Relanium 0,01/2ml 5 amp. op Ryspolit 1 mg a 20 tabl op Ryspolit 2 mg a 20 tabl op Ryspolit 3 mg a 20 tabl op 20 Spirytus salicylowy 196 a 100g but Spironol 25 mg, 20 tab op Stoperan 2 mg 8 kaps. op Scorbolamid a 20 draż op Sulfasalazin EN 500 mg a 100 tabl op Szczepionka Vaxigrip 0,5 ml 1 fiolka szt Staveran 40 mg a 20 tabl op 54 Smecta proszek 3,76g a saszet op Soyfem 60 tabl. op Sudocrem 250g op 40 Strona 6

7 Sulfacetamidum krople 100mg/ml a 12 minimsów po 0,5 ml op 10 Tardyferon FOL tabl powl 0,08g + 0,35 g a 30 tabl op Tantum verde aerosol 30 ml op Theospirex Retard 300mg a 50 tabl op Theovent Retard 300mg 50 tabl. op Torendo Q-Tab 1 mg 20 tabl rozp. op Torendo Q-Tab 2 mg 20 tabl rozp. op Triderm krem 15 g tub Tisercin 25 mg a 50 tabl. op Tiapridal tabl 0,1g a 20 tabl op Floractin 15 kaps op Tritace 10 mg a 28 op Sertagen 50mg 28 tabl. op Uroflow 2 mg a 28 tabl op Woda utleniona 3% a 100g but Zafiron 0,012mg/dawka a 60 kaps. op 48 Zolafren Swift 5 mg tabl.rozp. op 90 Zolafren Swift 10 mg tabl.rozp op Zolafren Swift 15 mg a 28 tabl. op Zolaxa 10 mg a 30 tabl op Zolaxa 5 mg a 30 tabl op Zotral 50mg 28 tabl. op Żuravit 60 kaps. op Quinax krople do oczu 15 ml. op Verdin Complexx 30 tabl op Vaxol do uszu 200 dawek op Vit B 6 a 50 tabl op Vit B12 500µg/ml 5 amp. a 2 ml op Xartan 50 mg tabl a 30 tabl op 25 Rękawiczki niejałowe a szt. M vinil op Rekawiczki jałowe M latex a 1para op Strzykawki 5 ml szt Strzykawki 2 ml szt Gaza niejałowa 1 m szt 20 Igły do iniekcji 08mm 240 x40mm(100szt)terumo op Wata 200 g op 50 Strona 7

8 242 Podpaski BELLA normal op Kompresy niejałowe 10x10 (100 szt) op Kompresy jałowe 7,5x7,5 (3 szt) op Plaster na rolce 2,5 cm szt 50 Plaster na rolce 2,5 cm 246 antyalergiczny szt Oliwka bambino 300ml szt Viscoplast 1mx8cm szt Codofix siatka 14 szt Omnifix E 5cmx10m szt Opaski elastyczne 5mx15cm szt 30 Granuflex extra Thin 252 7,5x7,5cm szt Granugel hydrokoloidowy szt 10 Granuflex pasta 254 hydrokoloidowa szt Aquacel Ag Extra 10x10 szt 10 Microlet Lancet 25 igły do 256 nakłuć op Contour TS paski op Batrafen lakier do paznokci 0,08g 3g opak. szt 10 Igły do iniekcji 0,5mm 259 x25mm(100szt)terumo op 10 Igły do iniekcji 0,7mm 260 x40mm(100szt)terumo op 10 Wartość netto całości zamówienia w złotych Wartość brutto całości zamówienia w złotych xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 1) Obliczenia kwoty podatku VAT należy dokonać metodą w stu polegającej na przemnożeniu wartości brutto przez: 23/123 (w celu ustalenia kwoty podatku) - w przypadku towarów opodatkowanych stawką 23%, 8/108 (w celu ustalenia kwoty podatku) - w przypadku towarów opodatkowanych stawką 8 %, 2) Wartość ogólną netto zamówienia stanowi suma wartości netto poszczególnych pozycji asortymentowych. ( suma wartości w kolumnie 8) 3) Wartość ogólną brutto zamówienia stanowi suma wartości brutto poszczególnych pozycji asortymentowych. ( suma wartości w kolumnie 5) 4) Sposób zaokrąglania do dwóch miejsc po przecinku: cena musi być podana z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku, po uprzednim zaokrągleniu drugiej cyfry według zasady zaokrąglania - poniżej 5 należy końcówkę pominąć, powyżej i równe 5 należy zaokrąglić w górę o jeden. Uwaga ważne!!! W przypadku leków refundowanych proszę podać ceny zgodnie z obwieszczeniem ministra zdrowia z dnia 24 czerwca 2015r. w sprawie wykazu refundowanych leków środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych ( cena detaliczna 100%- przed refundacją) słownie cena netto całości zamówienia.. słownie cena brutto całości zamówienia..., dnia Strona 8

9 Podpis Wykonawcy Strona 9

10 Strona 10

11 Strona 11

12 Strona 12

13 Strona 13

14 Strona 14

15 Strona 15

16 Strona 16

17 ... Strona 17