(prosimy o wypełnienie wszystkich pozycji pod rygorem odrzucenia oferty arkusz stanowi integralną część oferty)

Transkrypt

1 FORMULARZ CENOWY Załącznik nr 4 B dla postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na dostawę leków 100% płatnych przez mieszkańców Domu Pomocy Społecznej w Pabianicach w okresie od do r. (prosimy o wypełnienie wszystkich pozycji pod rygorem odrzucenia oferty arkusz stanowi integralną część oferty) L.p. Nazwa leku gramatura /dawka/ ilość sztuk w opakowaniu Ilość opakowań Cena jednostkowa brutto Ogółem wartość brutto [kolumny 3x4 ] do zapłaty przez mieszkańców Aspiryn Protect 100 x 28 tab 13 2 Acard 75mg 60 tab 3 Alax draż 4 Apap 0,5g 100 tab 5 Alantan zasypka 100g 6 Alantan maść g 7 Altacet żel 75 g

2 8 Atarax 0,01g 25 tab 9 Atarax 0,025g 25 tab 10 Avilin Balsam szostakowskiego spray 75ml 11 Amol płyn 250ml 12 Amantix 0,1g tab 13 Aphtin płyn 10g 14 Aspargin 0,5g 50 tab Agapurin 0,4 SR tab 16 ACC 0,6g x 10 tab mus 17 Bisocard 5 mg tab 18 Bambino oliwka 0ml 19 Baclofen 25 mg 50 tab Baclofen 0,01g 50 tbl

3 21 Betaserc 24mg 60tab 22 Betaloc ZOK 0,1g 28 tab Betaloc ZOK 0,05g 28 tab 24 Beto 25 ZK 28tab 25 Biovital płyn 1000ml Borasol 3% płyn 500g Boldaloin tab Bisacodyl tabl 29 Bisacodyl 10 mg 5 czop 25 Bactigras z chlorhexyd. x cm 1 szt 31 Bedicort G maść g Cavinton forte 0,01g 90tab 1 33 Clotrimazolum 1% krem g 62

4 34 Cardiol C krople g 35 Cholinex 24 pastylki do ssania 36 Citropepsin płyn doustny180g 37 Calcium C 16 tab smakowe 38 Clemastinum 1mg tab 39 Czopki glicerynowe 2g 10 czop Concor Cor 2,5mg 28tab 41 Cyclo 3fort tab 42 Chusteczki Bambino Duopac x 63 szt 1op / 2szt/ 43 Dermatlo prosz.2g 44 Diosminex 0,5mg 60 tab 45 Diohespan max 60tab 46 Diuver 10mg tab

5 47 Dicortineff zawiesina do oczu/uszy 5 ml 48 Duphalac syrop 0 ml 49 Driptane 5mg tab 50 Espumisan 0,04g 100 kap 51 Fastum żel 100g 52 Gripex 24 tab 53 Gutron 2,5 mg tab 54 Gasprid 5mg tab 55 Grypolek 24 tab 56 Hepatil 0,g tab 57 Hemofer prol. tab 58 Hydroxyzyna 10 mg tab 59 Hydroxyzyna 25 mg tab

6 60 Hydrochlorothiazidum 12,5mg szt 61 Herbapect syrop 62 Inhibace 0,5mg tbl 63 Inhibace 2,5 mg 28 tab 64 Ibuprom zatoki 24 tab 65 Kaldyum 0,3gK 600mg 50kap 66 Krople żołądkowe 35g 67 Ketonal żel 2,5% 100g 68 Krople nasercowe g 69 Krople miętowe 35g 70 Kreon kap 71 Lactulosum syrop0ml 72 Linomag maść g

7 73 Lokren 0,02g 28tab 74 Laremid 2mg 10tab 75 Lorafen 2,5mg 25draż 76 Lorafen 1mg 25draż 77 Lignocainum hydrochloricum 2% żel urologiczna 78 Metoprolol 50 mg tab 79 Metoclopramidum tabl 0,01g 50 szt 80 Maść tranowa g 81 Molsidamina 2 mg tab 82 Maglek B6 50 tab 83 Mentho-Paraffinol płyn 125g 84 Metazydyna 0,02g 60 tab 85 Maść Borna 10% g

8 86 Maść Borna g 87 Maśc Ichtiolowa g 88 Monovitan C 0,2g 50draż 89 Naproxen żel 10 % 50 g 90 No-Spa forte 0,08g tab 91 Nasen 0,01g tab 92 Nifuroksazyd 0,2g 12 tab 93 Nilogrin 0,03g tab 94 Nilogrin 0,01g tab 95 Neomecinum aer 32g (55ml) 96 Neo-pancreatinum Forte 50 kap 97 Nutrof Total kap 98 Neo-Angin b/c 24 tab

9 99 Nutrof Total kap 100 Nutridrink smakowe 101 Oxycort aer ml 102 Olfen 0,1 SR kap 103 Pentohexal retard 0,6 tab 104 Peritol syrop 100ml 105 Peritol 4mg tab 106 Polfilin prol. 0,4 g 60 tab 107 Polpril 2,5mg 28 kap 108 Polocard 75 mg 60tab 109 Polvertic 24mg 60tab 110 Pridinol 5mg 50 tab 111 Promazin0,025g 60draż

10 112 Promazin0,05g 60draż 113 Pyralginum 0,5g 6 tab 114 Pyralginum 1g/2ml 5 amp a 2ml 1 Polopiryna S 0,3g tab 116 Paraffinum liguidum płyn 800g 117 Rutinoscorbin 90 tab 118 Relanium 2mg tab 119 Relanium 5 mg tab 1 Rivel żel g 121 Sirdalud 4mg tab 122 Sulfacetamidum 10% H-E-C 2x 5ml 123 Solcoseryl 5% maść g 124 Solcoseryl 10% żel g

11 125 Symibace 0,5mg tab 126 Sylimarol 70mg draż 127 Sylimarol 35mg draż 128 Setal MR 35mg 60tab 129 Tardyferon 0,08g tab 1 Telfexo 0,12g tab 131 Urosept 132 Undofen aer 133 Uzarin żel75ml 134 Wlew kroplowy 5% glukoza 500ml 1szt 135 Wlew kroplowy 5% glukoza 250ml 1szt 136 Wlew kroplowy 0,9% NaCl 500ml 1szt 137 Wlew kroplowy 0,9% NaCl 250ml 1szt

12 138 wlew kroplowy 0,9% NaCl 100ml. 1szt 139 Wlew kroplowy PWL 500ml 1szt 1 Quinax 0,mg/ml krople do oczu roztwór 141 Venescin forte draż 142 Vicebrol 5mg 100 tab 143 Vinpocetine 5mg 100 tab 144 Vazelina biała g 23% 145 Vessel duef 50kap 146 Xenna Extra 10tab Razem podpis i pieczęć wykonawcy...