Załącznik nr 2 FORMULARZ CENOWY - LEKI

Transkrypt

1 Załącznik nr 2 FORMULARZ CENOWY - LEKI

2 Lp. Nazwa artykułu Je dn. mia ry Ilość Cena jedn. op. brutto Limit na op. Odpł. jedn. brutto DPS Odpł. jedn. brutto mieszk. Ogółem odpł. DPS brutto 4x7 Ogółem odpł, mieszk. Brutto 4x8 Ogółem odpłatność brutto DPS+mieszk Acard 0,075 g 60 t op Acenocumarol 4 mg 60 t. op Acidum folicum 5m 30t. op Aclotin 0,25 g 60 t. op Acodin 0,015 g 30 t op Adipine 5 mg 30 t. op Adipine10 mg 30 t. op Aflavic 0,6 g 30 t op Agastin 20 mg 28 k. op Agen 5 mg 30 t op Akineton 2 mg 50 t op Alendrogen 0,07 4 t. op Alphagen krople do oczu 5 ml op Amertil 0,01 g 30 t op Amitriptylinum 0,025 g 60 t. op Amizepin 0,2 g 50 t. op Amlessa 8+5 mg 30 t op Amlodipine 10 mg 30 t op Amlonor 10 mg 30 t. op Amlonor 5 mg 30 t. op Amlopin 10 mg 30t. op 13

3 22. Amlopin 5 mg 30 t. op Amlozek 10 mg 30 t. op Amoksiklav 1 g 14 t. op Amotaks dis 1 g 16 t. op Ampril 2,5 mg 30 t. op Anafranil 10 mg 30 t. op Angiolip 20 mg 28 t. op Angiolip 40 mg 28 t. op Antotalgin krople 15 g op Apap 50 t. op Apo-Clodin 0,25 g 60 t. op Apo-Doperil 10 mg 28 t. op Apo-Doperil 5 mg 28 t. op Apo-Doxan 4 mg 30 t. op Apo-Napro 500 mg 30 t. op Apo-simwa 0,04 g 30 t. op Apo-Zolpin 10 mg 20 t op Asamax 0,5 g 100 t. op Aspargin 50 t op Aspicam 15 mg 30 t. op Atenolol 0,025 g 60 t. op Atenolol 0,05 g 30 t. op Atoris 0,02 g 30 t. op Atorvastatinum 123 ratio 20 mg 30 t op 21

4 46. Atractin 0,02 g 30 t. op Atrovent N aerozol 10 ml (200 daw) op Avamina 1g 30 t op Avaron 2 mg 30 t. op Avaron 3 mg 30 t. op Avaron 4 mg 30 t. op Avasart 80 mg 28 t op Avedol 12,5 mg 30 t. op Avedol 25 mg 30 t. op Avedol 6,25 mg 30 t. op Axtil 10 mg 30 t. op Axtil 2,5 mg 30 t. op Axtil 5 mg 30 t. op Axura 0,01 g 28 t. op Axyven 0,075 g 28 t. op Aziteva 0,5 g 3 t. op Azycyna 0,5 g 3 t op Baclofen 0,01g 50 t. op Baclofen 0,025 g 50 t. op Bactroban maść 15 g op Baneocin maść 20 g op Beto 100 ZK 28 t. op Beto 50ZK 28 t. op Bibloc 5mg 30 t. op 100

5 70. Bilaxten 0,02 g 30 t op Biodroxil 1,0 tabl.20 op Biofuroksym 1,5 g 1 fiolka op Bioracef 0,5 g 14 t op Biotropil 1200 mg 60 t. op Biotyk 0,4 g 30 k. op Bisacodyl 5 mg 30 t. op Bisacodyl czopki x 5 op Biseptol t. op Bisocard 2,5 mg 30 t. op Bisocard 5 mg 30 t. op Bisohexal 5 30 t. op Boldaloin 30 t. op Butapirazol maść 30 g op Captopril 0,0125 g 30 t. op Cardura XL 4 mg 30 t op Carvedilol teva 12,5 mg 30 t. op Carvedilol teva 25 mg 30 t. op Carvedilol teva 6,25 30 t. op Cavinton forte 0,01 g 30 t op Cerutin 125 t op Chlorprothixen 0,015 g 50 t. op Chlorprothixen 0,05 g 50 t. op Cholinex 24 pastyl. op 10

6 94. Cilan 2,5 mg 30 t. op Cipronex 0,5 g 10 t op Cirrus 14 t. op Citabax 0,02 28 t. op Cital 0,02 g 30 t op Citaxin 0,02 g 28 t. op Citronil 0,02 g 28 t. op Clemastinum 1 mg 30 t op Clexane 0,04 g/0,4ml 10amp.strz. op Clonazepamum 1mg/1 ml 10 amp op Clonazepamum 2 mg 30 t op Clopixol 0,01 g 100 t. op Clopixol 0, t op Clotrimazolum krem 20 g op Co-Prestarium 0,01 g+5 mg 30 t. op Coaxil 0,0125 g 30 t. op Codipar 50 t. op Cogiton 10 mg 28 t op Cognezil 5 mg 28 t op Concor Cor 1,25 mg 28 t. op Concor Cor 2,5 mg 28 t. op Contracid 0,02 g 28 t op Controloc 0,04 g 28 t. op Controloc 20 mg 28 t. op 50

7 118. Convulex 0,3 g 100 k. op Corectin 5 mg 30 t op Corneregel żel do oczu 10 g op Coronal 10 mg 30 t. op Coronal 5 mg 30 t. op Crotamiton 100 ml op Debretin 100 mg 30 t op Debridat 0,1 g 30 t op Deflegmin ret. 0,075 g 10 k. op Depakine Chrono 300 mg 30 t op Depakine Chrono 500 mg 30 t. op Deprexetin t. op Dexapolocort aer. 30 ml op Diagnostic Gold Strip 50 pasków op Diaprel MR 0,03 g 60 t. op Dicloberl 50 mg 10 czopki op Dicloberl Ret. 0,1 g 20 k. op Dicloziaja 100 g op Digoxin 0,1 mg 30 t. op Dilatrend 6,25 mg 30 t. op Diosminex 0,5 g 60 t op Diuver 10 mg 30 t. op Donecept 10 mg 28 t. Op Donecept 5 mg 28 t op 14

8 142. Donepex 10 mg 28 t op Donepex 5 mg 28 t. op Doreta 30 t. op Doxagen 4 mg 30 t. op Duomox 1 g 20 t. op Duspatalin 0,135 g 30 k op Duspatalin retard 0,2 g30 k op Ebivol 5 mg 30 t. op Ebixa 0,01 g 28 t. op Eltroxin 0,1 mg 100 t. op Enarenal 10 mg 30 t op Enarenal 20 mg 60 t.lub op Enarenal 5 mg 60 tabl. op Enterol 0,25 mg 10 k op Esceven żel 30 g op Espumisan 0,04 g 100 k op Essentiale forte 0,3 g 50 k op Estazolam 2 mg 20 t. op Euphyllin long 0,2 g 30 k. op Euphyllin Long 0,3 30 kaps op Euthyrox N 0,025 mg 50 t. op Euthyrox N 0,050 mg 50 t op Euthyrox N 0,075 mg 50 t. op Euthyrox N 0,1 mg 100 t. op 5

9 166. Fastum żel 50 g op Femurin 60 t. op Finxta 0, tabl op Flegamina 8 mg 40 t op Flegamina syr. 120 ml op Floxal krople do oczu op Fluanxol 0,5 mg 50 dr. op Fluanxol Depot inj 1 ml 1 szt op Flucofast 0,1 g 7 k op Fokusin 0,4 30 kaps op Formetic 0,5 g 30 t op Formetic 0,85 30 t. op Formetic 1000 mg 30 t. op Fragmin 0,2 ml 10 amp. op Fraxiparine 0,4 ml 10 a. op Fraxiparine 0,6 ml 10 amp op Furaginum 0,05 g 30 t. op Furosemidum 0,04 g 30 tabl op Galvenox 0,5 g 30 k. op Gasec gastrocaps 0,02 g 28 k. op Gaza bawełniana 1/2 m jał. op Glibetic 4 30 t. op Gliclada 0,03 g 60 t. op GlimeHexal 3 mg 30 t. op 11

10 190. GlimeHexal 6 mg 30 t. op Glipid 2 mg 30 t op Glipid 3 mg 30 t op Glipid 4 mg 30 t op Glucophage XR 500 mg 30 t. op Glukoza 500 ml 5% op Glukoza 500 ml 10 % op Glukoza 40% amp 10 op Halidor 100 mg 60 t. op Haloperidol 1 mg 40 t op Haloperidol 2 mg 10 ml op Helicid 0,02 g 28 k op Hemofer prol. 30 dr. op Heparegen 0,1g 100 t. op Heviran 0,8 g 30 t. op Hyabak krople do oczu 10ml op Hydrochlorothiazidum 0,025 g 30 t op Hydrochlorothiazidum 0, t. op Hydrocortizonum 20 mg 20 t op Hydroxyzinum 25 mg 30 t. op Hygroton 0,05 g 20 t. op Ibuprofen 0,2 g 60 t op Indapamide SR 1,5 g 30 t. op Indapres 2,5 mg 30 t. op 80

11 214. Inhibace 0,5 mg 30 t. op Inhibace 2,5 mg 30 t. op Ins. Gensulin 5-3 ml op Insulina Humalog mix ml op Insulina Insulatard 5-3 ml op Insulina Mixtard 30 5x 3ml op Insulina Novomix 30 penf 5 op IPP 20 mg 28 t. op IPP 40 mg 28 t. op Ipres Long 1,5 mg 30 t op Ixell TG pasków op Kaldyum 0,6 g 50 k op Kalipoz prol. 0, t. op Karbis 16 mg 28 t. op Keppra 0,25 g 50 t. op Keppra 0,5 g 100 t. op Ketipinor 25 mg 100 t. op Ketonal 50 mg 30 k. op Ketonal forte 0,1 g 30 t. op Ketonal żel 100 g op Ketrel 0,025 g 30 t op Klarmin 500 mg 14 t. op Kompresy gaz. n/jał. 10x10 8 warstwowe 100 szt. op Kompresy jał. 10X10 cm 3 szt op 70

12 238. Krople żołądkowe 35 g szt Kventiax 100 mg 60 t. op Lacidofil 20 k. op Lacrimal krople 10 ml op Lacton Forte 20 k op Lactulose 150 ml op Lactulose 500 ml op Lamotrix 0, t. op Lamotrix 0,05 30 t op Lamotrix 0,50 30 t. op Lantrea 0,015 g 28 k. op Lanzul 0,03 g 28 k. op Lanzul S 0,015 g 28 k. op Lavistina 24 mg 60 t. op Linomag maść 30 g op Loperamid 2 mg 30 t. op Lorista 0,05 mg 28 t. op Lorista 25 mg 28 t op Lovastin 0,02 g 28 tabl. op Lucetam 1200 mg 60 t. op Locoid krem 15 g op Madopar 250 mg 100 t. op Madopar 62,5 mg 100 k. op Madopar HBS 125 mg 100 k. op 16

13 262. Maglek B6 50 t. op Magne B6 50 t. op Maxivision 30 k. op Memotropil 1,2 g 60 t. op Metformax 0,5 g 30 t. op Metformax 0,85 g 30 t. op Metformax t op Metformax SR t op Metocard 0,05 g 30 t. op Metoclopramidum 0,01 g 50 t op Metoprolol t. op Metronidazol 0,25 g 20 t op Metypred 4 mg 30 t. op Milgamma N 5 amp op Milurit 0,3 g 30 t. op Miozapam 50 mg 20t. op Mitrip 2,5 mg 30 t op Mitrip 5 mg 30 t op Mononit 0,02 g 60 t. op Monovitan C 0,2 g 50 d op Multivitaminum 50 t op Myopam 0,05 20 t. op Naklofen 0,075 g/3ml 5 amp op Naklofen Duo 0,075 g 20 k. op 10

14 286. Nakom mite 0,1 g 100 t. op Naproxen 0,5 g 20 t. op Naproxen żel 10% 55 g op Natrium chloratum 0,9% 500 ml szt Neatin 24 mg 50 t. op No-spa 0,04 g 20t op No-Spa forte 0,08 g 20 t. op Noacid 20 mg 28 t. op Nolpaza 0,02 g 28 t. op Nolpaza 0,04 g 28 t. op Normadipini 5 mg 30 t op Normosan zioła 100g op Norvasc 5 mg 30 t. op Octenisept 1 l. szt Octenisept 50 ml szt Oftensin 0,25 5 ml szt Olfen 75 SR 30 t. op Omsal 0,4 mg 30 k. op Onirex 0,01 g 20 t op Opacorden 0,2 g 60 t. op Opaska dziana 4m-10 cm szt. szt Opaska dziana 4m-5cm szt Opaska elastyczna 5m 10 cm szt Opatrunek hydrok. Granulex 15x15 op 50

15 310. Opatrunek hydrok. Granulex 7,5x7 op Ostenil 70 mg 4 t. op Ostolek 70 mg 4 tabl op Otrex 0,6 g 30 t. op Panadol 0,5 24 t. op Panadol 0,5 g 48 t. op Panogastin 0,02 g 28 t. op Panogastin 40 mg 28 t. op Panprazox 20 mg 28 tabl op Panrazol 20 mg 28 t. op Panrazol 40 mg 28 t. op Pantogen 0,02 g 28 t. op Panzol 0,02 g 28 t. op Panzol 0,04 g 28 t. op Paracetamol 0,5 g 20 t op Paski do glukom. Contour TS x 50 op Paski do glukom Ascensia Entr.x 50 op Pentohexal 600 retard 30 t op Pernazinum 0,025 g 20 t. op Pernazinum 0,1 g 30 t. op Pimafucort maść 15 g op Piramil 2,5 mg 30 t. op Pirolam 30 ml płyn op Plaster polopor 5m 50 mm op 40

16 334. Plastry 5x10 cm z opatr. 1 szt op Plastry Omnifix 20x10 cm z opatr. op Pojemnik na mocz jałowy szt Polfenon 0,15 g 20 t. op Polfilin prol. 0,4 60 t. op Polocard 150 g 60 t. op Polocard 75 mg 60 t. op Polprazol 0,02 g 14 k op Polpril 5 mg 28 k. op Polsen 0,01 g 20 t op Poltram Combo 60 t. op Polvertic 0,024 g 60 t. op Pramolan 0,05 g 20 t. op Prazol 0,02 g 28 k. op Prenessa 4 mg 30 t. op Prenessa 8 mg 30 t op Prestarium 5 mg 30 t. op Progastim 20 mg 28 k. op Promazin 10 mg 60 t op Promazin 25 mg 60 t op Promazin 50 mg 60 t. op Propranolol 0,01 g 50 t op Propranolol 0,04g 50 t op Prostalong Complex 30 kaps op 10

17 358. Prostamol uno 30 t. op Przyrząd do przet. szt Pudroderm 140 g op Pulmoterol 0,05 60 kaps op Quinax krople 15 ml op Ramicor 5 mg 28 k op Ramistad 10 mg 28 t. op Ramistad 5 mg 28 t. op Ramve 10 mg 28 k op Ramve 5 mg 28 k. op Ranigast 0,15 g 60 op Ranloc 20 mg 28 t op Ranloc 40 mg 28 t. op Ranlosin 0,4 mg 30 k. op Raphacholin C 30d. op Ravel SR 1,5 mg 60 t. op Relanium 2 mg 20 t op Ricordo 10 mg 28 t op Ricordo 5 mg 28 t op Rozacom krople do oczu 5 ml op Rutinoscorbin 90 t. op Sapoven żel 30 g szt Scorbolamid 20 d. op Seretide dysk dawek op 30

18 382. Simcovas 40 mg 28 t op Simvacard 0,02 g 28 t. op Simvagen 20 mg 28 t. op Simvagen t. op Simvastatin 0,02 g 28 t. op Simvasterol 0,02 g 28 t. op Simvasterol 0,04 28 t. op Siofor 1000mg 30 t. op Siofor 850 mg 30 t. op Sirdalud MR 6 mg 30k. op Smecta 10 sasz. op Sorbifer Durules 50 t. op Spiriva 0, kaps op Spironol 100 mg 20 t op Spironol 25 mg 20 t. op Squamax 200 ml emulsja szt Starazolin krople 10 ml szt Storvas 10 mg 30 t op Storvas 20 mg 30 t op Strepsils 24 t. op Sudocrem 125 g op Sulfacetamidum krople x 12 op Sulfasalazin 0,5 g 50 t. op Sulpiryd 0,05 g 24 k. op 60

19 406. Sylimarol 70 mg 30 t. op Symepezil 10 mg 28 t op Symlosin SR 0,4 mg 30 k op Sympramol 0,05 g 20 t op Tamsulek 0,4 mg 30 k op Tamsunorm 0,4 mg 30 k op Tanyz 0,4 mg 30 k. op Tardyferon 80 mg 30 t. op Tegretol CR 200 mg 50 t. op Tegretol CR 400 mg 30 t. op Tenox 10 mg 30 t. op Tenox 5 mg 30 t op Tensart 160 mg 28 t. op Tertensif SR 30 t op Theospirex ret. 150 mg 50 t. op Tialorid 5 mg+0,05 g 50 t op Tialorid mite 50 t. op Timonil 150 retard 50t. op Timonil 300 retard 50 t. op Timonil 600 retard 50 t. op Tisercin 0,025 g 50 t. op Tolperis 0,05 g 30 t. op Toramide 10 mg 30 t. op Toramide 5 mg 30 t op 26

20 430. Torvalipin 20 mg 30 t. op Tramal 0,05 g 20 k. op Tramal krople do ustne 96 ml szt Tramal retard 100 mg 30 t. op Transtec 52,5 5 plastrów op Triapridal 0,1g 20 t op Tribiotic maść 14 g op Triderm maść 15 g op Trifas 0,01 g 30 t. op Tritace 10 mg 28 t op Tritace 5 mg 28 t. op Trittico CR 0,075 g 30 t. op Troxeratio 0,3 g 50 k. op Tulip 0,01 g30 t. op Tussicom s op Ultop 20 mg 28 k op Uprox 0,4 30 t. op Urinal 60 kps op Urofuraginum 0,05 g 30 op Urosept 60 t op Valprolek t op Valsacor 160 mg 28 t op Valsacor 80 mg 28 t. op Valtap 160 mg 28 t op 10

21 454. Valtap 80 mg 28 t. op Vastan 0,02 g 28 t. op Velaxin ER k. op Venflon 0,8 szt Venflon różowy 1,1 szt Venlectine 75 mg 28 k op Ventolin aer 0,1 mg 200 daw op Verospiron 0,025 g 20 t op Verospiron 0,05 30 k. op Verospiron 0,1 g 30 k. op Vessel due 50 k. op Vicebrol forte 30 t. op Vicebrol 5 mg 100 t. op Vicebrol forte 0,01 g 30 t. op Vinpocetine 5 mg 100 t. op Vinpoton 5 mg 50 t op Viregyt K 0,1 g 50 k. op Vit. B compositum 50 dr. op Vitamina C 0,2 50 t. op Vitreolent krople 10 ml op Vitrum Calcium 1250 vit, D3 60 t. op Vivace 10 mg 30 t. op Vivace 2,5 mg 30 t. op Vivace 5 mg 30 t. op 32

22 478. Warfin 5 mg 100 t. op Worek do zb. Moczu 2 l niejałowy szt Xylometazolin krople 1% 10 ml szt Yasnal 5 mg 28 t. op Zalanzo 0,03 g 28 k. op Zalasta 5 mg 28 t op Zaranta 5 mg 28 t op Zinnat 0,5 g 10 t. op Zocor 20 mg 28 t. op Zocor 40 mg 28 t. op Zolsana 0,01 g 20 t op 10 Razem Miejscowość i data (podpis)